art ikelkedo kt eran.co mhttp://www.artikelkedokteran.com/760/laporan-kasus-episode-depresi-berat-tanpa-gangguan-psikotik.html

LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESI BERAT TANPAGANGGUAN PSIKOTIK

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALAPSIKOTIK (F32.2)

1. I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 Tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat erumnas Antang Blok I no. 13

Datang ke poli jiwa : 26 september 2011

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari aloanamnesis dari Ny. Anwar, 58 tahun, ibu rumah tangga, alamat Jl.Perumnas antang Blok Ino. 13 Makassar, ibu kandung pasien.

1. II. Riwayat penyakit

1. A. Keluhan Utama

Sering melamun

1. B. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan anaknya, ia t idakmempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan naf kah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisahdengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami.Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Karena tidak bisa bercerita pasien tiba-tibamenangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia menganggap masalah yang dihadapinya sekarangadalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat ituperasaan pasien sering tidak enak namun tidak tahu bagaimana membahasakannya. Terkadang pasienmerasa takut saat pasien merasa penyakitnya akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, t idaktau harus melakukan apa, pasien sulit berkonsentrasi. Pasien sulit memulai t idur, jika tertidur, pasiensering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan naf su makan pasien menurun. Pasien

menikah sejak tahun 1997 di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengantante dari suami pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Tantesuaminya selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengantante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut kepada tantenya. Pasienpernah berobat di puskesmas.

Hendaya Disfungsi

Hendaya sosial : +

Hendaya pekerjaan : +

Hendaya waktu senggang : +

Faktor Stressor psikososial : Masalah keluarga

1. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat penyakit terdahulu :

- Trauma (-)

- Inf eksi (- )

- Kejang (- )

Riwayat Penggunaan zat Psikoaktif

- Narkotika (-)

- Merokok (-)

- Alkohol (- )

Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya :

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya

1. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1)

Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan proses persalinan dibantu oleh bidan. Sewaktuhamil, ibu pasien dalam keadaan sehat, ibu tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok.

1. Riwayat masa kanak-kanak (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pasien mendapat ASI sampai umur ± 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan baik, seperti anaksebayanya.

1. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD umur 6 tahun, prestasi di sekolah biasa-biasa saja, pertumbuhan dan perkembanganbaik seperti anak sebayanya.

1. Riwayat masa kanak akhir dan remaja ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolah sampai tamat SMA, prestasi biasa saja. Hubungan dengan teman sebayabaik, namun pasien dikenal sebagai pribadi yang tertutup dan tidak senang bergaul.

1. Riwayat masa dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Setelah tamat SMA pasien ingin melanjutkan pendidikan di bangku kuliah namun dijodohkan oleh tantenya.

1. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah menjadi SPG saat tamat SMA.

1. Riwayat pernikahan

Pasien telah menikah sejak tahun 1997 dan mempunyai 2 orang anak (♀ , ♂ )

1. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara (♀ , ♂ , ♀ , ♂ , ♂, ♂ )

Hubungan dengan keluarga baik. Riwayat gangguan yang sama pada keluarga tidak ada.

1. Situasi sekarang

Pasien tinggal dengan ibu, ayah, saudara, ipar, dan dua orang anaknya.

1. Persepsi pasien tentang dirinya

Pasien menyadari bahwa apa yang dialaminya sudah mengganggu aktivitas dan berharap keluhannyadapat teratasi.

III. AUTOANAMNESA

DM : Assalamu’alaikum bu, saya uni ,dokter muda yang bertugas di sini. Dengan ibu siapa?

P : Er dok

DM : Oke, ibu er. Ada yang bisa saya bantu bu?

P : Sering lain- lain perasaan ku dok.

DM : Lain- lain bagaimana bu? Ada yang ibu cemaskan?

P : Saya pikirkan anak-anakku dok, masih kecil-kecil baru saya tidak punya kerja

DM : Suami ta’ mana bu?

P : Sudah lama pisah dok

DM : Kalau bisa tau, pisahnya karena apa dan sudah berapa lama?

P : Ada masalah dengan keluarganya suamiku, sekitar dua tahunmi saya kembali ke rumahnya orangtuaku dok.

DM : Oh begitu, ibu tidak sering melamunji?

P : Sering dok, baru kalau saya melamun tiba-tiba kayak kosong pikiranku

DM : Bisa di jelaskan kosong bagaimana yang kita’ maksud bu? Apa kita’ pikir kalau sedang melamunbu??

P : Tidak tau dok, t iba-tiba kayak kosong saja dok, saya pikirkanji ini masalahku dok.

DM :Mungkin kita pernah merasa mendengarkan bisikan-bisikan di telingata’ atau melihat sesuatu yangorang lain t idak lihat?

P : Tidak pernahji dok.

DM : Oh, bagaimana awal mulanya ini bu? Sejak kapan ibu mulai sering melamun seperti ini?

P : Waktu bulan puasa kemarin dok saya pergi taraweh di mesjid, t iba-tiba saya menangis lamasekali dok.

DM : Memangnya apa yang ibu rasakan?

P : Saya pikir mungkin masalahku ini karena ada dosaku sama orangtuaku, mungkin memang adasalahku sampai mertuaku seperti ini.

DM : memangnya mertuanya kenapa bu kalau boleh tau?

P : Sepertinya terlalu mencampuri urusan rumah tangga kami dan suami saya selalu menurut apakata keluarganya

DM : Dalam hal apa saja itu bu?

P : Soal gaji biasa dok, keluarganya suamiku tau semua pemasukan suamiku, sedang saya istrinyatidak tau.

DM : oh, begitu, ibu makan dan tidurnya bagaimana bu?

P : Makan yah agak kurang naf su dok, t idur juga susah dan agak terbangun-bangun kaget dok.

DM : Kalau terbangun bisa tidur kembali?

P : Susah dok

DM : Bagaimana perasaanta’ sekarang bu?

P : Sedihka pikir masalahku dok

DM : Bagaimana dengan pekerjaan sehari-hari bu? Terganggu tidak dengan masalah ini?

P : Kadang-kadang dok, saya kayak bingung mau bikin apa.

DM : Tidak cepat capek ji bu?

P : Lemas badanku dok, kayak tidak bertenaga.

DM : Kalau sedang tidak berkegiatan, ibu biasanya bikin apa?

P : Paling nonton TV

DM : Masih menikmati acara televisi jeki’ bu?

P : Biasaji dok, t idak terlalu kuperhatikan juga

DM :Ibu suka kumpul dengan tetangga?

P : Tidak dok, saya malas keluar rumah.

DM : Sejak ada masalah ini?

P : Dari dulu ji dok, t idak terlalu suka bergaul.

DM : Oh ya, jadi selama 2 tahun ini masih sering bertemu dengan suami?

P : Sudah tidak dok, saya sudah tidak ada juga keinginan kembali.

DM : Memangnya kenapa bu?

P : Sudah ada katanya juga surat cerai keluar

DM : Oh, begitu. Ibu saya dengar dulu dijodohkan ya dengan suami?ibu setuju?

P : Iya dok, pasrah saja

DM :T tapi setelah menikah ibu senang dengan suami?

P : Iya, dia sebetulnya orang baik tapi begitulah terlalu menurut dengan keluarganya.

DM : Ada lagi yang bisa kita sampaikan?

P : Kadang tiba-tiba saya rasa takut

DM : Takut dengan apa bu?

P : Tidak tau juga

DM : Kalau ada perasaan takut begitu, jantungnya berdebar-debar t idak bu? atau tangannya dingin?

P : Tidakji dok

DM :Oh, baiklah, masih ada bu.

P : Tidak adami dok

DM : Terimakasih bu sudah mau berbincang-bincang

P : Sama-sama dok

1. IV. STATUS MENTAL

1. a. Deskripsi Umum

- Penampilan: seorang wanita dengan penampilan sesuai umur, berperawakan tinggi dan agak kurus,berambut pendek sebahu dan berkulit putih. Pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan jelanajeans.

- Kesadaran : baik

- Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

- Pembicaraan : Spontan, lancar, dan intonasi pelan

- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

1. b. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati

-Mood : sedih

- Af ek : Depresi

- Empati : dapat dirabarasakan

c. Fungsi Intelektual (kognit if):

- Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan: sesuai dengan taraf pendidikan

- Daya konsentrasi : baik

-Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik

- Daya ingat : baik

- Pikiran Abstrak : Baik

- Bakat kreatif : Tidak ada

- Kemampuan menolong diri sendiri : baik

d. Gangguan persepsi

- Halusinasi : t idak ada

- Ilusi : t idak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada

-Derealisasi : Tidak ada

e. Proses berpikir

1. Arus pikiran :

- Produktivitas : cukup

- Kontinuitas : relevan, koheren

- Hendaya berbahasa : t idak ada

2. Isi Pikiran

- Preokupasi : t idak ada

- Gangguan isi pikiran : t idak ada

f . Pengendalian Impuls : baik

g. Daya Nilai

- Norma sosial : baik

- Uji daya nilai : baik

- Penilaian realitas : baik

h. Tilikan (insight) : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan)

i. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

1. V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan f isik dan neurologis:

1. Status interna

Keadaan umum pasien tampak agak kurang bersemangat, kesadaran komposmentis TD: 100/80 mmHg, N: 74x/menit, P : 16x/menit, S : 36,2. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor dan pulmo dalambatas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

1. Status neurologis

Gejala ransang selaput otak berupa KK(-), KS (-), pupil bundar dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, Ref leks cahaya(+)/(+), f ungsi motoris dan sensoris keempat ekstremitas dalam batas normal, t idak ada ref lex patologis.

1. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tampak seorang wanita berumur 28 tahun berpakaian rapi datang ke RS dengan keluhan sering melamun.Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan anaknya, ia t idakmempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan naf kah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisahdengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami.Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Karena tidak bisa bercerita pasien tiba-tibamenangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia menganggap masalah yang dihadapinya sekarangadalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat ituperasaan pasien sering tidak enak namun tidak tahu bagaimana membahasakannya. Terkadang pasienmerasa takut saat pasien merasa penyakitnya akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, t idaktau harus melakukan apa, pasien sulit berkonsentrasi. Pasien sulit memulai t idur, jika tertidur, pasiensering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan naf su makan pasien menurun. Pasienmenikah sejak tahun 1997 di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengantante dari suami pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Tantesuaminya selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengantante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut kepada tantenya. Pasienpernah berobat di puskesmas. Dalam pemeriksaan status mental didapatkan penampilan sesuai umur,berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit putih, pasien mengenakanbaju kuning lengan pendek dan jelana jeans, aktivitas psikomotor saat wawancara tenang, af ek depresi,mood sedih, empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik,orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif t idak ada dan kemampuan menolong dirisendiri baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, t idak terdapat gangguan persepsi.Pengendalian impuls dan daya nilai baik, t ilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya. Pemeriksaan f isikdan neurologis t idak ditemukan kelainan.

1. VII. EVALUASI MULTIAKSIAL : (sesuai PPDGJ-III)

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala klinis yang bermaknaberupa pasien sering melamun, pikiran kosong, naf su makan menurun, aktivitas psikomotor menurun,susah memulai t idur dan jika terbangun susah untuk tidur kembali, sulit berkonsentrasi sehingga pasiendapat disimpulkan mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental t idak ditemukan hendayaberat dalam menilai realita, sehingga didiagnosis gangguan jiwa non psikotik. Pada pemeriksaanstatus internus dan neurologi t idak ditemukan adanya kelainan , sehingga gangguan mental organikdapat disingkirkan sehingga dapat didiagnosis gangguan jiwa non psikotik non organik. Dariautoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan tiga gejala utama depresi yang dialami sejak 1bulan berupa kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah, dan af ek hipotimia, disertai gejalatambahan berupa sulit berkonsentrasi, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, psikomotormenurun, t idur terganggu dan jika terbangun sulit untuk tidur lagi, serta naf su makan berkurang sehinggaberdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32-2).

Aksis II

Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Stressor berupa masalah keluarga

Aksis V

GAF Scale pasien ini adalah 60-51. Gejala sedang , disabilitas sedang.

1. VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik

Pasien tidak ditemukan kelainan f isik bermakna, diduga ada kelainan neurotransmiter sehingga pasienmembutuhkan f armakoterapi.

1. Psikologik

Ditemukan adanya gejala depresi sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan masalah.

1. Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dibidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

1. IX. PROGNOSIS

Bonam

Faktor Pendukung :

Stressor psikologik yang jelas

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Keinginan pasien untuk sembuh

Memiliki support keluarga yang baik untuk mendukung kesembuhan pasien

Faktor penghambat :

Stressor masih berlangsung

Ekonomi rendah

1. X. TINJAUAN PUSTAKA

Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun berat adalah sebagaiberikut:

- Af ek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan

- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya berupa:

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

- Tidur terganggu

- Naf su makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu, akan tetapi bila gejalaamat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktukurang dari 2 minggu.

Sesuai dengan pedoman diagnostic bahwa harus adanya semua gejala utama depresi ditambahsekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya dalam intesitas berat. Berdasarkan gejalayang dialami pasien diagnosis mengarah pada episode depresif berat tanpa gejala psikotik.

1. XI. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

Amitriptilin 25 mg 0-1-1

1. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehinggaperasaan pasien menjadi lega

Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien memahamikondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

1. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien sehinggatercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu prosespenyembuhan.

1. XII. FOLLOW UP

Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya. Selain itu, memantaukeadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta ef ektivitas terapi dan ef ek samping dari obatyang diberikan.

BACA JUGA: