0. Categoriile nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale

Din taxonomia tulburrilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim:

1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este menionat n DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia.PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV. Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc.Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal.Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin frecvente. Criteriile i simptomele n funcie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV): 1. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndeplinete urmtoarele criterii:1. Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva.1. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea. Atenie: la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat.1. Evenimentul traumatic a fost retrit n mod persistent n cel puin una din urmtoarele maniere:1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau percepiilor. Atenie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau aspecte ale traumei.1. Vise recurente, apstoare despre eveniment. Atenie: la copii pot aprea vise puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil.1. A aciona sau a se simi ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retrirea sentimentului, evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire i n intoxicaii). Atenie: la copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei.1. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia.1. Reacii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele acestuia. 1. Evitarea persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare a reactivitii generale (care nu a existat nainte de traum). Exist cel puin trei din urmtoarele simptome:1. Evitarea contient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt legate de traum,1. Evitarea contient activitilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea traumei,1. Incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei,1. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitile importante,1. Sentimentul de rtcire sau de nstrinare de alii,1. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resimi afecte tandre),1. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii sau o via normal de lung).1. Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum) Apar cel puin dou din urmtoarele simptome:1. dificultate de a adormi sau de a menine somnul,1. iritabilitate sau izbucniri de mnie,1. dificulti de concentrare1. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen)1. reacii de team exagerat.1. Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun.1. Tabloul tulburrilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n funciile sociale, profesionale sau n alte domenii importante.

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni.Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant. Existena PTSD cu debut insidios justific nc o data nelegerea fenomenului traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii (adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.).

2. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii i simptome:

1. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele dou criterii:1. Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora.1. Reacia persoanei a cuprins frica intens, neajutorarea sau indignarea.

1. Fie n timpul, fie dup evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre urmtoarele simptome disociative:1. Sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional,1. Afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea),1. Experiene de derealizare,1. Experiene de depersonalizare,1. Amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei).

1. Evenimentul traumatic este reamintit n mod constant n cel puin una din urmtoarele modaliti: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii care amintesc de traum.1. Evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversaii, activiti, locuri sau persoane).1. Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice).1. Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferin sau stnjenire n domeniile funcionale sociale, profesionale sau alte domenii importante sau stnjenete capacitatea persoanei de a stpni sarcini necesare, de exemplu, s obin susinerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane, informndu-i pe membrii familiei despre traum.1. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de 4 sptmni de la evenimentul traumatic.1. Tabloul tulburrilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat printr-o tulburare psihotic scurt i nu se rezum la nrutirea unei tulburri din axa I sau axa a II-a deja existente.

Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o reacie masiv de stres, dar care este trectoare i nu poate intra n PTSD.3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reacia de suprasarcin cronicizat. Ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via. Diagnosticul tulburrii se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii (confrom DSM-IV):

1. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori prescrii. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului.1. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate vedea din urmtoarele dou indicii:1. Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor.1. O important stnjenire n viaa social, profesional (academic).1. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din DSM i nu este o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente.1. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.1. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni.

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni.Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni.

Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de comportament i emoionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu). 4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV):

1. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan).1. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei.1. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu poate fi explicat prin uitarea obinuit.1. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun.

Atenie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem.

Alte categorii nosologice generale sunt propuse de diferii autori fr a fi, deocamdat, acceptate i de grupurile de experi care lucreaz la ntocmirea DSM sau ICD.Sindromul de victimizare este propus de Frank Ochberg (1993), care s-a specializat n terapia victimelor infraciunilor cu violen. Sindromul este relevant pentru experienele de violen social. El include trei criterii i 10 simptome.

1. Trirea unuia sau mai multor episoade de violen psihic sau abuz psihic sau constrngere la activitate sexual, ca victim sau ca martor.1. Dezvoltarea a cel puin x (numrul trebuie nc s fie stabilit) din urmtoarele simptome (care nu existau naintea experienei de victimizare):1. Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obligaiilor zilnice, care pornete de la experiena de neajutorare n situaia traumatic special (de ex., pasivitate general, scderea autoafirmrii sau nencredere n propria capacitate de judecat).1. Convingerea de a fi vtmat n mod durabil prin experiena de victimizare (de ex., dac un copil abuzat sau o victim a violului este convins c nu mai poate fi niciodat atractiv pentru altcineva).1. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n alii sau de a stabili o intimitate cu acetia.1. Reprimarea exagerat sau exprimarea excesiv a mniei.1. Bagatelizare corespunztoare a rnilor adugate (psihice sau fizice).1. Amnezie pentru evenimentul traumatic.1. Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect fptaul.1. O tendin de a se expune din nou experienei traumatice.1. Preluarea imaginii alterate despre lume a fptaului n aprecierea comportamentului social corespunztor (de ex., ideea c este n ordine ca prinii s ntrein relaii sexuale cu copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc soia pentru ca ea s i se supun).1. Idealizarea fptaului.1. Durata sindromului de cel puin o lun.

Sindromul de suprasarcin complex psihotraumatic descris de J. Herman i B. van der Kolk caut s descrie cele mai severe, mai persistente i mai durabile consecine ale traumatizrii repetate, torturii, internrii n lagr etc. Grupurile care se ocup de studierea criteriilor pentru DSM i pentru ICD pregtesc i ele o categorie diagnostic care vizeze un PTSC complex sau modificrile de personalitate provocate de experienele catastrofice. Sindromul nu a fost deocamdat acceptat de DSM-IV. Conform lui Herman i van der Kolk diagnosticul este pus n funcie de urmtoarele 7 criterii:1. A fi expus unui control totalitar o perioad lung de timp (luni, ani), cu exemple ca situaia de ostatic, de prizonier de rzboi, supravieuirea n urma lagrelor de concentrare i anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual i familial, cum ar fi supravieuitorii violenei familiale, maltratrii copiilor, abuzului sexual al copiilor i constrngerii sexuale organizate.1. Alterri ale reglrii afectelor cu dispoziie disforic durabil, preocupare cronic pentru idei suicidare, tendina ctre autornire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual trecerea de la una la alta), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual treceri de la una la alta).1. Alterri ale contiinei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare/derealizare, retrire a experienelor traumatice fie n forma simptomelor intruzive, fie n forma ruminaiilor constante.1. Alterri ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare i pierdere a iniiativei; ruine, sentimente de vinovie i autoreprouri; pierderea valorii personale i stigmatizare; sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilali (trirea ntr-o extrem singurtate, convingerea de a nu fi neles de nimeni sau a nu mai fi uman).1. Alterri ale percepiei fptaului, ca o preocupare constant pentru el (de ex., sub forma gndurilor de rzbunare); un punct de vedere nerealist asupra fptaului ca fiind atotputernic (Atenie! n anumite circumstane victima poate percepe puterea fptaului mai realist dect terapeutul);1. Alterarea relaiilor sociale cu izolare i retracie. Ruperea relaiilor intime, cutare persistent a unui salvator (poate alterna cu izolarea i retracia), nencredere constant, refuzuri repetate din nevoia de protecie a propriei persoane.1. Alterarea strilor dispoziionale i pierderea ncrederii, sentiment de lips de speran i disperare.

Tulburrile speciale ale psihotraumatologiei sunt cele care sunt provocate de un context specific: violul, privarea/abandonul, tortura, abuzul sexual al copilului. Aria acestor experiene este foarte mare i ele se pot particulariza att de mult nct este puin probabil ca ele s poat fi incluse cu uurin ntr-un singur sindrom traumatic general (de ex., n PTSD). Clinicienii s-au obinuit n mod spontan s utilizeze sindroame speciale denumite n funcie de situaia traumatic precum: trauma de viol, trauma de abuz profesional, trauma abuzului sexual al copilului, sindrom de tortur, trauma maladiilor cu risc vital etc.

1.5. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumaticeDiagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea, terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate.Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se ntretaie cu cele ale tulburrii de adaptare. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate. Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru individ. Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, depresiv generat de sentimentele de culpabilitate, vinovie a supravieuitorului etc.Un criteriu diferenial este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate. Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil, tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor. Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume.Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu.Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina spre minciun (Rorschach, MMPI etc.)