Diagnosa Keperawatan Kriteria Nanda dan Nic-NocDIAGNOSA KEPERAWATAN(KRITERIA NANDA, NOC, NIC)

1.    DIAGNOSA Ia.    KEKURANGAN VOLUME CAIRAN 1)    Nanda (Deficient Fluid Volume-1978,1996)Domain     : 2-Nutrisi Class     : 5-Hidrasi Diagnosis    : Kurang volume cairanPengertian     : Penurunan cairan intravascular, intersisial, dan   atau intraseluler, mengarah pada dehidrasi,    kehilangan cairan tanpa perubahan sodium.

               Batasan Karakteristik : •    Kelemahan•    Haus•    Penurunan turgor kulit/lidah•    Membran mukosa/kulit kering•    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi•    Pengisian vena menurun•    Perubahan status mental•    Penurunan output urine•    Konsentrasi urine meningkat•    Temperatur tubuh meningkat•    Hematokrit meninggi•    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

2)    NOC : FLUID BALANCE (0601)Domain     : Physiologic health (II)Class     : Fluid & Electrolytes (G)Scale     : Extremely compromised to not compromised (a)          Indikasi :060101    Blood pressure *IER 060101    Tekanan arteri rata-rata *IER 060105    Palpasi nadi perifer 060107    Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam060109    Berat badan stabil060110     Tidak ada asites 060112    Tidak ada edema perifer060114    Tidak ada konfusi060115    hidrasi kulit

060118    elektrolit serum*WNL060119    hematokrit *WNL

3)    NIC : AIRWAY MANAGEMENT Aktivitas :•    Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat mekanis atau pompa•    Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing•    Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen•    Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau masker.2.    DIAGNOSA IIa.    PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF (SPESIFIK : RENAL, CEREBRAL, KARDIOPULMONAL, GASTROINTESTINAL, PERIFER)1)    Nanda (Ineffective tissue perfusion (specify type ; renal, cerebral, cardiopulmonary, gastrointestinal, pheripheral)).Domain     : 4-Aktivitas/TidurClass        : 4-Respon kardiovaskuler/PulmonalDiagnosis    : Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal,  cerebral, kardiopulmonal, gastrointestinal, perifer))               pengertian     : Penurunan kadar oksigen sebgai akibat dari   kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat   kapiler 

Batasan Karakteristik:Renal •    Perubahan tekanan darah di luar batas parameter•    Hematuria•    Oliguri/anuria•    Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatininGastro Intestinal•    Suara usus hipoaktif atau tidak ada•    Nausea•    Distensi abdomen•    Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)Peripheral•    Edema•    Tanda Homan positif•    Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)•    Denyut nadi lemah atau tidak ada•    Diskolorisasi kulit•    Perubahan suhu kulit

•    Perubahan sensasi•    Kebiru-biruan •    Perubahan tekanan darah di ekstremitas•    Bruit•    Terlambat sembuh•    Pulsasi arterial berkurang•    Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kakiCerebral •    Abnormalitas bicara    •    Kelemahan ekstremitas atau paralisis•    Perubahan status mental•    Perubahan pada respon motorik•    Perubahan kebiasaan•    Perubahan reaksi pupil•    Kesulitan untuk menelanKardiopulmonar•    Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter•    Penggunaan otot pernafasan tambahan•    Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)•    Abnormal gas darah arteri•    Perasaan “Impending Doom” (Takdir terancam)•    Bronkospasme    •    Aritmia    •    Retraksi dada•    Dyspnea•    Hidung kemerahan•    Nyeri dada

2)    NOC : URINARY ELIMINATION (0503)Domain     : Physiological health (IIClass        : Elimination (F)Scale        : Extemely compromised to not compromised (a)

Indikasi :050301    Pola eliminasi *IER050302    Bau urin *IER050303    Jumlah urin *IER050304    Warna urin050305    Urin bebas partikel050306    Urin yang jelas050308    Keseimbangan 24 jam masukan dan keluaran 050315    BUN (nitratogen urea darah)

050318    Protein darah050319    Gula urin 

3)    NIC : FLUID MANAGEMENT (4120)Aktivitas : •    Kecenderungan memonitor berat perhari•    Masukkan kateter urinary, jika diperlukan •    Pantau status hidrasi (mis : kekuatan nadi, atau tekanan ortostatic darah)•    Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan •    Pantau tanda-tanda vital•    Pantau untuk indikasi  pengeluaran/keluaran cairan (mis : asites, edema, dll)•    Pantau status hasil laboratorium untuk retensi cairan (mis : keluaran hematokrit dan masukan tingkat osmolalitas urin)•    Pantau status nutrisi•    Berikan cairan, jika diperlukan

3.    DIAGNOSA IIIa.    KERUSAKAN PERTUKARAN GAS 1)    Nanda (Impaired gas exchange-1980, 1996, 1998)Domain     : 3-Eliminasi dan pelepasan Class        : 4-Fungsi respiratorikDiagnosis    : Kerusakan pertukaran gas  Pengertian     :  Lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenisasi   dan atau karbondioksida di membran kapiler-  alveolar.   Batasan karakteristik :•    Gangguan penglihatan•    Penurunan CO2•    Takhikardi•    Hiperkapnia•    Keletihan•    Samnolen•    Iritabilitas•    Hypoxia•    Kebingungan •    Dyspnoe•    Arteri gas darah abnormal (AGD)•    Cyanosis (hanya pada neonatus)•    Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)•    Hypoksemia

•    Hyperkarbia•    Sakit kepala ketika bangun•    Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal•    Nasal flaring

2)    NOC : RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)Domain    : Physiologic health (II)Class        : Cardiopulmonary (E)Scale        : Extremely compromised to not compromised (a)

Indikasi : 040301    Jumlah pernafasan040302    Ritme pernafasan040303    Pernafasan dalam  040305    Istirahat cukup040306    Pergerakan sputum keluar dari jalan udara040307    Kekuatan vokal040309    Aksesories tonus otot tidak ada040313     Dispnue tidak ada040315    Orthopnea tidak ada

3)    NIC : ACID-BASE MANAGEMENT (1910)Aktivitas : •    Pertahankan kepatenan jalan masuk IV•    Pertahankan jalan nafas•    Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika didapatkan •    Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan •    Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis) jika diperlukan •    Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas dan mengangkat kepala dari tempat tidur)•    Pantau status pernafasan•    Berikan terapi oksigen, jika diperlukan 

4.    DIAGNOSA IVa.    KELEBIHAN VOLUME CAIRAN1)    Nanda (excess fluid volume)Domain     :  2-nutrisi Class     : 5-hidrasi 

Diagnosis    : kelebihan volume cairanPengertian     : peningkatan retensi cairan isotonicBatasan Karakteristik:•    Berat badan meningkat pada waktu yang singkat•    Asupan berlebihan dibanding output•    Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP•    Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca•    Distensi vena jugularis•    Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru, pleural effusion•    Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis•    Suara jantung S III•    Reflek hepatojugular positif•    Oliguria, azotemia•    Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

2)    NOC : FLUID BALANCE (0601)Domain     : Physiologic health (II)Class     : Fluid & Electrolytes (G)Scale     : Extremely compromised to not compromised (a)          Indikasi :060101    Blood pressure *IER 060101    Tekanan arteri rata-rata *IER 060105    Palpasi nadi perifer 060107    Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam060109    Berat badan stabil060110     Tidak ada asites 060112    Tidak ada edema perifer060114    Tidak ada konfusi060115    Hidrasi kulit060118    Elektrolit serum*WNL060119    Hematokrit *WNL

3)    NIC : AIRWAY MANAGEMENT Aktivitas :•    Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat mekanis atau pompa•    Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing•    Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen•    Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau masker.

5.    DIAGNOSA Va.    PENURUNAN CURAH JANTUNG 1)    Nanda (decreased cardiac output-1975, 1996, 2000)Domain     : 4-aktivitas/istirahatClass        : 4-respon kardivaskuler/pulmonalDiagnosis    : Penurunan curah jantung Pengertian     : ketidakmampuan jantung dalam memompa darah   secara adekuat untuk memnuhi kebutuhan   metabolisme tubuh.Batasan Karakteristik:•    Perubahan denyut jantung/irama jantung•    Aritmia (takikardi,bradikardi)Perubahan Preload•    Distensi vena jugularis        •    Edema                •    Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)•    Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge Pressure)•     Penambahan berat•    Kelelahan•    MurmurPerubahan afterload•    Kulit dingin/lembab •    Capillary Refill sangat lambat •    Penurunan nadi perifer•    Perubahan warna kulit•    Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)•    Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi•    Nafas pendek/dyspnea•    OliguriPenurunan kontraktilitas•    Crackles•    Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea•    Cardiac Output < 4 L/menit•    Cardiac Index < 2.5 L/menit•    Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI)•     Suara S3 atau S4•    BatukPerilaku/emosi•    Kecemasan•    Kegelisahan

2)    NOC : NEUROLOGICAL STATUS (0909)Domain    : physcological status (II)Class        : neurocognitive (J)Scale     : extremely to not compromised (a)Indikasi : 0901        fungsi persarafan : kesadaran0902        fungsi persarafan : controls saraf pusat0903     fungsi persarafan : sensor kranial/fungsi motorik0904        fungsi persarafan : sensor spinal/fungsi motorik0906        tekanan intrakranial 0907        komunikasi0908        ukuran pupil0909        reaksi pupil0910        pergerakan mata0911        pola tidur0912        tanda-tanda vital

3)    NIC : CARDIAC CARE (4040)Aktivitas : •    Evaluasi lokasi nyeri (mis : intensitas, radiasi, durasi, lokasi)•    Catat tanda dan gejala dari keluaran curah jantung•    Pantau status dan frekuensi tanda vital•    Pantau status irama jantung•    Pantau keseimbangan cairan (mis: masukan/keluaran dan berat perhari)•    Pantau fungsi pacemaker, jika diperlukan•    Pantau denyut nadi perifer, waktu pengisian kapiler dan suhu serta warna ektremitas.•    Pantau asupan/haluaran urine dan berat badan pasien dengan tepat.•    Pantau resistensi sistemik dan vaskular paru dengan tepat.•    Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronki basah kasar atau bunyi tambahan lainnya.•    Pantau dan dokumentasikan denyut jantung, irama dan nadi.

6.    DIAGNOSA VI

a.    MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK TIDAK EFEKTIF1)    Nanda (Ineffective therapeutic regimen management-1992)Domain     : 1-Peningkatan kesehatanClass        : 2-Manajemen kesehatanDiagnosis    : Manajemen regimen terapeutik tidak efektif.Pengertian     : Pola dalam mengatur dan mengintegrasikan program terapi penyembuhan ke dalam kehidupan yang tidak memuaskan dan tidak mencukupi sesuai dengan tujuan pemulihan kesehatan yang ingin dicapai.

Batasan Karakteristik:•    Pemilihan aktivitas harian yang tidak efektif untuk menemukan tujuan dari latihan atau program pencegahan•    Secara verbal mengungkapkan tidak melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko bagi kemajuan sakit dan akibatnya•    Keinginan secara verbal untuk mengatur latihan bagi sakitnya dan pencegahan akibat lanjutannya•    Secara verbal menyatakan kesulitan dengan pengaturan atau integrasi dari satu atau lebih perintah resimen untuk mencegah komplikasi dan latihan atau sakit atau akibatnya•    Secara verbal menyatakan tidak melakukan tindakan untuk mengikuti resimen latihan dalam rutinitas harian

2)    NOC : KNOWLEDGE ; TREATMENT REGIMEN (1813)Domain    : Health knowledge behaviour (IV)Class        : Health knowledge (S)Scale     : None to extensive (i)

Indikasi :181301    Deskripsikan/gambarkan secara rasional untuk perawatan yang benar181303    Deskripsikan/gambarkan  respon perawatan diri untuk situasi darurat.181305    Deskripsikan/gambarkan untuk penentuan obat181306    Deskripsikan/gambarkan untuk pengobatan181307    Deskripsikan/gambarkan untuk aktivitas181308    Deskripsikan/gambarkan untuk latihan

3)    NIC : HEALTH EDUCATION (5510)Aktivitas : •    Kaji pengetahuan pasien dalam meningkatkan kesehatan pencegahan penyakit.•    Identifikasi metode koping dan pemecahan masalah yang biasa dilakukan oleh pasien.•    Jelaskan sistem perawatan kesehatan segera, hal itu bekerja dan apa yang dapat diharapkan oleh pasien/keluarga.

•    Informasikan pasien tentang akreditasi dan persyaratan dari state health department untuk menilai kualitas fasilitas.•    Berikan instruksi tertulis untuk tujuan dan penempatan aktivitas perawatan keseahtan, jika diperlukan.•    Informasikan pasien bagaimana mengakses layanan kedaruratan melalui telpon dan kendaraan, bila memungkinkan.•    Mengidentifikasi dan memfasilitasi komunikasi diantara pemberi layanan kesehatan dan pasien/keluarga bila memungkinkan.