Curs 3 Glanda Tiroidă

  • Published on
    11-Dec-2015

  • View
    12

  • Download
    6

DESCRIPTION

Endocrino - MD IV

Transcript

Endocrino curs 3Glanda tiroidAnatomia glandei tiroideGlanda tiroid este localizat n regiunea anterioar a gtului, la jumtatea distanei dintre stern i proeminena cartilajului tiroidian.Este format din 2 lobi unii printr-un istm.Lobii tiroidieni curpind lobuli tiroidieni, iar acetia sunt formai din foliculi tiroidieni.Unitatea morfo-funcional a tiroidei o reprezint foliculul tiroidian. Acesta are form sferic i este delimitat de membrana bazal pe care se afl celule epiteliale (tirocite). Foliculul tiroidian conine n interior coloidul o substan de natur proteic secretat de celulele foliculare. Celulele epiteliale foliculare secret tiroglobulinaGlanda tiroid conine i celule parafoliculare (celulele C) care secret calcitonina.Biosinteza hormonilor tiroidieniSe produce la interfaa coloid pol apical al tirocitelor.Presupune : un aport optim de iod (200 g iod zilnic) prezena enzimei TPO (tiroxidperoxidaz) prezena tiroglobulinei n coloid exist tireoglobulin, o glicoprotein cu greutate molecular mare. Tireoglobulina conine tirozin. Tirozina prin iodare formeaz hormonii tiroidieni T3 (tri-iodo-tironin) T4 (tetra-iodo-tironin/tiroxin).Sinteza hormonilor tiroidieni se realizeaz n 4 etape:1. Captarea iodului n celulele tiroidiene Iodul se absoarbe la nivel intestinal iar apoi va fi captat de ctre tirocite la nivelul membranei bazale Captarea iodului e stimulat de TSH2. Etapa de oxidare a iodului Iodul va fi oxidat sub aciunea TPO (tiroxidperoxidazei) 3. Etapa de organificare a iodului Reprezint fixarea iodului pe tirozin Se vor produce astfel monoiodtirozin i diiodtirozin (MIT i DIT)4. Cuplarea tirozinelor iodate Prin cuplarea tirozinelor iodate se vor forma tironinele Prin cuplarea MIT i DIT => triiodtironina (T3) Prin cuplarea a 2 molecule de DIT => tiroxina (T4 / tetraiodtironin)Hormonii astfel produi sunt legai de tiroglobulin i stocai n coloid. Prin intermediul unor enzime (peptidaze, proteaze), hormonii tiroidieni legai di tiroglobulin sunt eliberai n circulaie. n snge, hormonii tiroidieni circul: Liberi: n aceast form sunt activi Legai de proteine de transport TBG, TBPA, TPA : form n care sunt inactiviConcluzii: Celulel tiroidiene secret T3, T4 dac exist iod, TPO i tiroglobulin n circulaia general, hormonii se afl sub form: Hormoni tiroidieni totali = forma inactiv biologic Free T3, Free T4 = forme active biologic (hormonii nu sunt legai de proteine)Efectele hormonilor tiroidieniHormonii tiroidieni se leag de receptori nucleari. + rata metabolismului bazal (efect calorigenetic) + diviziunile celulare Regleaz creterea, diferenierea, maturarea esuturilor i organelor, maturarea scheletal Rol n maturarea creierului (a procesului de mielinizare nervoas) n viaa intrauterin i primii ani dup natere, dezvoltarea sistemului neuroendocrin i a inteligenei Sistemul cardiovascular Efect cronotrop + (accelereaz ritmul cardiac) i inotrop + (cresc puterea de contracie a miocardului) prin accentuarea expresiei receptorilor beta-adrenergici Scad rezistena vascular perfieric Promoveaz motilitatea la nivelul tubului digestiv Stimuleaz creterea oaselor lungi, a erupiei, a creterii i maturrii dentiiei prin efect permisiv asupra aciunii STH-ului Cresc turnover-ul osos, stimuleaz resorbia osoas i ntr-o mai mic msur formarea osoas Metabolismul glucidic => hiperglicemiani deoarece: + gluconeogeneza hepatic i glicogenoliza hepatic Cresc absorbia intestinal a glucozei Metabolismul proteic : efect bifazic n concentraii fiziologice stimuleaz sinteza proteic n exces stimuleaz catabolismul proteic Metabolismul lipidic Mobilizeaz lipidele din esutul adipos, stimuleaz lipoliza n esutul adipos Favorizeaz sinteza lipidic la nivel hepatic Cresc sinteza hepatic de trigliceride Cresc sinteza receptorilor LDLhepatici -> cresc clearance-ul LDLReglarea funciei glandei tiroideTiroida produce hormoni sub aciunea TSH (hormon hipofizar).Secreia de TSH este controlat de TRH (hormon hipotalamic) i de concentraia hormonilor tiroidieni.Este reglat prin feedback lung, scurt, ultrascurt cu meninerea concentraiei normale de hormoni.n mecanismul de feedback particip att fracia liber a hormonilor tiroidieni ct i Exemple: Dac tiroida este extirpat -> scad T3, T4; cresc TSH i TRH => apare hipotiroidism periferic Dac TSH e deficitar = hipotiroidism central (ex n adenom hipofizar)Gua i nodulul tiroidianDefiniie = hipertrofia glandei tiroide = gua reprezint creterea n volum a glandei tiroide.Se definete clinic prin inspecie i palpare sau ultrasonografic cnd cuantificm volumul tiroidian .Ultrasonografic: Calculm volumul tiroidian = V lob stng + V lob drept + V istm dac este hipertrofiat i el. Valori normale ale volumului tiroidian: La femei: < 16 cm3 La brbai < 18 cm3Clasificarea OMS a guii relateaz 4 grade: Gradul I (mic): gu palpabil dar vizibil doar cu capul n hiperextensie i la deglutiie. Gradul II (medie): gu palpabil i vizibil cu capul n poziie normal (nu depete SCM) Gradul III (mare): gu palpabil, vizbil de la 10 m, depete ramura extern a SCM i se poate nsoi de fenomene de compresiune. Gradul IV (gigant): gu vizibil din spate.Gua se descrie semiologic: consisten, omogen sau nu, cu noduli sau nu, adenopatie, semne celsiene.Etiologia guii Gua endemic datorat deficitului de iod/gua sporadic Tiroidita Hashimoto Tiroidita subacut Defecte nnscute ale enzimelor implicate n sinteza hormonilor T3, T4 Tumori benigne sau maligneFiziopatologia i etiopatogenia guii endemiceDefiniie: gua endemic reprezint creterea n volum a glandei tiroide, aprut cu o frecven mai mare de 10% , ntr-o comunitate din cadrul aceleai regiuni geografice. Gua endemic reprezint gua ce apare ntr-o zon n care gua e prevalent (>10% din indivizii regiunii respective prezint gu).Deficitul de iod reprezint principala cauza a apariiei guii endemice. Gua endemic mai este denumit i gu nontoxic.Gua endemic afecteaz n majoritatea cazurilor populaia ce triete n zonele submuntoase ale planetei. Se caracterizeaz printr-o hipertrofie i hiperplazie a tiroidei, provocat de o scdere geochimic a concentraiei iodului, avnd drept consecin o caren de aport de iod.Aportul optim de iod: 100-150g/zi pentru aduli. n sarcin i alptare necesarul de iod e de min 200-300g/zi.Etiopatogenie n producerea guii endemice sunt implicai factori determinani predispozani i adjuvani: Factori determinani predispozani = carena de iod Factori adjuvani = factori care mpiedic absorbia iodului Intervenia fluorului, Mg, Ca, Mn i a altor minerale Intervenia substanelor poluante organice agraveaz deficitul de iod prin competiie Paraziii intestinali i flora intestinal : sunt consumatori de iod -> pot agrava carena de iod prin consum i competiie Substane guogene naturale din alimentaie Factori biologici: vrsta tnr, sexul feminin, pubertatea, sarcina, menopauzaFiziopatologieCnd aportul de iod se reduce i excreia urinar se reduce. Deficit sever de iod = aport de iod sub scade sinteza hormonilor tiroidieni T3, T4. Ca i urmare a scderii concentraiei T3, T4 va aprea hipersecreie de TSH.TSH va aciona asupra tiroidei determinnd hipertrofie tiroidian i hiperplazie tiroidian difuz care se poate nsoi de hiperplazie focal sau nodular (gua netoxic). La copii i persoane tinere gua e mereu difuz iar la persoanele adulte, tiroida mrit n volum conine i noduli. Nodulii sunt proliferri hiperplazice a unor grupuri de foliculi.Nodulii din gua endemic pot suferi una din urmtoarele transformri: Transformare toxic Transformare chistic Transformare malignDatorit hiperplaziei compensatorii- > hormonii tiroidieni vor fi n limite normale.Uneori e depit mecanismul i se instaleaz hipotiroidism. Unul sau mai muli noduli tiroidieni pot cpta autonomie i astfel se va ajunge la hipertiroidism.Curs:Deficit sever de iod: aportul de iod (i excreia urinar de iod) reduse sub 50 g/zi=> glanda tiroid nu poate menine o secreie hormonal adecvat => scade sinteza hormonilor tiroidieni crete secreia de TSH => hipertrofie + hiperplazie tiroidian difuz hiperplazia focal sau nodular (gua netoxic): meninerea cocentraiei normale de hormoni tiroidieni => hipotiroidism o gu difuz netoxic -> gu multinodular netoxic -> gu multinodular toxic (cu hipertirodism).Manifestri clinice ale pacientului cu gu sau noduli Se prezint pentru lrgirea lojei tiroidiene (adic a regiunii cervicale anterioare) Gu difuz: hipertrofie i hiperplazie difuz Gu nodular: prezint 1 sau mai muli noduli Pe lng aceast lrgire gua se poate nsoi de compresiune mecanic asupra structurilor nvecinate. Acest lucru se ntmpl de la gua de gradul 3 ncolo i are efecte asupra: Traheei -> produce dispnee, stridor respiator Esofagului -> produce disfagie Vaselor mari cervicale -> flushing facial, dilatarea venelor cervicale la ridicarea minilor Compresiunea nervului laringeu recurent este foarte rar, produce disfonie, indic proces neoplazic Normal se nsoeste de funcie normal dar rareori se poate nsoi de disfuncie tiroidian: Hipertiroidism dac exist noduli autonomi care produc n exces hormoni -> tireotoxicoz subclinic Hipotiroidism - rar AHC, regiune de endemie Prezena adenopatiei laterocervicale ridic suspiciunea de neoplasm tiroidianInvestigaii paraclinice1. Dozri hormonale Indic funcia tiroidian Se dozeaz TSH i FT42. Ecografie tiroidian Ne ajut s: cuantificm volumul tiroidian (dac este mrit sau nu) observm dac exist sau nu noduli difereniem nodulii chistici de cei parenchimatoi, solizi (este important diferenierea deoarece nodulii chistici aproape niciodat nu sunt maligni). n gua difuz apare hipertrofia ambilor lobi i adeseori a istmului cu structur hiper/izoecogen, cu vascularizaie normal n gua multinodular apare hipetrofia asimetric a lobilor i istmului cu structur inomogen, prin prezena unor formaiuni nodulare bine delimitat. Nodulii sunt n general izo sau hiperecogeni cu vascularizaie periferic.3. Scintigrama tiroidian Este o investigaie imagistic realizat pe baza principiului de acumulare selectiv a unui radiotrasor la nivelul esutului tiroidian. Ofer relaii asupra formei, volumului i activitii funcionale tiroidiene. Este deosebit de util pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni, preciznd aspectul acestora: Izocaptant : nodul cald Hipercaptant: nodul fierbinte Necaptant (arii cu captare redus): nodul rece ! 10% din nodulii reci ndeprtai chirurgical sunt maligni. Nodulii fierbini sau funcionali nu sunt aproape niciodat maligni.4. RIC (radiodocaptare) Folosete ca metod msurarea cantitii de iod radioactiv absorbit de glanda tiroid ntr-un anumit interval de timp Rezultatele pot fi: captare normal, redus, crescut de iod. Gua difuz poate fi cu captare: Normal/crescut: aviditate de iod, NU hipertiroidism! Redus: blocaj medicamentos, expunere la exces de iod Captarea depinde de rezervele de iod ale organismului i de nivelele TSH. Dac exist un exces de iod n organism -> captarea va fi mic[.5. Anticorpi antitiroidieni Aceast examinare este util deoarece un titru crescut de anticorpi antitiroidieni indic prezena tiroiditei Hashimoto. Un titru normal exclude boala autoimun. Este important dg diferenial cu tiroidita hashimotot deoarece n Hashimotot nu dm iod pe cnd n gua endemic cu deficit de iod dm iod sau tiroxin.6. Radiografie toracic Se face pentru a vedea dac exist compresiune pe trahee7. CT cervico-mediastinal pentru stabilirea extinderii hipertrofiei8. Examen ORL laringoscopie pt stabilirea relaiei cu corzile vocale9. PCA (puncie citologic aspirativ) Este cea mai bun investigaie pentru a diferenia un nodul malign de un nodul benign.TratamentSe administreaz tratament medicamentos, chirurgical i profilacticTratamentul medicamentosIndicat n gua difuz i multinodular (dup excluderea malignitii).Preparate Jodid 100-200 g/zi n gua difuz, tineri L-T4 25-50 g/zi (doze mici de tiroxin) n gua multinodular netoxic (= terapie frenatoare) Dac gua se nsoeste de disfuncie tiroidian vom trata disfuncia astfel: Dac se nsoete de hipotiroidism -> administrm terapie cu hormoni tiroidieni (L-Thyroxin) sau n asociere cu iod (Iodthyrox) Dac se nsoete de hipertiroidism -> se administreaz antitiroidiene de sintez sau iod radioactiv sau se face strumectomie subtotal (strum=gu)Tratament chirurgicalIndicat cnd tratamentul medicamentos nu are efect dac gua continu s creasc n ciuda supresiei TSH-ului cu LT4 n gui mari nsoite de simptome obstructive, cu extensie substernal cnd avem noduli ce i suspectm a fi maligniProfilaxieSe administreaz Iodide pentru grupele de risc: Sarcin Lactaie Copii i adolesceni (6-14, 14-18 ani)Cretinism endemicReprezint cea mai sever complicaie a guii endemice. Este o complicaie care poate s apar la descendenii mamei cu gu endemic. Hormonii tiroidieni sunt vitali pentru dezvoltarea SNC i cretere.Cretinism = hipotiroidism sever n perioada infantil (n primul an de via).Tipuri de cretinism Cretin hipotiroidian Cretin neurologic:manifestri neurologice Cretin cu trsturi mixte: tablou mixt de hipotiroidism cu tulburri neurologiceMarca cretinismului e reprezentat de retard psihomotor i de cretere adic hipostatur, retard mental i retard motor.Cretinismul se caracterizeaz prin tulburri de dezvoltare ce reprezint apanajul regiunii cu gu endemic sever.Trsturi ale cretinismului sporadic Hipotiroidism gu Tulburri de dezvoltare SNC cu retard psihomotor + surdo-mutitate, spasticitate (musculatur rigid sau nepenit), disfuncii motorii, anomalii ale nucleilor bazaliREZUMATDe obicei gua se nsoete de funcie tiroidian normal, exist ns cazuri cnd se poate nsoi de hipertiroidism (n gua multinodular, cnd nodulii capt autonomie) sau de hipotiroidism (f rar).Investigaii: dozri hormonare, anticorpi, ecografie.Tratament: medicamentos sau chirurgical.Se administreaz profilaxie grupelor de risc.Cea mai sever complicaie n deficitul cu iod o reprezint cretinismul.8