Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Risiko gangguan integritas

kulit

Faktor-faktor risiko:

Eksternal :

- Hipertermia atau

hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan

luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

- Ekskresi dan sekresi

Internal :

- Perubahan status

metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Berhubungan dengan

dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

NOC :

- Tissue Integrity : Skin

and Mucous Membranes

- Status Nutrisi

- Tissue Perfusion:perifer

- Dialiysis Access

Integrity

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama…. Gangguan

integritas kulit tidak

terjadi dengan kriteria

hasil:

Integritas kulit yang

baik bisa

dipertahankan

Melaporkan adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit

yang mengalami

gangguan

Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

Mampu melindungi

kulit dan

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan

air hangat

Gunakan pengkajian risiko untuk

memonitor faktor risiko pasien (Braden

Scale, Skala Norton)

Inspeksi kulit terutama pada tulang-

tulang yang menonjol dan titik-titik

tekanan ketika merubah posisi pasien.

Jaga kebersihan alat tenun

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan

vitamin

Monitor serum albumin dan transferin

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

- Psikogenik

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

Status nutrisi adekuat

Sensasi dan warna

kulit normal