1

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIESUBIECTE GENERALE (6P)

1. Fractura - mecanism de producere: posibilităţi de fractura a oaselor (enumerare). Comentaţi termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare energie, fractura directa.

DEFINIŢIEFractura este o întrerupere a continuităţii unui os rezultată în urma unui

traumatism sau a unei suprasolicitări; „o soluţie de continuitate într-o piesă scheletică în urma acţiunii unei forţe mecanice importante"

MECANISM DE PRODUCERE fracturi ale oaselor sănătoase, după un traumatism important (frecvent) fracturi ale oaselor bolnave (datorită scăderii rezistenţei osului) fracturi de oboseală (încărcări mecanice repetate)

FRACTURILE OASELOR SĂNĂTOASE după energia traumatismului, fracturile pot fi:

fracturi produse prin traumatisme de mică energie fracturi produse prin traumatisme de mare energie

după locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi: prin mecanism direct:

au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice traiectul este transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare)

prin mecanism indirect: forţa aplicată poate determina la nivelul punctului slab al osului:

compresie (explozii longitudinale, tasări) flexie (rezultă traiect transversal sau fractură cu al treilea fragment) torsiune (răsucire) tracţiune (smulgere)

2. Fracturi - mecanism de producere: fracturile indirecte

FRACTURILE OASELOR SĂNĂTOASE după energia traumatismului, fracturile pot fi:

fracturi produse prin traumatisme de mică energie fracturi produse prin traumatisme de mare energie

după locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi: prin mecanism direct:

au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice traiectul este transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare)

prin mecanism indirect: forţa aplicată poate determina la nivelul punctului slab al osului:

compresie (explozii longitudinale, tasări) flexie (rezultă traiect transversal sau fractură cu al treilea fragment) torsiune (răsucire) tracţiune (smulgere)

2

3. Fracturi - mecanism de producere: fractura de oboseala, fractura oaselor bolnave.

FRACTURILE DE OBOSEALĂ sunt determinate de încărcări mecanice repetate având o intensitate mică exemplu: fractura metatarsienelor la militarii ce efectuează marşuri prelungite fracturile sunt frecvent fără deplasare şi dificil de diagnosticat identificarea fracturii se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate sau RMN scintigrafia osoasă poate fi utilă în diagnosticul acestor fracturi

FRACTURILE OASELOR BOLNAVE sinonime: fractură patologică, fractură pe os patologic apar la un traumatism minor se datorează scăderii rezistenţei oaselor cu diferite cauze fractura este iminentă când leziunea litică a erodat peste 50% din corticala osoasă este recomandabil ca osteosinteza să se facă înainte de fractură, pentru a o preveni metastazele sunt cea mai frecventă cauză dar există multe alte cauze ce pot fragiliza osul cauze de fracturi pe os bolnav:

condiţii locale benigne: infecţii cronice chist osos solitar defect cortical fibros fibrom condromixoid chist osos anevrismal condrom displazie fibroasă monochistică

boli osoase generalizate: osteogeneză imperfectă osteoporoză postmenopauză boli osoase metabolice mielomatoză displazie fibroasă poliostotică boala Paget

tumori maligne primitive: condrosarcom osteosarcom tumoră Ewing

tumoti metastatice: carcinoame metastatice cu punct de plecare: sân, tiroidă şi prostată

4. Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta.

5. Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.

Leziunile osoase se definesc prin: sediul fracturii traiectul fracturii deplasarea fragmentelor fracturare

3

SEDIUL FRACTURII unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două epifize sediul este important pentru diagnostic, prognostic şi tratament

Caracteristicile fracturilor în funcţie de sediu: fracturile diafizare au o suprafaţă redusă de contact: osificarea este lentă fracturile metafizare interesează osul spongios, suprafaţa de contact este mare şi vindecarea

este rapidă fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) şi necesită o reducere

perfectă (anatomică); în caz contrar la nivelul articulaţiei se va produce artroza datorită faptului că suprafeţele articulare nu mai sunt perfect netede

între metafiză şi epifiză, la copil, există plăcile de creştere fapt ce determină particularităţi în anatomia patologică şi tratamentul acestor fracturi

6. Anatomia patologica a fracturilor: despre traiectul fracturar, deplasări si clasificarea fracturilor.

TRAIECTUL DE FRACTURĂFracturile pot avea diferite traiecte iar tratamentul trebuie individualizat în funcţie de traiect.

Traiectul transversal întrerupere a continuităţii cu direcţia perpendiculară faţă de axul osului prezenţa unor mici neregularităţi cu aspect dinţat este ghid al reducerii

Traiectul oblic întrerupere a continuităţii osoase cu direcţie oblică faţă de axul osului subvarietăţi: traictul oblic scurt şi oblic lung

Traiectul spiroid linia de fractură este spiroidă, înconjurând întreaga diafiză vârful ascuţit de la extremităţi corespunde de cealaltă parte unei deschideri ce ghidează

reducerea

Fracturi cu al treilea fragment traiectul transversal incomplet se poate continua cu două traiecte oblice ce separă un al

treilea fragment (în „con de flexie", „aripă de fluture")

Traiectul complex minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar

capetele osoase principale vin în contact direct în cazul reducerii

Fracturi bifocale două traiecte la nivelul aceluiaşi os ce separă o porţiune cu circumferinţa completă

Traiectul cominutiv minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar

capetele osoase principale nu vin în contact direct în cazul reducerii

Fracturi etajate două traiecte de fractură la etaje diferite ale aceluiaşi membru (ex: humerus şi antebraţ de

aceeaşi parte)

4

Fracturi cu pierdere osoasă fragmente osoase pot rămâne la locul accidentului

DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURAREFracturile pot fi:

fără deplasare cu deplasare

Deplasările posibile sunt: angulaţia (unghiulaţia) deplasarea laterală (translaţia, deplasarea „ad latum", „în baionetă") încălecarea rotaţia (decalajul) îndepărtarea suprafeţelor fracturate (diastazis) deplasările sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociază

Stabilitatea fracturilor stabilitatea fracturilor reprezintă un concept fundamental pe care se bazează alegerea

metodei de tratament dacă reducerea obţinută prin manevre ortopedice se poate menţine după terminarea

manevrelor - fractură stabilă dacă fractura se deplasează din nou după reducere este considerată instabilă sunt considerate stabile fracturile transversale şi oblic scurte sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi

cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebraţului, indiferent de traiect)

7. Anatomia patologica a fracturilor: leziunile părţilor moi.

Periostul de regulă, fractura se însoţeşte de rupturi şi dezlipiri periostice atunci când între extremităţile fracturate legătura periostică a fost complet întreruptă,

reducerea ortopedică devine dificilă la copil, păstrarea unor părţi de periost (gros şi rezistent la această vârstă) este avantajoasă

atât pentru reducere cât şi pentru stabilizarea fracturii

Muşchii, fasciile, tendoanele pot prezenta leziuni mergând de la contuzie la ruptură fragmente din muşchi, fascii sau tendoane, se pot interpune între extremităţile fracturate,

împiedicând reducerea

Vasele şi nervii în fracturi sunt rupte de regulă vasele mici din os, periost, muşchi şi astfel apare

hematomul fracturar uneori fragmentele fracturate deplasate lezează axul vascular principal şi conduc la

ischemia acută periferică (ex: artera poplitee în fracturile supracondiliene ale femurului) venele pot fi contuzionate, compresate, înţepate şi mai rar rupte nervii suferă contuzii, elongaţii sau rupturi (ex: radialul în şanţul de torsiune al

humerusului, sciatic popliteu extern la gâtul peroneului)

Leziunile tegumentare există două posibilităţi de interesare a tegumentelor:

întreruperea continuităţii printr-o plagă (deschidere primitivă)

5

contuzii şi decolări tegumentare cu eliminări secundare ale escarelor (deschidere secundară)

în ambele ipostaze se realizează o comunicare a focarului de fractură cu exteriorul şi astfel apar fracturile deschise

fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece există un risc sporit de infecţie sau pseudartroză

realizarea unei comunicări între focarul de fractură şi exterior poate fi făcută şi în cazul tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajează o responsabilitate medicală fiind posibilă apariţia unor complicaţii specifice tratamentului chirurgical (infecţia fiind cea mai de temut)

8. Simptomele fracturilor: semnele generale.

Simptome durere exacerbată de mobilizare impotenţă funcţională (relativă în fracturile incomplete şi totală în fracturile deplasate)

Semne generaleMinore

indispoziţie generală, însoţita de o uşoară nelinişte „febră traumatică": apare la 24-48 ore de la traumatism şi dispare la 3-7 zile; este o stare

subfebrilă, fără alte modificări clinice sau de laborator datorată resorbţiei din focarul de fractură.

Majore (în traumatismele de mare intensitate): şoc traumatic şoc hemoragic: fracturile oaselor mari (în special femur) se asociază cu acumularea în focar

a unei mari cantităţi de sânge (peste un litru)

Examenul local se face în ortostatism pentru membrul superior şi decubit dorsal pentru membrul inferior

şi coloană bolnavul va fi dezbrăcat pentru a avea posibilitatea comparaţiei se cercetează totdeauna starea vascularizatiei şi inervaţiei distal de focarul de fractură

9. Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguranţă, (enumerare, comentarii)

Semnele locale

Semne de probabilitate: deformarea regiunii scurtarea segmentului afectat echimoză tardivă durere vie, în punct fix la presiunea în axul osului fracturat sau la mişcarea pasivă a

segmentului fracturat imprimată de examinator Semne de sisuranţă:

mobilitatea anormală dintre fragmentele osoase crepitaţia osoasă netransmisibilitatea mişcării (se observă activ şi pasiv) întreruperea continuităţii osoase sesizabilă la palpare dacă osul în cauză are un sediu

6

superficial (ex: clavicula, tibia)

10.Examenul radiografic: reguli tehnice, descriere radiografica.

RADIOGRAFIA STANDARD se vor efectua minim două incidenţe având între ele un unghi de 90° (faţă şi profil); uneori sunt

necesare şi incidenţe speciale în funcţie de localizarea fracturii se vor prinde pe film cele două articulaţii, proximal şi distal de fractură când există dubii se vor face radiografii comparative ale celor două membre unele traiecte de fractură sunt dificil de descoperit imediat după traumatism, (ex: fractura de

scafoid); pentru a evita o greşeală se vor repeta radiografiile la 10-14 zile după accident radiografiile trebuie să fie de bună calitate; în caz contrar se solicită o reevaluare radiologică.

Descrierea radiografică a unei fracturi diferă în funcţie de sediul acesteia:Fracturi diafizare:

constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase (traiectul) sediul direcţia deplasarea numărul traiectelor

Fracturi metafizare şi epifizare: constatarea existenţei unei întreruperi a continuităţii osoase încadrarea fracturii într-una dintre clasificările acceptate (ex. Garden la colul femural, Neer

la extremitatea humerală superioară)

11.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza inflamatorie.

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directă)

Osificarea indirectă se realizează parcurgându-se următoarele etape:

Distrucţie şi hematom fracturar vasele osului, rupte cu ocazia fracturii realizează hematomul din focarul de fractură 1-2 mm de ţesut osos sunt devascularizate şi se necrozează

Inflamaţie durează 24-48 de ore hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost şi canalul medular începe resorbţia hematomului şi popularea cu capilare de neoformaţie

12.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza calosului provizoriu.

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directă)

Formarea calosului fibros procesul durează aproximativ o lună

7

celulele se diferenţiază în osoase, cartilaginoase şi fibroase osul necrozat este eliminat de osteoclaste hematomul este înlocuit de o reţea de fibre de colagen şi începe mineralizarea calosul fibros are rezistenţa atât cât să menţină în poziţie capetele osoase, fracturate

Consolidarea (formarea calosului osos primitiv) procesul durează câteva luni calosul fibros se transformă în ţesut osos lamelar ţesutul osos rezultat are rezistenţă scăzută şi nu poate face faţă la supraîncărcări mecanice lamelele osoase nu sunt orientate după liniile de forţă vascularizaţia începe să se normalizeze

13.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiţie si faza de remodelare.

OSIFICAREA INDIRECTĂ este caracteristică reparaţiei osului tubular (diafize) în absenţa unei fixări chirurgicale ferme, cu compactare (dacă osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare directă)

Remodelarea (formarea calosului osos matur) în luni - ani traveele osoase se orientează după liniile de forţă

14.Vindecarea fracturilor: osificarea directa si reparaţia osului spongios.

OSIFICAREA DIRECTA este caracteristică reparaţiei osului spongios apare şi la osul diafizar în cazul în care s-a practicat stabilizarea focarului de fractură

printr-o osteosinteză fermă se formează de la început ţesut osos matur, lamelar, orientat după modelul biomecanic al

osului faţă de osificarea indirectă lipseşte etapa calosului osos primitiv

15.Complicaţiile fracturilor: generale imediate

ŞOCUL TRAUMATIC fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociază adesea cu şoc traumatic ce

poate pune în pericol viaţa pacientului

ŞOCUL HIPOVOLEMIC apare în fracturile cu leziuni arteriale şi pune în pericol viaţa pacientului este prezent şi în fracturi fără leziuni arteriale: de exemplu în fracturile diafizei femurale

hematomul ce se acumulează la nivelul focarului de fractură este foarte voluminos (peste un litru de sânge) şi poate genera şoc hipovolemic la pacienţi taraţi ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru hemodinamic

SINDROMUL DE STRIVIRE apare după compresiunea musculară prelungită substratul celular al leziunii este reprezentat de creşterea permeabilităţii membanare cu

alterarea pompei ionice

8

clasic diagnosticul se pune pe baza: rabdomioliză mioglobinurie insuficienţă renală

sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental tratamentul va trebui să fie instituit atât sistemic cât şi local

AGRAVAREA ALTOR BOLI afecţiuni la nivelul aparatului respirator (complicaţii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia

„de decubit" afecţiuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaţii urinare) cum ar fi retenţia de urină,

infecţia urinară complicaţii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficienţe

cardiace evidenţierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate apariţia unui delirium tremens (la alcoolici) tulburări psihice la vârstnici care ulterior pot fi exacerbate de intervenţia chirurgicală se spune că pacientul cu fractură "este în cea mai bună condiţie atunci când intră pe poarta

spitalului"; întârzierea tratamentului va face mai dificilă intervenţia chirurgicală

EMBOLIA GRĂSOASĂ apare la politraumatizaţi sau la pacienţi cu fractură de femur este legată de şocul traumatic şi explicată prin apariţia acizilor graşi liberi ca urmare a

tulburării metabolismului lipidic acizii graşi liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar şi edem pulmonar acut

(plămânul de şoc) semnele evocatoare de embolie grăsoasă apar la 48 de ore de la traumatism:

insuficienţă respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoză, expectoraţie mucoasă sau sanguinolentă iar radiografic prin opacităţi floconoase bilaterale (aspect radiografie de „fulgi de zăpadă")

se asociază frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee frontală, fotofobie

semne neurologice majore: tulburări grave ale stării de conştientă, convulsii şi comă profundă

semne mai puţin caracteristice: febră inexplicabilă cu anemie, tulburări de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale retiniene şi traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteşial tipic localizat la gât, umăr, axile, abdomen

gazometria arată hipoxemie majoră globulele de grăsime pot fi prezente în urină tratamentul se bazează pe ameliorarea oxigenării de la nivel respirator până la nivel

celular

TROMBEMBOLIA fractura determină tulburări de coagulare ce duc la apariţia trombozei venoase profunde eliberarea acestor trombi în circulaţie poate duce la insuficienţă respiratorie acută sau

moarte subită imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde diagnosticul se poate face prin:

venografie scintigrafie cu fibrinogen marcat ultrasonografie pletismografie

9

RMN profilaxia acestei afecţiuni trebuie făcută de rutină

16.Complicaţiile fracturilor: fractura deschisa.

FRACTURA DESCHISĂ Şl INFECŢIA infecţia (osteita) este de obicei o consecinţă a fracturii deschise fractura este considerată deschisă atunci când focarul comunică cu exteriorul printr-o

plagă apare în 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectată)

Mecanisme prin care se produce deschiderea: direct, dinafară-înăuntru (traumatisme de mare intensitate) indirect, dinăuntru-înafară: unul dintre fragmente perforează pielea

Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo): tip I: (60%) traumatism minim, fractură simplă, plagă mai mică de 1 cm tip II: (30%) traumatism mediu, fractură cu oarecare cominuţie, plagă mai mare de 1 cm

prin care uneori au pătruns în focar corpi străini tip III: (10%) traumatism important, fractură cominutivă cu variantele:

III A - deschiderea este largă III B - pierdere de părţi moi, piele, muşchi ce necesită pentru refacere tehnici de

chirurgie plastică III C - axul vascular principal este lezat şi necesită refacerea arterei în urgenţă

Diagnostic: prezenţa semnalelor locale de fractură şi existenţa unei plăgi comunicarea focarului de fractură cu exteriorul este evidentă când:

prin plagă se observă un fragment osos se scurge sânge amestecat cu bule de grăsime (din canalul medular) plaga corespunde topografic focarului de fractură comunicarea poate fi constatată în timpul prelucrării chirurgicale

Evoluţia fracturii deschise este mai gravă decât a fracturii închise datorită: evacuarea hematomului fracturar prin plagă existenţa corpilor străini, a ţesuturilor moi devitalizate posibilitatea apariţiei infecţiei

Se consideră că: fracturile prezentate pentru tratament în primele 6 ore sunt în marea lor majoritate numai

contaminate la 6-12 ore începe multiplicarea germenilor de la nivelul plăgii fracturile prezentate după 12 ore pot fi considerate infectate

17.Complicaţiile fracturilor: anomaliile consolidării (intarzierea in consolidare si pseudartroza)

ÎNTÂRZIEREA ÎN CONSOLIDARE apare atunci când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul mediu de timp necesar pentru un

10

anumit tip de fractură diagnosticul clinic al acestei complicaţii se bazează pe persistenţa mobilităţii anormale în

vechiul focar de fractură după ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest nivel a fost depăşit

mobilitatea focarului de fractură este dureroasă radiografia arată calus incipient: estomparea focarului sau apariţia primelor travee osoase cu

aspectul de „fum de ţigară"

PSEUDARTROZA formarea calosului a eşuat în intervalul maxim de timp în care o fractură cu acest sediu se

vindecă cauzele pseudartrozelor sunt:

locale (90%) legate de erorile de tratament constând într-un defect de stabilizare în focar (cauze mecanice)

generale (10%) ca urmare a existenţei unor defecte biologice în legătură cu vascularizaţia precară a ţesuturilor de care depinde consolidarea

clasificarea anatomopatologică: pseudartroza fibrosinovială:

este rară şi corespunde termenului de „falsă articulaţie" capetele osoase sunt sclerozate şi au canalul medular acoperit un manşon fibros periferic leagă uneori între ele capetele osoase şi poate fi asimilat

unei capsule articulare un ţesut fibros lax se interpune între bonturile osoase

pseudartroza fibroasă: este cea mai frecventă bonturile osoase sunt mărite de volum, îngroşate şi au canalul operculat ele sunt menţinute în contact strâns de un ţesut fibros dens

pseudartroza flotantă: este excepţională apare în cazul unor mari pierderi de substanţă osoasă cauza lipsei de unire între extremităţile osoase este defectul osos vindecarea este imposibilă fără aport de material osos în focarul de fractură

clasificarea modernă: pseudartroza hipervasculară: capetele osoase sunt capabile de reacţie biologică iar din

punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit în stadiul calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice împiedică continuarea procesului de consolidare

pseudartroza avasculară: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacţie biologică şi corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare în faza inflamatorie

diagnostic clinic: mobilitate anormală nedureroasă după expirarea timpului maxim necesar consolidării

18.Complicaţiile fracturilor: anomaliile consolidării (calosul hipertrofic si calosul vicios)

CALUSUL HIPERTROFIC este calusul definitiv, cu un volum neobişnuit de mare este o complicaţie mecanică şi apare de obicei la copil mai des apare după fracturile de claviculă adesea este mascat de musculatura înconjurătoare şi este complet asimptomatic uneori calusul determină compresiuni ale formaţiunilor vecine (tendoane, vase, nervi,

piele), blocaje ale mişcărilor articulare sau prejudicii estetice

11

CALUSUL VICIOS reprezintă vindecarea unei fracturi cu persistenţa uneia dintre deplasările iniţiale termenul de vicios nu se referă de fapt la formarea calusului ci la un defect al

tratamentului în sensul unei reduceri imperfecte persistenţa unor deplasări rămâne uneori fără consecinţe ca în cazul translaţiei (sunt bine

tolerate) sunt rău tolerate angulaţiile de peste 15 - 20° şi decalajele localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce în timp la instalarea

artrozelor în articulaţiile vecine este mai des o consecinţă a tratamentului ortopedic indicat în fracturi instabile

19.Tratamentul fracturilor: primul ajutor.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI este deosebit de important deoarece dacă este incorect conduce la întârzierea

vindecării şi apariţia complicaţiilor trebuie organizat prin instruirea prealabilă a unor persoane nespecializate constă în:

degajarea corectă a bolnavului cu evitarea unor mişcări care pot produce complicaţii (exemplu: evitarea flexiei în traumatismele coloanei vertebrale)

refacerea aproximativă a anatomiei regiunii prin tracţiunea în ax imobilizarea provizorie, care în această etapă este de cele mai multe ori improvizată:

se utilizează mijloace avute la îndemână (beţe, scânduri, cartoane, uşă)

PRIMUL AJUTOR LA NIVELUL UNITĂŢII MEDICALE PRIMARE Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar şi constă în:

administrarea unui calmant reducerea aproximativă prin tracţiune în ax imobilizare provizorie corectă a fracturii toaleta primara a plăgii şi pansament în cazul fracturii deschise seroprofilaxie antitetanică (fractură deschisă) garou în cazul leziunilor vasculare ce pun în pericol viaţa (ora aplicării garoului va fi

menţionată pe biletul de trimitere)

TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI transportul se face cu ambulanţa

în poziţie şezândă pentru fracturile membrului superior pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior

20.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda ortopedică pură.

METODA ORTOPEDICĂ PURĂEste indicată în cazul fracturilor stabile sau fără deplasare

I. timpul 1: reducerea fracturii deplasate anestezie adecvată, care înlătură durerea şi spasmul reducere prin extensie, contraextensie şi manipulare în focar pentru reducere se pot folosi dispozitive de tracţiune

II. timpul 2: imobilizarea fracturii se face cu ajutorul aparatului gipsat

12

aparatul gipsat va respecta următoarele reguli: să bine mulat dar nu constrictiv să cuprindă o articulaţie deasupra şi alta sub focarul de fractură să fie aplicat în poziţie funcţională să lase extremităţile libere

III. timpul 3: reeducarea funcţională

21.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda extensiei continue

METODA EXTENSIEI CONTINUE este indicată în fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive) reducerea se obţine în timp se face printr-un sistem compus din broşa şi potcoavă, cablu, scripeţi, greutăţi contraextensia se face prin înclinarea patului bolnavului pot fi necesare manipulări în focar cu benzi circulare sau săculeţi cu nisip variante:

extensia continuă clasică pe atelă Braun-Bohler extensia continuă în suspensie tip Rieunau combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: după reducerea fracturii prin

extensie continuă în primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat tracţiunea bipolară se face prin broşe transosoase deasupra şi dedesuptul focarului de

fractură care sunt înglobate în ghips

22.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda tratamentului funcţional.

METODA TRATAMENTULUI FUNCŢIONAL se bazează pe principiul abandonării fracturii în scopul salvării vieţii permite mobilizarea bolnavului în absenţa tratamentului fracturii

23.Tratamentul chirurgical al fracturilor: indicaţia metodei.

Tratamentul chirurgical în fracturi vizează restabilirea continuităţii osului fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante metalice (OSTEOSINTEZĂ)

INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICALIndicaţii absolute:

fracturile ireductibile fracturile intraarticulare deplasate la adult fracturile asociate cu leziuni vasculare

Indicaţii relative: fracturi cu deplasare secundară fracturile osului bolnav fracturi cunoscute ca dificil de tratat cu metode închise (antebraţ, Monteggia, Galeazzi,

col femural) asocieri fracturare (fracturi, etajate, polifracturi)

24.Tratamentul chirurgical al fracturilor: materialul pentru osteosinteza.

13

ALEGEREA MATERIALULUI DE FIXARE materialul de osteosinteză (implantul metalic) va fi adaptat fracturii şi procesului de

consolidare în funcţie de anumite principii mecanice; se folosesc: şuruburi, şi plăci înşurubate tije centromedulare simple sau blocate lame plăci, şuruburi dinamice (DHS, DCS) fixatorul extern: indicat în fracturile deschise; fixarea se face prin fişe plasate

deasupra şi sub focarul de fractură care sunt conectate extern gama implantelor este foarte largă: implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de fracturi şi

sunt permanent modernizate!

25.Tratamentul chirurgical al fracturilor: tehnicile chirurgicale.

TEHNICA DE IMPLANTARE osteosinteză cu focar deschis

incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor fracturare, reducerea şi fixarea acestora

permite reducerea anatomică dar creşte riscul de devascularizare sau infecţie osteosinteză cu focar închis

reducerea ortopedică a fracturii urmată de introducerea unor implante metalice (broşe, tije) fără deschiderea focarului de fractură (sub control Roentgen TV)

prezervă hematomul fracturar (minim invazivă) implică expunerea crescută la radiaţii pentru chirurg şi pacient

26.Fracturile bazinului: mecanismul de producere, principii de tratament in fracturile de bazin.

MECANISM DE PRODUCERE compresiune sagitală (în sens antero-posterior): forţa se exercită dinainte-înapoi tinzând să

deschidă bazinul transversal dacă forţa traumatică este mică rezultă o entorsă pubiană, o fractură dublă anterioară,

uni sau bilaterală fără deplasare, sau o disjuncţie a corpurilor pubisului de până la 2,5 cm; la partea posterioară a inelului pelvin leziunile sunt neînsemnate (leziune stabilă tip A)

dacă forţa traumatică este importantă disjuncţia este mai mare de 2,5 cm, cele 2 hemibazine se îndepărtează anterior (ca o „carte deschisă")

leziunile complexului sacroiliac posterior sunt minime fractura de bazin este în acest caz rotaţional instabilă dar vertical stabilă (leziune tip B)

compresiunea laterală: forţa se exercită transversal dacă forţa traumatică este mică rezultă o fractură minoră, stabilă a ramurilor

ischiopubiene dacă forţa este mare anterior se produce o încălecare a corpurilor pubisuiui şi diametrul

transversal al bazinului se micşorează (ca o „carte închisă") fractura este rotaţional instabilă dar vertical stabilă (leziune tip B)

forfecare: impact vertical şi asimetric (cădere cu sprijin pe ischioane sau pe taloane) anterior leziunile constau dintr-o disjuncţie pubiană sau o fractură a ramurilor ilio şi

ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecventă este disjuncţia sacroiliacă; deplasarea constă într-o ascensiune a hemibazinului

la instabilitatea rotaţională se adaugă şi o instabilitate verticală datorită rupturii complexului sacroiliac posterior (leziune tip C)

fracturi care nu întrerup continuitatea inelului (parcelare) se produc prin:

14

şoc direct: cădere călare, fractura aripii iliace prin lovire smulgere: smulgerea inserţiilor tendinoase de pe spina iliacă antero-superioară

TRATAMENT primul ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii uşor flectati şi membrele

inferioare legate între ele; se vor administra calmante la spital tratamentul va fi în funcţie de starea generală; în situaţia unui politraumatism

leziunile vitale vor avea prioritate

27.Fracturile coloanei: enumeraţi mecanismele indirecte de producere.

MECANISM DE PRODUCERE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil mecanisme indirecte:

hiperflexia compresiunea hiperextensia forfecarea

28.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de hiperflexie.

Hiperflexia în cazul coloanei dorso-lombare hiperflexia tipică a coloanei apare atunci când la nivelul

coloanei dorsale apasă o greutate (căderea unor roci din tavanul minei) flexia forţată a coloanei determină la început elongaţii ale ligamentelor posterioare care permit

vertebrei suprajacente să apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente şi osul spongios se tasează la partea sa anterioară, rezultând o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este stabilă

în cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare bruscă; de cele mai multe ori flexia se însoţeşte de rotaţie şi se produce o luxaţie pură a vertebrei superioare în raport cu cea inferioară (leziuni instabile)

29.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de telescopare.

Compresiunea axială (telescoparea) apare în traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau căderile cu sprijin pe ischioane sau

pe taloane corpul vertebral este strivit şi apar fracturi separare sau cominutive

30.Fracturile coloanei: comentaţi mecanismul de hiperextensie si cel de forfecare.

Hiperextensia apare în cazul accidentelor de circulaţie în care prin accelerarea brutală a corpului

(lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat înapoi leziunile încep din partea anterioară şi iniţial apare entorsă cervicală dacă la această mişcare se adaugă compresiunea, se fracturează lamele şi apofizele articulare

şi apare fractura - luxaţie

15

Forfecarea orizontală se produce prin rotaţie simplă sau combinată cu alte mecanisme (flexie-rotaţie) este o leziune instabilă cu risc mare de afectare neurologică

31.Entorsa: definiţie, aspecte anatomo-patologice, fiziologice

DEFINIŢIEdeplasarea temporară a epifizelor dincolo de limita fiziologică a mişcării

ANATOMIE PATOLOGICĂ deplasarea generează leziuni capsulo-ligamentare (alungire, ruptură) în plan clinic, alungirile corespund entorselor „benigne" iar rupturile şi dezinserţiile

entorselor grave, cu efect asupra stabilităţii articulare în entorse există şi leziuni sinoviale (traduse clinic prin hidartroze, hemartroze) şi leziuni

periarticulare ale muşchilor şi tendoanelor

32.Luxatia: definiţie, clasificare si anatomie patologica

DEFINIŢIE deplasare permanentă a extremităţilor articulare antrenând o modificare a

raporturilor anatomice sensul deplasării este determinat de direcţia de mişcare a epifizei distale în raport cu

cea proximală

CLASIFICARE în raport cu mecanismul de producere:

traumatice atraumatice

în raport cu amplitudinea deplasării complete incomplete

în raport cu tipul deplasării regulate neregulate

în raport cu timpul scurs de la producere recente vechi

ANATOMIE PATOLOGICĂ luxaţia urmează unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemănătoare, dar mult mai

grave ca în entorse: ligamentele sunt întotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate

capsula şi sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente muşchii pot smulge inserţia lor epifizară (ex: fractura prin smulgere a trohiterului în luxaţia

umărului) sunt lezate părţile moi periarticulare: muşchi, tendoane, vase şi nervi uneori epifiza distală suferă o deplasare atât de importantă încât rupe pielea şi se exteriorizează

(luxaţie deschisă)

16

33.Luxatia: principii de tratament.

TRATAMENTReducerea ortopedică

trebuie să fie făcută de urgenţă şi cu anestezie (elimină durerea şi contractară musculară, uşurând manevrele de reducere)

pentru fiecare articulaţie există câteva manevre de reducere, dar toate caută, în principiu, ca extremitatea luxată să urmeze drumul invers aceluia parcurs în timpul producerii luxaţiei

Tratamentul chirurgical indicaţii:

luxaţii ireductibile de la început prin interpoziţie (tendon, os) reducere instabilă luxaţii vechi, ireductibile

în luxaţiile vechi se eliberează extremitatea luxată şi se goleşte cavitatea articulară pentru a face posibilă reducerea

luxaţiile instabile se stabilizează prin osteosinteză, plastie, broşaj sau metode ortopedice în luxaţiile ireductibile se îndepărtează interpoziţia

34.Osteomielita acuta: fiziopatologie si anatomie patologica

FIZIOPATOLOGIE din punct de vedere al localizării pe os boala afectează frecvent metafizele fertile (femur

distal, tibia proximal, humerus proximal şi antebraţ distal (metafizele „aproape de genunchi şi departe de cot")

de la diverse focare infecţioase (aparente sau inaparente) germenii trec în sânge şi se produce bacteriemie tranzitorie (latentă clinic)

unii germeni ajung prin artera nutritivă în vasele metafizare; rezultă inflamaţii trecătoare („dureri de creştere") sau se dezvoltă inflamaţia specifică osteomielitei acute

ANATOMIE PATOLOGICĂFazele dezvoltării infecţiei osoase acute sunt: infiamaţie, supuraţie, necroză

Inflamaţia este reacţia osoasă la însămânţarea microbiană faza inflamatorie evoluează în primele 2-3 zile se caracterizează prin vasodilataţie şi exudaţie exudaţia determină o creştere a presiunii intraosoase deoarece ţesutul osos este rigid, lipsit

de elasticitate creşterea de presiune explică apariţia unor dureri intense şi oprirea circulaţiei sanguine

atât prin compresiune cât şi prin tromboză întreruperea circulaţiei principale se soldează cu ischemia parţială a ţesutului osos;

osul va fi irigat datorită surselor vasculare secundare (vasele periostale) edemul intraosos progresează spre cavitatea medulară şi spre suprafaţa osului (în lungul

canalelor Volkman) momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivalează cu compromiterea totală a

vascularizaţiei osoase germenii pot trece în această fază în circulaţia generală (hemocultura devine pozitivă)

Supuraţia este cea de-a doua fază a infecţiei osoase

17

la agresiunea microbiană organismul îşi organizează o barieră de apărare formată din: trombozarea circulaţiei, decolarea şi îngroşarea periostală

această barieră deosebit de fragilă nu mai permite microbilor să treacă din focar în circulaţia generală (hemocultura negativă), dar nici antibioticelor să ajungă în focar

în centrul acestei zone, apar la început microabcese care progresează spre canalul medular şi spre suprafaţa osului (abcesul subperiostal)

abcesul subperiostal este una din cele mai constante şi caracteristice leziuni ale osteomielitei acute

evoluând spontan, abcesul va perfora periostul îngroşat, va invada părţile moi şi se va deschide la exterior traversând pielea (fistulizare spontană)

altă posibilitate de evoluţie este migrarea spre articulaţie

Necroza reprezintă faza finală de evoluţie în absenţa tratamentului

35.Osteomielita acuta: clinica osteomielitei acute cu localizare la metafiza inferioara a femurului (faza de debut)

ASPECTE CLINICEIn perioada de debut (corespunzătoare inflamaţiei) - tabloul tipic al osteomielitei acute cu

localizare la metafiza inferioară a femurului: febră (39-40°C) cu facies vultuos, transpiraţii, tahipnee, tahicardie subiectiv, copilul acuză durere locală spontană deasupra genunchiului şi impotenţa

funcţională a articulaţiei (nu merge sau mers şchiopătat) inspecţia decelează poziţia antalgică a articulaţiei genunchiului explicată de durere care

determină contractură reflexă a muşchilor periarticulari palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu această ocazie se

stabileşte topografia durerii provocate palparea se execută cu un singur deget, cu blândeţe şi se identifică o durere circumferenţială

deasupra interliniului articular durerea se asociază cu trei semne negative:

genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroasă iar mobilizarea articulaţiei posibilă

nu există limfangită nu există adenopatie inghinală

semnele locale pot lipsi; în absenţa semnelor locale într-un sindrom febril la copil osteomielita trebuie luată totdeauna în discuţie

36.Osteomielita acuta: tratamentul in faza de debut.

TRATAMENT trebuie început în urgenţă inclusiv când diagnosticul este numai bănuit tratamentul diferă în funcţie de momentul diagnosticului

OMA diagnosticată în primele 48 de ore calmarea durerilor (analgezice repetate) susţinere a stării generale (deshidratarea se corectează prin perfuzarea i.v. de masă

lichidiană) tratamentul cu antibiotice:

se începe cu flucloxacilin şi acid fusidic urmând a fi ulterior înlocuiţi conform antibiogramei (din hemocultură sau puncţie)

18

la copilul sub 4 ani (la care Haemophillus este întâlnit cu o incidenţă crescută) sau acolo unde culturile au identificat bacili Gram negativi, este bine să începem tratamentul cu cefalosporine de generaţia a treia

antibioticele se administrează la început pe cale i.v. (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate i.m. sau p.o. (în următoarele 3-6 săptămâni)

tratamenral continuă până la normalizarea VSH. imobilizare gipsată cât mai rapidă; în cazul localizării infecţiei la metafiza femurală

inferioară aparatul gipsat va fi pelvipedios Laurence: „Antibiotice într-un sfert de oră, ghips în două ore"

37.Tuberculoza osteoarticulara: patogenie.

PATOGENIETuberculoza evoluează în trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke

perioada primară primoinfecţia are loc la vârsta de 2-3 ani BK pătrunde în organism pe cale aeriană şi se fixează la nivelul plămânului, unde

determină, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP) de cele mai multe ori CP se cicatrizează fără a avea manifestări clinice şi se stinge pentru

totdeauna rar (1-2%), această primoinfecţie tuberculoasă se complică încă din această perioadă cu

manifestări extrapulmonare (1% osteoarticulare)

perioada secundară colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen punctul de plecare endogen se află în structurile ganglionare ale CP care conţine bacili

care au supravieţuit îmbolnăvirea apare în următorii 2-3 ani care succed primoinfecţiei localizarea osteoarticulară este specifică acestui stadiu în care se întâlnesc 99% dintre

infecţiile tuberculoase osteoarticulare

perioada terţiară la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe când la adult,

atât pentru plămân cât şi pentru schelet, este vorba de o reinfecţie exogenă

Căile de propagare la nivel osteoarticular diseminările hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici

bacilii trec în circulaţia generală şi se pot opri la nivelul oaselor şi articulaţiilor diseminările limfatice

punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronşici prin alterări ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece în sistemul venos ganglionii traheo-bronşici pot infecta pe cale limfatică alte grupuri ganglionare

vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoză vertebrală, în care leziunea osoasă provine ca urmare a acestor vecinătăţi cu adenitele pre- şi laterovertebrale

diseminarea prin propagare „din aproape în aproape" implică existenţa unui focar preexistent (osteită juxtaarticulară, abces rece migrator, adenopatie supurată) care prin evoluţie afectează osul sau articulaţia

19

38.Tuberculoza osteoarticulara: diagnostic in perioada de debut, clinic si paraclinic.

DIAGNOSTIC ÎN PERIOADA DE DEBUT

Examen clinic istoric: pacient cu o primoinfecţie tuberculoasă sau un contact TBC recent semne generale: alterarea stării generale, pierdere pondeplă inapetenţă, oboseală, subfebrilitate şi

transpiraţii nocturne durere şi impotenţă funcţională la nivelul articulaţiei afectate

durerea este surdă şi intermitentă la început, apoi creşte în intensitate, pentru a deveni intensă şi permanentă cu exacerbări nocturne („crize nocturne")

impotenţa funcţională a articulaţiei interesate este explicată de durere şi contractară musculară şi constă în şchiopătare (în localizările la membrul inferior) şi limitarea treptată a mişcării (la membrul superior şi coloană)

atitudine spontan adoptată de articulaţia bolnavă (de exemplu genunchiul se aşează în uşoară flexie) caracteristice sunt atrofia musculară, tumefierea articulaţiei cu dispariţia reliefurilor normale

(semn valabil pentru articulaţiile superficiale) palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, îngroşarea sinovialei creşterea temperaturii locale încercarea de mobilizare forţată a articulaţiei cauzează dureri vii şi induce spasmul muscular de

protecţie adenopatia satelită, rece şi nedureroasă (semn inconstant)

Examene paraclinice date nespecifice de laborator: creştere V.S.H. peste 50 mm/1 oră, anemie de tip inflamator şi

leucocitoză (limfocitoza mai ales) examenul radiografic în stadiile precoce arată osteoporoză difuză a elementelor osoase ce compun

articulaţia intradermoreacţia la tuberculină (IDR) are în special valoare când este negativă (diagnostic de

excludere) scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescută în regiunea articulaţiei bolnave caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depăşesc 25 g%0,

mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm3

puncţia articulară: evidenţierea directă a BK în lichidul articular biopsia sinovială poate evidenţia foliculul tuberculos biopsia ganglionară are procentaje de pozitivitate în 80 - 90%

39.Tumori osoase: clasificare chirurgicala.

CLASIFICAREA CHIRURGIGALĂ (Ennecking, 1980)

Gradientul tumoral G G0: tumori histologic benigne G1: tumori cu malgnitate histologică mică (low grade sarcoma) G2: tumori cu malignitate histologică mare (high grade sarcoma).

Topografia tumorală T formaţiune se caracterizează prin: tumoră, capsulă, zonă reactivă în funcţie de topografia tumorală (T), tumora poate fi:

intracapsulară extracapsulară dar în interiorul compartimentului în care a luat naştere

20

(intracompartimentală) extracompartimentală

T0 reprezintă o tumoră intracapsulară T1 o tumoră extracapsulară dar intracompartimentală T2 o tumoră extracompartimentală prin evoluţie sau o tumoră care îşi începe dezvoltarea în regiuni

anatomice fără limite diferiteMetastaze M

Mo lipsa metastazelor M1 prezenţa metastazelor

difuziunea tumorală poate fi regională sau la distanţă difuziunea regională: tumora însămânţează zona reactivă cu noduli sateliţi difuziunea la distanţă: metastaze (ficat, pulmon)

Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este următoarea:G T M

Benigne1 inactive G0 T0 M0

2 active Go T0 M0

3 agresive Go T1-2 Mo

MaligneIA gradient mic, infracompartimental G, T1 M0

IB gradient mic, extracompartimental G, T2 MoIIA gradient mare, intracompartimental G2 T1 MoIIB gradient mare, extracompartimental G2 T2 M0

III cu metastaze Gi-2 T1-2 M1

40.Tumori osoase: principii de tratament chirurgical

PRINCIPIILE CHIRURGICALE tratamentul chirurgical constă în ablaţia tumorii prin excizie sau amputaţie după locul unde trece planul de rezecţie există patru posibilităţi de excizie:

intralezională: planul de rezecţie trece în contact cu ţesutul tumoral; exemplu: leziune de suprafaţă (exostoză) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); există riscul unei recidive

marginală: planul de rezecţie trece în ţesutul reacţionai tumoral (zona reactivă); aşa se procedează de regulă în osteomul osteoid

largă: planul de rezecţie frece în ţesut sănătos, în afara zonei reactive dar rămâne în compartimentul unde se dezvoltă tumora; riscul este de a lăsa pe loc metastazele regionale; se procedează în acest fel în cazul osteosarcoamelor, după chimioterapie

radicală: planul de rezecţie trece de această dată la distanţă de tumoră, prin articulaţiile vecine; este o rezecţie extracompartimentală „radicală"; riscurile recidivei sunt mici

amputaţia este indicată atunci când tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadând ţesuturi moi, „nobile" (vase, nervi)

după intervenţiile chirurgicale de excizie tumorală rămân defecte osoase de unde riscul apariţiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor: în defectele mici se imobilizează cu aparat gipsat până la vindecare în defectele mari se practică grefare sau cimentare în cazul defectelor mai importante, la adult se preferă osteosinteză simplă sau

combinată cu umplerea defectelor cu os sau ciment atunci când excizia a interesat o articulaţie, pentru refacerea continuităţii şi funcţionalităţii

membrului se optează între pseudartroză, artrodeză, artroplastie