Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

8/20/2019 Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

1/47

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. angguan Pertukaran gas!. "urang Pengetahuan

#. $isfungsi respon pen%apihan &entilator

'. Resiko (spirasi

). *ipertermia

+. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan lingkungan

dingin/panas.

1. *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesis

14. $efisit 0olume airan1!. "elebihan 0olume airan

1#. Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akit

1'. Resiko nfeksi

1). emas

1+. Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload- &asokonstriksi-

hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard

2. Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensi- dilatasi- hipertrofi atau

peningkatan isi sekunup.

21. Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringan- asidosis dan

kemungkinan thrombus atau emboli.

22. ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka-kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis.

23. $efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

2!. "erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

2#. N%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebral

2'. Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah

2). angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

2+. Resiko trauma b/d keang

3. Resiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflek muntah

31. Resiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32. "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas

33. $iare b/d efek fototerapi

34. "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi

3!. angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

3#. Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-

3'. nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit

3). P" 5 6%ok 6eptik

3+. P" 5 *ipoglikemia


2/47

4. P" 5 (sidosis

41. P" 5 (nemia

42. P" 5 sepsis

N

o

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Hasi

Inter!ensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidakEfektif

$efinisi 5 "etidakmampuanuntuk membersihkan sekresiatau obstruksi dari saluranpernafasan untukmempertahankan kebersihan

alan nafas.

Batasan "arakteristik 5

- $ispneu- Penurunansuara nafas- 7rthopneu- %anosis- "elainan suara nafas8rales- hee9ing:- "esulitan berbiara- Batuk- tidak efekotif atautidak ada- ;ata melebar - Produksi sputum- elisah

- Perubahan frekuensi danirama nafas


3/47

batuk atau sution

• (uskultasi suara nafas-

atat adan%a suara tambahan

• ,akukan sution pada ma%o

• Berikan bronkodilator bila

perlu• Berikan pelembab udara

"assa basah Nal ,embab

• (tur intake untuk airan

mengoptimalkan keseimbangan.

• ;onitor respirasi dan status

72

2 Resiko pola nafas tidak afektifb/d penurunan energi dalambernafas.

$efinisi 5 Pertukaran udarainspirasi dan/atau ekspirasitidak adekuat

Batasan karakteristik 5- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaranudara per menit- ;enggunakan ototpernafasan tambahan- Nasal flaring

- $%spnea- 7rthopnea- Perubahan pen%impangandada- Nafas pendek- (ssumption of 3=pointposition- Pernafasan pursed=lip- >ahap ekspirasiberlangsung sangat lama- Peningkatan diameteranterior=posterior

- Pernafasan rata=rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ # Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24- "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a

NOC " Respirator%status 5 0entilation Respirator%

status 5 (ira%paten% 0ital sign 6tatusKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak adasianosis dand%spneu 8mampumengeluarkansputum- mampu

bernafas denganmudah- tidak adapursed lips: ;enunukkan

alan nafas %angpaten 8klien tidakmerasa terekik-irama nafas-frekuensi pernafasandalam rentangnormal- tidak adasuara nafas

abnormal: >anda >anda &italdalam rentangnormal 8tekanandarah- nadi-pernafasan:

NIC "Airwa# $anage%ent

• Buka alan nafas- guanakan

teknik hin lift atau a thrust

bila perlu• Posisikan pasien untuk

memaksimalkan &entilasi

• dentifikasi pasien perlun%a

pemasangan alat alan nafasbuatan

• Pasang ma%o bila perlu

• ,akukan fisioterapi dada

ika perlu

• "eluarkan sekret dengan

batuk atau sution

• (uskultasi suara nafas-atat adan%a suara tambahan



perlu

• Berikan pelembab udara





72

O#gen T'erap# Bersihkan mulut- hidung danseret trakea Pertahankan alan nafas%ang paten (tur peralatan oksigenasi ;onitor aliran oksigen


4/47

! ml saat istirahat Ba%i &olume tidaln%a #=)ml/"g- >iming rasio- Penurunan kapasitas &ital

$- nadi- suhu-

dan RR

atat adan%a fluktuasi

tekanan darah

;onitor 06 saat pasien

berbaring- duduk- atau berdiri

(uskultasi >$ pada

kedua lengan dan bandingkan

;onitor >$- nadi- RR-

sebelum- selama- dan setelahakti&itas

;onitor kualitas dari nadi

;onitor frekuensi dan

irama pernapasan

;onitor suara paru

;onitor pola pernapasan

abnormal

;onitor suhu- arna-

dan kelembaban kulit

;onitor sianosis perifer

;onitor adan%a ushing

triad 8tekanan nadi %angmelebar- bradikardi-peningkatan sistolik:

dentifikasi pen%ebab

dari perubahan &ital sign

3 Pola Nafas tidak efektif

$efinisi 5 Pertukaran udarainspirasi dan/atau ekspirasitidak adekuat

Batasan karakteristik 5- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaranudara per menit

NOC " Respirator% status 5

0entilation Respirator% status 5 (ira% paten% 0ital sign 6tatusKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak ada


• Buka alan nafas- guanakanteknik hin lift atau a thrust

bila perlu

• Posisikan pasien untuk





5/47

- ;enggunakan ototpernafasan tambahan- Nasal flaring- $%spnea- 7rthopnea- Perubahan pen%impangan

dada- Nafas pendek- (ssumption of 3=pointposition- Pernafasan pursed=lip- >ahap ekspirasiberlangsung sangat lama- Peningkatan diameteranterior=posterior - Pernafasan rata=rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ #

Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24- "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a! ml saat istirahat Ba%i &olume tidaln%a #=)ml/"g- >iming rasio- Penurunan kapasitas &ital

anda >anda &italdalam rentang normal

8tekanan darah- nadi-pernafasan:



ika perlu


batuk atau sution

• (uskultasi suara nafas-atat adan%a suara tambahan



perlu

• Berikan pelembab udara





72

Terapi O)sigen Bersihkan mulut- hidung danseret trakea Pertahankan alan nafas%ang paten (tur peralatan oksigenasi ;onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 7nser&asi adan%a tandatanda hipo&entilasi ;onitor adan%a keemasanpasien terhadap oksigenasi

(ita sign $onitoring

;onitor >$- nadi- suhu-

dan RR


tekanan darah



(uskultasi >$ pada

kedua lengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-




irama pernapasan


6/47

s%araf tulang belakang- maturitas Neurologis

;onitor suara paru


abnormal

;onitor suhu- arna-







4 angguan Pertukaran gas

$efinisi 5 "elebihan ataukekurangan dalamoksigenasi dan ataupengeluaran karbondioksidadi dalam membran kapileral&eoli

Batasan karakteristik 5 angguan penglihatan Penurunan 72 >akikardi *iperkapnia

"eletihan somnolen ritabilitas *%poia kebingungan $%spnoe nasal faring ($ Normal sianosis arna kulit abnormal8puat- kehitaman: *ipoksemia

hiperkarbia sakit kepala ketikabangunfrekuensi dan kedalamannafas abnormal

anda tanda &italdalam rentang normal


• Buka alan nafas- guanakan

teknik hin lift atau a thrustbila perlu

• Posisikan pasien untuk






ika perlu


batuk atau sution


atat adan%a suara tambahan


• Berika bronkodilator bial

perlu

• Barikan pelembab udara




72

Respirator# $onitoring

• ;onitor rata C rata-

kedalaman- irama dan usaharespirasi

• atat pergerakan

dada-amati kesimetrisan-penggunaan otot tambahan-


7/47

ketidakseimbanganperfusi &entilasi perubahan membrankapiler=al&eolar

retraksi otot suprala&iular daninterostal

• ;onitor suara nafas- seperti

dengkur

• ;onitor pola nafas 5

bradipena- takipenia- kussmaul-hiper&entilasi- he%ne stokes-biot

• atat lokasi trakea

• ;onitor kelelahan otot

diagfragma 8gerakanparadoksis:


atat area penurunan / tidakadan%a &entilasi dan suaratambahan

• >entukan kebutuhan sution

dengan mengauskultasi raklesdan ronkhi pada alan napasutama

• auskultasi suara paru

setelah tindakan untukmengetahui hasiln%a

! "urang Pengetahuan

$efinisi 5>idak adan%a ataukurangn%a informasi kognitif

sehubungan dengan topispesifik.

Batasan karakteristik 5mem&erbalisasikan adan%amasalah- ketidakakuratanmengikuti instruksi- perilakutidak sesuai.


8/47

). 6ediakan bagi keluargainformasi tentang kemauanpasien dengan ara %ang tepat+. $iskusikan perubahan ga%ahidup %ang mungkin diperlukanuntuk menegah komplikasi di

masa %ang akan datang danatau proses pengontrolanpen%akit1. $iskusikan pilihan terapiatau penanganan11. $ukung pasien untukmengeksplorasi ataumendapatkan seond opiniondengan ara %ang tepat ataudiindikasikan12. Eksplorasi kemungkinansumber atau dukungan- dengan

ara %ang tepat13. Ruuk pasien pada grupatau agensi di komunitas lokal-dengan ara %ang tepat14. nstruksikan pasienmengenai tanda dan gealauntuk melaporkan pada pemberiperaatan kesehatan- denganara %ang tepat

# $isfungsi respon pen%apihan&entilator

$efinisi 5 ketidakmampuanuntuk mengatur padatekanan terendah dukungan&entilasi mekanik saatmenelang danmemperpanang prosespen%apihan.

Batasan karakteristik51.Berata.penurunan gas darah arteridari batas normal.b.Peningkatan frekuensipernafasan searasignifiant dari batas normal.Peningkatan tekanandarah dari batas normal 82mm*g:.d.Peningkatan den%ut

NOC " Respirator%

6tatus 5 as Ehage Respirator%6tatus 5 0entilator% 0ital 6ignKriteria Hasi " ;endemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas %angbersih- tidak adasianosis dan d%spneu8mampumengeluarkan

sputum- mampubernafas denganmudah- tidak adapursed lips: >anda tanda &italdalam rentang normal

NIC "$e*'ani*a (entiation

;onitor adan%a kelelahandari otot pernafasan ;onitor adan%a kegagalanrespirasi ,akukanpengaturan monitor&entilasi seara rutin ;onitro adan%a penurunandan peningkatan tekananinspirasi ;onitor hasil pembaaan&entilator dan suara nafas unakan tehnik asepti

*entikan selang N> sampaisution dan 3=# menitsebelum fisioterapi dada >ingkatkan intake dan airanadekuat

$e*'ani*ai !entiationweaning


9/47

antung dari batas normal82/menit:e.Pernafasan abdomenparadoksf. (dan%a bun%i nafas-terdengar sekresi alan

nafas.g.6ianosish.Penurunan tingkatkesadarani. Nafas dangkal.1.6edanga.>$ sedikit meningkat?2mm*gb.Peningkatan frekuensipernafasan?! /menit.$en%ut nadi sedikitmeningkat ? 2/menit

d.Puat- sianosise."eemasan- diaporesis-mata melebar 2.Ringana.hangatb.kegelisahan- kelelahan.tidak n%aman untukbernafas


10/47


11/47

Batasan "arakteristik5

• kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal

• serangan atau kon&ulsi

8keang:

•

kulit kemerahan• pertambahan RR

• takikardi

• saat disentuh tangan

terasa hangat

idak adaperubahan arna kulitdan tidak ada pusing-merasa n%aman

;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tekanan darah- nadidan RR ;onitor penurunan tingkatkesadaran ;onitor DB- *b- dan *t ;onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untukmengatasi pen%ebab demam 6elimuti pasien ,akukan tapid sponge Berikan airan intra&ena "ompres pasien pada lipatpaha dan aksila >ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untukmenegah teradin%a menggigil

Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2

am Renanakan monitoring suhuseara kontin%u ;onitor >$- nadidan RR ;onitor arna dan suhu kulit ;onitor tanda=tandahipertermi dan hipotermi

>ingkatkan intake airan dannutrisi 6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas $iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasiteradin%a keletihan danpenanganan emergen% %angdiperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan %angdiperlukan Berikan anti piretik ika perlu


12/47



dan RR


tekanan darah

;onitor 06 saat pasienberbaring- duduk- atau berdiri

(uskultasi >$ pada






irama pernapasan

;onitor suara paru


abnormal

;onitor suhu- arna-





dentifikasi pen%ebabdari perubahan &ital sign

+ Risiko ketidakseimbangantemperatur tubuh b/d BB,R-usia kehamilan kurang-paparan lingkungandingin/panas

$efinisi 5 Risiko kegagalanmempertahankan suhutubuh dalam batas normal.


13/47

%ang mempengaruhipengaturan suhu

• Pengobatan

pengobatan %angmen%ebabkan &asokonstriksi

dan &asodilatasi• Pakaian %ang tidak

sesuai dengan suhulingkungan

• "etidakaktifan atau

akti&itas berat

• $ehidrasi

• Pemberian obat

penenang

• Paparan dingin atau

hangat/lingkungan %angpanas

6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas

$iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efeknegatif dari kedinginan Beritahukan tentangindikasi teradin%a keletihandan penanganan emergen%%ang diperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan%ang diperlukan Berikan anti piretik ika

perlu

1 *ipotermi b/d paparanlingkungan dingin

NOC " >hermoregulation >hermoregulation 5neonateKriteria Hasi " 6uhu tubuh dalamrentang normal Nadi dan RR dalamrentang normal

N 5Te%perature reguation ;onitor suhu minimal tiap 2

am Renanakan monitoringsuhu seara kontin%u ;onitor >$- nadidan RR ;onitor arna dan suhukulit ;onitor tanda=tandahipertermi dan hipotermi >ingkatkan intake airandan nutrisi 6elimuti pasien untukmenegah hilangn%akehangatan tubuh (arkan pada pasien aramenegah keletihan akibatpanas $iskusikan tentangpentingn%a pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentangindikasi teradin%a keletihandan penanganan emergen%%ang diperlukan (arkan indikasi darihipotermi dan penanganan


14/47

%ang diperlukan Berikan anti piretik ikaperlu



dan RR


tekanan darah



(uskultasi >$ pada




;onitor kualitas dari

nadi


irama pernapasan

;onitor suara paru

;onitor pola

pernapasan abnormal

;onitor suhu- arna-



;onitor adan%a

ushing triad 8tekanan nadi%ang melebar- bradikardi-peningkatan sistolik:



11 "etidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh

$efinisi 5 ntake nutrisi tidakukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.

Batasan karakteristik 5- Berat badan 2 ataulebih di baah ideal- $ilaporkan adan%a intakemakanan %ang kurang dari

NOC " Nutritional 6tatus 5food and


15/47

R$( 8Reomended $ail% (lloane:- ;embran mukosa dankonungti&a puat- "elemahan otot %angdigunakan untuk

menelan/mengun%ah- ,uka- inflamasi padarongga mulut- ;udah merasa ken%ang-sesaat setelah mengun%ahmakanan- $ilaporkan atau faktaadan%a kekuranganmakanan- $ilaporkan adan%aperubahan sensasi rasa- Perasaan

ketidakmampuan untukmengun%ah makanan- ;iskonsepsi- "ehilangan BB denganmakanan ukup- "eengganan untuk makan- "ram pada abdomen- >onus otot elek- N%eri abdominal denganatau tanpa patologi- "urang berminat terhadapmakanan

- Pembuluh darah kapilermulai rapuh- $iare dan atau steatorrhea- "ehilangan rambut %angukup ban%ak 8rontok:- 6uara usus hiperaktif - "urangn%a informasi-misinformasi


16/47

lidah dan a&itas oral. atat ika lidah berarnamagenta- sarlet

12 "etidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhan tubuhb/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi

melebihi kebutuhanmetabolik tubuh

Batasan karakteristik 5- ,ipatan kulit triep @ 2!mm untuk anita dan @ 1!mm untuk pria- BB 2 di atas ideal

untuk tinggi dan kerangkatubuh ideal- ;akan dengan responeksternal 8misaln%a 5 situasisosial- sepanang hari:- $ilaporkan ataudiobser&asi adan%a disfungsipola makan 8misal 5memasangkan makanandengan akti&itas %ang lain:- >ingkat akti&itas %angmenetap

- "onsentrasi intakemakanan pada menelangmalam


17/47

Berikan informasi tentangkebutuhan nutrisi "ai kemampuan pasienuntuk mendapatkan nutrisi %angdibutuhkan

Weig't re-u*tion Assistan*e entukan tuuan penurunanBB Beri puian/reard saatpasien berhasil menapai tuuan (arkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit &olume airanb/d intake %ang kurang dan

diaporesis

$efinisi 5 Penurunan airanintra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. nimengarah ke dehidrasi-kehilangan airan denganpengeluaran sodium

Batasan "arakteristik 5

- "elemahan- *aus- Penurunan turgor kulit/lidah- ;embran mukosa/kulitkering- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan darah-penurunan &olume/tekanannadi- Pengisian &ena menurun- Perubahan status mental- "onsentrasi urine

meningkat- >emperatur tubuhmeningkat- *ematokrit meninggi- "ehilangan berat badanseketika 8keuali pada thirdspaing:

normal

>ekanan darah-nadi- suhu tubuhdalam batas normal >idak ada tandatanda dehidrasi-Elastisitas turgor kulit baik- membranmukosa lembab-tidak ada rasa haus%ang berlebihan

imbang popok/pembalut

ika diperlukan

• Pertahankan atatan intake

dan output %ang akurat

• ;onitor status hidrasi

8 kelembaban membranmukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan

• ;onitor &ital sign

• ;onitor masukan

makanan / airan dan hitungintake kalori harian

• ,akukan terapi 0

• ;onitor status nutrisi

• Berikan airan

• Berikan airan 0 pada

suhu ruangan

• $orong masukan oral

• Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output

• $orong keluarga untuk

membantu pasien makan• >aarkan snak 8 us buah-

buah segar :

• "olaborasi dokter ika tanda

airan berlebih munul meburuk

• (tur kemungkinan tranfusi

• Persiapan untuk tranfusi


18/47

- "ehilangan &olume airanseara aktif - "egagalan mekanismepengaturan

14 $efisit 0olume airan$efinisi 5 Penurunan airanintra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. nimengarah ke dehidrasi-kehilangan airan denganpengeluaran sodium

Batasan "arakteristik 5- "elemahan- *aus

-

Penurunan turgorkulit/lidah- ;embran mukosa/kulitkering- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan darah-penurunan &olume/tekanannadi- Pengisian &ena menurun- Perubahan status mental- "onsentrasi urinemeningkat

-

>emperatur tubuhmeningkat- *ematokrit meninggi- "ehilangan berat badanseketika 8keuali pada thirdspaing:

normal >ekanan darah-nadi- suhu tubuhdalam batas normal >idak ada tandatanda dehidrasi-Elastisitas turgor kulitbaik- membranmukosa lembab- tidakada rasa haus %angberlebihan

NIC "imbang popok/pembalut

ika diperlukan




8 kelembaban membranmukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan

• ;onitor hasil l(b %angsesuai dengan retensi airan8BAN - *mt - osmolalitas urin :

• ;onitor &ital sign

• ;onitor masukan

makanan / airan dan hitungintake kalori harian

• "olaborasi pemberian

airan 0


• Berikan airan

•

Berikan diuretik sesuaiinteruksi


suhu ruangan





membantu pasien makan

• >aarkan snak 8 us buah-

buah segar :





1! "elebihan 0olume airan

$efinisi 5 Retensi airanisotomik meningkat

NOC " Eletrolit and aidbase balane


19/47

Batasan karakteristik 5- Berat badan meningkatpada aktu %ang singkat- (supan berlebihandibanding output- >ekanan darah berubah-

tekanan arteri pulmonalisberubah- peningkatan 0P- $istensi &ena ugularis- Perubahan pada polanafas- d%spnoe/sesak nafas-orthopnoe- suara nafasabnormal 8Rales ataurakles:- kongestikemaetanparu- pleural effusion- *b dan hematokritmenurun- perubahanelektrolit- khususn%a

perubahan berat enis- 6uara antung 6- Reflek hepatougularpositif - 7liguria- a9otemia- Perubahan statusmental- kegelisahan-keemasan


20/47

antung

• ;onitor parameter

hemodinamik infasif

• atat seara akutar intake

dan output

•

;onitor adan%a distensileher- rinhi- eodem perifer danpenambahan BB

• ;onitor tanda dan geala

dari odema

• Beri obat %ang dapat

meningkatkan output urin

1# Resiko pen%ebaran infeksi b/dpenurunan s%stem imun-aspek kronis pen%akit.

$efinisi 5 Peningkatan resikomasukn%a organisme patogen

ingktkan intake nutrisi

• Berikan terapi antibiotik bila

perlu

In/e*tion Prote*tion +prote)siter'a-ap in/e)si


21/47


infeksi sistemik dan lokal

• ;onitor hitung granulosit-

DB

• ;onitor kerentanan

terhadap infeksi• Batasi pengunung

• 6aring pengunung

terhadap pen%akit menular

• Partahankan teknik aspesis

pada pasien %ang beresiko

• Pertahankan teknik isolasi

k/p

• Berikan peraatan kuliat

pada area epidema

• nspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase

• speksi kondisi luka / insisi

bedah

• $orong masukkan nutrisi

%ang ukup

• $orong masukan airan

• $orong istirahat

• nstruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

• (arkan pasien dan

keluarga tanda dan geala

infeksi• (arkan ara menghindari

infeksi

• ,aporkan keurigaan infeksi

• ,aporkan kultur positif

1' Resiko infeksi

$efinisi 5 Peningkatan resikomasukn%a organismepatogen


22/47

peningkatan paparanlingkungan- Ruptur membranamnion- (gen farmasi8imunosupresan:

- ;alnutrisi- Peningkatan paparanlingkungan patogen- monusupresi- "etidakadekuatan imumbuatan- >idak adekuatpertahanan sekunder8penurunan *b- ,eukopenia-penekanan respon inflamasi:- >idak adekuatpertahanan tubuh primer

8kulit tidak utuh- trauma aringan- penurunan kerasilia- airan tubuh statis-perubahan sekresi p*-perubahan peristaltik:- Pen%akit kronik

penatalaksanaann%a- ;enunukkankemampuan untukmenegah timbuln%ainfeksi Jumlah leukosit

dalam batas normal ;enunukkanperilaku hidup sehat

• unakan sabun

antimikrobia untuk ui tangan

• ui tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakankperatan

•

unakan bau- sarungtangan sebagai alat pelindung

• Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasanganalat

• anti letak 0 perifer dan

line entral dan dressing sesuaidengan petunuk umum

• unakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksikandung kening

• >ingktkan intake nutrisi

• Berikan terapi antibiotik bilaperlu

In/e*tion Prote*tion +prote)siter'a-ap in/e)si


infeksi sistemik dan lokal

• ;onitor hitung granulosit-

DB

• ;onitor kerentanan

terhadap infeksi

• Batasi pengunung• 6aring pengunung

terhadap pen%akit menular

• Partahankan teknik aspesis

pada pasien %ang beresiko

• Pertahankan teknik isolasi

k/p

• Berikan peraatan kuliat

pada area epidema

• nspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase

• speksi kondisi luka / insisi

bedah

• $orong masukkan nutrisi

%ang ukup

• $orong masukan airan

• $orong istirahat

• nstruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep


23/47

• (arkan pasien dan

keluarga tanda dan gealainfeksi

• (arkan ara menghindari

infeksi

•

,aporkan keurigaan infeksi• ,aporkan kultur positif

1) cemas berhubungan dengankurang pengetahuan dan

hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelasdari ketidaknyamanan atauketakutan yang disertai responautonom (sumner tidak spesifikatau tidak diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasiterhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanyaancaman yang akan datang danmemungkinkan individu untukmengambil langkah untukmenyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

− elisah

− !nsomnia

− "esah

− #etakutan

− Sedih

− $okus pada diri

− #ekha%atiran

− &emas

NOC " 'niety control &opingKriteria Hasi " #lien mampu

mengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas

engidentifikasi*mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas +ital sign dalam

batas normal Postur tubuh*ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkataktivitas menunjukkan

berkurangnyakecemasan

NIC "Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

• unakan pendekatan yang

menenangkan

• ,yatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

• -elaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

• emani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

• /erikan informasi faktual

mengenai diagnosis* tindakanprognosis

• Dorong keluarga untuk menemani

anak

• 0akukan back 1 neck rub

• Dengarkan dengan penuh

perhatian

• !dentifikasi tingkat kecemasan

• /antu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

• Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan* ketakutan*persepsi

• !nstruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi

• /arikan obat untuk mengurangi

kecemasan

1+ Resiko tinggi terhadap

penurunan curah antung b!d peningkatan afterload"

#asokonstriksi"hipertrofi!rigiditas

#entrikuler" iskemia miokard

NOC "

• ardia Pumpeffeti&eness

• irulation 6tatus

• 0ital 6ign 6tatus

NIC "

$ardiac $are E&aluasi adan%a n%eri dada 8intensitas-lokasi- durasi: atat adan%a disritmia

antung atat adan%a tanda dangeala penurunan ardia putput ;onitor status kardio&askuler ;onitor status pernafasan


24/47

%ang menandakan gagal antung ;onitor abdomen sebagaiindiator penurunan perfusi ;onitor balane airan ;onitor adan%a perubahan

tekanan darah ;onitor respon pasienterhadap efek pengobatanantiaritmia (tur periode latihan danistirahat untuk menghindarikelelahan ;onitor toleransi akti&itaspasien ;onitor adan%a d%spneu-fatigue- tekipneu dan ortopneu (nurkan untuk menurunkan

stress

.ui- $anage%ent

• >imbang popok/pembalut

ika diperlukan



• Pasang urin kateter ika

diperlukan


8 kelembaban membran

mukosa- nadi adekuat- tekanandarah ortostatik :- ikadiperlukan

• ;onitor hasil l(b %ang

sesuai dengan retensi airan8BAN - *mt - osmolalitas urin :

• ;onitor status hemodinamik

termasuk 0P- ;(P- P(P- danPDP

• ;onitor &ital sign sesuai

indikasi pen%akit

• ;onitor indikasi retensi /

kelebihan airan 8rales- 0P -edema- distensi &ena leher-asites:

• ;onitor berat pasien

sebelum dan setelah dialisis

• "ai lokasi dan luas edema

• ;onitor masukan

makanan / airan dan hitung


25/47

intake kalori harian

• "olaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi airansesuai program


•

Berikan airan• "olaborasi pemberian

diuretik sesuai program


suhu ruangan





membantu pasien makan

• >aarkan snak 8 us buah-

buah segar :

• Batasi masukan airan

pada keadaan hiponatrermidilusi dengan serum Na ? 13mEH/l

• ;onitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit





%luid Monitoring• >entukan ria%at umlah

dan tipe intake airan danelimina6i

• >entukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidakseimbangan airan8*ipertermia- terapi diuretik-kelainan renal- gagal antung-diaporesis- disfungsi hati- dll :

• ;onitor berat badan

• ;onitor serum dan elektrolit

urine

• ;onitor serum dan

osmilalitas urine

• ;onitor BP?*R- dan RR

• ;onitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama antung

• ;onitor parameter


26/47

hemodinamik infasif

• atat seara akutar intake

dan output

• ;onitor membran mukosa

dan turgor kulit- serta rasa haus

•

atat monitor arna- umlahdan

• ;onitor adan%a distensi

leher- rinhi- eodem perifer danpenambahan BB


dari odema

• Beri airan sesuai

keperluan

• "olaborasi pemberian obat

%ang dapat meningkatkanoutput urin

• ,akukan hemodialisis bilaperlu dan atat respons pasien

(ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- danRR atat adan%a fluktuasitekanan darah ;onitor 06 saat pasienberbaring- duduk- atau berdiri (uskultasi >$ pada kedualengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelahakti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsusparadoksus ;onitor adan%a pulsusalterans ;onitor umlah dan irama

antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan iramapernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasanabnormal ;onitor suhu- arna- dankelembaban kulit ;onitor sianosis perifer ;onitor adan%a ushing triad


27/47

8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dariperubahan &ital sign

2 Penurunan urah antung b/drespon fisiologis otot antung-peningkatan frekuensi-dilatasi- hipertrofi ataupeningkatan isi sekunup

NOC "

• ardia Pump

effeti&eness

• irulation 6tatus

• 0ital 6ign 6tatus

Kriteria Hasi" >anda 0ital dalamrentang normal8>ekanan darah- Nadi-respirasi: $apat mentoleransiakti&itas- tidak ada

kelelahan >idak ada edemaparu- perifer- dan tidakada asites >idak adapenurunan kesadaran

NIC "$ardiac $are

E&aluasi adan%a n%eri dada 8intensitas-lokasi- durasi: atat adan%a disritmia

antung atat adan%a tanda dangeala penurunan ardia putput ;onitor status kardio&askuler ;onitor status pernafasan%ang menandakan gagal

antung ;onitor abdomen sebagaiindiator penurunan perfusi ;onitor balane airan ;onitor adan%a perubahantekanan darah ;onitor respon pasienterhadap efek pengobatanantiaritmia (tur periode latihan danistirahat untuk menghindarikelelahan ;onitor toleransi akti&itaspasien ;onitor adan%a d%spneu-fatigue- tekipneu dan ortopneu (nurkan untuk menurunkanstress

(ita Sign $onitoring ;onitor >$- nadi- suhu- danRR atat adan%a fluktuasitekanan darah ;onitor 06 saat pasien

berbaring- duduk- atau berdiri (uskultasi >$ pada kedualengan dan bandingkan ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelahakti&itas ;onitor kualitas dari nadi ;onitor adan%a pulsusparadoksus


28/47

;onitor adan%a pulsusalterans ;onitor umlah dan irama

antung ;onitor bun%i antung ;onitor frekuensi dan irama

pernapasan ;onitor suara paru ;onitor pola pernapasanabnormal ;onitor suhu- arna- dankelembaban kulit ;onitor sianosis perifer ;onitor adan%a ushing triad8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik: dentifikasi pen%ebab dariperubahan &ital sign

21 Perfusi aringan tidak efektifb/d menurunn%a urah

antung- hipoksemia aringan- asidosis dankemungkinan thrombus atauemboli

$efinisi 5Penurunan pemberianoksigen dalam kegagalanmemberi makan aringanpada tingkat kapiler Batasan karakteristik 5Renal- Perubahan tekanandarah di luar batasparameter - *ematuria- 7liguri/anuria- Ele&asi/penurunanBAN/rasio kreatininastro ntestinal- 6eara usus hipoaktifatau tidak ada- Nausea- $istensi abdomen- N%eri abdomen atautidak terasa lunak8tenderness:Peripheral- Edema

NOC " irulation status >issue Prefusion 5erebralKriteria Hasi "a. mendemonstrasikan status sirkulasi %angditandai dengan 5 >ekanan s%stoledandiastole dalamrentang %angdiharapkan >idak adaortostatikhipertensi >idak ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial8tidak lebih dari 1!mm*g:b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif %ang ditandai dengan5 berkomunikasidengan elas dansesuai dengankemampuan menunukkanperhatian- konsentrasidan orientasi memprosesinformasi

NIC "Perip'era Sensation$anage%ent +$anaje%ensensasi peri/er ;onitor adan%a daerahtertentu %ang han%a pekaterhadappanas/dingin/taam/tumpul ;onitor adan%a paretese nstruksikan keluarga untukmengobser&asi kulit ika ada lsiatau laserasi unakan sarun tangan untukproteksi Batasi gerakan pada kepala-leher dan punggung ;onitor kemampuan B(B "olaborasi pemberiananalgetik ;onitor adan%atromboplebitis $iskusikan menganai

pen%ebab perubahan sensasi


29/47

- >anda *oman positif - Perubahan karakteristikkulit 8rambut- kuku-air/kelembaban:- $en%ut nadi lemah atautidak ada

- $iskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi- "ebiru=biruan- Perubahan tekanandarah di ekstremitas- Bruit- >erlambat sembuh- Pulsasi arterialberkurang- Darna kulit puat padaele&asi- arna tidak kembali

pada penurunan kakierebral- (bnormalitas biara- "elemahan ekstremitasatau paralis- Perubahan statusmental- Perubahan pada responmotorik- Perubahan reaksi pupil- "esulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan

"ardiopulmonar- Perubahan frekuensirespirasi di luar batasparameter - Penggunaan ototpernafasan tambahan- Balikkan kapiler @ 3detik 8apillar% refill:- (bnormal gas daraharteri- Perasaan Impending$oomI 8>akdir teranam:

- Bronkospasme- $%spnea- (ritmia- *idung kemerahan- Retraksi dada- N%eri dada


30/47

- *ipo&olemia- *iper&olemia- (liran arteri terputus- Ehange problems- (liran &ena terputus- *ipo&entilasi

- Reduksi mekanik pada&ena dan atau aliran daraharteri- "erusakan transportoksigen melalui al&eolar danatau membran kapiler - >idak sebanding antara&entilasi dengan aliran darah- "eraunan en9im- Perubahanafinitas/ikatan 72 dengan *b- Penurunan konsentrasi

*b dalam darah

22 ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah-ketidakmampuan memenuhimetabolisme otot rangka-kongesti pulmonal %angmenimbulkan hipoksinia-d%spneu dan status nutrisi%ang buruk selama sakit

ntoleransi akti&itas b/d

fatigue

Definisi : &etidakcukupanenergu secara fisiologis

maupun psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas yangdiminta atau aktifitas sehari

hari'

Batasan karakteristik 5a. melaporkan seara

&erbal adan%a kelelahanatau kelemahan.b. Respon abnormal daritekanan darah atau naditerhadap aktifitas. Perubahan E" %angmenunukkan aritmia atauiskemia

NOC " Energ%onser&ation 6elf are 5 ($,sKriteria Hasi " Berpartisipasidalam akti&itas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah- nadi dan RR ;ampu melakukanakti&itas sehari hari8($,s: seara mandiri

NIC "Energ# $anage%ent 7bser&asi adan%apembatasan klien dalammelakukan akti&itas $orong anal untukmengungkapkan perasaanterhadap keterbatasan "ai adan%a fator %angmen%ebabkan kelelahan ;onitor nutrisi dan sumberenergi tangadekuat ;onitor pasien akan adan%akelelahan fisik dan emosiseara berlebihan ;onitor responkardi&askuler terhadap akti&itas ;onitor pola tidur danlaman%a tidur/istirahat pasien

A*ti!it# T'erap# "olaborasikan dengan>enaga Rehabilitasi ;edikdalammerenanakan progranterapi %ang tepat. Bantu klien untukmengidentifikasi akti&itas %angmampu dilakukan Bantu untuk memilih akti&itaskonsisten %angsesuai dengan


31/47

d. (dan%a d%spneu atauketidakn%amanan saatberakti&itas.

irah Baring atau

imobilisasi

• "elemahan men%eluruh

• "etidakseimbangan

antara suplei oksigendengan kebutuhan

• a%a hidup %ang

dipertahankan.

kemampuan fisik- psikologi dansoial Bantu untuk mengidentifikasidan mendapatkan sumber %angdiperlukan untuk akti&itas %angdiinginkan

Bantu untuk mendpatkan alatbantuan akti&itas seperti kursiroda- krek Bantu untu mengidentifikasiakti&itas %ang disukai Bantu klien untuk membuat

adal latihan diaktu luang Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangandalam berakti&itas 6ediakan penguatan positifbagi %ang aktif berakti&itas

Bantu pasien untukmengembangkan moti&asi diridan penguatan ;onitor respon fisik- emoi-soial dan spiritual

23 $efisit peraatan diri b/dkelemahan fisik

$efinisi 5angguan kemampuanuntuk melakukan ($, padadiri

Batasan karakteristik 5ketidakmampuan untukmandi- ketidakmampuanuntuk berpakaian-ketidakmampuan untukmakan- ketidakmampuanuntuk toileting


32/47

hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien ikamendorong pelaksanaanakti&itas sehari=hari.

24 Resiko gangguan integritaskulit b/d keterbatasanmobilitas

$efinisi 5 Perubahan padaepidermis dan dermis

Batasan karakteristik 5- angguan pada bagiantubuh- "erusakan lapisa kulit8dermis:- angguan permukaankulit 8epidermis:ulang menonol- $efisit imunologi- issue ntegrit%5 6kin and ;uous;embranesKriteria Hasi " ntegritas kulit %angbaik bisadipertahankan ;elaporkanadan%a gangguansensasi atau n%eripada daerah kulit%ang mengalamigangguan ;enunukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan menegahteradin%a sederaberulang ;ampumelindungikulit danmempertahankankelembaban kulit danperaatan alami

NIC 5 Pressure $anage%ent (nurkan pasien untukmenggunakan pakaian %anglonggar *indari kerutan padaatempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ;obilisasi pasien 8ubahposisi pasien: setiap dua amsekali ;onitor kulit akan adan%akemerahan 7leskan lotion ataumin%ak/bab% oil pada derah%ang tertekan ;onitor akti&itas danmobilisasi pasien ;onitor status nutrisi pasien ;emandikan pasien dengansabun dan air hangat


33/47

2! "erusakan integritas kulit b/dpenurunan imunitas

NOC 5 >issuentegrit% 5 6kin and;uous ;embranesKriteria Hasi " ntegritas kulit%ang baik bisadipertahankan8sensasi- elastisitas-temperatur- hidrasi-pigmentasi: >idak adaluka/lesi pada kulit Perfusi aringanbaik ;enunukkanpemahaman dalamproses perbaikankulit dan menegahteradin%a sederaberulang ;ampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulitdan peraatan alami

NIC 5 Pressure $anage%ent

(nurkan pasien untuk

menggunakan pakaian %anglonggar

*indari kerutan padaa

tempat tidur

Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan kering

;obilisasi pasien 8ubah

posisi pasien: setiap dua amsekali

;onitor kulit akan

adan%a kemerahan

7leskan lotion atau

min%ak/bab% oil pada derah%ang tertekan

;onitor akti&itas dan

mobilisasi pasien

;onitor status nutrisi

pasien

2# (yeri

$efinisi 5

6ensori %ang tidakmen%enangkan danpengalaman emosional %angmunul seara aktual ataupotensial kerusakan aringanatau menggambarkanadan%a kerusakan 8(sosiasi6tudi N%eri nternasional:5serangan mendadak ataupelan intensitasn%a dariringan sampai berat %angdapat diantisipasi denganakhir %ang dapat diprediksidan dengan durasi kurangdari # bulan.

Batasan karakteristik 5- ,aporan seara &erbalatau non &erbal- anda &ital dalam

NIC "Pain $anage%ent ,akukan pengkaian n%eriseara komprehensif termasuklokasi- karakteristik- durasi-frekuensi- kualitas dan faktor presipitasi 7bser&asi reaksi non&erbaldari ketidakn%amanan unakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahuipengalaman n%eri pasien "ai kultur %angmempengaruhi respon n%eri E&aluasi pengalaman n%erimasa lampau E&aluasi bersama pasiendan tim kesehatan lain tentangketidakefektifan kontrol n%erimasa lampau Bantu pasien dan keluargauntuk menari dan menemukandukungan "ontrol lingkungan %ang


34/47

menghindari n%eri- erakan melindungi- >ingkah laku berhati=hati- ;uka topeng- angguan tidur 8matasa%u- tampak apek- sulit

atau gerakan kaau-men%eringai:- >erfokus pada dirisendiri- ingkah laku distraksi-ontoh 5 alan=alan-menemui orang lain dan/atau

akti&itas- akti&itas berulang=ulang:- Respon autonom8seperti diaphoresis-perubahan tekanan darah-perubahan nafas- nadi dandilatasi pupil:- Perubahan autonomidalam tonus otot 8mungkindalam rentang dari lemah kekaku:- >ingkah laku ekspresif

8ontoh 5 gelisah- merintih-menangis- aspada- iritabel-nafas panang/berkeluhkesah:- Perubahan dalam nafsumakan dan minum

ingkatkan istirahat

"olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakann%eri tidak berhasil ;onitor penerimaan pasiententang manaemen n%eri

Anagesi* A-%inistration >entukan lokasi- karakteristik-kualitas- dan deraat n%erisebelum pemberian obat ek instruksi dokter tentang

enis obat- dosis- dan frekuensi ek ria%at alergi Pilih analgesik %angdiperlukan atau kombinasi darianalgesik ketika pemberianlebih dari satu >entukan pilihan analgesiktergantung tipe dan beratn%an%eri >entukan analgesik pilihan-rute pemberian- dan dosisoptimal Pilih rute pemberian seara0- ; untuk pengobatan n%eriseara teratur ;onitor &ital sign sebelumdan sesudah pemberiananalgesik pertama kali Berikan analgesik tepataktu terutama saat n%eri hebat E&aluasi efekti&itas


35/47

analgesik- tanda dan geala8efek samping:

2' Perfusi aringan serebraltidak efektif b/d edemaserebral/pen%umbatan alirandarah

NOC "irulation status>issue Prefusion 5erebral

Kriteria Hasi "1. mendemonstrasikan status sirkulasi %angditandai dengan 5 >ekanan s%stoledandiastole dalamrentang %angdiharapkan >idak adaortostatikhipertensi >idk ada tandatanda peningkatantekanan intrakranial8tidak lebih dari 1!mm*g:2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif %ang ditandai dengan5 berkomunikasidengan elas dansesuai dengankemampuan menunukkanperhatian- konsentrasidan orientasi memprosesinformasi membuatkeputusan denganbenar 3. menunukkanfungsi sensori motoriranial %ang utuh 5tingkat kesadaranmambaik- tidak adagerakan gerakanin&olunter

NIC "Intra)rania Pressure +ICP$onitoring +$onitor te)ananintra)rania Berikan informasi kepadakeluarga 6et alarm ;onitor tekanan perfusiserebral atat respon pasienterhadap stimuli ;onitor tekanan intrakranialpasien dan respon neurolog%terhadap akti&itas ;onitor umlah drainageairan serebrospinal ;onitor intake dan outputairan Restrain pasien ika perlu ;onitor suhu dan angkaDB "olaborasi pemberianantibiotik Posisikan pasien pada posisisemifoler ;inimalkan stimuli darilingkungan

Perip'era Sensation$anage%ent +$anaje%ensensasi peri/er ;onitor adan%a daerahtertentu %ang han%a pekaterhadappanas/dingin/taam/tumpul ;onitor adan%a paretese nstruksikan keluarga untukmengobser&asi kulit ika ada lsi

atau laserasi unakan sarun tangan untukproteksi Batasi gerakan pada kepala-leher dan punggung ;onitor kemampuan B(B "olaborasi pemberiananalgetik ;onitor adan%a


36/47

tromboplebitis $iskusikan mengenaipen%ebab perubahan sensasi

2) )angguan mobilitas fisik b!d

kerusakan neuromuskuler

$efinisi 5

&eterbatasan dalamkebebasan untuk pergerakan

fisik tertentu pada bagian

tubuh atau satu atau lebih

ekstremitasBatasan karakteristik 5- Postur tubuh %ang tidakstabil selama melakukankegiatan rutin harian

- "eterbatasankemampuan untukmelakukan keterampilanmotorik kasar - "eterbatasankemampuan untukmelakukan keterampilanmotorik halus- >idak ada koordinasiatau pergerakan %angtersentak=sentak- "eterbatasan R7;

- "esulitan berbalik8belok:- Perubahan ga%aberalan 8;isal 5 penurunankeepatan beralan- kesulitanmemulai alan- langkahsempit- kaki diseret-go%angan %ang berlebihanpada posisi lateral:- Penurunan aktu reaksi- Bergerak men%ebabkannafas menadi pendek

- Asaha %ang kuat untukperubahan gerak8peningkatan perhatian untukakti&itas lain- mengontrolperilaku- fokus dalamanggapan ketidakmampuanakti&itas:- Pergerakan %ang lambat- Bergerak men%ebabkan

NOC " Joint ;o&ement 5

(ti&e ;obilit% ,e&el 6elf are 5 ($,s >ransfer performaneKriteria Hasi " "lien meningkatdalam akti&itas fisik ;engerti tuuan daripeningkatan mobilitas ;em&erbalisasikanperasaan dalammeningkatkan kekuatandan kemampuanberpindah ;emperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi 8alker:

NIC "Eer*ise t'erap# "a%1uation ;onitoring &ital signsebelm/sesudah latihan danlihat respon pasien saatlatihan "onsultasikan denganterapi fisik tentang renanaambulasi sesuai dengankebutuhan Bantu klien untukmenggunakan tongkat saatberalan dan egah terhadapedera (arkan pasien atautenaga kesehatan laintentang teknik ambulasi "ai kemampuan pasiendalam mobilisasi ,atih pasien dalampemenuhan kebutuhan ($,sseara mandiri sesuaikemampuan $ampingi dan Bantupasien saat mobilisasi danbantu penuhi kebutuhan

($,s ps. Berikan alat Bantu ikaklien memerlukan. (arkan pasienbagaimana merubah posisidan berikan bantuan ikadiperlukan


37/47

tremor erapi pembatasangerak- "urang pengetahuan

tentang kegunaanpergerakan fisik- ndeks massa tubuhdiatas '! tahun perentilsesuai dengan usia- "erusakan persepsisensori- >idak n%aman- n%eri- "erusakanmuskuloskeletal danneuromuskuler - ntoleransi

akti&itas/penurunankekuatan dan stamina- $epresi mood atauemas- "erusakan kognitif - Penurunan kekuatanotot- kontrol dan atau masa- "eengganan untukmemulai gerak- a%a hidup %angmenetap- tidak digunakan-deonditioning

- ;alnutrisi selektif atauumum

2+ Resiko trauma b/d keang NOC "

• "noledge 5 Personal

6afet%

• 6afet% Beha&ior 5


38/47

%ang n%aman dan bersih ;enempatkan saklar lampu ditempat %ang mudahdiangkau pasien. ;embatasi pengunung ;emberikan penerangan

%ang ukup ;enganurkan keluargauntuk menemani pasien. ;engontrol lingkungandari kebisingan ;emindahkan barang=barang %ang dapatmembaha%akan Berikan penelasan padapasien dan keluarga ataupengunung adan%aperubahan status kesehatan

dan pen%ebab pen%akit.

3 Resiko (spirasi b/d tidakefektifn%a kebersihan alannafas dan tidak adan%areflek muntah

$efinisi 5 Risiko masukn%aseret seretgastrointestinal- seretseret oropharingeal- bendabenda padat atai airankedalam traheobronkhial.


39/47

• (dan%a kaat rahang

• Peningkatan residu

lambung

• ;enurunn%a fungsi

spingter esophagus

• angguan menelan

• N>

• 7perasi- trauma

aah- mulut- leher

• Batuk- gag reflek

• Penurunan motilitas

gastrointestinal

• ,ambatn%a

pengosongan lambung

31 Resiko Inury b!d

immobilisasi" penekanan

sensorik patologi intrakranial

dan ketidaksadaran

$efinsi 5

Dalam risiko cedera sebagaihasil dari interaksi kondisi

lingkungan dengan respon

adaptif indifidu dan sumber pertahanan'


40/47

perlengkapan:- Nutrisi 8ontoh 5 &itamindan tipe makanan:- Biologikal 8 ontoh 5tingkat imunisasi dalammas%arakat-

mikroorganisme:- "imia 8polutan- raun-obat- agen farmasi- alkohol-kafein nikotin- bahanpengaet- kosmetik- elupan89at arna kain::nternal- Psikolgik 8orientasiafektif:- ;al nutrisi- Bentuk darah abnormal-ontoh 5

leukositosis/leukopenia-perubahan faktorpembekuan- trombositopeni-sikle ell- thalassemia-penurunan *b- mun=autoimum tidak berfungsi.- Biokimia- fungsi regulasi8ontoh 5 tidak berfungsin%asensoris:- $isfugsi gabungan- $isfungsi efektor - *ipoksia aringan

- Perkembangan usia8fisiologik- psikososial:-


41/47

masalah men%usui Ba%i menandakankepuasan men%usu bu menunukkanharga diri %ang positifdengan men%usui

;onitor kemampuan ba%iuntukmenggapai putting $orong ibu untuk tidakmembatasi ba%i men%usu ;onitor integritas kulitsekitar putting nstruksikan peraatanputting untukmenegah leet $iskusikan penggunaanpompa (6 kalau ba%itidakmampu men%usu ;onitor peningkatanpengisian (6 Jelaskan penggunaan susuformula han%a ika diperlukan nstruksikan ibu untukmakan makanan bergi9iselama men%usui $orong ibu untuk minum

ika sudah merasa haus $orong ibu untukmenghindari penggunaanrokok danPil "B selamamen%usui (nurkan ibu untukmemakai Bra %ang n%aman-terbuat dari ootn danmen%okong pa%udara $orong ibuuntukmelanutkan laktasi

setelah pulangbekera/sekolah

33 $iare b/d efek fototerapi NOC" Boel elimination


42/47

rasional tendakan ;empertahankanturgor kulit

7bser&asi turgor kulit seararutin Akur diare/keluaran B(B *ubungi dokter ika adakenanikan bising usus nstruksikan pasien

untukmakan rendah serat- tinggiprotein dan tinggi kalori ikamemungkinkan nstruksikan untukmenghindari laksati&e (arkan tehnik menurunkanstress ;onitor persiapan makanan%ang aman

34 &elelahan b!d status penyakit"

anemia" malnutrisi

NOC " Endurane onentration Energ%onser&ation Nutritional status 5energ%Kriteria Hasi " ;em&erbalisasikan peningkatan energidan merasa lebihbaik ;enelaskanpenggunaan energiuntuk mengatasikelelahan

NIC "*nergy Management

7bser&asi adan%apembatasan klien dalammelakukan akti&itas $orong anal untukmengungkapkan perasaanterhadap keterbatasan "ai adan%a fator %angmen%ebabkan kelelahan ;onitor nutrisi dan sumberenergi tangadekuat ;onitor pasien akan adan%akelelahan fisik dan emosiseara berlebihan ;onitor responkardi&askuler terhadap akti&itas ;onitor pola tidur danlaman%a tidur/istirahat pasien

3! )angguan pola defeksi : diare

b!d proses peradangan pada

dinding usus halus

NOC" Boel elimination


43/47

;enelaskanpen%ebab diare danrasional tendakan ;empertahankanturgor kulit

;onitor tanda dan gealadiare 7bser&asi turgor kulit seararutin Akur diare/keluaran B(B *ubungi dokter ika ada

kenanikan bising usus nstruksikan pasienuntukmakan rendah serat- tinggiprotein dan tinggi kalori ikamemungkinkan nstruksikan untukmenghindari laksati&e (arkan tehnik menurunkanstress ;onitor persiapan makanan%ang aman

3# Perubahan pola defeksi :

konstipasi b!d proses

peradangan pada dinding usus

halus"

NOC" Boel elimination *%drationKriteria Hasi " ;empertahankanbentuk feses lunaksetiap 1=3 hari Bebas dariketidakn%amanandan konstipasi ;engidentifikasiindiator untukmenegahkonstipasi

NIC" Constipation3 I%pa*tion$anage%ent ;onitor tanda dan gealakonstipasi ;onior bising usus ;onitor feses5 frekuensi-konsistensi dan &olume "onsultasi dengan dokter tentang penurunan danpeningkatan bising usus ;itor tanda dan geala rupturusus/peritonitis Jelaskan etiologi danrasionalisasi tindakan terhadappasien dentifikasi faktor pen%ebabdan kontribusi konstipasi $ukung intake airan "olaborasikan pemberianlaksatif

3' nkontinensia Boel b/dstruktur anus %ang tidakkomplit

NOC" Boelontinene

Boel EliminationKriteria Hasi " B(B teratur-mulai dari setiap harisampai 3=! hari $efekasi lunak-feses berbentuk Penurunaninsiden inkontinensia

NIC "2owe In)ontinen*e *are Perkirakan pen%ebab fisik

dan psikologi dariinkontimemsia fekal Jelaskan pen%ebab masalahdan rasional dari tindakan Jelaskan tuuan darimanagemen boel padapasien/keluarga $iskusikan prosedur danriteria hasil %ang diharapkan


44/47

usus bersama pasien nstruksikan pasien/keluargauntuk menatat keluaran feses ui area perianaldengansabun dan airlalukeringkan

Jaga kebersihan bau dantempat tidur ,akukan program latihanB(B ;onitor efek sampingpengobatan.

+owel Training

Renanakan program B(Bdengan pasien dan pasien %anglain "onsul ke dokter ika pasienmemerlukan suppositoria (arkan ke pasien/keluargatentang prinsip latihan B(B (nurkan pasien untuk ukupminum $orong pasien untuk ukuplatihan Jaga pri&asi klien "olaborasi pemberiansuppositoria ika memungkinkan E&aluasi status B(B seararutin ;odifikasi program B(B ikadiperlukan

3) P" 5 6%ok 6eptik >uuan 5 setelahdilakukan tindakankeperaatandiharapkan dapatmeminimalkanteradin%a s%ok septik

a. Pantau adan%a tanda dangeala s%ok septib. "olaborasi pemberianantimikrobal- suplemenintra&ena- pemeriksaanlaboratoriumkultur/sputum/pearnaan gram-hitung darah lengkap- tesserologis- lau sedimentasi-elektrolit

3+ P" 5 *ipoglikemia >uuan 5 peraatdapat menanganidan meminimalkanepisode hipoglikemi

Pantau kadar gula darahsebelum pemberian obathipoglikemik dan atau sebelummakan dan satu am sebelumtidur Pantau tanda dan geala


45/47

hipoglikemi 8kadar gula darahkurang dari ' mg/dl- kulitdingin- lembab dan puat-takikardi-peka terhadaprangsang- tidak sadar- tidakterkoordinasi- bingung- mudah

mengantuk: Jika klien dapat menelan-berikans etengah gelas us

eruk- ola atau semaamgolongan ahe setiap 1! menitsampai kadar glukosa darahn%ameningkat diatas #+ mg/dl Jika klien tidak dapatmenelan- berikanglukagonhidroklorida subkutan ! mlglukosa ! dalam air 0sesuai protool

4 P" 5 (sidosis Asidosis Metabolik 1. Pantau tanda dan gealaasidosis metabolik

a' pernafasan epatdanlambat

b' sakit kepala

c' mual dan muntah

d' bikarbonatplasma dan p* arteri darahrendah

e' perubahantingkah laku- mengantuk

f' kalsium serummeningkat

g' klorida serummeningkat

h' penurunan *73

2. Antuk klien klien denganasidosis metabolik

a' mulai denganpenggantian airan 0 sesuai

program tergantung daripen%ebab dasarn%a.

b' Jika etiologin%a$;- ruuk pada P"5hipo/hiperglikemia

c' "ai tandadangeala hipokalsemia-hipokalemia- dan alkalosis


46/47

setelah asidosisn%a terkoreksi

d' ,akukan koreksipada setiap gangguanketidakseimbangan elektrolitsesuai dengan program dokter

e' Pantau nilai gasdarah arteri dan p* urine.

,ntuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gealaasidosis respiratorik

a' takikardi

b' disritmia

c' berkeringat

d' mual/muntah

e' gelisah

f' d%spneu

g' peningkatanusaha nafas

h' penurunanfrekuensi pernafasan

i' peningkatanP72

' peningkatankalsium serum

k' penurunannatrium klorida

2. untuk klien klien denganasidosis respiratorik

a' perbaiki &entilasimelalui pengubahan posisi padasemifoler- latihan nafas dalam

b' konsulkemungkinan penggunaan&entilasi mekanis

c' berikan oksigensetelah klien dapat bernafasdengan baik

d' tingkatkanpemberian hidrasi %ang optimal

41 P" 5 (nemia Peraat dapatmelakukanpenegahan untukmeminimalkanteradin%a anemia

1. Pantau tanda dan gealaanemia (dan%a letargi (dan%a kelemahan "eletihan


47/47

berkelanutan Peningkatan puat $%spneu saat melakukanakti&itas2. ;onitor kadar *b3. "olaborasi perlun%apemberian transfusi

42 P" 5 sepsis >uuan 5Peraatan akanmenangani danmemantaukomplikasi %aituseptikemi

1. Pantau tanda dan gealaseptiemia

• 6uhu @ 3) atau ? 3#

•

Documents

Kumpulan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC