Diagnosa Keperawatan NANDA RSUD Dr. Abdurrahman Noor Tanah Bumbu kalsel

RSUD dr.H.ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Jl. H.M Amin KM.10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu

Kalimantan Selatan (72171) Telp/Fax : (0518) 7713448/ 7713449

NAMA :Dx. MEDIS :TGL. PENGKAJIAN :

UMUR :NO. RM : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET

1. NYERI

Faktor yang berhubungan :

Peningkatan produksi asam lambung

Penurunan suplai O2 ke jantung

Peningkatan tekanan intracranial

Agen injuri biologis, kimia/mekanik

DS:

Px mengatakan nyeri DiDO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Karakteristik:

P:

Q:

R:

S:

T:

Px terlihat meringis ( )

Gelisah ( )

Gangguan tidur ( )

Selera makan kurang ( )

Terfokus pada nyeri ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik

2. GCS 4-5-6

3. TTV dalam batas normal

4. Nyeri dilaporkan berkurang/hilang

5. Istirahat/tidur terpenuhi

6. Nutrisi terpenuhi

7. Aktifitas mandiri

8. 1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas)

3. Berikan posisi aman dan nyaman

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

5. Anjurkan istirahat yang cukup

6. Berikan terapi oksigenasi bila perlu

7. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

8. Bantu px dalam aktivitas

9. Evaluasi keefektifan control nyeri

10. Batasi pengunjung

11. Kurangi factor presipitasi nyeri

12. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

13. Ajarkan teknik nonfarmakologi

14. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis mengukur TTV dan observasi K.U

Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas)

memberikan posisi aman dan nyaman

mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

menganjurkan istirahat yang cukup

memberikan terapi oksigenasi bila perlu

mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

membantu px dalam aktivitas

mengevaluasi keefektifan control nyeri

membatasi pengunjung

mengurangi factor presipitasi nyeri

menggunakan teknik komunikasi terapeutik

mengajarkan teknik nonfarmakologi

berkolaborasi dalam pemberian terapi medis

S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Karakteristik:

P:

Q:

R:

S:

T:

Px terlihat meringis ( )

Gelisah ( )

Gangguan tidur ( )

Selera makan kurang ( )

Terfokus pada nyeri ( )

Istirahat ( )

Tidur ( )

Makan minum ( )

A:

.

P: lanjutkan intervensi

.


2. HIPERTERMIFaktor yang berhubungan :

Dehidrasi

Peningkatan metabolisme tubuh

Proses infeksi penyakit

Terpapar lingkungan panas

Medikasi pengobatan

Trauma

.............

DS:

Px mengatakan badannya panas

...

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Akral hangat

Berkeringat ( )

Kulit tampak kemerahan ( )

Takikardi ( )

Peningkatan frekuensi pernafasan( )

Data penunjang:

....Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, hipertermi dapat teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Tidak ada perubahan warna kulit

4. Istirahat/tidur terpenuhi

5. Tidak ada tanda kejang

6. Keseimbangan cairan stabil

7. Bebas dari kedinginan


2. Anjurkan keluarga px untuk melakukan kompres hangat

3. Anjurkan px banyak minum air putih

4. Anjurkan px memakai pakaian tipis dan mudah menyerap keringat

5. Kaji adanya tanda kejang

6. Kaji adanya tanda dehidrasi (kulit kering, mukosa kering, akral dingin, turgor kulit menurun, nadi lambat)

7. Monitor intake dan output cairan

8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

9. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik10. Mengukur TTV dan observasi K.U

Menganjurkan keluarga px untuk melakukan kompres hangat

Menganjurkan px banyak minum air putih

Menganjurkan px memakai pakaian tipis dan mudah menyerap keringat

Mengkaji adanya tanda kejang

Mengkaji adanya tanda dehidrasi (kulit kering, mukosa kering, akral dingin, turgor kulit menurun, nadi lambat)

Memonitor intake dan output cairan

Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretikS:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Akral hangat ( )

Berkeringa ( )

Kulit tampak kemerahan ( )

Takikardi ( )

Peningkatan frekuensi pernafasan( )

A:P: lanjutkan intervensi

.


3. PENURUNAN CURAH JANTUNG


Perubahan afterload/preload

Perubahan kontraktilitas jantung

Vasokonstriksi miokardium

Penurunan isi sekuncup

...............

DS:

Px mengatakan

pusing

dada terasa panas/ tertindih benda berat

sesak nafas

..DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( )

Gelisah ( )

Edema ekstremitas ( )

Bradikardi ( )

Takikardi ( )

Peningkatan CVP ( )

Keletihan ( ) CRT > 3 detik ( ) Murmur jantung ( )

Kulit lembab ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, curah jantung dapat teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Tidak sesak

4. Tidak mengeluh nyeri dada

5. Istirahat terpenuhi

6. Tidak edema

7. CRT < 3 detik

8. Tidak terjadi CVP

...1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Monitor pola pernafasan abnormal

3. Monitor bunyi jantung

4. Monitor adanya kelelahan

5. Catat fluktuasi TD

6. Berikan posisi aman dan nyaman

7. Kaji adanya nyeri dada

8. Tinggikan ekstremitas yang edema

9. Batasi aktifitas

10. Monitor intoleransi aktifitas

11. Monitor status EKG

12. Monitor balance cairan

13. Bantu px dalam pemenuhan ADL

14. Berikan terapi O2 sesuai indikasi

15. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

16. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik

17. .... Mengukur TTV dan observasi K.U

Memonitor pola pernafasan abnormal

Memonitor bunyi jantung

Memonitor adanya kelelahan

Mencatat fluktuasi TD

Memberikan posisi aman dan nyaman

Mengkaji adanya nyeri dada

Meninggikan ekstremitas yang edema

Membatasi aktifitas

Memonitor intoleransi aktifitas

Memonitor status EKG

Memonitor balance cairan

Membantu px dalam pemenuhan ADL

Memberikan terapi O2 sesuai indikasi

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik..S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( ) O2 ( )

Gelisah ( )

Bradikardi ( )

Takikardi ( )

Peningkatan CVP ( )

Keletihan ( )

Murmur jantung ( )

Kulit lembab ( )

CRT > 3 detik

Edema

ekstremitas ( )

A:


..


4. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS


Ansietas

Keletihan Otot Pernapasan

Trauma Dinding Dada

Efusi Pleura

Pneumonia/ Pneumothorax

Proses inflamasi

..................

DS:

Px mengatakan

sesak nafas

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( ) nafas pendek ( )

Pernafasan bibir ( )

Pernafasan cuping hidung ( )

Gelisah ( )

Ronchi ( )

Wheezing ( )

Sianosis ( )

Peningkatan ekspansi dada ( )

Batuk ( )

..

Data penunjang:

...Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, pola nafas efektif

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Pola nafas teratur

4. Tidak sianosis

5. Tidak ada suara nafas tambahan



3. Atur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)

4. Pertahankan jalan nafas yang paten

5. Ajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam


7. Pantau saturasi oksigen

8. Batasi aktifitas fisik

9. Kaji adanya sianosis perifer

10. Lakukan fisioterapi dada

11. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi

12. Mengukur TTV dan observasi K.U


Mengatur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)

Mempertahankan jalan nafas yang paten

Mengajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam


Memantau saturasi oksigen

Membatasi aktifitas fisik

Mengkaji adanya sianosis perifer

Melakukan fisioterapi dada

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi

S: .........

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( ) nafas pendek ( )

Pernafasan bibir ( )

Pernafasan cuping hidung ( )

Gelisah ( )

Ronchi ( )

Wheezing ( )

Sianosis ( )

Peningkatan ekspansi dada ( )

Batuk ( )

..

..

A:



5. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT/ JARINGAN


Gangguan sirkulasi darah

Iritan zat kimia

Kelebihan cairan

Factor mekanik (tekanan, koyakan, robekan)

Hambatan mobilitas fisik

Perubahan status metabolis

.....................DS:

Px mengatakan

Luka .DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Terdapat luka di..

Kondisi luka: bersih ( ) kotor ( )

Turgor kulit: baik ( ) jelek ( )

Perubahan pigmentasi kulit ( )

Ganguan sensasi ( )

Penurunan sirkulasi ( )Sianosis ( ) Nyeri ( )

Bula ( )

Tanda infeksi ( )

Data penunjang:

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, kerusakan integritas kulit/jaringan teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Tidak terjadi tanda infeksi

4. Menunjukkan perbaikan luka

5. Integritas kulit/jaringan baik

6. Perfusi jaringan baik

7. Tidak sianosis perifer

8. Sirkulasi darah baik

9. ...1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Kaji Karakteristik luka

3. Bersihkan luka dengan teknik aseptic

4. Monitor kondisi kulit/jarinagn

5. Pertahankan sirkulasi darah ke jarinan

6. Anjurkan px menggunakan pakaian yang longgar

7. Monitor status nutrisi

8. Bantu mobilisasi px secara berkala

9. Kaji adanya tanda tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsio leisa)

10. Ganti balutan pada interval waktu yang telah di tentukan

11. Jaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan lingkungan

12. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi nutrisi



Mengkaji karakteristik luka

Membersihkan luka dengan teknik aseptic

Memonitor kondisi kulit/jarinagn

Mempertahankan sirkulasi darah ke jarinan

Menganjurkan px menggunakan pakaian yang longgar

Memonitor status nutrisi

Membantu mobilisasi px secara berkala

Mengkaji adanya tanda tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsio leisa)

Mengganti balutan pada interval waktu yang telah di tentukan

Menjaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan lingkungan

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi nutrisi


S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Terdapat luka di..

Kondisi luka: bersih ( ) kotor ( )

Turgor kulit: baik ( ) jelek ( )

Perubahan pigmentasi kulit ( )

Ganguan sensasi ( )

Penurunan sirkulasi ( )

Nyeri ( )

Bula ( )

Tanda infeksi ( )

A:.



6. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH


Ketidakmampuan menelan

Ketidakmampuan absorbsi nutrisi

Mual muntah berlebih

Intake nutrisi tak adekuat

Faktor biologis

......................

DS:

Px mengatakan

Sakit menelan

Tidak nafsu makan

Mual/muntah

..

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

mual ( ) muntah ( )

tampak tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan ( )

membrane mukosa pucat ( )

nyeri perut ( ) diare ( )

bising usus hiperaktif ( )

BB menurun ( )

Kelemahan otot ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, keseimbangan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Menghabiskan porsi makan yang disediakan

4. Menunjukkan peningkatan BB ideal

5. Tidak terjadi perubahan status nutrisi1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Kaji status nutrisi

3. Pantau input nutrisi dan output

4. Timbang berat badan secara berkala

5. Berikan makan sedikit sedikit tapi sering

6. Anjurkan makan selagi hangat

7. Monitor mual/muntah

8. Monitor turgor kulit

9. Kaji adanya alergi makanan

10. Berikan edukasi tentang penting nya pemenuhan nutisi

11. Berikan tablet Fe bila perlu

12. Anjurkan makan makanan yang tinggi serat

13. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi


15. .. Mengukur TTV dan observasi K.U

Mengkaji status nutrisi

Memantau input nutrisi dan output

Menimbang berat badan secara berkala

Memberikan makan sedikit sedikit tapi sering

Menganjurkan makan selagi hangat

Memonitor mual/muntah

Memonitor turgor kulit

Mengkaji adanya alergi makanan

Memberikan edukasi tentang penting nya pemenuhan nutisi

Memberikan tablet Fe bila perlu

Menganjurkan makan makanan yang tinggi serat

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi


S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

mual ( ) muntah ( )

Ma/ mi ( / )

porsi makan habis ( )

Napsu makan ( )

membrane mukosa pucat ( )

nyeri perut ( ) diare ( )

bising usus hiperaktif ( )

BB menurun ( )

Kelemahan otot ( )

....

A:..



7. GANGGUAN PERTUKARAN GAS


Perubahan kapasitas darah pembawa O2

Perubahan membrane alveolar

Ventilasi - perfusi

..............

DS:

Px mengatakan

Sesak nafas

Kelelahan

Pusing

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( )

Penurunan kesadaran ( )

Pernafasan abnornal ( )

Takikardi ( )

Gelisah ( )

Gangguan penglihatan ( )

Sianosis ( )

Pucat ( )

pH darah abnormal ( )

Hb menurun ( )

Kelelahan ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Pola nafas teratur

4. Tidak sianosis

5. Hasil GDA dalam batas normal

6. Tidak terjadi sianosis

7. Ventilasi adekuat

8. Aktivitas mandiri

9. .....1. Ukur TTV dan observasi K.U


3. Atur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)






9. Kaji adanya sianosis perifer

10. Monitor hasil GDA (gas darah analisis) dan Hb










Mengkaji adanya sianosis perifer

Memonitor hasil GDA dan Hb


S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Sesak nafas ( ) O2 ( )

Penurunan kesadaran ( )

Pernafasan abnornal ( )

Takikardi ( )

Gelisah ( )

Gangguan penglihatan

( )

Sianosis ( )

Pucat ( )

pH darah abnormal ( )

Hb menurun ( )

Kelelahan ( )

Istirahat ( )

A:....


...


8. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL


Edema serebral

Cedera kepala

Serangan iskemik/stroke

Tumor serebral

Peningkatan tekanan intrakranial

......................

DS:

Px mengatakan

Mual/muntah

Badan terasa lemah

Pusing

.

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Perubahan respon motoric ( )

Pola nafas dangkal ( )

Kejang ( ) mual/muntah ( / )

Takikardi ( ) bradikardi ( )

Gelisah ( )

Gangguan penglihatan ( )

Rakun eye ( )

Pucat ( ) sulit berbicara ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, perfusi jaringan serebral efektif

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Kesadaran CM

4. Tidak terjadi kejang

5. Pola nafas normal


7. Aktivitas mandiri

8. .1. Ukur TTV dan observasi K.U


3. Atur posisi senyaman mungkin






9. Kaji sistem neurologis (respon verbal, motoric, orientasi)










Mengkaji sistem neurologis (respon verbal, motoric, orientasi)

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

perubahan respon motorik ( )

Pola nafas dangkal ( )

O2 ( )lpm

Kejang ( )

mual/muntah ( / )

Takikardi ( )

bradikardi ( )

Gelisah ( )

Gangguan penglihatan( )

Pucat ( )

sulit berbicara ( )

A:....


...


9. KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN


asidosis metabolik

tidak adekuatnya gradient osmotic dialisis

kegagalan mekanisme regulasi

retensi cairan berlebih

inpute/ output cairan berlebih

......................

DS:

Px mengatakan

Badannya bengkak

Mual muntah

.

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

BAB cair ( )

Membrane mukosa kering ( )

Peningkatan BB( )penurunan BB( )

Turgor kulit jelek ( )

Haus ( ) Ma/ Mi ( / )

Poliuria ( ) oliguria ( )

Edema ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, keseimbangan cairan teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Balance cairan terpenuhi

4. BB ideal

5. Tidak edema

6. Turgor kulit normal

7. Kadar elektrolit normal


2. Kaji inpute dan output cairan

3. Monitor status nutrisi

4. Batasi intake cairan berlebih

5. Kaji adanya edema

6. Pasang urine kateter bila diperlukan

7. Berikan cairan parenteral sesuai indikasi

8. Pantau elektrolit serum (bun,ur/cr)

9. Pantau hasil pemeriksaan darah lengkap

10. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis


Mengkaji inpute dan output cairan

Memonitor status nutrisi

Membatasi intake cairan berlebih

Mengkaji adanya edema

memasang urine kateter bila diperlukan

Memberikan cairan parenteral sesuai indikasi

Memantau elektrolit serum (bun,ur/cr)

Memantau hasil pemeriksaan darah lengkap

Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis

S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

BAB cair ( )

Membrane mukosa kering ( )

Peningkatan BB ( )

penurunan BB ( )

Turgor kulit jelek ( )

Haus ( ) Ma/ Mi ( / )

Poliuria ( ) oliguria ( )

Edema ( )

A:....


...


10. KONSTIPASI


diet, asupan cairan dan serat yang kurang

kebiasaan mengabaikan dorongan defekasi

inflamasi, iritasi, malabsorpsi usus

keterbatasan aktifitas

mekanis: hemoroid, abses rektal, obesitas

gangguan neurologis

..............

DS:

Px mengatakan

Sudah beberapa hari tidak BAB

Sulit BAB (sembelit)

......

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Tidak BAB selama .hari

Keluar darah saat BAB ( )

Bising usus . X ( )

flatus ( ) nyeri ( )

Distensi abdomen ( )

Terbatasnya aktifitas ( )

Data penunjang:

.Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, konstipasi teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. BAB normal

4. Tidak terjadi distensi abdomen

5. Bising usus normal

6. Rehedrasi adekuat


8. ....1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Monitor tanda dan gejala konstipasi

3. Monitor bising usus

4. Anjurkan makan makanan tinggi serat dan cukup air putih

5. Berikan edukasi tentang penyakit

6. Anjurkan px untuk meningkatkan aktifitas

7. Kaji adamya keluhan nyeri abdomen

8. Kaji keseimbangan asupan cairan (input output)

9. Anjurkan untuk tidak menahan keinginaan defekasi

10. Rencanakan dalam pemberian Terapi huknah

11. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi

12. Kolaborasi dalam pemberiaan terapi medis


Memonitor tanda dan gejala konstipasi

Memonitor bising usus

Menganjurkan makan makanan tinggi serat dan cukup air putih

Memberikan edukasi tentang penyakit

Menganjurkan px untuk meningkatkan aktifitas

Mengkaji adamya keluhan nyeri abdomen

Mengkaji keseimbangan asupan cairan (input output)

Menganjurkan untuk tidak menahan keinginaan defekasi

Merencanakan dalam pemberian terapi huknah

Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S: .........O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

BAB ( )

Keluar darah saat BAB

( ) Nyeri ( )

Bising usus ( )

Flatus ( )

Distensi abdomen ( )

Mual ( ) Muntah ( )

Istirahat ( ) Ma/Mi ( / )

Aktifitas ( )

A:......


.....................


11. DIARE


Hiperkontraktilitas usus

Asupan cairan berlebih

Malabsorpsi usus

Ansietas/ stres

Proses infeksi

...............

DS:

Px mengatakan

BAB cair

.

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

BAB cair x ( )

Keluar darah saat BAB ( )

Bising usus . X ( ) flatus ( )

Nyeri ( ) turgor kulit: baik/jelek

Lemas ( ) tanda dehidrasi ( )

Mual/muntah ( / )

...

Data penunjang:

...

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, diare teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. BAB normal

4. Tidak terjadi dehidrasi

5. Bising usus normal

6. Rehedrasi adekuat



2. Monitor bising usus

3. Kaji balance cairan

4. Berikan terapi parenteral sesuai edukasi

5. Anjur cukup banyak minum air (oralit)

6. Kaji adanya keluhan nyeri abdomen

7. Kaji keseimbangan asupan cairan (input output)

8. Kaji tanda dehidrasi

9. Anjurkan istirahatyang cukup

10. Berikan edukasi tentang proses penyakit dan pentingnya menjaga kebersihan makanan

11. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi



Memonitor bising usus

Mengkaji balance cairan

Memberikan terapi parenteral sesuai edukasi

Menganjurkan cukup banyak minum air (oralit)

Mengkaji adamya keluhan nyeri abdomen

Mengkaji keseimbangan asupan cairan (input output)

Menganjurkan istirahat yang cukup

Memberikan edukasi tentang proses penyakit dan pentingnya menjaga kebersihan makanan

Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi

Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S:

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

BAB cair x ( )

Darah saat BAB ( )

Bising usus . X ( ) flatus ( )

Nyeri ( ) turgor kulit: baik/jelek

Lemas ( )

Tanda dehidrasi ( )

Mual/muntah ( / )

Ma/Mi ( / )

Istirahat ( )

A:....


......


12. GANGGUAN POLA TIDUR


Faktor Psikologis ( Ansietas, Depresei, Insomnia)

Faktor Biologis ( Nyeri, Ketidaknyamanan, Proses penyakit)

Faktor Lingkungan ( Kelembaban, Bising, Bau, Cahaya)

....................

DS:

Px mengatakan

Tidak Bisa tidur

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Wajah pucat ( )

Mata Panda ( )

Lemas ( ) Gelisah ( )

Tidur Malam ( )

Tidur Siang ( )

Jumlah Jam tidur Jam/ hari

Kualitas tidur .

Data penunjang:

..........Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, Pola tidur teratasi

Kriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Jumlah jam tidur 6-8 Jam/ hari

4. Pola tidur, kualitas dalam batas normal

5. Mampu mengidentifikasi hal yang meningkatkan tidur

6. ..1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

3. Anjurkan beraktifitas sebelum tidur ( Membaca)

4. Batasi pengunjung saat malam hari

5. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman

6. Anjurkan cukup minum air putih atau susu sebelum tidur

7. Anjurkan tetap menjaga kebersihan badan, tempat tidur, prei, dan pakaian tetap kering

8. Ajarkan teknik relaksasi sebelum tidur


10. ... Mengukur TTV dan observasi K.U

Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Menganjurkan beraktifitas sebelum tidur ( Membaca)

Membatasi pengunjung saat malam hari

Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman

Menganjurkan cukup minum air putih atau susu sebelum tidur

Menganjurkan tetap menjaga kebersihan badan, tempat tidur, prei, dan pakaian tetap kering

Mengajarkan teknik relaksasi sebelum tidur

Berkolaborasi dalam pemberiaan terapi medis

S: ........

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

BAB cair x ( )

Wajah pucat ( )

Mata Panda ( )


Tidur Malam ( )

Tidur Siang ( )

Jumlah Jam tidur Jam/ hari

Kualitas tidur

A:......


..................


13. Hambatan mobilitas fisikFaktor yang berhubungan :

Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2

Kerusakan neuromuskuler

Penurunan kekuatan/ketahanan Kerusakan persepsi/kognitif

Nyeri/ketidaknyamanan

Kelemahan umum

Gangguan kondisi kesehatan ...................

DS:

Px mengatakan

Tidak bisa beraktifitas secara mandiri

DO:

Kesadaran:

GCS:

TTV

TD: N:

RR: T:

Wajah pucat ( )


Tampak tidak mampu beraktifitas ( )

Tampak aktifitas dibantu ( )

Data penunjang:

..........Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, kemandirian aktifitas meningkatKriteria hasil:

1. K.U baik


TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

S: 36,50 C 37,50 C

RR: 16 20x/mnt

3. Aktifitas mandiri4. Mobilisasi mandiri5. ..1. Ukur TTV dan observasi K.U

2. Kaji kemampuan aktifitas secara fungsional3. Ajarkan terapi fisik ROM aktif / pasif4. Anjurkan untuk selalu mengubah posisi minimal 3 jam sekali5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan6. Berikan alat bantu (tongkat, walker ) jika diperlukan7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutisi8. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis 9. ... Mengukur TTV dan observasi K.U

Mengkaji kemampuan aktifitas secara fungsional

Mengajarkan terapi fisik ROM aktif / pasif

Menganjurkan untuk selalu mengubah posisi minimal 3 jam sekali

Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Memberikan alat bantu (tongkat, walker ) jika diperlukan

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutisi

Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis

...S: ........

O:

Kesadaran:

GCS:

TTV:

TD: N:

RR: T:

Wajah pucat ( )


Tampak tidak mampu beraktifitas ( )

Tampak aktifitas dibantu ( )

A:......


..................

NAMA PERAWAT :

TTD :

Documents

Diagnosa Keperawatan NANDA RSUD Dr. Abdurrahman Noor Tanah Bumbu kalsel