PARALIZIA DE FACIAL LA COPIL SI ADOLESCENT

NERVUL FACIAL Origine: la nivelul punţii La periferie se divide în 2 ramuri:• superioară• inferioară Inervează:• musculatura mimicii – particularitate:

au o inserţie osoasă fixă şi alta subcutanată mobilă

• muşchiul scăriţei (nervul stapedian)• glandele lacrimale• glandele salivare (sublinguale şi

submaxilare)• papilele gustative din cele 2/3

anterioare a limbii (n. coarda timpanului).

• Paralizia facială este o afecţiune neurologică acută interesand traiectul nervului facial sub nucleul bulbo-protuberanţial, producand pareza sau paralizia homolaterală a musculaturii feţei, mai rar bilateral (cca 20% din cazuri).

Paralizia facială periferică: • totală: când leziunea este nucleară sau

intrapontină şi în cazul când se secţionează trunchiul nervului facial

• parţiala: când se secţionează una sau două din ramurile terminale.

Paralizia facială periferică este de aceeaşi parte cu leziunea

TABLOU CLINIC

Paralizia facială periferică se caracterizeaza prin:

• tulburări motorii, • tulburări ale reflexelor, • tulburări senzitivo-senzoriale• tulburări vaso-motorii şi secretorii• modificări electromiografice.

1. Tulburări motorii:

Asimetrie facială, cu ştergerea şanţurilor şi a pliurilor feţei şi a frunţii de partea bolnavă, datorită hipotoniei musculare care se accentuează în timpul

activităţii musculaturii mimicii de partea sănătoasă.

• paralizia m. frontal şi sprâncenos → pliurile frontale sunt şterse

• datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului precum şi acţiunii antagoniste a muşchiului ridicător al pleoapei superioare (inervat de nervul oculomotor III) → fanta palpebrală este mai deschisă decât cea de partea opusă,

• imposibilitatea asigurării drenării secreţiei lacrimale (ca urmare a eversării punctelor lacrimale prin paralizia muşchiului lui Homer) → pleoapa inferioară este căzută şi uşor răsfrântă în afară - ectropion, lacrimile se scurg pe obraz - epiforă

• în cazuri de paralizii faciale grave → fanta palpebrală rămâne deschisă şi în timpul somnului (lagoftalmie) favorizând apariţia de inflamaţii conjunctivale

• semnul lui Charles Bell = la încercarea de închidere a pleoapelor, globul ocular rotează supero-lateral

• semnul lui Negro = când bolnavul priveşte în sus, globul ocular de partea bolnavă pare că este mai ridicat, descoperind o porţiune mai mare din sclerotică, prin căderea pleoapei inferioare datorită hipotoniei musculare

• paralizia muşchiului dilatator al narinei → examinarea nasului arată nara de partea bolnavă turtită, fără a prezenta modificări în timpul respiraţiei

• comisura labială este asimetrică, fiind deviată de partea sănătoasă

• paralizia m. ridicător al buzei superioare → bolnavul nu poate să-şi arate arcadele dentare

• paralizia muşchiului buccinator:

→ în timpul masticaţiei alimentele stagnează în vestibulul bucal.

→ bolnavul nu poate sufla sau fluiera

• contractia muşchiului pielos evident în eversiunea forţată a buzei inferioare este abolită

• reflexul de clipire este abolit de partea bolnavă

2. Tulburări ale reflexelor:

• reflexul nazo-palpebral (închiderea bilaterală a pleoapelor în momentul percuţiei rădăcinii nasului) se face de partea sănătoasă

• reflexul optico-palpebral (închiderea pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase) este abolit de partea paralizată

• reflexul acustico-palpebral (închiderea pleoapelor la acţiunea unui excitant sonor) este afectat de partea paraliziei faciale

• reflexul cornean (caracterizat prin închiderea pleoapelor în momentul atingerii corneei), nu produce închiderea pleoapelor ca de partea sănătoasă.

3. Tulburări senzitivo-senzoriale:

• dureri în conductul auditiv extern, în pavilionul urechii sau în regiunea retroauriculară

• prin lezarea nervului coarda timpanului → alterarea senzatiei gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii

• prin lezarea nervului stapedian → hiperacuzia dureroasa

4. Tulburări vaso-motorii şi secretorii:

• la nivelul hemifaciesului afectat apar diminuarea secreţiei salivare (glandele sublinguale şi submaxilare – testul Blatt ), lacrimale (testul Schrimer) şi scăderea sudoraţiei

5. Modificări electromiografice:

• aceste modificari apar după două, trei săptămâni de la debutul bolii

• în funcţie de intensitatea leziunii nervoase ele variază de la hipoexcitabilitate electrică → reacţie de degenerescenţă totala

Etiologie

• 1) Idiopatică (paralizia Bell), cauza cea mai frecventă (aproximativ 60%), are debut acut, este diagnosti c de excludere, există unele argumente (controversate) pentru rolul patogenetic al infecţiei cu virusul Herpes Simplex

• 2) Congenitală: - traumatism obstetrical (compresiune pe sacru în

cadrul naşterii dificile, aplicare de forceps);

• 3) Simptomati că:a. infecţii:– frecvent: oti tă acută medie, otită cronică (de obicei cu

colesteatom), otomastoidită;– rar: boala Lyme, infecţie herpetică, mononucleoză, virus citomegalic, virus coxsakie;b. traumatism cranianc. postvaccinare (anti polio, anti gripal, anti rabic)d. tumori:– intracraniene (astrocitom, gliom, tumori neuroecto dermale);– extracraniene (tumoră de parotidă, sarcom, leucemie);

e. cauze metabolice: diabet zaharat, hipercalcemia idiopatică;

f. cauze imunologice:– sindrom Guillain Barre;– periatrerita nodoasă;– scleroza multiplă

Examenele paraclinice

De la caz la caz, pot fi necesare :• Ex. ORL• EMG• RMN• Audiograma• Hemograma, VSH- eventual proces inflamator• Cultura secretii ureche etc

Diagnostic

Examenul clinic dă indicaţii asupra topografiei leziunii :

• leziune intre neuronul protuberanţial şi ganglionul geniculat - paralizie facială periferică fără tulburări de gust şi de sensibilitate a limbii.

Nervul facial- schema

• la nivelul ganglionului geniculat – paralizie facială + tulburări văl palatin + audiţie dureroasă + tulburări de gust, salivaţie, sensibilitate limbă.

• sub ganglionul geniculat, deasupra nervului scăriţei – paralizie facială + tulburări auditive, tulburări de sensibilitate linguală şi

salivaţie.

• sub nervul scăriţei - paralizie facială + tulburări sensibilitate linguală şi de salivaţie

• sub orificiul stilo-mastoidian – paralizie

facială pură motorie, dureri auriculare, pareză pavilion sau pareze incomplete.

Evolutie si prognostic

• Revenire la normal rapidă mai ales la copiiisub 10 ani• Prognostic bun dacă nu există tulburări alegustului • Prognostic nefavorabil cand persistă peste3 săptămani :- dureri faciale- afectare a gustului- modificări lacrimale - repetarea episoadelor de pareză.

Sechele

Dacă după 3 luni regenerarea nu este completă:• epiphora („lacrimi de crocodil”) • obstrucţie nazală• asimetrie facială• disestezie (senzaţie dezagreabilă la stimuli gustativi

normali)• infecţii ale corneii• hemispasm facial • hipertonia musculaturii afectate• recurenţă in 10 - 12% din cazuri

Tratamentul

În faza acută:• prevenirea complicaţiilor corneei – lacrimiartificiale• mască pentru inchiderea ochiului noaptea• eliminarea alimentelor ce stagnează in parteaafectată.

Tratament medicamentos

• steroizi• medicaţie antivirală• vitamine din grupul B• toxină botulinică :

- in pleoapa superioară pentru protecţia ochiului;

- pentru reducerea spasmului facial.• Tratamentul medicamentos este contestat de unii

autori, dar se pare că este totuşi eficient, mai ales dacă este introdus in primele 72 de ore.

Kinetoterapia

• Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperării fizice şi psihicea bolnavului.

• Kinetoterapia este, la ora actuală, procedura cea mai agreată pentru recuperarea funcţională a paraliziilor faciale.

Pentru a fi şi eficientă este obligatorie respectarea unor reguli fundamentale:

• în primul rând, trebuie să se anuleze acţiunea muşchilor hemifeţei sănătoase deoarece activitatea acestora plasează musculatura hemifeţei paralizate în poziţie de întindere maximă.

• Exerciţiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maximă de unităţi motorii. De exemplu: închide lent ochii apoi întinde puternic unghiul extem, fără a deschide ochii. În timpul acestui exerciţiu, bolnavul să nu strângă dinţii deoarece astfel se riscă substituirea acţiunii orbicularului cu acţiunea muşchiului buccinator.

• Ca regulă generală, se va evita activarea muşchilor din jumătatea inferioară a feţei atâta timp cât se lucrează muşchii din jumătatea superioară, şi invers.

Inainte de a incepe tratamentul se efectuează:

aprecierea tonusului muscular:• 0 = tonus normal• 1= hipotonie• 2 = atonie

• În cazul în care bolnavul se prezintă cu o paralizie de nerv facial în curs de reinervare, există pericolul ca musculatura denervată să treacă brusc în hipertonie şi să apară sincineziile.

• Dacă apar mişcări anarhice se va încerca frînarea activităţii muşchilor paralizaţi prin plasarea lor în poziţie de întindere maximă.

Rolul kinetoterapeutului este triplu:

• menţinerea unei bune troficităţi musculare,

• instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcţională,

• acordarea atenţiei, în principal, chiar înaintea apariţiei primelor semne de reinervare, recuperării muşchilor„constrictori" (orbicularii).

• Odată cu reapariţia influxului nervos, kinetoterapeutul are obligaţia de a împiedica bolnavul să cadă în greşeala recuperării globale a musculaturii hemifeţei paralizate, deoarece acest gen de activitate duce în mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de forţă dintre muşchii „dilatatori" şi „constrictori".

• Pe cât este posibil,recuperarea va fi analitică şi, progresiv, pe măsura rezultatelor obţinute, se trece la integrarea fiecărui câştig de forţă musculară în exerciţii de mimică ce vizează redobândirea armoniei activităţii musculare a intregii fețe.

Descrierea regiunii anatomice:

• Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afecţiunilor care interesează nervul facial, o atenţie specială trebuie acordată muşchilor feţei şi ai pleoapelor:

• Muşchiul frontal este muşchiul mirării.

• Muşchiul sprâncenos este muşchiul atenţiei, al dezaprobării.

• Muşchiul piramidal al nasului acţionează simultan cu muşchiul orbicular al ochiului participând la protejarea ochiului. Contracţia lui provoacă riduri orizontale la rădăcina nasului.

• Muşchiul transvers al nasului ridică şi dilată narina. Lucrează împreună cu piramidalul şi când se contractă cu forţă maximă exprimă dezgustul.

• Muşchiul orbicular al ochiului: porţiunea orbitară declanşează închiderea pleoapelor (anatagonist al ridicătorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun). La contracţie maximală provoacă riduri la marginea extemă a ochiului, „laba de gâscă".

• Muşchiul mare zigomatic este muşchiul surâsului ducând comisura labială în sus şi în afară.

• Muşchiul canin - muşchi ridicător al buzei superioare îndreptul caninului.

• Muşchiul ridicător al buzei superioare retrage şi răsfrânge buza superioară, dezvelind dinţii maxilarului superior.

• Muşchiul dilatator al narinei măreşte diametrul orizontal al narinei.

• Muşchiul mirtiform coboară partea inferioară a narinei,îngustând transversal orificiul narinei şi coboară buza superioară.

• Muşchiul orbicular al buzelor închide cavitatea bucală comprimând şi apropiind comisurile.

• Muşchiul risorius întinde comisura labială în sens orizontal, fiind denumit şi muşchiul surâsului.

• Muşchiul buccinator, cel mai profund muşchi, permite comprimarea obrazului când cavitatea bucală este plină cu aer, apă sau alimente.

• Muşchiul triunghiular al buzelor — muşchiul suferinţei — trage buza inferioară oblic în jos şi în afară.

• Muşchiul pielos al gâtului trage comisura labială în jos şi concomitent exercită o tracţiune în sus a pielii superioare şi anterioare a toracelui.

• Muşchiul pătrat al mentonului coboară oblic în jos şi înafară partea latero-externă a mentonului.

Tehnica masajului

• Masajul va fi extra- şi intrabucal.Masajul extrabucal

• trebuie să fie blând, să pornească din„punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rădăcinii sprâncenelor) de unde se extinde spre treimea mediană a regiunii anterioare a pielii păroase a capului.

• Manevrele folosite constau din fricţiuni circulare efectuate în sensul acelor de ceasornic şi presiuni dinamice care mobilizează pielea păroasă a capului.

• La nivelul feţei se preferă effleurage-ul şi mişcările de glisare a tegumentului, iar la nivelul tâmplelor şi în regiunea temporo-mandibulară manevra de masaj „în 8".

• Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil în timpul fazei flaşte şi cu efect relaxant în hipertonia musculară. Masajul muşchilor hipertonici se asociază manevrelor de întindere pasivă blândă şi progresivă.

Prin masajul endobucal• se pot decela eventualele tetanizări ale

muşchilor zigomatic, canin, buccinator şi pielos al gâtului. Dacă această tetanizare este prezentă, se va efectua masajul intrabucal şi se va continua cu întinderi progresive ale obrazului, în jos şi în afară faţă de axa de simetrie a feţei.

• Ca tehnică de lucru se recomandă ca întinderea să fie menţinută câteva secunde după care se reduce progresiv pentru a evita apariţia efectului de bumerang constatat la întreruperea bruscă a întinderii musculare.

Automasajul

• se efectuează de către bolnav ( copil mare sau adult ) şi constituie elementul de bază al recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este diferită de aceea a masajului endobucal efectuat de kinetoterapeut .

• Pacientul introduce indexul în cavitatea bucală şi masează faţa internă a obrazului căutând punctele de inserţie ale muşchilor asupra cărora insistă, chiar dacă manevra este dureroasă.

• Dupâ ce a masat şi a întins lent muşchii, menţinând această întindere timp de câteva secunde, scade progresiv forţa presiunii digitale.

• Bolnavul va trebui să se automaseze de mai multe ori încursul unei zile. Pentru aceasta, va introduce policele mâinii opuse hemifeţei paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului, indexul şi mediusul fiind plasate pe faţa

externă a obrazului.

• Masează bine între cele trei degete tot obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre partea sănătoasă (fără a coborî concomitent pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii superiori ai feţei, şi oblic şi în sus, pentru muşchii jumătăţii inferioare a feţei.

Contraindicațiile masajului facial• boli dermatologice,• boli infecţioase• boli hematologice,• traumatisme ale feţei.

• NU vibraţii, tapping, stretch pentru muşchiifaciali, ei neavând fusuri musculare, deci nustimulează contracţia.

Exerciţii de mimică

Nu se recomandă imediat după apariţia paraliziei, ci după cateva zile, pentru că:• la nervul facial degenerarea e foarte lentă• muşchii faciali nu au fusuri musculare• se dă timp nervului facial să inceapă

regenerarea• se evită apariţia spasmului facial

Exerciţiile de mimică sunt precedate câteva zile de:• aplicaţii de căldură umedă • masaj uşor• exerciţii mentale de mimică la copiii mai mari

sau adulţi.

Principiile aplicării exerciţiilor de mimică

• se anulează intai acţiunea muşchilor de partea indemnă

• muşchii paralizaţi vor fi plasaţi in poziţie neutră pe cat posibil

• muşchii paralizaţi nu vor fi intinşi la maximum (fibrele de actină şi miozină se pot apropia)

• exerciţiile se execută lent, pentru a recruta cat mai multe unităţi motorii

• cand se lucrează cu muşchii din partea superioară a feţei, nu se vor activa cei din partea inferioară şi invers

• dacă apare brusc hipertonie şi apoi sincinezii,muşchii paralizaţi trebuiesc plasaţi in intindere maximă

• recuperarea va fi analitică şi progresivă, nu globală, căci s-ar dezvolta dezechilibru intre muşchii „dilatatori” şi cei „constrictori”.

Exerciţiile propriu zise

• exerciţii de inspiraţie pe nas• increţirea nasului• umflarea nărilor• răsucirea interioară a buzei superioare şi

protruzia celei inferioare• apropierea buzelor intre ele, cu apăsare• increţirea buzelor ca pentru fluierat• zambet fără arătarea dinţilor

• zambet cu arătarea dinţilor• se incearcă incet mişcarea buzelor spre zambet, • apoi se increţesc incet spre centru • se increţeşte bărbia, • cu indexul şi policele se imping uşor colţurile gurii

spre pomeţi, pentru realizarea surasului• se incearcă inchiderea ochiului incet, fără

coborarea sprancenei• se inalţă spranceana şi se menţine 10 – 15 sec.

• se increţeşte fruntea• se mimează incruntarea• se incearcă pe rand inchiderea ochilor• pacientul e pus să articuleze: a, e, i, o, u• se deschid larg ochii, fără a se mişca sprancenele• se lasă relaxată buza inferioară in jos şi inainte,• cu ochii deschişi, musculatura gatului relaxată

15 sec.

• NU se va indica mestecarea de chewing - gum, căci ar pune în exerciţiu muşchi ce nu trebuiesc stimulaţi.

• Trebuie reținut că nervul facial își recuperează funcția în ritmul propriu. În cazurile cu afectare sveră, nervul va genera colaterale pentru a se conecta cu porțiunea distală însă, uneori, aceste filamente nervoase se conectează aberant cu alt nerv al feței dând naștere la sincinezii : ex. clipit din ochi când mestecă sau înghite.

In cazul sincineziilor:• se incearcă franarea activităţii involuntare a

muşchilor paralizaţi prin intinderea la maximum a acestora• se apropie buzele, se presează uşor, urmărind

in oglindă mişcările necontrolate• se relaxează buzele uşor, astfel ca mişcările

necontrolate ale orbicularului ochiului să se relaxeze după cateva exerciţii• se surade incet, urmărind in oglindă să nu apară spasmul

pleoapelor.

Castillo Morales a descris puncte motorii la nivelul feţei, care stimulate, provoacă răspunsuri:• punct nazal superior• punct nazal inferior• punct al aripii nasului• punct deasupra buzei superioare• punct in partea externă a ochiului• punct al bărbiei• punct sub planşeul bucal

Stimulările se efectuează cu degetul arătător sau mijlociu, presiunea exercitandu-se in anumite direcţii

impreună cu producerea de vibraţii.

Puncte de stimulare

• Redobândirea simetriei după o paralizie facială, poate dura între câteva săptămâni și 6 – 8 luni. Dacă nu se observă nici o ameliorare, este utilă examinarea electromiografică pentru a evalua gravitatea situației, și, în funcție de aceasta, se poate continua cu alte metode terapeutice, ex. stimulare electrică facială.

ELECTROTERAPIA

A. Electrostimulările:• controversate, căci s-ar adresa muşchilor

„dilatatori”,mai puternici, in detrimentul celor antagonişti – mai slabi, fiind „suspendaţi” şi greu accesibili.

• se realizează cu curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă, cu pantă lentă.

• după mulţi autori grăbesc vindecarea • nu sunt indicate in cazul apariţiei spasmuluifacial.

B. Infraroşii• se aplică 15-20 min. cu protecţia ochilor.C. Ultraviolete• se aplică 3 grade eritem in zona dintremastoidă şi mandibulă

INTERZISE ultrasunetele!• Ele pătrund prin osul cranian şi sunt absolut

contraindicate la nivel cerebral, ureche şi alte organe interne sensibile la ultrasunete.