Boala diareica acut

DefinitiaBDA se definete ca fiind creterea numarului de scaune i/sau scderea consistenei acestoraBDA = expresia clinic major a tulburrii transportului apei i electrolitilor la nivelul tubuliui digestiv, inclusiv a proceselor de absorbie i secreie a acestora.

Etiologia BDA este complex A. CAUZE DETERMINANTE1. Infeciile:enteralebacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli, Stafilococ, Yersinia, v. Holeric, clostridium)virale (enterovirusuri, adenovirusuri, rotavirusuri, coronavirusuri)parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis, ascaridiaza, Entamoeba histolitica)parenterale (secundare) septicemii, infecii urinare, otita medie, pneumonii etc.2. Boli inflamatorii ale intestinului: enterocolita necrotizanta a nou-nascutului, enterocolita pseudomembranoas, colita ulcerativ, boala Crohn, boala Wipple;3. Cauze anatomice (mecanice): fistule, status post gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de intestin scurt.

4. Bolile pancreasului si/sau ficatului: mucoviscidoza, atrezia de cai biliare, hepatita cronic, ciroza hepatic, 5. Cauze biochimice: celiachia, deficit de dizaharidaze, acrodermatita enteropatic etc.6. Deficite imune: deficit selectiv de IgA, hipogamaglobulinemia, hipoplazia timic;7. Boli endocrine: hipertiroidismul, boala Addison, hipoparatiroidism;8. Greeli alimentare:cantitative (supra- sau subalimentaia)calitative (diluii incorecte de lapte, excese unilaterale, fructe cu proprieti laxative)9. Factori alergici: alergia la proteinele laptelui de vac, alergie la ovalbumin.9. Distrofia10. Iatrogen: prin antibioterapie oral timp ndelungat (Ampicilin, Neomicin, Tetraciclin).

B. CAUZE FAVORIZANTE1. Deficiene de ngrijire i igien2. Factori constituionali: diateze alergice, rahitism. vrsta mic etc.Etiologia (2)

Patogeniaeste diferit n funcie de etiologie. n general n boala diareic acut se produc:tulburarea digestiei alimentelor ceea ce duce la modificarea compoziiei chimului i a pH-ului intestinal;alterarea funciei pompei de Na+/K+ ce antreneazperturbarea mecanismelor de secreie i absorbie intestinal, creterea peristaltismului intestinal, favoriznd eliminarea unor scaune cu volum mare de ap, care prin coninutul n resturi de substane nutritive constituie un mediu favorabil nmulirii germenilor patogeni;

Mecanisme patogenicen diareea acut de cauz infecioas agentul patogen depete i nfrnge mecanismele de aprare ale organismului antrennd unul din urmtoarele mecanisme patogenice:- mecanismul enteroinvazivConsecutiv infeciei, germenul prolifereaz n lumenul intestinal, ader de mucoasa intestinal (cu ajutorul pililor sau fimbriilor) i apoi invadeaz mucoasa intestinal. Odat invadat mucoasa enterocitul recurge la endocitoz i nglobeaz germenul. n etapa urmtoare are loc multiplicarea germenului cu apariia unei inflamaii acute a mucoasei intestinale caracterizat prin hiperemie, edem, ulceraie i exudat intraluminal. Acest model este caracteristic pentru Shigella, unele tulpini de E.Coli i Salmonella.- mecanismul toxigen. Germenul fixat de mucoasa intestinal prin intermediul pililor elibereaz una sau mai multe enterotoxine care se leag de suprafaa glicolipidic a receptorului enterocitar specific, favoriznd (prin mecanisme enzimatice multiple) o secreie activ i abundent de ap i electrolii (Na i Cl) n lumenul intestinal. Apare o diaree secretorie grav care se complic rapid cu un sindrom acut de deshidratare.

Mecanisme patogenice- mecanismul citotoxiceste caracteristic pentru Shigella care secret citotoxina Shiga, un puternic inhibitor al sintezei de proteine cu aciune neurotoxic (explicnd convulsiile de la debut) i o aciune secretogen. Acelai model de diaree apare i dup tratamente ndelungate cu antibiotice pe cale oral ce conduc la colonizarea intestinului cu Clostridium difficile care induce diaree prin mecanism citotoxic.- mecanismul diareei parazitareEste parial cunoscut. Se pare c se produce o "barier mecanic" ce mpiedic absorbia i accelereaz turnover-ul. n plus paraziii elibereaz exotoxine care altereaz motilitatea intestinal.

Tabloul clinicDebutul poate fi: lent, precedat de:anorexie, agitaie, stagnare ponderal, sau brusc, n plin stare de sntate, prin:scaune diareice, frecvente, lichide sau de consisten modificat elemente patologice (mucus, puroi, snge)

Tabloul clinicPerioada de stare. Simptomatologia clinic poate fi grupat n :a. Sindromul digestiv caracterizat prin: scaune diareice (6-8/zi, muco-grunjoase, verzui sau maronii, adesea cu halou apos, emise n jet), urt mirositoare (miros acid cnd predomin procesul de fermentaie sau miros putrid cnd predomin procesul de putrefacie); vrsturile, nu sunt obligatorii, pot preceda sau nsoi celelalte simptome de boal, legate sau nu de alimentaie, de regul sunt emise n jet,colici abdominale (la sugar se manifest prin ipt),meteorism abdominal,Tenesme asociate sau nu cu prolapsul de mucoasa anal, apar de regula in diarei produse de bacterii enteropatogeneEritemul fesier este prezent in diareile sugarului care evolueaz cu un numar mare de scaune acide (pH 5,5) i care indic asocierea la procesul patologic a malabsorbiei dizaharidelor !

Tabloul clinicPerioada de stare. b. afectarea strii generale:scderea apetitului.starea general poate fi influenat n ru (n formele medii sau severe de boal), aspectul bolnavului putnd fi mai mult sau mai puin suferind. febra nu este obligatorie, dar atunci cnd se ntlnete nc de la debut poate fi consecina unui sindrom acut de deshidratare.tulburri neuro-vegetative: paloare, transpiraiiConvulsiile apar n mod obinut la debutul dizenteriei i mai rar la debutul diarei provocate de Salmonella.Infecii acute de ci respiratorii concomitente apar la debutul BDA provocate de rotavirus i de Shigella.

MANIFESTARI CLINICE ALE GASTROENTERITELOR INFECTIOASE

Manifestari clinice Localizarea infeciei

Intestin subire Intestin gros Ageni patogeni Vibrionul holeric E. coli (ETEC, EPEC)Rotavirus, Virus Norwalk, Giardia Shigella, E. coli (EIEC, EHLC) Entamoeba histolytica Localizarea durerii Zona mijlocie a abdomenului Abdomenul inferior, rect Volumul scaunului Mare Mic Tipul scaunului Apos Mucos Snge n scaun Rar Obinuit Leucocite n scaun Rar Obinuit (cu exceptia amoebiazei) Rectocolonoscopia Normal Mucoasa friabila cu aspect hemoragic

Diagnostic de laborator.Diagnosticul etiologic al diareei infecioase este obinut in principal prin studiul specimenului fecal, folosind:culturi bacteriologice, culturi virale sau examinarea directa cu microscopul electronic a particulelor virale i identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, parazii sau toxine).

Criteriile pe baza crora se ia decizia pentru efectuarea examenului bacteriologic al scaunului ntr-un caz de diaree acut.Scaune diareicePrezena de snge in scaun(microscopic sau ocult)pozitivnegativ Culturi pentru bacterii Cercetarea prin tehnici adecvate a amoebelorRotazymenegativPMN prezente n scaun

Examenul coproparazitologic se poate efectua n mod uzual tot din specimenul de scaun, n laboratoarele clasice".Identificarea rotavirusurilor: microscopia cu imunofluoroscen sau testul ELISA (kitul Rotazyme), care ns poate da rezultate fals pozitive sau fals negative Coprocitograma tehnic uzual care stabilete un diagnostic prezumptiv n diareea infecioas ca urmare a examenului microscopic al scaunului.Specimenul de scaun n cantitate mic este ntins pe lam i colorat cu dou picturi de albastru de metilen (se poate examina aceeai lam nainte de colorare pentru protozoare i ali parazii). Se vor observa i leucocitele PMN i eritrocitele. Diferenierea ntre dizenterie i colita ulcerativ. Dou aspecte difereniaz dizenteria de un atac acut de colit idiopatic ulcerativ: coproculturi pozitive pentru germeni patogeni i evoluia autolimitat fr recdere.

Diagnosticul diferenialnc de la debut este necesar diagnosticul diferenial ntre diferitele forme etiologice (virale, bacteriene, parazitare, parenterale) dar i cu falsele diarei (diareea postprandial, diareea prin greeli alimentare, diareea tranzitorie a nou-nscutului).

Evoluia n formelor uoare i medii, n absena complicaiilor i n urma tratamentului corect instituit evoluia este favorabil cu vindecare n 7 zile.

Tratamentul Urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i administrarea unei terapii antiinfecioase atunci cnd este cazul.a. Tratamentul dietetic are ca obiectiv un repaus digestiv de scurt durat, dar suficient pentru refacerea enterocitului. Se administreaz concomitent cu medicaia antidiareic, avnd o durat de 5-7 zile, interval n care boala se vindec n majoritatea cazurilor.Importana dietei este major n tratamentul unei diarei acute la sugar i copil mic, deoarece n absena ei nu se poate obine vindecarea, chiar n condiiile unei medicaii antidiareice corecte.Dieta se instituie ct mai repede, utiliznd calea oral i parcurge urmtoarele etape:

Dieta (pauza) hidric are ca scop punerea tubului digestiv n repaus, de a mpiedica hiperperistaltismul i de a corecta deficitul hidroelectrolitic.durata este de 12-24 ore, const din suprimarea temporar a alimentaiei, care este nlocuit cu:Gesol (NaCl 3,5g; NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5g; Glucoz 20g) ce se suspend ntr-un litru de ceai (de ment sau mueel) sau ap fiart i rcit. ceai glucozat 5%,amestec de: 2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic. Cantitatea administrat este adaptat vrstei sugarului, dar se poate da i la "cerere" dac pacientul are senzaie de sete sau este n iminen de deshidratare. n formele uoare i medii de deshidratare: 180 200 ml / kg / zi n 6-10 mese / zi, pentru a asigura raia de ntreinere i pierderile,n formele severe rehidratarea se face pe cale parenteral prin p.e.v.

Dieta de tranziie scop: absorbia toxinelor, diminuarea peristaltismului si a iritaiei mucoasei intestinale, aport de ap i sruri minerale;urmeaz dup dieta hidric avnd o durat de 12-24 ore; const n administrarea unor alimente bogate n celuloz cu fibre fine (pectine), cu o valoare caloric redus, motiv pentru care se completeaz cu 5% glucoz. alimentele utilizate sunt: decoct de orez 3% n primele 2 luni de via i 5% dup 2 luni,mucilagiu de orez 3% n primele 4 luni i 5% dup vrsta de 4 luni,sup de morcovi 30-50% (excepie prima lun de via), cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, n funcie de vrst

Realimentarea urmrete reintroducerea n alimentaie a tuturor principiilor nutritive necesare pentru a asigura creterea i dezvoltarea normal a sugarului. Principiile realimentrii trebuie respectate pentru a nu se depi tolerana digestiv: introducerea laptelui se va face progresiv cu creterea cantitii de lapte de maxim 20-30 ml/mas/zi, pn se ajumge la 200 ml/mas; laptele folosit va fi cel utilizat anterior mbolnvirii;la sugarul cu vrsta peste 4 luni se vor introduce progresiv mesele de diversificare (supa i pireul de legume, masa de fructe i finosul n lapte);durata realimentrii nu trebuie s depeasc 4-5 zile, aceasta fiind ncheiat la 7-8 zile de la nceperea terapiei dietetice.La sugarii cu vrst mai mare de 6-7 luni realimentarea se poate face i cu preparate de lapte dietetic la care se asociaz: finos n ap (orez, gris), brnz de vaci, carne mixat, sup de zarzavat.

b. Tratamentul medicamentos etiologicn diareile de cauz parenteral este necesar tratamentul afeciunii care a generat apariia bolii diareice. Acesta va fi orientat n funcie de etiologie, contextul epidemiologic i starea clinic.n BDA uoare este suficient un dezinfectant intestinal: Saprosan 10 mg/kg corp/zi timp de 5 zile sau o argil terapeutic de tip Smecta (1 plic/an de vrst /zi) care fixeaz gazele digestive, reduce hipersensibilitatea intestinal i normalizeaz tranzitul intestinal.n BDA de gravitate medie, la care se suspicioneaz o etiologie infecioas, se administreaz un chimioterapic: Furazolidon 5-8 mg/kg corp/zi timp de 5 zile i mai rar, n cazurile n care starea clinic este alterat, Acid nalidixic 50 mg/kg corp/zi.n formele grave, se administreaz n funcie de etiologie Acid nalidixic per os i Ampicilin parenteral sau Cloramfenicol 30-50 mg/kg corp/zi per os.

Tratamentul medicamentosEPEC: E. coli enteropatogen; DAEC: E. coli difuz aderent; EIEC: E. coli enteroinvaziv; EHEC: E. coli enterohemoragic; ETEC: E. coli enterotoxigen; EAggEC: E. coli enteroagregant.

EtiologicAntibioticul recomandat informele simptomatice de boalShigellaAmpicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zileTMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP i 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.Clostridium difficileMetronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat n 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o.Vancomicin 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizat n 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)Diareea cltorilor (EPEC, EAggECi DAEC la sugari;EIEC)Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat n 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o.TMP-SMX ca la ShigellaFebra tifoidCloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat n 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zileHoleraTetraciclin 40 ing/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zileSalmonella (cazuri atipice)Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v.TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP i 40 mg/kg/zi SMX, divizat n 2 prize la 12 ore timp de 14 zileAmebiazaMetronidazol 30 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.GiardiazaMetronidazol 10-20 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.CampylobacterEritromicin 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi n 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)YersiniaRuoroquinolone, TMP-SMX, CloramfenicolAeromonasTMP-SMX, cefalosporin de generaia a III- aVibrionii specifici nonholericiTetracicline

c. Tratamentul patogenic presupune administrarea de medicamente :care amelioreaz motilitatea intestinal: Kaolin-pectin, atropin;adsorbante: Smecta 1 plic/an de vrst /zi care realizeaz o citoptrotecie digestiv pe tot tractul digestiv;ameliorarea microflorei intestinale cu preparate de tipul: Enterolactil, Bactisubtil.d. Tratamentul simptomatic i roborant. antitermice Aspirin 30-50 mg / kg corp/zi, Paracetamol 40-80 mg / doz-la sugar, 10-15 mg / kg corp la fiecare 4 ore (la copilul peste 1 an), sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi), vitamine.

SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL RECURENT

DefiniieDurerea abdominal recurent este caracterizat prin cel puin 3 episoade dureroase, aprute ntr-un interval de 3 luni. Sindromul dureros abdominal cronic este frecvent la copii, reprezentnd 10 % din consultaiile acordate precolarilor i colarilor.La copii sub 2 ani, acest simptom este frecvent asociat cu o cauz organic, dar, n situaia copiilor mai mari, cauza organic apare doar n 10% din cazuri.

EtiopatogenieNu a fost descris nc un mecanism fiziopatologic clar al sindromului dureros abdominal recurent la copil.

Forme cliniceDurerea abdominal recurent de cauz funcionatreprezint aproximativ 90% din cazurile de dureri abdominale cronice la copil. durere a crei cauz specific structural, infecioas, inflamatorie sau biochimic nu a putut fi determinat prin mijloacele de investigare. Vrsta mai frecvent afectat este ntre 8-15 ani. Sub 2 ani, durerea este mai frecvent de natur organic.Aceti copii au un comportament psihologic particular (sunt descrii ca neadaptai, n comparaie cu ceilali; la coal sunt fie foarte capabili, fie cu probleme de colarizare). Ei sunt timizi, anxioi sau agitai.

Colicile sugarului apar n primele 3 luni de via, ca repetate crize de plns i agitaie, determinate probabil de dureri abdominale recurente. Debut brusc, dup fiecare mas, n fiecare zi, fr s antreneze modificarea strii generale a sugarului. sunt agravate de utilizarea unor preparate de lapte praf cu coninut crescut n lactoz, Sunt nsoite de meteorism abdominal i se calmeaz dup emisia de scaun. Cauze: aerofagia prin eroare de tehnic, orificiul tetinei incorect dimensionat, neridicarea sugarului n poziie vertical imediat dup mas, pentru a uura eructaia, subalimentaia sau supraalimentaia, alergia gastro-intestinal etc.- Fobia de coal sau teama de a merge la coal (School phobia"). Se manifest Ia copiii hiperprotejai, dependeni de prini i pentru care coala reprezint o ruptur de mediul familial. Cauze de dureri abdominale funcionale :

- Migrena abdominal. Durerea abdominal recurent asociat cu cefalee sau migren. Istoricul bolii copilului evideniaz o secven caracteristic: cefalee - dureri abdominale - vrsturi - somn - trezire dat durere i cu senzaia de foame.- Epilepsia abdominal. Durerea abdominal poate constitui o aur a crizelor majore de epilepsie sau poate fi unica manifestare a acestei boli. - Constipaia cronic survine n copilrie, cu o frecven de 4-30%. Poate fi o constipaie rectal, realizat prin blocarea voluntar a contraciilor de expulzare rectal, sau legat de greeli educative. Tratamentul este dietetic i educativ. Constipaia dat de un colon spastic reprezint 78 % din cazurile de dureri abdominale recurente la copil. Cauze de dureri abdominale funcionale :

B. Durerea abdominal recurent de cauz organic= 10% din cazurile cu dureri abdominale cronice la copil.Vrsta la care apare cu maximum de frecven se situeaz ntre 3 si 5 ani. Are un caracter colicativ, fiind cu localizare variat, alta dect cea ombilical sau periombilical. Se asociaz cu stagnare ponderal i/sau statural. n antecedentele personale lipsesc manifestrile de tipul colici abdominale, pavor nocturn sau enurezis, pe care le gsim la copiii cu dureri recurente de cauz funcional. Anamnez familial este negativ pentru migrene, nevroze sau tulburri gastrointestinale.Spectrul etiologic al durerii abdominale cronice de natur organic este foarte variat,

Diagnostic pozitivAnamnez caracterul durerii (arsur, lovitur de pumnal), severitatea, localizarea, iradierea, durata, frecvena, ritmicitatea, factorii agravani i factorii care produc ameliorarea.Vrsta ne permite o ealonare a etiologiilor posibile. Copilul mic arat aproape ntotdeauna regiunea ombilical, n timp ce la copilul mare localizarea durerii este mai precis, putndu-ne orienta mai bine asupra etiologici sale:dureri epigastrice - ulcer gastric sau duodenaldureri subcostale cu iradiere scapular dreapt - patologie vezicular sau hepatic.dureri lombare cu iradiere spre rdcina membrelor inferioare - colic renaldureri n fosa iliac dreapt - apendicita cronic

TratamentDac anamneza, examenul fizic i testele de laborator/paraclinice nu evideniaz o cauz organic, se vor lua urmtoarele atitudini:se asigur copilului i familiei suport psihologic i, chiar psihiatric (la nevoie),se administreaz (la nevoie), antispasticese combate constipaia printr-un regim alimentar adecvat vrstei.

*******************************