Upload
radit-pananggala
View
290
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
1/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
2/33
1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan jalan nafas Inefektif
Berhubungan dengan:Retensi sekretSpasme jalan nafasMucus berlebihanEksudat di alveoliAdanya jalan nafas buatan,
missal trakeostomiAlergi (asma)
COPDHyperplasia dinding bronchial InfeksiDisfungsi neuromuscular
Ketidakmampuan untukmembersihkan secret atauadanya obstruksi padajalan nafas untukmempertahankan bersihanjalan nafas.
Ditandai dengan:BatukSuara nafas tambahan
Perubahan RRPerubahan pola nafasSianosisKesulitan berbicara DispneaAdanya sputumOrthopneaGangguan pemenuhan
istirahat
Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam, jalan nafastetap efektif
Kriteria hasil:Batuk (-)Tidak ada suara nafas tambahan
(rhonki, wheezing)Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam) dan simetris
RR=12-20x/menitPola nafas regularSianosis (-)Tidak mengalami kesulitan
berbicaraDispnea (-)Sputum (-)Orthopnea (-)Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan5. Evaluasi reflek batuk
Mandiri:6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien
semifowler7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan,
catat warna dan jumlah secret/sputum
Pendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
Kolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
3/33
2. POLA NAPAS INEFEKTIF
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPola Napas Inefektif
Berhubungan dengan:KecemasanPosisi tubuhDeformitas tulang rusukDeformitas dinding dadaKerusakan kognitif KelelahanHiperventilasiSindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletalGangguan neurologiDisfungsi neuromuscularObesitas NyeriKerusakan persepsiKelelahan otot respirasiSpinal cord injury
Inspirasi dan/atau ekspirasitidak menunjukkan ventilasiyang adekuat.
Ditandai dengan:Perubahan kedalaman
pernafasanBradipneapenurunan kapasitas vitaldispneaOrthopneaEkspirasi yang memanjang
Pernafasan melalui mulutTakipneaPenggunaan otot bantu
pernafasan
Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 3x24 jam, pola nafasmenjadi efektif.
Kriteria hasil:Ekspansi dada maksimal
(pernafasan dalam)Tidak ada perubahan ekskursi
dadaBradipnea (-)RR=12-20x/menitDispnea (-)
Orthopnea (-) Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2Pernafasan mulut (-)Takipnea (-)Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi
pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,
dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi ototdada, sianosis)
Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45
derajat
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,dengan penghisapan secret/sputum(suction) sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalam
Kolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle
relaxan/bronkodilator sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
4/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
5/33
4. RISIKO ASPIRASIDefinisi Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Keadaan
individu yang
berada pada
resiko
masuknya
sekresi
gastrointestina
l, sekresi
orofaring,
benda padat
atau cairan
kedalam
saluran
trakeobrankial
.
Bising Usus (+): 5- 35 X/menit
Reflek Muntah (-)
Reflekbatuk/tersedak (-)
Reflek menelan(+)
Jalan nafas paten(+)
RR : 12 - 20
X/menit Bunyi paru
bersih: Wheezing (-) Ronchi (-)
Bertoleransiterhadap asupanoral dan atauenteral (+)
Pengosongan
lambung (+) Tonus otot 5-5-5-
5
Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan
seterusnya.5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)Mandiri:
1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.
3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri.
13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien.14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.
kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
6/33
5. GANGGUAN MENELAN
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Ganggan menelan,berhubungan dengan :1. akalasia
2. kelainan anatomis bawaaan3. masalah perilaku makan4. paralysis serebral5. kondisi hipotonia signifikasi6. penyakit jantung congenital7. tekanan syaraf cranial8. perlambatan perkembangan9. trauma eksternal10. penyakit refluks
gastroesofagus
11. obstruksi mekanik (edema,slang trakeostomy, tumor)
12. kelainan rongga nasofaringatau nasal
13. kerusakan neuromuscular(penurunan atau hilangnyareflek muntah, penurunankekuatan ataupenyimpangan keterlibatanotot pada mastikasi,
persepsi, dan paralisisfasial)
14. ketidaknormalan ronggamulut atau orofaring
15. gangguan pernafasan16. kelainan esophagus, laring,
dan trakea17. anomali jalan nafas atas
Fungsi
mekanisme
menelan
yang tidak
normal,
berhubung
an dengan
defisit
struktur
fungsi oral,
faring atau
esophagus.
Tujuan : fungsi
menelan
sudah baik
/ maksimal
Kriteria hasil :
Makan tanpa
tersedak atau
respirasi
Tidak ada
kerusakan otot
tenggorok atau
fasial, menelan,
menggerakkan
lidah, atau
reflek muntah
Monitor :
1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan
2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi
3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan
4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan
5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
Mandiri :
1. Posisikan pasien 900
2. Berikan makan dengan porsi sedikit
3. Berikan perawatan mulut
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan
Pendidikan kesehatan:
Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak
Kolaborasi :
1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telan2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara)
untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien
3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang
program latihan menelan.
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
7/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
8/33
7. DIARE
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Diare b.d
- Ansietas
- Stress tinggi
- Radiasi
- Racun
- Perjalanan
- Pemasukan
makanan lewat
selang(NGT)
- efek obat-obatan
- inflamasi
- iritasi
- proses infeksi
- malabsorbsi
- penyalahgunaan
alcohol- penyalahgunaan
obat-obat laksatif
Kondisi
dimana
konsistensi
BAB yang
tidak
berbentuk atau
cair
Bising Usus (+): 5 - 35
X/menit
Nyeri abdomen(-)
TTV dalam batas normal
TD : 100-140/60-90mmHg
RR : 12-20 x/mnt
N : 60-100 x/mnt
S : 36,5 37,5 C
Turgor kulit kembali
dalam < 2 detik
Membran mukosa bibir
lembab
Mata tidak cowong
Distensi abdomen(-)
Tidak ada tanda infeksi
(rubor,dolor,kalor,tumor,
fungsiolesa)
Monitoring:
1. Pantau intake dan output
2. Pantau status psikologis klien terhadap stressor tinggi
3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
4. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan
5. Mengukur tanda-tanda vital
Mandiri:
1. Libatkan keluarga selama pasien makan.
2. Berikan dukungan dan keyakinan.
Pendidikan untuk pasien/keluarga:
1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr
2. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami
diare yang berlebihan dirumah.
Kolaboratif :
1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
9/33
8. RETENSI URIN
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Retensi Urin b.d
Obstruksi Tekanan uretra yang
meningkat
Sphingter yang keras
Suatu keadaan
dimana adanya
penumpukan urine
didalam kandung
kemih dan ketidak
sanggupan
kandung kemih
untuk
mengosongkan diri.
Distensi blader (-)
TTV TD: 100-140/60-90
mmHg
Nadi: 60-100 X/menit
RR: 12 20 X/menit
Disuria (-)
Hematuria (-)
Produksi Urine 0,5-1
cc/kgBB/jam
Intake dan output cairan
seimbang
Monitoring
Pantau output urine klien Pantau adanya distensi pada blader
Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih
Observasi adanya hematuria
Mengukur intake dan output cairan.
Mengukur tanda-tanda vital
Pendidikan untuk pasien /Keluarga
Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Kolaboratif :
Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.
Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan
Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yangdiperlukan.
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
10/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
11/33
10. DEFISIT VOLUME CAIRAN
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Defisit volumecairanberhubungan
dengan: Kehilangan
cairan tubuhdalam jumlahbanyak
Kegagalanfungsi regulasi
Penurunan volume cairanintravascular, interstisialdan atau intraseluler. Hal
ini menunjukkan adanyadehidrasi, kehilangancairan tanpa sodium.Ditandai dengan: Perubahan status
mental Penurunan tekanan
darah (< 90/60 mmHg) Penurunan tekanan
nadi Penurunan turgor kulit Penurunan urine output Peningkatan CRT Mukosa membrane
kering, kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu
tubuh Peningkatan nadi
Peningkatan kepekatan
urine Penurunan berat badan
secara signifikan Rasa haus berlebihan Kelemahan
Tujuan: setelah dilakukantindakan keperawatan 1x24jam, kelebihan volume cairan
dapat berkurang atauteratasi.
Kriteria hasil: Perubahan status mental (-
) TTV dalam batas normal
BP:Systole 90-140mmHgDiastole 60-90 mmHg
Nadi: 60-90 mmHg
RR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5
o-37,5
oC
Tekanan nadi normal70-106 mmHg
Turgor kulit Produksi urine 0,5-1 ml/Kg
BB/jam Konsistensi urine normal
(kuning jernih, tidak adaendapan)
CRT < 2s
Mukosa membrane dankulit kering (-)
Hematokrit 35%-50% Penurunan berat badan
secara signifikan (-) Rasa haus berlebihan (-) Kelemahan (-)
Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna
dan konsentrasi urine3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasi8. Kaji status mental
Mandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)
2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar
albumin darah
Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
12/33
11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiResiko ketidakseimbangan
elektrolit
Berhubungan dengan:
Diare
Disfungsi endokrin
Ketidakseimbangan cairan
(misalnya dehidrasi)
Kegagalan mekanisme regulasi
(misalnya diabetes inspidus,
sindrom penurunan sekresi
hormon antidiuretik)
Disfungsi renal
Efek samping terapi (misalnya
pengobatan, drain)
Muntah
Resiko
perubahan
level serum
elektrolit
yang dapat
membahay
akan
kesehatan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
ketidakseimbangan elektrolit tidak
terjadi
Kriteria hasil:
Tanda-tanda vital dalam batas
yang normal:
Tekanan darah
Sistolik: 100-140
mmHg
Diastolik: 60-90
mmHg
Nadi: 60-100 x/menit
RR: 12-20 x/menit
Suhu: 359-37
40C
Serum elektrolit dalam batas yang
normalTidak ada tanda-tanda dehidrasi
Tanda-tanda kekurangan atau
kelebihan elektrolit (-)
Monitoring:
1. Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal
2. Monitor serum albumin dan level total protein
3. Monitor adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit
4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih (misalnya ileostomi
drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)
5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi
GI)
Mandiri:
1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin
2. Pertahankan aliran cairan IV
Pendidikan kesehatan:
1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan
penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit
2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi
Kolaborasi:1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan serum elektrolit
3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter
4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi
5. Pemberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
13/33
12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko kadar glukosa
darah tidak stabil
Berhubungan dengan:Kurangnya pengetahuan
tentang penatalaksanaan
diabetes
Monitoring kadar glukosa
inadekuat
Kurangnya penerimaan
terhadap diagnosa
Kurangnya
penatalaksanaan diabetes
Kehamilan
Peningkatan/ penurunan
BB
StressStatus mental
Level aktivitas fisik
Resiko
perubahan
kadarglukosa
darah dari
kadar
normal.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24 jam,
kadar glukosa darah stabil.
Kadar glukosa darah sesaat:
250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton
2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan
2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur
Kolaborasi:
1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter
2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program
3. Pemeriksaan kadar gula darah
4. Pemeriksaan urin keton
5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
14/33
13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Resiko kerusakanfungsi hati berhubugandengan :
1. infeksi virus(missal :hepatitis A,hepatitis B,hepatitis C,Epstein-Barr),HIV coinfection
2. pengobatanhepatotoxic(missal :
acetaminophen,cocain)
3. pemakaianobat-obatansecaraberlebihan(alcohol,cocain)
Suaturisikoterhadap
penurunanfungsi hati
Tujuan: fungsi hati dapatterkendali / dapatberfungsi secara
normalKriteria hasil :1. Pasien mengerti akan
fator risiko yangberkonstribusi terhadapkerusakan hati
2. mengubah gaya hidupuntuk mngurangi factor
3. tidak ada tandakegagala fungsi hati
seperti joundise,pembesaran hati dangannguan mental status
Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara
cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.
2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obat-
obatan (regiment terapeutik)
Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam
menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan
infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang,
pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan
kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)
Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase
(ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasicacid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein, protombin time, drug level danhepatitis titer) dan tes diagnostic.
2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme,
overdosis obat)
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
15/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
16/33
15. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko perfusirenal inefektifb.d (faktor resiko):
Sindromkompartemenabdominal
Operasijantung
Luka bakar
Cardiopulmonary bypass
Diabetesmellitus
Glomerulonefritisperempuan
Hiperlipidemia
Hipertensi
Hipovolemia
Hipoksemia
Hipoksia
Resikoterjadinyapenurunan
sirkulasi darahke ginjal yangdapatmengakibatkan kegagalanuntukmemeliharasirkulasi ginjal
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x24 jam, perfusirenal klien efektif yang ditandai dengan
kriteria hasil: Warna dan bau urine dalam
rentang yang diharapkan
Urine jernih
TD sistolik 100-140 mmHg dandiastolik 60-90 mmHg
Suhu tubuh 35,40C-37,4
0C
Akral hangat
CRT < 2 detik
JVD (-)
Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine
dalam 24 jam seimbang
Edema perifer dan asites (-)
Membrane mukosa lembab
Uji laboratorium dalam batasnormal (Na
+, K
+, Cl
-, Ca
+, Mg
+,
bikarbonat, BUN,kreatinin,hematokrit)
PCO
2
arterial dalam batasnormal
Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab,
keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah,
peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi venaleher, dan asites)
4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.
Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak
menggunakan garam) sesuai dengan permintaan
Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk
menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)
Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan
bertambah buruk
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
17/33
16. PENURUNAN CURAH JANTUNG
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPenurunan curah jantung b.d:
perubahan denyut jantungdan irama jantung
perubahan preload
perubahan after load
Perubahan kontraktilitas jantungPerubahan stroke volume
Keadaan pompa darah oleh jantungyang tidak adekuat untuk mencapaikebutuhan metabolism tubuh.Ditandai dengan:aritmia
bradikardi
perubahan EKGpalpitasitakikardi
edema penurunan atau peningkatan CVP kelelahan JVD
murmur BB meningkat
akral dingan dispnea penurunan denyut periferpenurunan atau peningkatan SVR
(Systemic Vascular Resistance)oliguriapemanjangan CRT
perubahan warna kulit
krekels batuk orthopnea PND (paroksismal noktural dispnea) suara jantung S3 dan S4
Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam, jalan nafastetap efektif
Kriteria hasil:
aritmia (-)sinus rytm (frekuensi denyut nadi
normal, 60-100x/mnt) hasil pemeriksaan EKG normalpalpitasi edema klien tidak melaporkan adanya
kelelahan JVD ( -)
CVP 3-11 mmHg atau 4-15 cmH2O murmur (-) akral hangat RR: 12-20x/mnturine 0,5-1cc/kg/jamCRT < 2 detikperubahan warna kulit (-) krakels (-) batuk (-) orthopnea (-)
PND (paroksismal noktural dispnea)(-) suara jantung S3 dan S4 (-)Tidak mengalami gangguan
pemenuhan istirahat
Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama
jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat
adanya perubahan jumlah, arnadan konsentrasi urine
6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas
tambahan8. Kaji adanya JVD
Mandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari
tekanan di baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang
dan nyaman
Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak
mengejan
Kolaborasi:5. Berikan oksigen sesuai indikasi6. Pemeriksaan EKG serial7. Berikan diuretic, vasodilator,
digoksin sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
18/33
17. RISIKO SHOCK
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko shock
Faktor resiko:
1. Hipotensi2. Hipovolemi
3. Hipoksemia
4. Hipoksia
5. Infeksi
6. Sepsis
7. Sistemic
Inflamatory
Response
Syndrome
Adanya resiko
ketidakadekuatan aliran
darah dalam jaringantubuh yang dapat
memicu disfungsi sel
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24 jam klien
terhindar dari tanda dan gejalashock
Kriteria hasil
1. TD 100-140/60 mmHg
2. Nadi 60-100x/menit reguler
3. RR 12-20x/menit
4. Suhu 36,5-37,50C
5. SaO2>95%
6. pH 7,35-7,45
7. PaO2 80-100 mmHg
8. PaCO2 34-45 mmHg
9. HCO321-28 mmol/l
10. CRT < 2s
11. BUN (10-50)
12. Creatinin (0,7-1,5)
Monitoring
Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output
Monitor oksimetri
Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP)
Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO2 dan
penurunan PaO2)
Monitor fungsi ginjal
Mandiri
Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Pendid ikan Kesehatan
Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas
Kolaborasi
Melakukan pemeriksaan BGA
Memberikan O2
Memberikan cairan IV
Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan
kristaloid, antiinflamatory agent
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
19/33
18. RISIKO PERDARAHAN
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Resiko perdarahan
Faktor resiko:
1. Aneurisma2. Sirkumsisi
3. Kurang pengetahuan
4. DIC (disseminated intravaskular
coagulopaty)
5. Riwayat jatuh
6. Gangguan gastrointestinal
(gastric ulcer, polips, varices)
7. Gangguan hati (sirosis, hepatitis)
8. Gangguan koagulopati
(trombositopenia)
9. Komplikasi postpartum (atonia
uteri, retained plasenta)
10. Komplikasi kehamilan (plsenta
previa, kehamilan molar, plasenta
abrubsio)
11. Trauma
12. Efek samping pengobatan
(operasi, medikasi, kemoterapi,
Adanya resiko untuk
kehiangan volume
darah yang dapatmengganggu
kesehatan
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x24 jamperdarahan tidak terjadi
Kriteria hasil:
1. TD 100-140/60
mmHg
2. Nadi 60-100x/menit
reguler
3. RR 12-20x/menit
4. Suhu 36,5-37,50C
5. Perdarahan (-)
6. Hb 11-16,5 gr/dl
7. Hematokrit 35-50%
8. PPT 11,2s
9. APPT 28
Monitoring
Observasi adanya perdarahan
Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit Monitor nilai PPT dan APPT
Observasi TTV
Mandiri
Memasang bedrail untuk mencegah cedera
Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut
Pendid ikan kesehatan
Menganjurkan untuk bedrest
Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak
mengandung vitamin K
Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya
perdarahan
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki
Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin
dan antikoagulan
Kolaborasi
Memasukkan obat antasida
Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
20/33
19. RISIKO SINDROM DISUSE
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Resiko Sindrom
Disuse
Berhubungandengan:
Nyeri yang
sangat berat
Perubahan
tingkat kesadaran
Immobilsasi
Paralisis
Keharusan untuk
immobilisasi
Keadaan individu yang
beresiko terhadap
memburuknya systemtubuh sebagai akibat dari
ketidakefektifan
musculoskeletal baik yang
seharusnya dilakukan
atau tidak dapat dihindari.
Komplikasi dari
immobilsasi dapat
meliputi ulkus akibat
tekanan, konstipasi,
sekresi paru yang stasis,
thrombosis, infeksi/retensi
saluran kemih,
menurunnya daya tahan
tubuh, menurunnya
rentang gerak sendi,
gangguan citra tubuh dan
ketidakberdayaan.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
jam, pasien tidakmengalami sindrom disuse
Kriteria hasil:
Konstipasi (-)
Dekubitus (-)
Kontraktur sendi (-)
Pneumonia (-)
Ronkhi (-)
Edema (-)
Tanda-tanda infeksi (-)
TTV:
Tekanan darah:
Sistolik: 100-140
mmHg
Diastolik: 60-90
mmHg
Nadi: 60-100 x/menit
Suhu: 359-37
40C
RR: 12-20 x/menit
Monitoring:
1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy
2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya nadi, irama jantung danfrekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan
3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus
4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru
Mandiri:
1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit
3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
4. Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy (misalnya
kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)
Kolaborasi:
1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan
mobilitas
2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan
makanan yang berenergi tinggi.
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
21/33
20. RISIKO JATUH
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Jatuh Peningkatan
resiko untuk
jatuh yangdisebabkan
karena adanya
kerusakan fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakankeperawatan, resiko jatuh akan
menurun.
Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikanresiko yang ditunjukkan denganindikator:
1. Klien mengetahui carapencegahan jatuh
2. Secara verbalklien/keluarga mengerti
faktor resiko yangmenyebabkan jatuh3. Klien/ keluarga
mendemonstrasikankebiasaan, mengubahgaya hidup untukmengurangi resiko jatuh
4. Klien/keluargamemodifikasi lingkunganuntuk mengendalikan
resiko jatuh
Monitoring
1. Kaji status kesehatan secara umum
2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan.3. Kaji status kognitif klien
4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian.
5. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh
6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien
Mandiri
1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat pengaman yang dibutuhkan untuk
mencegah jatuh
Kesehatan
1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ; mengidentifikasi aktivitas yang
sesuai dengan kondisi klien
2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien
Kolaboratif
1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi kesehatan klien (demensia,
inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)
2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
22/33
21. RISIKO TRAUMA
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Trauma Menonjolnya
risiko cedera
jaringankarena
kecelakaan
(misalnya
luka, luka
bakar, dan
fraktur)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien dapat mengendalikan hal-hal yang
menjadi faktor resiko terjadinya trauma.
Kriteria Hasil :klien akan melakukan perilaku
pengamanan: pencegahan jatuh ditandaidengan indikator:
1. Penggunaan alat bantu denganbenar
2. Penempatan penopang untukmencegah jatuh
3. Penempatan susuran pegangantangan, sesuai kebutuhan4. Hilangkan yang berantakan,
tumpahan atau silau dari lantai5. Penggunaan keset dari karet dan
pegangan tangan di kamar mandi6. Penggunaan kewaspadaan saat
konsumsi obat yangmeningkatkan resiko jatuh
7. Penggunaan alat pengoreksi
penglihatan
Monitoring
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik,
kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya2. Identifikasi risiko keamanan di lingkungan
Mandiri
1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko ;
2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada tangga dan susuran
pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan
3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang
terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau
yang menyebabkan situasi yang membahayakan
Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik
2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma
3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri-cirinya
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
23/33
22. RISIKO INJURY / CEDERA
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Injuri/Cedera
Berhubungan dengan:
a. Internal:Profil darah yang tidak normal (misalnya
leukositosis/leucopenia, perubahan factorpembekuan darah, trombositopenia, sicklecell, thalasemia, penurunan kadar Hb)
Disfungsi biokimiaPerkembangan usia (fisiologis, psikologis)
AutoimunMalnutrisiHipoksia jaringanDisfungsi sensoriPsikologis (orientasi afektif)Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)b. Eksternal:
Biologis (misalnya mikroorganisme)
Kimia (misalnya racun, polusi, obat-obatan,alcohol, nikotin)
Human (misalnya agen infeksi nosokomial,afektif, kognitif dan faktor psikomotor)
Cara bergerak
Status Nutrisi
Fisik (rancangan, struktur dan pola bangunan)
Jenis transportasi
Suatu
kondisi
individu
yang
berisiko
untuk
mengalami
cederasebagai
akibat dari
kondisi
lingkungan
yang
berhubung
an dengan
sumber-
sumber
adaptif dan
pertahanan
Tujuan: setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3x24
jam, cedera/injuri
tidak terjadi.
Kriteria hasil:
Lingkunganaman
Pasien dapat
mengidentifikasi
risiko yang dapat
menyebabkan
cedera
Cedera fisik tidak
terjadi
Monitoring:
1. Observasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnyaperubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisitmotorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)
2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantailicin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)
3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuandarah, tersayat, luka bakar atau memar.
Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini
2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur
Pendid ikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya
(misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)
Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
24/33
23. INTOLERANSI AKTIVITAS
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Intoleransi aktivitas
Dihubungkan dengan:
Bedrest
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan
Imobilitas
Gangguan kemampuan fisiologis atau
psikologis untuk memenuhi kebutuhan
atau aktivitas sehari-hari.
Ditandai dengan:
Tekanan darah abnormal sebagai
respon setelah beraktivitas
Denyut nadi abnormal sebagai
respon setelah beraktivitas
Perubahan EKG menunjukkan
aritmia, iskemia
Ketidaknyamanan
Dispnea
Klien mengatakan lelah/lemah
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, klien
berpartisipasi dalam aktivitas yang
dapat ditoleran.
Kriteria hasil:
TD = 100-140 mmHg (systole) /
60-90 mmHg (diastole)
N = 60-100x/menit
EKG normal : aritmia (-), iskemia
(-)
Dispnea (-)
Kekuatan otot 5 5
5 5
Monitoring:
1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi
2. Kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhannya
3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan
setelah aktivitas
Mandiri:
1. Kaji kekuatan otot
2. Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan:
1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan ADL/perawatan klien
2. KIE tentang tujuan pembatasan
aktivitas
3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai
kemampuan/toleransi
Kolaborasi:
1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
25/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
26/33
25. INSOMNIA
Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiInsomnia
Berhubungan dengan:o Pola aktivitaso Kecemasano Depresio Faktor lingkungan ( suara berisik,
paparan cahaya siang hari ataugelap, temperature)
o Ketakutano Frekuensi tidur sebentar di siang
hari
o Jenis kelamin berhubungandengan perubahan hormon
o Dukacitao Ketidakadekuatan higieni tiduro Intake stimulanto Intake alkoholo Tidur yang tergangguo Obat-obatano Tanggung jawab sebagai orang
tua
o Kegagalan pola tidur yang normal(bepergian/perjalanan, perubahankerja)
o Ketidaknyamanan fisik (nyeri,muntah, batul, dll)
o Stress
Gangguan
atau
kekacauan
dalam jumlah
dan kualitas
tidur yang
mengganggu
fungsi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam klien tidak
mengalami insomnia
Kriteria Hasil:
1. Tampak segar/tidak lemas
2. Waktu tidur cukup (6-8 jam)
3. Tidak ada kesulitan konsentrasi
4. Afek adekuat5. Tidak ada kelesuan
6. Tidak ada kelemahan
7. Tidak gelisah
8. Klien melaporkan:
Tidak ada kesulitan untuk
konsentrasi
Kepuasaan terhadap tidur
Perasaan segar setelah tidur
Bangun pada waktu yang sesuai
Tidak ada gangguan pada jumlah
jam tidur
Monitoring:Kaji adanya gejala insomnia
Mandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur
malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, danminimalkan gangguan
2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jikamemungkinkan
3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor faktor yangmenyebabkan tidak bisa tidur
4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan
benda-benda yang familiar jika diperlukan5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan
sentuhan afektif6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur
Pendidikan kesehatan:Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor yangmempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhurunagn yang terlalu panas atau dungun, dll)
Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali
program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
suppressor fase tidur REM
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
27/33
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
28/33
27. HIPERTEMIA
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi
Hipertermia
Dihubungkan dengan:Anesthesia
Penurunan perspirasi
Dehidrasi
Terpapar lingkungan
yang panas
Peningkatan metabolic
rate
Penyakit
Pengobatan
Trauma
Aktivitas yang berat
Peningkatan suhu
tubuh di atas
suhu normal.Ditandai dengan:
Berkeringat
Peningkatan
suhu tubuh di
atas normal
Takikardi
Takipnea
Akral
hangat/panas
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam, suhu tubuhkembali dalam batas
normal
Kriteria hasil:
Suhu dalam batas
normal (36,5oC
37,5
o
C)
N = 60 100x/menit
RR = 12 20x/menit
Produksi keringat tidak
berlebih
Akral hangat/normal
Monitoring:
1. Suhu klien
2. Masukan dan haluaran
Mandiri:
1. Mengkaji saat timbulnya demam
2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis/menyerap keringat
Pendidikan kesehatan:
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit
kepala/bingung, nafsu makan menurun
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk
mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan
untuk mengatasi demam
5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien
Kolaborasi:
1. Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
29/33
28. HIPOTERMIA
Diagnosa
Keperawatan
Definisi Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Hipotermia
Dihubungkan dengan:
PenuaanKonsumsi alkoholKerusakan hipotalamusPenurunan BMREvaporasi dari kulit di
lingkungan yang dinginTerpapar lingkungan
yang dinginPenyakit
Kurang aktivitasMalnutrisiMedikasiTrauma
Temperatur tubuhdibawah rentangnormal
Ditandai dengan:Temperatur
tubuh di bawahrentang normal
Kulit/akraldingin
Kuku sianosisHipertensi
Pallor Menggigil Pengisian
kapiler lambat Takikardi
Tujuan: setelahdilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam,suhu tubuh kembalidalam batas normal
Kriteria hasil:Temperatur tubuh
dalam rentang normal(36,5 37,5
oC)
Kulit/akralhangat/normal
Kuku sianosis (-)TD = 100/60 140/90
mmHgPallor (-)Menggigil (-)Pengisian kapiler
normal (
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
30/33
29. RISIKO INFEKSI
Diagnosa
KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
berhubungan
dengan:
Imunitas tidak
adekuat
Pertahanan
primer tidak
adekuat (kulit
terluka, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia)
Malnutrisi
Penggunaan
imunosupresan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (pus,
luka berbau, kemerahan, panas)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit
- RR : 12-20x/menit
- Suhu: 36 - 37,2oC
Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-
10.000/l)
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada
petugas kesehatan
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi
risiko
Mendapatkan imunisasi yang tepat
Hasil kultur negatif
Monitoring:
1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik
2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi
3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.
4. Monitor tanda-tanda kelemahan
5. Monitor TTV
Mandiri:
1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu
2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu
3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular
4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu
5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak/edema
6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase
7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah
8. Lakukan pengambilan kultur
9. Berikan imunisasi/vaksinasi
Pendidikan Kesehatan:
1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien
2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup
3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu.
4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
31/33
Kolaborasi:
1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien
2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi
3. Laporkan bila hasil kultur positif
4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda infeksi
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
32/33
30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiRisiko penyebaran infeksi
berhubungan dengan:
Penyebaran endotoksin
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam, penyebaran infeksi
(local maupun sistemik)
tidak terjadi
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi sistemik (pus, lukaberbau, jaringan nekrotik,
kemerahan, panas,
keletihan/malaise)
TTV dalam batas normal:
- Tensi: mmHg
- Nadi: 60-100x/menit
- RR : 12-20x/menit
- Suhu: 36 - 37,2oC
Jumlah leukosit dalam
batas normal (3500-
10.000/l)
Monitoring:
1. Pantau jumlah leukosit
2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik
3. Pantau keadaan luka dan adanya drainase
Mandiri:
1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah merawat klien
2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular
3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu
4. Batasi jumlah pengunjung5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
memasuki kamar klien
6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar
7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan
8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar
9. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien
10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker, sarung tangan)
11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu
12. Gunakan sabun antibakteri saat memandikan klien
13. Pertahankan lingkungan aseptic
14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive
15. Pastikan perawatan luka yang aseptic
7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011
33/33
Menunjukkan hygiene
pribadi yang adekuat
Melaporkan tanda dan
gejala infeksi sistemik
pada petugas kesehatan
Mengubah gaya hidupuntuk mengurangi
penyebaran infeksi
16. Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi
KIE:
1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar
2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan
anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi
4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien
5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien
6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien
Kolaborasi:
1. Berikan antibiotik
2. Berikan immunizing agent, bila perlu
3. Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya