Glanda tiroid secret triiodotironin (T3) i tiroxin (T4), care regleaz metabolismul, controleaz temperatur corpului, influeneaz ritmul cardiac, etc. i calcitonin, un hormon care regleaz cantitatea de calciu din organism. Hipotiroidia (boal tiroidian caracterizat prin funcionarea diminuat a glandei) este o afeciune n care glanda tiroid nu reuete s produc i s elibereze cantiti adecvate de tiroxin. Aceast afeciune ncetinete activitile metabolice ale organismului. Deoarece hormonii tiroidieni au un efect semnificativ asupra creterii, dezvoltrii i funciilor de zi cu zi, deficitul poate duce la o mare varietate de probleme de sntate. Copiii cu aceast afeciune pot avea dificulti de dezvoltare. Adulii pot suferi o ncetinire a funciilor fizice i mentale, i chiar boli de inim. Suplimentar hipofuncia tiroidian poate duce la creterea nivelului de colesterol i a tensiunii arteriale. Semne i simptome ale hipotiroidismului Astenie i lentoare, frecven cardiac sczut, creterea sensibilitii la frig, cretere inexplicabil n greutate, constipaie, piele i pr uscate, cicluri menstruale abundente, depresie, voce rguit, fa infiltrat, un nivel crescut al colesterolului. Semnele i simptomele hipotiroidiei variaz foarte mult n funcie de severitatea deficitului hormonal. La aduli, aceast afeciune apare gradat, pe parcursul mai multor luni sau ani. Pe msur ce metabolismul continu s scad, simptomele devin din ce n ce mai evidente. Adeseori, primele simptome sunt o oboseal constant, cu crampe musculare i senzaie permanent de frig atunci cnd temperatura este rece sau moderat. Putei prezenta constipaie, iar pielea v poate deveni uscat i i poate pierde luciul. Vocea v poate deveni rguit. Unele persoane cresc i n greutate, de obicei ntre 5 i 10 kilograme. Hipotiroidia avansat se numete mixedem. Acesta poate aprea n cazul n care hipotiroidia nu este recunoscut timp de mai muli ani. Simptomele mixedemului pot cuprinde ameeli, intoleran intens la frig i scderea temperaturii corpului, urmate de letargie profund i, n final, pierderea contienei. Cauzele apariiei hipotiroidismului Coma mix-edematoas poate fi declanat de infecii, administrarea de sedative, intervenii chirurgicale sau alte situaii care pun organismul n situaie de stres. Hipotiroidia poate aprea la oricare dintre sexe i la orice vrst, n mod obinuit sunt afectate femeile de vrst mijlocie, iar adulii vrstnici trec cel mai adesea nediagnosticai. Afeciunea poate avea cauze variate. Tiroida poate fi distrus de o afeciune autoimun, n care propriul dumneavoastr sistem imun atac glanda. Hipotiroidia poate aprea i ca rezultat al inflamaiei glandei sau datorit insuficientei hipofizare, n care hipofiza nu mai produce hormonul stimulator al tiroidei (TSH). Acest hormon transmite tiroidei mesajul de a produce tiroxin. Diagnostic Deoarece hipotiroidia este mai frecvent la femeile vrstnice, unii medici recomand ca toate femeile cu vrst de minim 60 de ani s fie investigate n cutarea acestei afeciuni n cursul unei investigaii clinice de rutin. Unii medici testeaz femeile nsrcinate n cutarea hipotiroidiei. Doctorul poate face teste pentru a depista o tiroid care funcioneaz ineficient, dac v simii din ce n ce mai obosit sau mai lent, dac avei pielea uscat, suntei constipat sau vocea vi se ngroa sau n cazul n care ai mai avut probleme cu tiroida. Cea mai eficient modalitate de a diagnostica hipotiroidia este prin intermediul analizelor de snge care msoar nivelul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) i al tiroxinei. Nivelurile sczute de tiroxin i nivelurile ridicate de TSH sugereaz diagnosticul de hipotiroidie. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii 1

psihologice. Simptomele hipotiroidismului Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism.

Hipotiroidismul primar este afectiunea endocrina cel mai frecvent intalnita inasistenta primara. Toti pacientii cu manifestari tipice de hipotiroidie, dar cu testele functiei tiroidiene normale, si majoritatea celor cu astfel de manifestari, dar cu un nivel al TSH sub 10 mu/l, sunt considerati eutiroidieni si nu trebuie sa ia tiroxina. Manifestarile pe care le prezinta au alta etiologie, care trebuie sa fie investigata si tratata separat. 2

Hipotiroidismul se trateaza numai cu tiroxina. Nu este indicata administrarea de triiodotironina sau a extractului de tiroida. Un nivel crescut al TSH-ului sub tratament indica faptul ca doza de tiroxina este insuficienta si/sau o lipsa de complianta. Tratamentul necesita monitorizare continua. Pacientul trebuie sa primeasca recomandarile in forma scrisa. In sarcina doza necesara de tiroxina poate sa cresca cu pana la 50%. Terapia de substitutie cu tiroxina trebuie sa fie initiata cu prudenta la batrani, mai ales daca acestia au o suferinta cardiaca. Hipotiroidismul opiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implic folosirea zilnic a hormonilor tiroidieni sintetici. Aceast medicaie oral restabilete nivelul de hormoni, readucnd corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient dup una-dou sptmni de la nceperea sa. n aceast perioad pacienii constat c se simt mai puin obosii, c au un nivel mai sczut al colesterolului i chiar c ncep s scad n greutate, n contextul n care kilogramele n plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o via ntreag ns nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel c medicul verific nivelul TSH-ului n fiecare an.

Cauzele cele mai frecvente ale bolii sunt interveniile chirurgicale (tiroidectomia) pentru diverse afeciuni tiroidiene, administrarea iodului radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului, deficitul de iod, unele medicamente sau substane chimice.Hipotiroidismul este uor de recunoscut n forma sever (denumit mixedem), dar n cele mai multe cazuri simptomele sunt nespecifice i este necesar efectuarea unor analize de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Printre cele mai frecvente cauze ale bolii se numr tiroidita cronic autoimun, deficitul de iod, tratamente chirurgicale (tiroidectomie) sau administrare de iod radioactiv, administrarea unor medicamente sau substane chimice care interacioneaz cu hormonogeneza tiroidian. Exist i cteva cauze rare: insuficiena hipofizar, boli congenitale afectnd glanda tiroid. Netratat, hipotiroidismul adultului scurteaz viaa cu civa ani i altereaz semnificativ calitatea vieii. n plus, tratamentul este simplu, iar simptomele se remit complet n cteva luni de terapie. De aceea, este important ca boala s fie diagnosticat corect, prin analize de laborator, n cazul tuturor pacienilor cu suspiciune pe baza simptomatologiei. Spre deosebire de boala adultului, hipotiroidismul congenital sever netratat prompt las sechele neuropsihice toat viaa, iar semnele de boal tiroidian devin evidente abia la cteva luni dup natere, cnd deja s-au produs leziuni ireversibile. De aceea, diagnosticul se face ideal prin screeningul (testarea) tuturor nou-nscuilor, procedur care se aplic i n ara noastr, chiar dac nu cuprinde nc toi nou-nscuii. Tratamentul hipotiroidismului se cheam tratament de substituie tiroidian i se face cu hormoni tiroidieni obinui prin sintez, dar identici cu cei umani (iniial se folosea extractul de tiroid de la animal), administrai oral, sub form de tablete. Terapia dureaz toat viaa, iar doza se verific periodic (de obicei anual), prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica n diverse stri fiziologice sau patologice. Copiii cu hipotiroidism recupereaz ntrzierea de cretere i dezvoltare dup instituirea tratamentului de substituie tiroidian. Femeile cu hipotiroidism pot nate copii sntoi, dac tratamentul este corect condus. Dozele necesare n timpul sarcinii sunt mai mari dect cele obinuite i tratamentul trebuie reevaluat mai frecvent. . Hipotiroidism primar cu gusa 3

tiroidita cronica Hashimoto; tiroidita Riedel; gusa endemica; dishormonogeneza; agenti antitiroidieni (ATS, perclorat, litiu, plante Brassica) III. Hipotiroidism primar tranzitor intreruperea hormonilor tiroidieni la pacienti cu tiroida normala; rezectia adenomului toxic/tiroidectomie subtotala pentru B. Graves; dupa tiroidita subacuta;dupa tiroidita post partum; dupa 131I pentru B. Graves. IV. Hipotiroidism central -secundar (hipofizar): panhipopituitarism; deficit izolat de TSH; defect al receptorilor pentru TSH. -tertiar (hipotalamic) V. Rezistenta la actiunile hormonilor tiroidieni Clinica Tegumente si mucoase Acumularea de GAG hidrofili in derm produce un edem mucinos - mixedem Mixedemul nu lasa godeu si apare in mod caracteristic la nivelul pleoapelor, fata dorsala a mainilor si picioarelor si in fosele supraclaviculare; el produce macroglosie si ingrosarea mucoaselor faringelui si laringelui, ceea ce contribuie la timbrul grav al vocii. Seroase Tegumentele sunt palide si reci -vasoconstrictie cutanate, anemie, carotenodermie(hipercarotenemie) Secretiile glandelor sudoripare si sebacee sunt reduse Sistemul cardiovascular - reducerii atat a debitului bataie cat si ritmului cardiac, cu scaderea debitului - rezistenta vasculara periferica este crescuta in repaus iar volumul sanguin este redus. - cardiomegalie infiltrarea miocardului; exudatul pericardic dilatatie - Angorul - manifestare rara, dar el poate apare sau se poate agrava in timpul tratamentului de substitutie tiroidiana. - Hipercolesterolemia produsa de hipotiroidism predispune la ateroscleroza coronariana de obicei in prezenta HTA. Modificarile EKG: bradicardie sinusala, cresterea intervalului PR, microvoltaj, alterari ST. Nivelurile serice ale enzimelor musculare sunt crescute: CK, AST, LDH In absenta unei boli cardiace organice preexistente, tratamentul cu hormoni tiroidieni corecteaza anomaliile. Aparatul respirator - Exudatul pleural - afectarea mischilor respiratori si - depresia centrilor respiratori pot produce hipoventilatie alveolara si retentie de CO2, care contribuie la aparitia comei. Aparatul digestiv

4

- Cresterea modesta in greutate este frecventa dar obezitatea nu este caracteristica hipotiroidismului ca atare. - Activitate peristaltica redusa ceea ce alaturi de reducerea aportului alimentar conduce la constipatie. - Ascita este rara - Aclorhidria histaminorefractara si anemia Biermer - Malabsorbtie Sistemul nervos Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea SNC. Deficitul lor in timpul vietii fetale conduce la: - hipoplazia neuronilor corticali - defecte de mielinizare - reducerea vascularizatiei. Daca deficitul nu este corectat rapid postnatal leziunile sunt ireversibile. La adult - fluxul sanguin cerebral este redus -> hipoxie cerebrala; - functiile intelectuale sunt incetinite: bradipsihie, bradilalie, deficit de memorie, letargie si somnolenta Manifestarile psihiatrice sunt frecvente, adesea de tip depresiv si uneori agitatie (nebunie mixedematoasa). Alte manifestari: - reducerea vederii nocturne; surditatea de perceptie; sindrom de tunel carpian; reflexe incetinite; miscari reduse, lente. Sistemul muscular - Dureri musculare - Muschii par hipertrofiati dar activitatea musculara este redusa din cauza infiltrarii mucinoase. Scheletul Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru crestera si maturarea scheletului. Reducerea cresterii lineare si nanismul sunt consecinta alterarii sintezei proteice si a reducerii nivelelor IGF-I Deficitul hormonilor tiroidieni : - intarzie maturarea osoasa (v.o.intarziata) - produce disgenezie epifizara - nanism dizarmonic (membrele scurte in raport cu trunchiul). Sistemul hematopoetic anemie normocitara normocroma (scaderea necesarului de oxigen si a producerii de eritropoetina); anemie macrocitara (deficitul de B12, folati); anemie microcitara hipocroma (deficit de absorbtie a fierului, menoragii). Tulburarile de coagulare si fragilitatea capilara contribuie la tendinta de singerare. Modificari endocrine hiperplazia tirotrofelor hipofizare si uneori adenom hipofizar; hiperprolactinemie si galactoree; Alterarea functiei reproductive: Modificarile metabolice Scaderea metabolismului energetic si a producerii de caldura se reflecta in: reducerea metabolismului bazal, scaderea apetitului, frilozitate, hipotermie. Curba OGTT este plata, reflectand scaderea absorbtiei intestinale a glucozei iar sensibilitatea la insulina este crescuta. Sinteza si dereglarea lipidelor sunt scazute, efectul net fiind cresterea concentratiilor LDLcolesterolului si trigliceridelor. 5

Hipotiroidismul neonatal anomalii ale migrrii tiroidei n timpul dezvoltrii embrionare transferul anticorpilor blocanti anti-TSH-R de la mam la ft Simptomatologia: - tulburri de respiraie - cianoz - icter - astenie - glas rgusit - hernie ombilical - retard al dezvoltrii scheletice:absenta epifizei proximale a tibiei si a epifizei femurale distale care sunt prezente la aproape toti nou-nscutii la termen > 2500 g. Diagnostic: screening TSH: TSH > 30 U/mL, T4 < 6 g/dL. Cretinismul atribuit manifestarilor clinice ale hipotiroidismului sever la sugari sau copiii mici. Caracteristicile cretinismului: Retardul mental si fizic Manifestarile clinice in primele luni de viata: - tulburari de alimentatie; - dezvoltare deficitara; - constipatie; - tipat regusit; - somnolenta. absenta markerilor dezvoltarii normale Nanismul dizarmonic Inchiderea tardiva a fontanelelor produce un craniu mare comparativ cu corpul, iar configuratia nazo-faciala ramane infantila. Aspectul tipic: nas latit, turtit, cu ochi distantati, infiltrare periorbitala, macroglosie, dinti malformati, cu carii, par rar si uscat, piele aspra, gat scurt si abdomen proeminent cu hernie ombilicala Varsta osoasa este intarziata fata de varsta cronologica si fata de varsta taliei Teste laborator - hipotiroidism Scaderea T4, T3 TSH in functie de etiologie Efect pe tesuturile periferice: determinarea colesterolului seric, al CK, LDH si AST, timpul de relaxare musculara, intervalele de timp sistolice Tiroida este o glanda endocrina, situata la baza gatului si cantareste mai putin de 30 de grame. Influenta glandei tiroide este extrem de importanta in buna functionare a organismului uman, deoarece aceasta afecteaza pulsul si tensiunea arteriala, nivelul de colesterol, nivelul energetic, tonusul muscular, vazul, starea psihica si multe altele. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii psihologice. Simptomele hipotiroidismului 6

Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism. Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi, nivelul de colesterol din sange scade, la fel ca si greutatea corporala. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata, insa doza necesara este 7

modificata la sfatul medicului. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta, greutatea, starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului, insomnii, palpitatii si tremuraturi. De asemenea, la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici, care vor creste progresiv, pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod, care se gaseste in peste, fructe de mare, alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat, aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara, cu exceptia unor tari, in care alimentatia prezinta un deficit de iod. Hipotiroidismul - prevenie i tratament Tratamentul hipotiroidismului se numete tratament de substituie tiroidian i se face cu hormoni tiroidieni obinui prin sintez, dar identici cu cei umani. Doza se verific periodic, prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica n diverse stri fiziologice sau patologice. Rezultatele sunt mai mult dect satisfctoare, astfel c i cei care sufer de mixedem nnscut, mixedemul fiind o etap evolutiv a insuficienei tiroidiene, se pot vindeca atunci cnd respect cu rigurozitate tratamentul. Prof.univ.dr. Constantin Dumitrache, medic primar endocrinolog, directorul Institutului de Endocrinologie C.I.Parhon, recomand ca tratamentul hipotiroidismului s fie direct proporional cu gradul de insuficien tiroidian. O atenie deosebit o vor avea, de exemplu, bolanvii care au o patologie cardiac deoarece tratamentul hipotiroidismului este un tratament agresiv. De aceea, dozarea se va ncepe cu cantiti mici progresiv crescnde, pacientul fiind monitorizat de ctre medic. Pentru tratarea insuficienei tiroidiene, Romnia a fost printre primele ri din lume care a introdus iodul n sarea alimentar. Acest lucru a fost fcut dup ce s-a constatat o nmulire semnificativ a cazurilor de gu endemic.

Tratament Obiectivul principal al tratamentului este asigurarea necesarului de hormoni tiroidieni la nivel tisular. Aceasta implica administrarea zilnica de hormon tiroidian artificial, levotiroxina sodica (L-tiroxina). Acesta medicatie orala reface nivelurile adevate de hormoni tiroidieni. Imbunatatirea starii de sanatate devine evidenta dupa aproximativ 1-2 saptamani de la inceperea tratamentului. Tratamentul cu levotiroxina dureaza, de regula, toata viata. Insa, dozajul se poate modifica. In cazul suprimarii tratamentului efectul terapeutic hormonal poate persista aproximativ 3 saptamani, dupa care simptomatologia hipotiroidismului se reinstaleaza. Dozele crescute de lovotiroxina pot cauza efecte adverse ,precum cresterea poftei de mancare, insomnie, palpitatii cardiace, tramuraturi, anxietate, nervozitate. Ca masuri generale se recomanda: regim de viata echilibrat efort fizic limitat expunere la soare limitata evitarea contactului cu produsi iodati Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului, medicul verific la nceput nivelul de TSH dup fiecare dou-trei luni deoarece cantitile foarte mari din 8

acest hormon pot provoca efecte secundare precum creterea apetitului, apariia insomniei i a palpitaiilor. n cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate ncepe tratamentul cu o doz mai mic de medicament, crescnd treptat dozele. Unele medicamente, suplimente i chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbie a hormonului tiroidian sintetic. De aceea este indicat s se consume n timpul tratamentului cantiti mari de produse pe baz de soia sau fibre dar i medicamente precum suplimentele de fier i calciu. Complicaiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sntate precum: 1. Stimularea constant a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creterea n dimensiune a glandei tiroide. O gland tiroid mare poate afecta nfiarea persoanei i poate interveni n capacitatea acesteia de a nghii i de a respira. 2. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o cretere a riscului de boli cardiace, n primul rnd ca urmare a creterii nivelului colesterolului ru. 3. Depresia poate aprea mai frecvent la persoanele care sufer de hipotiroidism i se poate accentua n timp. Hipotiroidismul poate duce de asemenea i la ncetinirea funciilor cognitive. 4. Nivelul sczut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaia, fapt ce duce la infertilitate. n plus, unele afeciuni care provoac hipotiroidism, precum boala autoimun, intervine n fertilitatea persoanei afectate. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabilete n totalitate fertilitatea pacientului. 5. Bebeluii nscui de ctre femei cu afeciuni tiroidiene netratate pot fi supui unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la natere, n comparaie cu bebeluii nscui de mame sntoase. De asemenea aceti copii sunt expui unor probleme legate de dezvoltare fizic i intelectual. ns, n situaia n care afeciunea este diagnosticat nc din primele luni de via ansele unei dezvoltri normale sunt mari. Hipotiroidismul este o afeciune caracterizat printr-un deficit de hormoni tiroidieni. Tiroida este o gland endocrin, de forma unui fluture, ce cntrete mai puin de 30 grame i este situat la baza gtului. Tratament Tratamentul hipotiroidismului prin funcionarea deficitar a tiroidei este administrarea hormonului tiroidian sintetic, levotiroxina. Hormonul trebuie administrat zilnic. Acest medicament oral restaureaz cantitile adecvate de hormoni. Dup nceperea tratamentului, simptomele de genul asteniei ar trebui s nceap s cedeze, dei s-ar putea ca nu toate simptomele s se amelioreze timp de mai multe luni. n mod gradat, medicamentele pot scdea nivelul de colesterol i pot face s retrocedeze orice cretere n greutate determinat de boal. Tratamentul cu levotiroxin este de obicei pe via i poate fi urmat de teste periodice de snge, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni din organism se poate modifica foarte uor, pe parcursul timpului. TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI Se face practic intotdeauna cu levotiroxina sodica care mentine deiodinarea periferica drept sursa fiziologica de T3 supusa mecanismelor de control Doza standard = 1,4-1,6 g/kg corp greutate ideala/zi reprezentand 75-112 g la femei si 125-200 g la barbati. Doza se creste progresiv Monitorizarea terapiei se face in functie de concentratiile serice ale TSH si FT4. La pacientii cu hipotiroidism central monitorizarea se face pe baza concentratiilor FT4 si T3. Gusa endemica se refera la gusa aparuta cu prevalenta crescuta in anumite regiuni geografice cu deficit de iod in mediul inconjurator (in general zone montane si submontane). Suplimentarea sarii si a altor alimente cu iod au eradicat practic acesta forma etiopatogenica in unele tari. 9

Majoritatea pacientilor nu sunt hipotiroidieni datorita cresterii proportiei de T3 sintetizata in tiroida (mai activ metabolic si cu mai putin iod). Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic. Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie). Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local. Tratamentul este profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni. Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. Hipotiroidism: Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic. Tulburari de compresiune: Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie) Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local. Tratamentul - profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni. Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. Cretinismul endemic regiuni cu gusa endemica severa; au in plus disfunctii motorii; anomalii ganglionare (evidentiate prin RMN). Are trei forme: cretinism cu hipotiroidie; cretinism neurologic; ambele. Patogenia este obscura: defect sever de hormoni tiroidieni sau iod pe parcursul unei faze critice in dezvoltarea SNC. GUSA SIMPLA NETOXICA Este definita prin cresterea de volum a tiroidei fara asociere cu hiper sau hipotiroidism care nu este consecinta unui proces inflamator sau neoplazic . Termenul este restrans la formele de gusa care apar sporadic, in regiuni in afara zonelor de gusa endemica. Patogenie? Clinica Simptome generate de cresterea volumului glandei tiroide. Manifestari de compresiune ca: disfagie prin compresia esofagului; senzatie de sufocare, dispnee inspiratorie cu stridor prin compresia traheei; angorjare venoasa prin afectarea intoarcerii venoase din teritoriul capului, gatului si mainilor consecutiv ingustarii aperturii toracice superioare. Pacientii pot avea ameteli, sincope prin acelasi mecanism. 10

voce bitonala sau ragusita. Pareza de corzi vocale poate fi asociata cu adenomul tiroidian benign, in timp ce compresiunea laringeului recurent este intalnita mai degraba in carcinoame. cresterea acuta a dimensiunilor unui nodul insotita de durere locala este consecinta unei hemoragii intranodulare si poate agrava simptomatologia obstructiva. Gusa simpla netoxica Diagnosticul diferential: Status-ul functional al tiroidei face diferentierea intre gusa simpla si gusa cu hipotiroidism (cand manifestarile de hipotiroidism sunt minore); gusa multinodulara toxica. Gusa simpla difuza este greu de diferentiat de gusa din b. Basedow fara oftalmopatie in perioadele de eutiroidism si de gusa din tiroidita Hashimoto in stadiul de eutiroidie. Diagnosticul este pus in aceste cazuri fie prin evolutia bolii, fie prin existenta unor titruri crescute de anticorpi (TRAB , respectiv ATPO). Gusa sporadica in faza multinodulara trebuie diferentiata de carcinomul tiroidian Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni Tratamentul chirurgical nu este indicat decat in cazul gusilor mari obstructive. Complicatiile dupa interventia chirurgicala apar in 10% din cazuri fiind mai frecvente in cazul gusilor foarte voluminoase sau al reinterventiilor. Radioiodoterapia este urmata de reducerea volumului gusii si a fenomenelor de compresiune Nodulul tiroidian. Cancerul tiroidian Prevalenta nodulilor tiroidieni creste cu varsta 40% - ecografic 60% - necroptic De obicei un nodul poate fi palpat daca e > 1cm Evaluare - anamneza Pledeaza pentru benign: - Istoric familial de Hashimoto, noduli benigni - Hipo/hipertiroidism - Durere, tensiune locala Pledeaza pentru malign: - varsta70 - Sexul masculin - Istoric de cancer tiroidian sau iradiere gat - Modificari recente de deglutitie, respiratie, voce - Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN 2 Pledeaza pentru malign: - Consistenta crescuta sau neregularitatea nodulilor la palpare - Fixarea de planurile adiacente - Adenopatia regionala Evaluare de laborator TSH, eventual FT3, FT4 Anticorpi ATPO, anti Tg Tg Calcitonina Imagistic: - Ecografia tiroidiana: sensib 80%, specif 90% - Scintigrama tiroidiana - CT, RMN detrminare extindere Biopsia prin aspiratie cu ac fin Investigatia principala dupa anamneza si ex clinic 11

Usor de facut, disconfort minim, complicatii rare Sensib si specif mari in cazul patologilor experimentati Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi, nivelul de colesterol din sange scade, la fel ca si greutatea corporala. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata, insa doza necesara este modificata la sfatul medicului. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta, greutatea, starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului, insomnii, palpitatii si tremuraturi. De asemenea, la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici, care vor creste progresiv, pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod, care se gaseste in peste, fructe de mare, alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat, aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara, cu exceptia unor tari, in care alimentatia prezinta un deficit de iod. de Larisa Gheorghe Ce este gua? Gua poate fi una dintre mai multe tipuri de proliferare n glanda tiroid, localizat la baza gtului. n cazul bolii Graves, ntreaga gland tiroid se mrete. Un alt tip, numit gu nodular, apare cnd unul sau mai muli noduli sau adenoame, se dezvolt n tiroid i declaneaz producia excesiv de hormoni tiroidieni. O gu poate fi o problem temporar care se va remedia de la sine n timp fr intervenia medicului sau un simpotom al unei alte afeciuni tiroidiene grave. Glanda tiroid, localizat la baza gtului n faa traheei, are nevoie de ioduri pentru a produce cantitile necesare de hormoni vitali pentru organism. Dac alimentaia nu conine suficiente ioduri, glanda ncepe pur i simplu s creasc, ntr-un efort de a-i ndeplini producia necesar. n unele cazuri, tiroida mrit, cunoscut sub denumirea de gu, devine jenant sau hiperproductiv i trebuie ndeprtat chirurgical. Simptomele guei: tumefiere la baza gtului, variind de la un mic nod pn la o mrire general; n cazul hipertiroidismului (gland tiroid hiperactiv) se ajunge la scderea n greutate n ciuda unui apetit crescut, ritm mai rapid al inimii, tensiune arterial crescut, nervozitate, diaree, slbiciune muscular i tremurturi ale minilor, hipotiroidism (gland tiroid cu activitate sczut) putei prezenta letargie, funcii fizice i mintale ncetinite, depresie, scderea ritmului inimii, intoleran la frig, constipaie, cretere cu uurin n greutate i nepturi sau amoreal a minilor. Cauzele apariei guei Gua poate aprea atunci cnd glanda tiroid, fie prea muli (hipertiroidism), fie prea puini (hipotiroidism) hormoni tiroidieni. Problema poate aprea cnd glanda hipofiz stimuleaz glanda tiroidei pentru a crete producia hormonilor. Dar cele mai multe gue sunt provocate de insuficiena iodurilor, ingrediente cheie n fabricarea hormonilor tiroidieni. Pentru a compensa lipsa de hormoni care rezult n acest fel, glanda ncepe s creasc. Uneori o uoar tumefiere 12

este suficient pentru a corecta problema, dar dac gua mpiedic respiraia, ea trebuie tratat sau ndeprtat. Un alt tip de cretere a tiroidei, numit gu sporadic, se poate declana dac regimul alimentar cuprinde alimente ce stimuleaz formarea guei: soia, napii suedezi, varza, piersicile, arahidele i spanacul. Aceste alimente pot suprima fabricarea hormonilor tiroidieni prin interferen cu procesarea iodului de ctre tiroid. Acelai efect l pot avea medicamente ca iodurile, propiltiouracilul i fenilbutazona. Diagnosticarea guei O gu poate fi destul de voluminoas pentru ca a fi vzut i simit vedei sau poate rmne neobservat pn cnd este descoperit de medic, n timpul unei examinri de rutin. n orice caz, primul pas este de a determina dac gua este un simptom al altei afeciuni tiroidiene. Testele de captare a iodurilor radioactive stabilesc ce cantitate de iodur preia tiroida ntr-un anumit interval de timp. Cantitile depind normalul indic un posibil hipertiroidism; nivelul sczut indic hipotiroidismul. Testele de snge pot msura i nivelurile hormonilor tiroidieni. Tratamentul guei Dac gua se dezvolt din cauza produciei excesive de hormoni tiroidieni, nu reuete s produc suficieni hormoni sau provoac disconfort s-ar putea s fie nevoie de intervenie chirurgical. Dac gua are nevoie de tratament, adaosul de ioduri sau de hormon sintetic (levotiroxina), pot opri secreia hormonului din glanda hipofiz responsabil de creterea guei. Cnd medicaia i face efectul, tiroida va ncepe s revin la dimensiuni normale. Totui, o gu nodular mare, cu mult esut cicatricial n interior, nu se va reduce cu tratament hormonal. Dac gua provoac disconfort i supraproducie de hormoni tiroidieni sau se malignizeaz, e posibil s fie necesar ndeprtarea chirurgical a ntregii glande tiroide. Terapiile alternative trateaz gua ncercnd s stimuleze producia de hormoni tiroidieni i s corecteze dezechilibrul chimic al organismului. Suplimentele alimentare cu ioduri, pe care corpul le utilizeaz pentru a fabrica hormonilor tiroidieni, s-au dovedit o arma eficient mpotriva guilor. Cei care locuiesc n zona de coast primesc, de obicei, multe ioduri alimentaia i apa pe care o beau, dar n regiunile muntoase cantitatea de iodururi disponibil este, de obicei, foarte sczut. n SUA incidena guei a sczut dramatic dup au fost adugate ioduri n sarea de mas, n anul 1924. De fapt, niciun caz de deficit de iod nu a mai fost raportat n SUA din anul 1970. Carmen I., 65 de ani, din Iasi: "In urma unui examen tiroidian (avind probleme cu greutatea), la ecograf mi s-a descoperit o gusa nodulara cu noduli nepericulosi (cel putin asa a spus medicul). Acesta mi-a mai spus ca astfel de noduli mai apar dupa o anumita virsta. Desi medicul mi-a spus sa nu-mi fie teama, de atunci sint foarte nelinistita. As dori sa stiu daca se poate face ceva pentru ca acesti noduli sa dispara. Exista un tratament medicamentos, nu chirurgical? Ce tratament s-ar putea face? Mentionez ca am diabet tip 2 si ca la TSH, T3 si T4 limitele sint normale. De la ce apar acesti noduli? Ce se poate intimpla? Va multumesc." Dr. Dumitru Branisteanu, medic endocrinolog in cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului "Sf. Spiridon" Iasi: "Glanda tiroida este un organ endocrin care se gaseste la baza gitului, sub cartilagiul tiroid al laringelui ("marul lui Adam") si in fata portiunii superioare a traheii (caile aeriene superioare). Ea secreta hormonii tiroidieni, care au rol in reglarea metabolismelor protidic, lipidic, glucidic, a consumului de energie , a bunei functionari a inimii, a pastrarii unui echilibru al metabolismului osos. La copil 13

, hormonii tiroidieni mai sint importanti in procesele de crestere in inaltime si de dezvoltare a creierului. Glanda tiroida are forma de fluture, alcatuita din doi lobi situati de o parte si de alta a traheii si de cele mai multe ori, in zone cu aport suficient de iod (necesar sintezei de hormoni tiroidieni), are dimensiuni mici, nedepasind 20 ml la femeie. Frecvent, in structura glandei tiroide se profileaza structuri nodulare, cu volum si structura variabile, denumite generic "noduli tiroidieni". Daca nodulii tiroidieni depasesc 1 cm diametru, tiroida fiind un organ situat superficial, acestia pot fi usor palpati si chiar vizualizati ca o umflatura mica la baza gitului, ce se misca in sus si in jos odata cu deglutitia. Acesti noduli pot fi chistici, sau chisturi tiroidiene (avind o importanta componenta lichidiana, fie lichid de secretie al celulelor tiroidiene, fie acumulare lenta sau brutala de singe in interiorul parenchimului tiroidian, datorita unei malformatii vasculare locale ce predispune la hemoragie) sau solizi, formati din diviziunea si inmultirea unor celule tiroidiene. Cei mai multi noduli tiroidieni nu sint cancerosi Proliferarile celulare tiroidiene ce determina aparitia nodulilor solizi sint de cele mai multe ori benigne, adica celulele care formeaza nodulul nu prezinta modificari de tip canceros. Prin urmare, cei mai multi noduli tiroidieni cresc foarte lent in timp, nu invadeaza tesuturile din jur si nu dau metastaze (nu insaminteaza) in alte organe. Foarte rar (sub 1%), nodulii tiroidieni pot reprezenta proliferari ale unor celule maligne, fiind vorba de un cancer tiroidian. Uneori (mai frecvent decit malignitatea, 1-3%) exista noduli tiroidieni alcatuiti din celule care secreta independent de alte influente externe (autonom) cantitati mari de hormoni tiroidieni, fiind una din cele mai frecvente cauze de hipertiroidie. Daca un astfel de nodul este unic (solitar), afectiunea se numeste adenom toxic, iar daca exista mai multi noduli autonomi, afectiunea se numeste "gusa nodulara toxica". De obicei, nodulii care secreta multi hormoni tiroidieni (hiperfunctionali) sint benigni. La fel, si leziunile chistice sint in general benigne. Screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani Nodulii tiroidieni sint foarte frecventi in populatia generala, mai ales la femei. Incidenta lor creste odata cu inaintarea in virsta, astfel incit intr-o zona cu aport suficient de iod, pina la 10% din femeile trecute de 50 ani au un nodul tiroidian decelabil la examenul clinic. Ecografia tiroidiana permite depistarea formatiunilor nodulare infracentimetrice, ades nepalpabile. Astfel, screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani, iar acest procentaj poate creste si mai mult daca se utilizeaza ecografe de inalta rezolutie. Mai mult, screening-ul necroptic al tiroidelor arata prezenta de nodularizari, in general de dimensiuni mici, la majoritatea persoanelor. Probleme ce pot fi cauzate de nodulii tiroidieni Putem, asadar, considera aparitia unor noduli la nivelul glandei tiroide ca fiind o varianta a normalului, tinind cont de incidenta lor asa mare in populatia generala. Acest fapt este linistitor, dar nu inseamna ca un nodul tiroidian, odata descoperit, trebuie neglijat. Nodulii tiroidieni pot determina trei probleme majore. Prima este malignitatea care apare foarte rar. Insa, tocmai de aceea, orice nodul de dimensiuni suficiente pentru a fi abordabil trebuie supus unei punctii cu ac subtire, care extrage celule tiroidiene ce pot fi ulterior examinate de un anatomopatolog, observindu-se o structura normala sau - foarte rar de tip malign. A doua problema ce poate fi determinata de nodulii tiroidieni este hiperfunctia (hipersecretia de hormoni tiroidieni) care in timp poate determina complicatii (cardiace, metabolice, osoase etc). De aceea, functia tiroidiana trebuie verificata prin dozari hormonale. 14

A treia problema o reprezinta fenomene compresive locale; asta doar daca tiroida contine noduli de dimensiuni mari, multipli, cu caracter plonjant in spatele sternului. Un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata , fara risc Chisturile tiroidiene, daca sint mari si suparatoare, pot fi evacuate de lichidul continut prin punctie, iar daca lichidul se acumuleaza din nou, pot fi extirpate chirurgical. Nodulii tiroidieni solizi nu scad spontan in dimensiuni ci, dimpotriva, unii din ei au tendinta sa creasca in timp, chiar daca in covirsitoarea lor majoritate nu sint cancere. S-a crezut initial ca un supliment de hormoni tiroidieni ar determina stagnarea cresterii in volum a nodulilor tiroidieni, prin anii 90 aceasta ipoteza fiind infirmata. Nodulii care au de crescut vor creste, iar cei care nu cresc nu vor creste, indiferent daca administram sau nu un supliment de hormoni tiroidieni la pacientii cu noduli tiroidieni. Prezenta unui nodul tiroidian nu e totusi deloc alarmanta odata ce hiperfunctia si malignitatea au fost infirmate. Simplul motiv de estetica a gitului care prezinta o umflatura considerata de pacient ca fiind dizgratioasa este un argument suficient pentru extirparea unui nodul la solicitarea pacientului, altminteri un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata, fara risc. Este recomandabila o evaluare ecografica periodica, pentru a urmari tendinta unui astfel de nodul de a creste in dimensiuni sau, dimpotriva, de a ramine la fel. In cazul unei cresteri rapide de volum intr-un interval scurt, se recomanda efectuarea / repetarea punctiei. Nu aveti de ce sa va faceti griji In cazul dumneavoastra, inteleg ca nodulii tiroidieni erau nepalpabili si au fost descoperiti intimplator, in urma unui examen ecografic tiroidian. Prin urmare, au dimensiuni foarte mici. Trebuie mentionat ca daca la palpare tiroida nu prezinta nodularizari si daca nu exista argumente clinice sau anamnestice care sa-l orienteze pe medic catre o eventuala problema tiroidiana, ecografia tiroidiana NU trebuie efectuata, ea reprezentind o suprainvestigatie inutila. Mi se pare normal ca, de vreme ce s-a efectuat o ecografie tiroidiana la o persoana de 65 ani de sex feminin, sa se observe o tendinta de nodularizare a tiroidei - o descoperire frecventa, putind fi considerata o varianta a normalului. Inteleg, totodata, ca medicul dumneavoastra curant s-a aplecat mai cu atentie asupra investigarii tiroidei datorita excesului dvs ponderal, la care ar fi putut contribui un eventual deficit de hormoni tiroidieni (hipotiroidie). In aceste conditii, ecografia tiroidiana este putin informativa, importanta fiind mai curind evaluarea functiei tiroidiene. Cum dozarile hormonale au aratat o functie tiroidiana normala, daca la palparea tiroidiana nu s-a observat o tendinta de nodularizare, efectuarea ecografiei tiroidiene a fost inutila si generatoare de anxietate pentru dumneavoastra prin aceasta gaselnita intimplatoare. In concluzie, nu va faceti griji. Dar daca tot s-a ghicit cu ecograful in tiroida dumneavoastra si vi s-au descoperit acesti - extrem de probabil - inofensivi micronoduli, poate n-ar strica sa repetati o ecografie tiroidiana peste un an sau daca unul din acesti noduli devine palpabil".

Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide, manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism, intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos si consumului energetic din organism. Dupa nastere si in perioada copilariei, hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului, echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului.

15

Ca tablou clinic, aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig, stare de epuizare fizica permanenta, somnolenta, diminuarea functiilor cognitive (atentie, memorie, concentrare), cresterea in greutate, edeme. Pielea devine uscata, rece, se descuameaza. Parul si unghiile devin fragile, se poate instala calvitia. Pofta de mancare scade, se poate instala constipatia. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. Organismul feminin este puternic afectat, instalandu-se tulburari de menstruatie, disfunctii sexuale, sterilitatea. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. Din punct de vedere psiho-afectiv, bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective, absenteism, indiferenta, vorbire lenta si in unele cazuri balbism. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie, intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei, in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare, disfunctii ale vezicii biliare, medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene, tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv, radioterapia zonei cervicale, varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse), anemie pernicioasa, hiperprolactinemie, hipercolesterolemie, o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod, sau ca urmare a tiroidecotomiei, bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia, cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale, astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat, permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene, tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. Glanda tiroida este situata in loja superioara, impreuna cu plamanii si cordul. Din acest motiv, hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara, astfel incat, prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata, preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana.

16

Hipotiroidismul sau tiroida lene este o afeciune n care glanda tiroid nu produce suficieni hormoni. Hipotiroidismul apare n principal la femeile care au peste 50 de ani. Hipotiroidismul afecteaz echilibrul normal al reaciilor chimice de la nivelul organismului. n fazele timpurii ale apariiei hipotiroidismul provoac diverse simptome, ns cu timpul hipotiroidismul poate provoca probleme de sntate precum obezitate, probleme articulare, infertilitate i probleme cardiace.

Hipotiroidismul opiuni terapeuticeTratamentul standard al hipotiroidismului implic folosirea zilnic a hormonilor tiroidieni sintetici. Aceast medicaie oral restabilete nivelul de hormoni, readucnd corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient dup una-dou sptmni de la nceperea sa. n aceast perioad pacienii constat c se simt mai puin obosii, c au un nivel mai sczut al colesterolului i chiar c ncep s scad n greutate, n contextul n care kilogramele n plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o via ntreag ns nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel c medicul verific nivelul TSH-ului n fiecare an.

Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sinteticiPentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului, medicul verific la nceput nivelul de TSH dup fiecare dou-trei luni deoarece cantitile foarte mari din acest hormon pot provoca efecte secundare precum creterea apetitului, apariia insomniei i a palpitaiilor. n cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate ncepe tratamentul cu o doz mai mic de medicament, crescnd treptat dozele. Unele medicamente, suplimente i chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbie a hormonului tiroidian sintetic. De aceea este indicat s se consume n timpul tratamentului cantiti mari de produse pe baz de soia sau fibre dar i medicamente precum suplimentele de fier i calciu.

Complicaiile hipotiroidismuluiHipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sntate precum: 1. Stimularea constant a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creterea n dimensiune a glandei tiroide. O gland tiroid mare poate afecta nfiarea persoanei i poate interveni n capacitatea acesteia de a nghii i de a respira. 2. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o cretere a riscului de boli cardiace, n primul rnd ca urmare a creterii nivelului colesterolului ru. 3. Depresia poate aprea mai frecvent la persoanele care sufer de hipotiroidism i se poate accentua n timp. Hipotiroidismul poate duce de asemenea i la ncetinirea funciilor cognitive. 4. Nivelul sczut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaia, fapt ce duce la infertilitate. n plus, unele afeciuni care provoac hipotiroidism, precum boala autoimun, intervine n fertilitatea persoanei afectate. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabilete n totalitate fertilitatea pacientului. 5. Bebeluii nscui de ctre femei cu afeciuni tiroidiene netratate pot fi supui unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la natere, n comparaie cu bebeluii nscui de mame sntoase. De asemenea aceti copii sunt expui unor probleme legate de dezvoltare fizic i intelectual. ns, n situaia n care afeciunea este diagnosticat nc din primele luni de via ansele unei dezvoltri normale sunt mari.I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI TIROIDE q3g23gv 1. Descriere anatomica: - organ unic, cu functie endocrina - situat in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului, (C7-T1) - 25-30 grame la adult - prezinta doi lobi uniti, inferior de cartilajul cricoid, de istm; in 30% din cazuri, pe marginea superioara a istmului, se gaseste un al treilea lob, lobul piramidal Lalouette. - invelita la periferie de o capsula fibroasa - inconjurata de o lama de tesut conjunctiv - pe partea posterioara si mediala a lobilor se gasesc glandele paratiroide. Unitatea morfofunctionala glandulara este foliculul tiroidian, format din celule epiteliale polarizate asezate in strat unic pe o membrana bazala si care inconjura un spatiu in care secreta o substanta numita coloid; In structura histologica a tiroidei se mai identifica si celule C (parafoliculare) care fac parte din sistemul APUD (argentafile), contin granule de calcitonina si sunt numeroase pana la varsta de 6 ani. 2. Embriologie anatomica si functionala: Primordiul tiroidian este evidentiabil din saptamanile 3-4 Glanda = prelungire endodermala la baza limbii proces de migrare caudala, conectata cu locul de origine printr-o tija care

17

pe parcurs se transforma in ductul tireoglos si apoi involueaza; anomalii de involutie ale ductului tireogos dau nastere la chisturi de duct tireoglos, iar anomalii de migrare ale tiroidei pot da nastere la: - tiroide aberante, care sunt de doua tipuri: mediale, dezvoltate din tesut tiroidian ra-mas pe traiectul de migrare corespunzator ductului tireoglos, in grosimea limbii (intralinguale), sub limba (sublinguale) sau perihioidian (supra-, retrosau infra-hioidien); laterale, probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial; - tiroide ectopice situate in torace unde sunt antrenate, in cursul dezvoltarii embrio-logice, de timus sau de un arc aortic; gusa plonjata se refera la tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cervicale in ansamblu. 3. Notiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult: Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4), cu nivel sangvin mediu de 8g/dL si tri-iodotironina (T3), cu nivel sangvin mediu de 140ng/dL; T3 si T4 sunt hormoni cu structura aminoacidica care circula legati de proteinele transportoare TGB (thyroxinbinding globulin), TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) si albumina, sintetizate de ficat; prin urmare, toate substantele care scad nivelul acestor proteine determina rezultate fals scazute la dozarea nivelului plasmatic de T3 si T4. Numai 0.05% din totalul T4 si 0.4% din totalul T3 circula in forma libera (free T4 si free T3), repre-zentand fractiunea cu activitate biologica. BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA Tireotoxicoza (hipertiroidismul): este un sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanti (in cele mai multe cazuri este determinat de secretia tiroidiana excesiva, dependenta sau nu de TSH, si este vorba de hipertiroidism adevarat, dar exista si tireotoxicoza cu tiroida blocata, in tiroidite, struma ovarii, metastaze de cancer folicular, aport exogen de iod sau de hormoni tiroidieni). Clinic, semnele si simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt: - generale: scadere ponderala importanta cu apetit pastrat, intoleranta la caldura, insomnii, labilitate psihoafectiva; - cardiovasculare: vasodilatatie periferica (TA diferentiala mare), tahicardie sinusala permanenta, fibrilatie atriala in 2030% din cazuri, insuficienta cardiaca in cazurile netratate; - neuromusculare: tremor, astenie fizica cu miopatie proximala; - tegumentare: tegumente subtiri, calde, hiperdiaforeza, subtierea parului si a unghiilor (unghii Plummer); - digestive: apetit crescut, tranzit intestinal accelerat; - hematologice: anemie normocroma, normocitara (masa eritrocitara creste, dar volumul plasmatic creste si mai mult). Criza tireotoxica este forma extrema de tireotoxicoza, cu risc vital imediat, prin exagerarea de diverse cauze a efectului hormonilor tiroidieni in tesuturi (infectii sau alte situatii acute, chirurgie la hipertiroidieni neechilibrati). Clinic se prezinta cu febra, deshidratare importanta, simptomatologie cardiovasculara si gastrointestinala grava, simptomatologie cerebrala pana la coma. Testele de laborator (T4, T3, RIC) nu difera de tireotoxicoza necomplicata. Hipotiroidismul (mixedemul): sindrom clinic determinat de scaderea cantitatii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari (hipotiroidism), atat de grava incat determina infiltrarea tesuturilor (mixedem). Daca deficitul hormonal se instaleaza la adult, clinica se prezinta cu: voce ingrosata, facies infiltrat, tegumente reci, aspre, groase, infiltrate, infiltrarea altor tesuturi (de exemplu, sindrom de canal carpian), bradicardie, bradikinezie, bradipsihie. Clinica hipotiroidismului este cu atat mai grava cu cat deficitul hormonal se instaleaza la varste mai mici. Coma mixedematoasa este o forma rara de coma, cu prognostic vital sever deoarece apare in caz de factori precipitanti gravi la pacienti hipotiroidieni tarati, cu status hormonal si general profund alterat. Debutul este insidios, cu evolutie progresiva spre torpoare, somnolenta, hipotermie, bradicardie, bradipnee, acidoza respiratorie, coma. GUSA Gusa = marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei; Mai specific, gusa = cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, care poate interesa parenchimul sau, mai rar, stroma glandulara (distrofie tiroidiana). - grad I (mica): observabila doar la deglutitie; - grad II (medie): nu depaseste marginea m. sternocleidomastoidian; - grad III (mare): depaseste marginea m. sternocleidomastoidian; - grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta. Gusa simpla sporadica: Gusa simpla = o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei, fara hipertiroidism (non-toxica). Clasic, se descriu doua forme, difuza (cu variantele coloida si parenchimatoasa) si nodulara. - Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g), cu noduli - pot exista zone chistice, unice sau multiple, care contin coloid sau un lichid maroniu - nodulii contin foliculi heterogen mariti, plini cu coloid, sau clustere de foliculi mai mici marginiti de un epiteliu inalt si cu putin coloid; acesti microfoliculi sunt de obicei continuti intr-o stroma fibroasa sau edema-toasa. - foliculii foarte destinsi pot sa conflueze si sa formeze chisturi coloide de cativa milimetri diametru. - nodulii mari tind sa comprime tesutul inconjurator si sa dezvolte, cel putin partial, o capsula fibroasa - in majoritatea cazurilor, nodulii sunt imprecis delimitati de tesutul internodular - cand nodulii apar ca structuri distincte intr-o glanda cu structura partial normala, acestia sunt greu de deosebit de adenoamele foliculare adevarate Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei: - 70% din pacienti prezinta disconfort in regiunea cervicala. - Pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor. - Ingustarea aperturii toracice superioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si membrele superioare; obstructia este accentuata cand pacientul ridica bratele (semnul Pemberton). - Compresia nervului laringeu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiro-idian, nu pentru gusa simpla, dar se poate intalni in gusile mari; simpaticul cervical poate fi, de asemenea, comprimat, cu aparitia sindromului Claude Bernard -; Horner. - Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tumefactie locala acuta, dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva. Gusa substernala, plonjata = varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni in torace; simptomatologia obstructiva este intotdeauna prezenta, de obicei cu grad inalt de expresie clinica. Teoriile patogenice : Clasic = factori care ar interfera cu sinteza normala a hormonilor tiroidieni (de exemplu, aportul cronic inadecvat de iod) si care, prin scaderea nivelului circulant al T4 si T3, ar determina o marire la inceput reactiva, dependenta de TSH, apoi si

18

cu componenta distrofica, a glandei. Foliculii tiroidieni contin celule mai mult sau mai putin sensibile la TSH; stimularea prelungita, datorata secretiei hormonale insuficiente, ar duce la accentuarea acestui polimorfism, cu aparitia nodulilor din foliculii cu sensibilitate mare la TSH Gusa simpla, hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata ar reprezen-ta deci aceeasi entitate patogenica, in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism, hipotiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de functie autonoma, existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara. 2. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica: Sinteza inadecvata (insuficienta) a hormonilor tiroidieni, de cauza exogena sau endo-gena, determina hipersecretie de TSH si duce la marirea de volum a glandei; Hipertrofia glandulara nu poate compensa deficitul hormonal. Bioumoral, nivelul seric de TSH este crescut (peste 5 mUI/L, de obicei peste 10 mUI/L), iar nivelele circulante de T4 si T3 sunt scazute. Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipotiroidism clinic, desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta, ca si in cazul gusei sporadice, cu hipotiroidism, eutiroidism sau hipertiroidism. Tratamentul chirurgical in aceste cazuri este fiziopatologic nejustificat (Williams 1998), deoarece reduce si mai mult capacitatea glandei de a produce hormoni, dar poate fi necesar in cazul pesistentei simptomatologiei obstructive dupa supresie cu levotiroxina. argument pentru extirparea gusilor polinodulare in absenta hipertiroidizarii = nodulii din aceste guse sunt frecvent cancerosi . Indepartarea chirurgicala este tratamentul de ales pentru gusile substernale: continua sa creasca nu se poate surprinde malignizarea evenimentele acute in gusa substernala (hemoragie intranodulara) pot duce la obstructie respiratorie acuta Din cauza riscului de recidiva = tiroidectomie subtotala Recurenta apare in 10-20%; administrarea de levotiroxina dupa chirurgie nu previne, probabil, recurenta, dar reprezinta tratamentul de baza al hipotiroidismului. HIPERTIROIDII Gusa cu hipertiroidism = gusa multinodulara hipertiroidizata: Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional - tind sa dezvolte zone de autonomie functionala Nodulii depasesc o masa critica = secretia hormonala devine independenta de TSH. Aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. Clinic = tireotoxicoza si gusa neomogena, polinodulara, aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diagnostic diferential cu boala Graves-Basedow, unde gusa este recenta si difuza). Scintigrama tiroidiana = captare neomogena, cu zone hipercaptante (noduli autonomi) si zone hipocaptante. Bioumoral, nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L). Boala Graves-Basedow: apare printr-un fenomen autoimun; anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS, long-acting thyroid stimulators); Tiroida este stimulata continuu - hipertrofia gandei si supraproductie hormonala. Macroscopic, glanda este difuz si uniform afectata; Histologic = foliculii sunt mici si marginiti de epiteliu hiperplastic, cu coloid putin; proiectii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind in lumenul folicular; vascularizatia este crescuta si exista un grad variabil de infiltrare cu limfocite si plasmocite, care se pot aglomera in foliculi limfatici. Tratamentul cu iod in cantitate mare = tiroida sufera un proces numit involutie, hiperplazia si hipervascularizatia regreseza, proiectiile papilare dispar, foliculii se maresc si se umplu cu coloid. Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta, tireotoxicoza, orbitopatie infiltrativa (exoftalmie), ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial). Scintigrama tiroi-diana arata gusa difuza cu captare omogena (aspect caracteristic). Bioumoral, ni-velurile serice de T4 si T3 sunt crescute, iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0.1mUI/L). Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus (coada ochiului); se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade: - gradul 1 - apar semne oculare: privire fixa, largire a fantei palpebrale, retractie a pleoa-pei superioare; - gradul II - apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare, edem palpebral, fotofobie, senzatie de nisip in ochi; protruzia globilor oculari = 21 mm; - gradul III - protruzie > 21 mm; - gradul IV - afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular; - gradul V - lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape); - gradul VI - protruzie > 32 mm, atrofie optica. Spre deosebire de gusile cu hipo- sau eutiroidism, la care tratamentul chirurgical nu este justificat fiziologic, in cazul gusilor cu hipertiroidie chirurgia reprezinta, alaturi de administrarea de iod radioactiv, tratamentul ablativ recomandat. Chirurgia este in-totdeauna preferata in cazul gusilor polinodulare hipertiroidizate. In boala Graves chirurgia este recomandata in urmatoarele situatii: - gusa mare, care ar necesita doze mari si repetate de iod radioactiv; - gusa mare cu fenomene obstructive; - paciente insarcinate care tolereaza prost hipertiroidismul; - nodul tiroidian nefunctional (nodul rece) asociat; - fenomene grave de tireotoxicoza care impun solutionare terapeutica cat mai rapida (dar nu in urgenta, in criza tireotoxica). Pregatirea preoperatorie obligatorie a pacientilor consta in tratament cu tionamide pana la starea de eutiroidie; pacientilor cu boala Graves-Basedow li se administreaza si KI, aproximativ 400 mg/zi preoperator, pentru a reduce vascularizatia glandei in scopul diminuarii sangerarii intraoperatorii. Pacientilor care nu pot lua o tionamida trebuie sa li se administreze, in absenta contraindicatiilor, un agent beta-blocant; sunt preferate beta-blocantele cu actiune mai lunga, cum ar fi atenololul. Procedeul chirurgical cel mai des folosit este tiroidectomia subtotala, cu pastrarea a doua lame postero-mediale de tesut tiroidian, cat mai mici dar suficiente cat sa prote-jeze glandele paratiroide si Nn. recurenti.

19

Complicatiile locale postoperatorii sunt: hemoragia uneori importanta; emfizemul mediastinal; traheomalacia; leziunile nervoase, care intereseaza cel mai frecvent Nn. laringieni recurenti si mai rar Nn. laringieni superiori sau simpaticul cervical. Complicatiile endocrinologice postoperatorii sunt: criza tireotoxica postoperatorie, grava; hipoparatiroidismul care apare in forma tranzitorie sau definitiva in 2-3% din cazuri; hipotiroidismul, in legatura directa cu largimea exerezei. Urmarirea postoperatorie a acestor pacienti include evaluarea periodica a statusului tiroidian, pentru a surprinde eventuala persistenta a hipertiroidismului sau, dimpotri-va, instalarea hipotiroidismului iatrogen. NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindromul PLUMMER) Nodulul tiroidian autonom (adenomul toxic) are origine monoclonala in linii celulare foliculare cu activare constitutiva a receptorului pentru TSH, TSHR. Clinic = nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoza. Scintigrama = nodul cald, hipercaptant, iar restul tiroidei nu capteaza (nu se vizualizeaza), deoarece secretia autonoma de hormoni tiroidieni de catre adenom inhiba TSH. Tireotoxicoza este in general, subclinica (test la TRH) Modalitati terapeutice: radioiod si chirurgia (excizia = tumorile mari si la pacientii sub 20 de ani, la care iradierea nu este recomandata). Adenomul toxic nu este hipervascularizat si, prin urmare, pregatirea preoperatorie cu iod nu este necesara; este necesara, in schimb, obtinerea statusului eutiroidian, preoperator, la pacientii cu tireotoxicoza clinica. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine Noduli in regiunea anterioara a gatului apar la aproximativ 7% din populatia adulta, mai frecvent la femei. Majoritatea = noduli hiperplastici (coloizi) 5-20% = neoplasme adevarate adenoame foliculare (benigne) / carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C). Grupe la care incidenta cancerului tiroidian este mai mare: - copii; - adulti sub 30 de ani si peste 60 de ani; - pacienti de sex masculin (nodulii hiperplazici apar in special la sexul feminin, un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridica suspiciunea de neoplasm ade-varat); - pacienti cu istoric de iradiere a gatului, mai ales in copilarie; - pacienti cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrina multipla (MEN II). Clinic, suspiciunea de malignitate se ridica in cazul nodulului tiroidian solitar : - aparut la varste tinere sau foarte inaintate - la persoane de sex masculin - creste rapid in dimeniuni, eventual cu semne de invazie locala - dur la palpare - fixat la planurile superficiale si profunde. Limfadenopatia regionala = la prezentare la aproximativ 30% din pacienti cu carcinom papilar sau medular = absenta aproape intotdeauna la pacientii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne). Doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni. Protocolul de investigare: investigarea statusului tiroidian, scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant-de regula benign, sau nodul hipocaptant, rece), ultrasonografie (tumora chistica - benigna sau solida), aspiratie pe ac subtire aFNAi (date nu numai de citologie, ci si de histologie)- pt. nodulii reci. Rezultatele examenului citopatologic al materialului obtinut prin FNA si prin biopsia capilara pe ac subtire concomitenta sunt: - nediagnostice (15% din cazuri); - aspect benign: adenoame macrofoliculare sau noduli coloizi, tiroidita cronica auto-imuna Hashimoto; - aspect suspicios/ nedeterminat: adenoame microfoliculare, pentru care se mai folo-seste si termenul de neoplasm folicular; celulele Hurthle (transformarea oxifila) se incadreaza si ele in aceasta categorie; - aspect malign: carcinom folicular sau parafolicular. Aspectul macrofolicular se intalneste in tesutul tiroidian normal, gusa distrofica si tumorile monoclonale macrofoliculare. Aspectul microfolicular se intalneste in adenoame foliculare, carcinoame foliculare si noduli autonomi; nodulii microfoliculari care nu prezinta invazie vasculara sau capsulara sunt considerati benigni. Examenul citologic nu poate diferentia intre adenoamele microfoliculare si cancerul folicular diferentiat, de aceea toate leziunile microfoliculare ne-autonome au indicatie de excizie chirugicala Diagnosticul de carcinom folicular se pune in caz de invazie capsulara sau vasculara prezenta 5-20% din nodulii microfoliculari se dovedesc a fi carcinoame. Daca FNA este diagnostic pentru una din acesta situatii (85% din cazuri) benignitate (adenom macrofolicular sau proces hiperplazic, 75%) pacientul se urma-reste cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite sau ori de cate ori prezentarea clini-ca a nodulului se modifica malignitate (carcinom, 5%) sau de histologie suspecta (aspect microfolicular, 20%), se recurge la chirurgie. nediagnostica (15% din cazuri), se recurge mai intai la o noua biopsie, care in 50% din cazuri stabileste diagnosticul; in cealalta jumatate de cazuri (7.5% din total) se face echografie tiroidiana, care este diagnostica in 90% din cazurile restante. Din cele 10% (0.75% din total) cazuri pentru care nici echografia nu este diagnostica, unele prezinta aspecte echografice care sugereaza, totusi, risc crescut de malignitate si sunt tratate chirurgical, iar pentru altele echografia sugereaza risc mic de malignitate, acestea din urma necesitand doar urmarire in timp. Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care, recent, se recomanda stabilirea unui diagnostic citologic. Cancerul este neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici. Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic, ca si nodulii chistici, leziuni cu risc mic de malignitate. Diagnostic citologic prin FNA in gusile multinodulare, mai ales pentru cele cu nodul dominant. CANCERUL TIROIDIAN Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot fi diferentia-te, slab diferentiate sau anaplazice. Cele diferentiate prezinta, in peste 95% din cazuri, diferentiere foliculara (carcinoame foliculare) Restul sunt, in majoritate, tumori cu origine in celulele C (carcinoame medulare); Carcinoamele mixte, cu diferentiere in

20

acelasi timp foliculara si parafoliculara, sunt rare si de histogeneza incerta. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame si limfoame, care pot implica tiroida ca unica manifestare sau in cadrul unei afectari sistemice. Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacientii cu neoplazii diseminate sistemic, dar cauzeaza rareori modificarea clinica a tiroidei. Exista in uz, la momentul actual, doua sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene, WHO si AFIP; clasificarea din tabelul de mai jos este adaptata dupa cele doua sisteme (Williams 1998): Tumori epiteliale -din celule foliculare benigne adenom folicular maligne diferentiate - carcinom papilar - carcinom folicular slab diferentiate - carcinom insular - altele carcinom anaplazic -din celule C carcinom medular -din cel. foliculare si C carcinom mixt Tumori non-epiteliale limfoame sarcoame altele Tumori secundare 1. Carcinoamele diferentiate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar si carcinomul folicular): Carcinomul papilar - forma cea mai frecventa (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene). - este mai frecvent la tineri (inainte de 40 de ani), dar evolueaza mai sever la varstnici. - histologic, tireocitele neoplazice se asaza in structuri papilifere, structuri care pot fi recunoscute in materialul obtinut prin FNA. - este un cancer inalt diferentiat, TSH-dependent. - metastazeaza predominant pe cale limfatica. - este hipocaptant, pe scintigrama apare deci ca nodul rece - celulele sale capteaza, insa, iodul (radioactiv) in proportie mai mare decat celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene, este deci radiosensibil. Carcinomul folicular - reprezinta aproximativ 25% din cancerele tiroidiene - apare la 40-45 de ani - clinic = similar cancerului papilar - rareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoza - metastazeaza predominant hematogen - histologic, structura foliculara tiroidiana se mentine Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar, dar este mai radiosensibil. Carcinomul tiroidian diferentiat este curabil in majoritatea situatiilor. Mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular. Clasificarea TNM ia in calcul: - dimensiunile si extensia locala a tumorii (T) - starea ganglionilor limfatici regionali (N) - metastazele sistemice (M) - varsta pacientului (mai mica sau mai mare de 45 de ani) In mod particular pentru cancerele tiroidiene diferentiate, varsta pacientului reprezinta un criteriu important de stadializare; pentru pacientii sub 45 de ani, extensia locala si starea ganglionilor regionali nu influenteaza staging-ul bolii, - cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii - cei cu metastaze sistemice = in stadiul II; Pacientii peste 45 de ani : - tumori cu diametru maxim mai mic de 1cm, T1N0M0 = stadiul I - tumori mai mari, dar fara invazie extratirodiana, T2-T3N0M0 = stadiul II - invazie extratiroidiana sau a ganglionilor regionali, T4 sau N1, dar M0 = stadiul III - metastaze sistemice, M1 = stadiul IV al bolii. Clasificarea clinico-patogenica a cancerului tiroidian este fundamendal dependenta de tipul histologic al tumorii): diferentiat diferentiat medular anaplazic stadiu < 45 ani > 45 ani orice varsta orice varsta I M0 T1 T1 II M1 T2-T3 T2-T4 III - T4 sau N1 N1 IV - M1 M1 toate Sistemul AMES (age, metastases, extent, size) se aplica numai carcinoamelor tiroi-diene diferentiate si imparte pacientii in doua grupe de risc: - risc scazut (low risk): pacientii fara metastaze sub 41 de ani barbatii si sub 51 de ani femeile peste aceasta varsta, dar cu boala limitata la tiroida in cazul carcinomului papilar, respectiv fara invazie capsulara in cazul carcinomului folicular; sau pacienti cu tumora primara mai mica de 5cm; - risc crescut (high risk): toti ceilalti pacienti. Pacientii din grupul de risc scazut au avut o rata de recidiva dupa tratament de 5% si mortalitatea la 10 ani 1.8%, fata de pacientii din grupul cu risc crescut, care au avut rata de recidiva dupa tratament 55% si mortalitatea la 10 ani 46%. Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia in consideratie: varsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandulara invazia extraglandulara metastazele si diferentierea tumorala Optiunea terapeutica in cazul carcinoamelor tiroidiene diferentiate depinde de varsta pacientului, extensia bolii, afectiunile coexistente. Chirurgia este tratamentul primar tiroidectomie totala / near total (in cazul tiroidectomiei intentional totale, ramane tesut glandular in patul tiroidian), urmata de radioablatie cu I131 a tesutului tiroidian restant, la pacientii

21

- cu tumori mai mari de 1cm, - cu invazie extraglandulara, - cu metastaze la distanta; Este recomandata la acesti pacienti deoarece: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare; indepartarea a cat mai mult tesut tiroidian faciliteaza radioablatia ulterioara; indepartarea cat mai completa a tesutului tiroidian ortotopic faciliteaza interpretarea rezultatelor obtinute la dozarea tireoglobulinei, in monitorizarea postterapeutica; lobectomie unilaterala cu istmectomie la pacientii - cu tumori mai mici de 1cm, - la care boala este aparent limitata la un lob tiroidian disectie cervicala extensiva (radical neck dissection) la pacienti cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali. Terapia cu radioiod este cel mai eficient tratament ne-chirurgical al cancerului tiroidian diferentiat; iodul radioactiv are trei utilizari in managementul post-chirurgi-cal al pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat: ablatia postchirurgicala, investigarea imagistica a bolii reziduale tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent. Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutata: carcinomul papilar : TSH-dependent carcinomului folicular : supresia TSH a crescut rata de supravietuire in unele serii clinice. Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat, este acceptat in prezent ca toti pacientii cu cancer tiroidian diferentiat sa primeasca tratament cu hormoni tiroidieni dupa chirurgie (in functie de toleranta), in doze dupa cum urmeaza: - pT1N0M0: TSH 0.5-2 mUI/L; - pT2-T3N0M0: TSH 0.1-0.5 mUI/L; - pT2-T3N1M0: TSH 0.05-0.1 mUI/L; - pT4 sau pM1: TSH < 0.05 mUI/L. Monitorizarea postterapeutica : examenul clinic dozarea tireoglobulinei serice; ( < 1-3 ng/mL), valori peste 5ng/mL sunt inalt sugestive pentru boala reziduala sau recurenta si obliga la evaluare extensiva. 2. Carcinomul medular: - neoplazie neuroendocrina care reprezinta pana la 10% din tumorile maligne tiroidiene; - are originea in celulele parafoliculare C (secreta calcitonina, marker al bolii), - nu concentreaza iodul (nu raspunde la terapia cu iod radioactiv = radiorezistent). - apare in forma sporadica (80%, unilateral) sau in forma familiala (20%, frecvent bilateral, in cadrul sindroamelor MEN II). Forma sporadica are prognostic mai sever; forma familiala impune efecutuarea unui screening pentru toti membrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea mutatiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaza cu tiroidectomie totala profilactica, la varsta de 5-7 ani). In cadrul sindroamelor MEN, procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom si, eventual, carcinom) afecteaza celule APUD (cum sunt si celulele C) din mai multe regiuni ale organismului; carcinomul medular apare doar in sindroamele MEN II; - sindromul MEN IIA, se asociaza cu feocromocitom si hiperparatiroidism (sindrom Sipple - sindromul MEN IIB se asociaza cu anomalii neuroectodermale si status marfanoid. MTC apare cel mai frecvent in decadele cinci-sase (sporadic), sau in decada trei (familial), cu o usoara predominanta feminina. In momentul diagnosticului, boala este deja metastatica la majoritatea pacientilor si peste 50% din acestia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali, evidenta clinic. Histologic = carcinom nediferentiat; diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (rosu Congo). Dozarea calcitoninei serice confirma diagnosticul si este utila ca indicator al evolutiei postterapeutice la pacientii tratati si al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora. Stadializarea MTC in sistemul TNM este asemanatoare: invazia locala (extratiroidiana) este definita ca stadiu II. Nu exista criteriul de varsta in stadializare Pacientii cu MTC se pot vindeca numai in cazul rezectiei complete a tumorii si a oricaror focare de diseminare locala sau sistemica. Chirurgia reprezinta tratamentul primar al MTC si consta in tiroidectomie totala cu disectie limfatica cervicala, cel putin a ganglionilor cervicali centrali (radical neck dissection). Postoperator, trebuie inceput tratamentul substitutiv, nu de supresie, cu hormoni tiroidieni, si pacientul trebuie urmarit prin dozari periodice ale calcitoninei si CEA. In tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc, in combinatie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea. 3. Carcinomul anaplazic Carcinomul anaplazic este o forma rara (5% din tumorile tiroidiene) Apare tardiv in evolutia unei guse distrofice sau, mai rar, prin transformarea unui carcinom diferentiat. Este intalnit la varstnici; Are histologie nediferentiata, evolutie rapida si prognostic prost. Supravietuirea la 1 an este sub 20%, supravietuirea la 2 ani este practic nula. 4. Limfomul tiroidian Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene Apar mai des la femei peste 40 de ani Se asociaza frecvent cu tiroidita cronica limfocitara Hashimoto Tumora este radiosensibila Tratamentul de electie (dupa stabilirea diagnosticului prin FNA sau biopsie Vim-Silverman) este : - radioterapia externa pentru boala limitata la tiroida - radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminata sistemic Pentru cazurile la care s-a practicat rezectie chirurgicala, se recomanda radioterapie postoperatorie. Rata de supravietuire depinde decisiv de extensia locala a bolii (depasirea sau nu a capsulei tiroidiene). Este situata in regiunea cervicala anterioara, sub cartilajul tiroid al laringelui (Fig.1.). Din punct de vedere chirurgical prezinta trei repere anatomice importante -; pediculii vasculari (superior, mijlociu si inferior), glandele paratiroide si nervul laringeu

22

inferior (Fig.2.). Ultimele doua elemente trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie ale parenchimului tiroidian, leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa -; crize hipocalcemice, pareza sau paralizia corzilor vocale. k1v5vk Functia tiroidei consta in sinteza, stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni, aceste procese aflandu-se sub un control adecvat cu numeroase relee neuro-vegetative (Fig.3.). na : EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI Determinarea nivelului seric al hormonilor implicati in functia tiroidia- Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de administrarea de salicilati, fenitoina, fenilbutazona, contraceptive, sarcina. Utilizata mai ales in diagnosticul mixedemului. - Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1,2-3,1 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de aceleasi medicamente ca si pentru T4 . Este utila mai ales in diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 . - T3 si T4 libere, determinate prin radio-imunodozare sunt testele cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influentate de factori externi. Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 si 3-9 pmol/l pentru T3 - TSH cu valori normale 0,5 - 5 mm/l - determinarea radio-imuno- metrica este cea mai utila pentru diagnosticul hipertiroidismului si al hipotiroidismului - testul TRF - masoara nivelul seric al TSH dupa administrarea intravenoasa a TRF. Lipsa de raspuns pledeaza pentru hipertiroidism - testul supresiei TSH - masoara radioiod-captarea dupa administrarea exogena de T3. Lipsa de raspuns pledeaza pentru boala Basedow. Radioiod-captarea si scintigrafia tiroidiana. RIC este tot mai putin utilizata in practica din cauza multitudinii de situatii care influenteaza determinarile. In schimb scintigrafia ofera relatii importante despre topografia tiroidei, mai ales in gusile retrosternale, in depistarea nodulilor hiperfunctionali. In cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie sa stabileasca urmatoarele date tiroidiene : marimea conturul consistenta mobilitatea la deglutitie nodularitatea sensibilitatea dureroasa deplasarea traheei modificari de fonatie modificari de deglutitie - prezenta sau absenta adenopatiei latero-cervicale EVALUAREA MORFO - CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian - se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei. Se pot decela prin palpare la 4% din populatie, fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati. De rutina, acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana - zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca nodul numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic. Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta, prin : examen clinic examen ecografic examen radioizotopic - examen citologic sau histologic Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!! Examenul radioizotopic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Nodul functional - este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. Acesta contine tesut tiroidian functional - de cele mai multe ori este un adenom. Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar - din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne Nodul functional = nodul cald = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.6) Nodul autonom -; este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 . La repetarea scintigrafiei, numai nodulul va fixa radiotrasorul, restul tesutului tiroidian ramane nefixant. Nodul toxic -; este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional, acesta va fi considerat nodul ne