Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

  • View
    465

  • Download
    37

Embed Size (px)

Text of Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

  • 8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

    1/47

    DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

    1.  Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 

    2.  Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

    3.  Pola Nafas tidak efektif 

    4.  angguan Pertukaran gas !.  "urang Pengetahuan

    #.  $isfungsi respon pen%apihan &entilator 

    '.  Resiko (spirasi

    ).  *ipertermia

    +.  Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan lingkungan

    dingin/panas.

    1.  *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin

    11.  "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    12.  "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

    13.  Resiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesis

    14.  $efisit 0olume airan 1!.  "elebihan 0olume airan

    1#.  Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akit

    1'.  Resiko nfeksi

    1).  emas

    1+.  Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload- &asokonstriksi-

    hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard

    2.  Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensi- dilatasi- hipertrofi atau

    peningkatan isi sekunup.

    21.  Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringan- asidosis dan

    kemungkinan thrombus atau emboli.

    22.  ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka- kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis.

    23.  $efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik

    24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

    2!.  "erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

    2#.  N%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebral

    2'.  Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah

    2).  angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 

    2+.  Resiko trauma b/d keang

    3.  Resiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflek muntah

    31.  Resiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

    32.  "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas

    33.  $iare b/d efek fototerapi

    34.  "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi

    3!.  angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

    3#.  Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-

    3'.  nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit

    3).  P" 5 6%ok 6eptik

    3+.  P" 5 *ipoglikemia

  • 8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

    2/47

    4.  P" 5 (sidosis

    41.  P" 5 (nemia

    42.  P" 5 sepsis

    N

    o

    Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

    Hasi

    Inter!ensi

    1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 

    $efinisi 5 "etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan

     alan nafas.

    Batasan "arakteristik 5

    -  $ispneu- Penurunan suara nafas -  7rthopneu -  %anosis -  "elainan suara nafas 8rales- hee9ing: -  "esulitan berbiara -  Batuk- tidak efekotif atau tidak ada -  ;ata melebar  -  Produksi sputum -  elisah

    -  Perubahan frekuensi dan irama nafas

  • 8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

    3/47

    batuk atau sution

    •   (uskultasi suara nafas-

    atat adan%a suara tambahan

    •  ,akukan sution pada ma%o

    •  Berikan bronkodilator bila

    perlu •  Berikan pelembab udara

    "assa basah Nal ,embab

    •   (tur intake untuk airan

    mengoptimalkan keseimbangan.

    •  ;onitor respirasi dan status

    72

    2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

    $efinisi 5 Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

    Batasan karakteristik 5 -  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -  Penurunan pertukaran udara per menit -  ;enggunakan otot pernafasan tambahan -  Nasal flaring

    -  $%spnea -  7rthopnea -  Perubahan pen%impangan dada -  Nafas pendek -   (ssumption of 3=point position -  Pernafasan pursed=lip -  >ahap ekspirasi berlangsung sangat lama -  Peningkatan diameter anterior=posterior 

    -  Pernafasan rata= rata/minimal   Ba%i 5 ? 2! atau @ #   Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3   Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2!   Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 -  "edalaman pernafasan   $easa &olume tidaln%a

    NOC "   Respirator% status 5 0entilation   Respirator%

    status 5 (ira% paten%   0ital sign 6tatus Kriteria Hasi "   ;endemonstrasik an batuk efektif dan suara nafas %ang bersih- tidak ada sianosis dan d%spneu 8mampu mengeluarkan sputum- mampu

    bernafas dengan mudah- tidak ada pursed lips:   ;enunukkan

     alan nafas %ang paten 8klien tidak merasa terekik- irama nafas- frekuensi pernafasan dalam rentang normal- tidak ada suara nafas

    abnormal:   >anda >anda &ital dalam rentang normal 8tekanan darah- nadi- pernafasan:

    NIC " Airwa# $anage%ent

    •  Buka alan nafas- guanakan

    teknik hin lift atau a thrust

    bila perlu •  Posisikan pasien untuk

    memaksimalkan &entilasi

    •  dentifikasi pasien perlun%a

    pemasangan alat alan nafas buatan

    •  Pasang ma%o bila perlu

    •  ,akukan fisioterapi dada

     ika perlu

    •  "eluarkan sekret dengan

    batuk atau sution

    •   (uskultasi suara nafas- atat adan%a suara tambahan

    •  ,akukan sution pada ma%o

    •  Berikan bronkodilator bila

    perlu

    •  Berikan pelembab udara

    "assa basah Nal ,embab

    •   (tur intake untuk airan

    mengoptimalkan keseimbangan.

    •  ;onitor respirasi dan status

    72

    O#gen T'erap#   Bersihkan mulut- hidung dan seret trakea   Pertahankan alan nafas %ang paten   (tur peralatan oksigenasi   ;onitor aliran oksigen

  • 8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

    4/47

    ! ml saat istirahat   Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g -  >iming rasio -  Penurunan kapasitas &ital

    $- nadi- suhu-

    dan RR

     atat adan%a fluktuasi

    tekanan darah

     ;onitor 06 saat pasien

    berbaring- duduk- atau berdiri

      (uskultasi >$ pada

    kedua lengan dan bandingkan

     ;onitor >$- nadi- RR-

    sebelum- selama- dan setelah akti&itas

     ;onitor kualitas dari nadi

     ;onitor frekuensi dan

    irama pernapasan

     ;onitor suara paru

     ;onitor pola pernapasan

    abnormal

     ;onitor suhu- arna-

    dan kelembaban kulit

     ;onitor sianosis perifer 

     ;onitor adan%a ushing

    triad 8tekanan nadi %ang melebar- bradikardi- peningkatan sistolik:

     dentifikasi pen%ebab

    dari perubahan &ital sign

    3 Pola Nafas tidak efektif 

    $efinisi 5 Pertukaran udarainspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

    Batasan karakteristik 5 -  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -  Penurunan pertukaran udara per menit

    NOC "  Respirator% status 5

    0entilation  Respirator% status 5  (ira% paten%   0ital sign 6tatus Kriteria Hasi "  ;endemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas %ang bersih- tidak ada

    NIC " Airwa# $anage%ent

    •   Buka alan nafas- guanakanteknik hin lift atau a thrust

    bila perlu

    •  Posisikan pasien untuk

    memaksimalkan &entilasi

    •  dentifikasi pasien perlun%a

    pemasangan alat alan nafas buatan

  • 8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

    5/47

    -  ;enggunakan otot pernafasan tambahan -  Nasal flaring -  $%spnea -  7rthopnea -  Perubahan pen%impangan

    dada -  Nafas pendek -   (ssumption of 3=point position -  Pernafasan pursed=lip -  >ahap ekspirasi berlangsung sangat lama -  Peningkatan diameter anterior=posterior  -  Pernafasan rata= rata/minimal   Ba%i 5 ? 2! atau @ #

      Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3   Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2!   Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 -  "edalaman pernafasan   $easa &olume tidaln%a ! ml saat istirahat   Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g -  >iming rasio -  Penurunan kapasitas &ital

    anda >anda &ital dalam rentang normal

    8tekanan darah- nadi- pernafasan:

    •  Pasang ma%o bila perlu

    •  ,akukan fisioterapi dada

     ika perlu

    •  "eluarkan sekret dengan

    batuk atau sution

    •    (uskultasi suara nafas-atat adan%a suara tambahan

    •  ,akukan sution pada ma%o

    •  Berikan bronkodilator bila

    perlu

    •  Berikan pelembab udara

    "assa basah Nal ,embab

    •   (tur intake untuk airan

    mengoptimalkan keseimbangan.

    •  ;o