CURS 2IATROGENIILE MEDICAMENTOASE

DefinitieModalitati de manifestareClasificarea gravitatii accidentelor medicamentoase

PATOLOGIA IATROGENĂ. GENERALITATI Una din provocările majore cu care se confruntă astăzi profesia medicală

este reprezentată de patologia iatrogenă.

Definitie: orice manifestare patologica in urma unui act medical vizând diagnosticul, profilaxia sau terapia, act care, chiar în absenţa erorii sau a neglijenţei, poate agrava starea pacientului sau chiar poate ucide.

Este o problemă majoră de sănătate publică. Dimensiunea epidemiologică a este deosebit de importanta:

4% in USA (conf. HMPS - Harvard Medical Practice Study 1991) A treia cauză de morbimortalitate în SUA ! Conform HMPS 1991:

14% - deces 2,6% - handicap definitiv 25-50% dintre r. adverse s-ar datora unei imprudente → sistem de

prevenire a acestora. 6,28% in Franta (conf. studiului APNET) 16,6% in Australia (conf. Quality Australian Health Care Study 1995) cca 1/3 din patologia iatrogena este de natura alergica - cca 10-20%

din spitalizari (Lazarou et al-1998, Demoly et al-2000, Pouvanne et al-1999

Locul III in tarile dezvoltate; paradoxal – nu apare in clasificarile OMS privind cauzele de boala (fiind raportata si codificata manifestarea respectiva, fara a se mentiona etiologia)

Costul patologiei iatrogene este impresionant.

Aspecte etice

Conştiinţa profesionala a fiecărui medic

Capacitatea de a o diagnostica

Conştiinciozitate şi curaj de a o raporta

Instrucţia în domeniu este neglijabilă sau conjuncturală

Raportul Starfield 2000: in SUA cca. 100.000 ef. adverse med. mortale

anual cu un cost de cca 12 miliarde de dolari, consecinta strict a iatrogeniei prin actiune.

Impactul med. asupra fiecarui pacient constituie o problema permanenta a practicii medicale.

Pt. aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similare de posologie, poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca intensitate de la pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse.

Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila azi prin dif. de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente particulare fiecarui individ si determinate genetic.

Profilul farmacogenetic personal al fiecarui individ Ghiduri de prescriere a medicatiei in functie de genotip,

asocierea de droguri putand fi de asemenea modulata de influenta genotipului asupra interferentelor medicamentoase.

Crearea de noi medicamente specifice pacientilor cu genotipuri particulare → farmacogenomica → SNP fingerprint = studiul polimorfismului mononucleotidic (single nucleotid polymorphysm)

Patogenia efectelor adverse Mec. fdin.diferite de mec. terapeutic principal (efecte colaterale sau de tip

A, previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul) ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelor

Ef. neasteptate, nelegate de un ef. fdin. stabilit care survin la un numar mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie prin predispozitie enzimatica constitutionala ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie

enzimatica) - nefropatia fenacetinica

Complianta necorespunzatoare (45%) Erori de posologie si mod de administrare (42%) Folosirea de medicamente inadecvate (22%) Intarzierea nejustificata a tratamentului (14%) Interactiuni medicamentoase (8%) Lipsa de competenta din partea personalului medical (5%)

riscul ef. adverse

Masuri de prevenire a iatrogeniilor Creşterea aderenţei terapeutice a pacienţilor. Educatie terapeutica a pacientului si a anturajului = cheia compliantei

terapeutice, a garantarii eficientei strategiei terapeutice si a evitarii patologiei iatrogene.

O formatie medicala si educatie medicala continua. Informarea pacientului asupra beneficiilor şi riscurilor conduitei propuse. Informarea asupra eventualelor alternative pentru ca acesta să ia decizii în

funcţie de propria scală de valori este o condiţie sine qua non a medicinii moderne.

Redactarea de protocoale de lucru standardizate (pas cu pas) mai ales in urgente.

Supravegherea pacientului in timpul actului terapeutic si ulterior acestuia. Sensibilizarea medicilor printr-o instructie sistematica in domeniul patologiei

iatrogene. Conştientizarea de către corpul medical a ponderii iatrogeniei. Capacitatea de a recunoaşte caracterul iatrogen al unei manifestări. Analizarea mecanismului de producere a accidentelor iatrogene şi luarea de

măsuri preventive.

Reactii adverse induse de medicamente Estro-progestative (anticonceptionale) Ag. antibacterieni: ampicilina, cotrimoxazol, izoniazida, nitrofurantoina Deprimante centrale: clorpromazina, diazepam, pentazocina AINS: fenilbutazona, indometacina Statistica r. adverse:

Diuretice: 20,7-59,2% Neuropsihotrope: 6,5-17,4% AINS si glucocorticoizi: 7,5-17,4% Antibiotice: 0,1-22,4% Anticoagulante: 8,7%

Clasificarea R.A. OMS in fctie. de afectarea: Piele:14-43,5% Tub digestiv: 7,9-29,1% SNC: 8,6-26% Sange: 8,7-30,9% ORL Ochi Gust si miros Ficat si vezica biliara Metabolism si glande endocrine Inima si circulatie Calea respiratorie Tract urogenital Colagen (colagenze) Electroliti

Frecventa R.A. Frecvente: > 10% Ocazionale: 1-10% Rare: <1% F. rare: <0,1% Cazuri izolate

Dupa mecanism: De tip toxic (+ ef. mutagene,

dismorfogene, cancerigene) De tip idiosincrazic

(intoleranta) De tip alergic Dependenta

medicamentoasa

1. R.A. de tip toxic

Apar la doze terapeutice obisnuite Doza-dependente: doza mare → ↑ riscul Factori favorizanti:

Reactivitatea individuala Stari patologice: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. cardiaca S.M. cu indice terapeutic mic: digitalice, antibiotice aminoglicozidice Variatiile de biodisponibilitate a formelor farm.: digoxina, fenitoina

(oral). Calea de adm. nepotrivita Schema de dozare: digitalicele Interactiuni med.: sinergism sau potentare: tranchilizantele,

neurolepticele

2. Reactii adverse idiosincrazice (de intoleranta)

Apar la doze mici, dar numai la anumite persoane, care prezinta o sensibilitate crescuta la anumite substante, sensibilitate determinata genetic.

Sunt independente de doza. R. neobisnuite:

Diferite calitativ de ef. produse in mod normal Det. de doze normal inofensive

deficitul genetic - ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au administrat doze mici Ex. suxametoniul, un relaxant muscular utilizat in anesteziologie, este

metabolizat de pseudocolinesteraza, iar deficitul in aceasta enzima impiedica metabolizarea medicamentului si pot aparea in cursul anesteziei generale fenomene toxice grave, inclusiv paralizia musculaturii respiratorii cu apnee toxica

Izoniazida, hidralazina – deficit de acetiltransferaza. Debrizocina, sparteina, nortriptilina, metoprolol, β-blocante,

metilfenobarbital – deficit de citocrom P 450. Intoleranta la alcool – persoanele orientale (30-50%) – deficit de alcool-

dehidrogenaza defecte enzimatice – r. a. complet neobisnuite.

deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata in mentinerea formei hematiei - anemii hemolitice

Tipuri de r. alergice

1. R. anafilactice sau de tip I: r. imediata; cuplarea antigen-IgE Manifestari clinice: soc anafilactic (penicilinele), urticaria, edem

angioneurotic, rinita seroasa, astm bronsic (penicilina, aspirina)2. R. alergice de tip citotoxic sau de tip II:

Se formeaza anticorpi IgG si IgM Anemii hemolitice imune, trombocitopenii: chinina, chinidina,

sulfamide Granulocitopenie: aminofenazona, tioamide antiriroidiene LED: sulfasalazina, beta-blocante, chinidina Sindrom miastenic: penicilamina

3. R. alergice prin complexe imune sau de tip III se formeaza complexe intre antigen-anticorpi (IgM, IgM) Boala serului, urticaria, edem Quincke, vascularitele: penicilinele,

sulfamidele, nitrofurantoina

4. Alergia mediata celular de tip IV r. intarziata Dermatita de contact: antibiotice de uz local (neomicina,

framicetina, gentamicina); fotoalergia cutanata de natura medicamentoasa

Profilaxia alergiei medicamentoase: ! la folosirea S.M. cu risc mare (sulfamide, peniciline) ! la aplicarea S.M. pe piele si mucoase ! la med. alergene si la subst. inrudite chimic (! alergie incrucisata) Recunoasterea starilor patologice medicamentoase Oprirea imediata a med. care au declansat alergia sau a comp.

inruditi ch. sau fdin. Desensibilizarea specifica pt med. indispensabile bolnavului la care

acesta este sensibilizat.

Reactii adverse alergice sunt efecte nocive datorate interventiei unor mecanisme imune.

Cca. 5% din populatia generala prezinta r. adverse medicamentoase la unul sau mai multe medicamente.

10% din r. adverse sunt r. alergice Se produc la doze f. mici de medicament, daca persoana a fost sensibilizata

in prealabil la medicamentul respectiv. Mecanism imun antigen - anticorp. Persoane susceptibile - persoane atopice. Nu toate med. sunt la fel de alergizante. Alergia se poate dezvolta dupa oricare cale de administrare, dar cea mai

sensibilizanta este calea cutaneo-mucoasa Riscul alergiei ↑: calea s.c. > i.m.> i.v.> p.o. Evitarea aplicarii cutanate a penicilinelor, sulfamidelor si antihistaminicelor.

Med. care produc frecvent r.alergice Penicilinele Cefalosporinele de generatia I-II Tetraciclinele, vancomicina Cloramfenicolul Ciprofloxacina Sulfonamidele (antimicrobiene, sulfasalazina, hipoglicemiante, tiazide) Aspirina si AINS Anestezicele generale si locale, Miorelaxantele, anticonvulsivantele Insulina ACTH Vaccinurile pe baza de ou, extractele alergenice, antiserurile heterologe Streptochinaza Substantele de contrast iodate Opiaceele Dextranul

STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular

STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC

Insuficienta cardiaca-Deprimarea miocardului

-Lezarea miocardului-Retentie hidrosalina

- chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil

- daunorubicina, doxorubicina, emetina- glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona

Aritmii ectopice - digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina

Bradicardie, bloc AV - Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice

hTA severa, colaps - guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina, propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa

HTA - amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi.

Vasoconstrictie periferica - ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

Stari patologice ale sangelui

STARE PATOLOGICA

MEDICAMENTE CU RISC

Aplazie medulara

cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, fenacetina, aminofenazona, fenilbutazona, oxifenbutazona, acetazolamida, tolbutamida, clorpropamida, tioamide antitiroidiene

Agranulocitoza ag. alchilanti, antimetaboliti citotoxici, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, aminofenazona, metamizol, fenilbutazona, aur, fenindiona, acetazolamida, acid etacrinic, carbutamida, clorpropamida, tolbutamida, mepacrina, chinina, barbiturice,

Anemie aplastica

melfalan, cloramfenicol, tetracicline, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, trimetadiona, acid acetilsalicilic, aminofenazona, fenilbutazona, aur, acetazolamida, tolbutamida

Anemie magaloblastica

metotrexat, trimetoprim, pirimetamina, triamteren, cicloserina, izoniazida, fenitoina, primidona, barbiturice, alcool, mestranol, contraceptive orale, colchicina, neomicina, metformin

Anemie hipocroma

plumb, izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, alcool, anticoagulante, acid acetilsalicilic

Anemie hemolitica

Penicilina, cefalotina, rifampicina, izoniazida, sulfamide, clorpromazina, levodopa, metildopa, chinina, chinidina

Trombocitopenie

Ag. alchilanti, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, rifampicina,

Disfunctie plachetara

Acid acetilsalicilic, AINS, sulfinpirazona, acid valproic, neuroleptice fenotiazinice, carbenicilina, ticarcilina, benzilpenicilina, latamoxaf

Stari patologice renaleSTARE

PATOLOGICAMEDICAMENTE CU RISC

Nefropatie tubulara Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol

Nefropatie interstitiala acuta

AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod. iodati de contrast

Nefropatie glomerulara cronica

Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu, perclorat

Nefropatie interstitiala cronica si necroza papilara

Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

Insuf. renala acuta antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide

Cristalurii Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina

Diabet insipid nefrogen

Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen

Retentie de lichide (edeme)

Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina

Hiperkalimie Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril

Hipokaliemie Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina

Stari patologice gastrointestinaleSTARE

PATOLOGICAMEDICAMENTE CU RISC

Greata si voma Tetracicline, eritromicina, citotoxice anticanceroase, opioide, levodopa, bromocriptina, aminofilina, digitalice, estrogeni, sulfat feros

Gastrita hiperacida, ulceratii, ulcer gastric sau duodenal

Glucocorticoizi, aspirina, fenilbutazona, AINS

Diaree, enterita, colita Purgative iriante, antibiotice - peniciline, tetracicline, cloramfenicol, lincomicina, clindamicina-, rezerpina, metildopa, guanetidina, digitalice

Constipatie Opioide, codeina, atropina, anticolinergice, antiacide (carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu), vinblastina, vincristina

Malabsorbtie Colestiramina, purgative, colchicina, fluorouracil, fenobarbital, primidona, fenitoina, metformina, buformina

Stari patologice hepaticeSTARE

PATOLOGICAMEDICAMENTE CU RISC

Hepatita acuta paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina

Hepatita cronica activa

halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat

Steatoza hepatica tetracicline

Ciroza metotrexat, vitamina A (supradozare cronica)

Icter colestatic steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina

Litiaza biliara estrogeni, contraceptive hormonale orale

Tumori hepatice estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti

Stari patologice ale ap. respirator

STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC

Astm bronsic acid acetilsalicilic, AINS, peniciline, cefalosporine, eritromicina, streptomicina, neomicina, tetracicline, griseofulvina, sulfamide, ioduri, fier, dextran, beta-blocante (propranolol), parasimpatomimetice, IMAO

Pneumonie interstitiala, alveolita, fibroza pulmonara

bleomicina, clorambucil, ciclofasfamida, melfalan, metotrexat, azatioprina, nitrofurantoina, sulfasalazina, metisergida, amiodarona, acebutolol, fenofibrat, saruri de aur, penicilamina

Eozinofilie pulmonara izoniazida, sulfonamide, nitrofuratoina, peniciline, streptomicina,metotrexat, acid acetilsalicilic, carbamazepina, fenofibrat

Limfadenopatie nitrofurantoina, fenilbutazona, fenitoina

LED cu determinari pulmonare

izoniazida, sulfonamide, griseofulvina, peniciline, streptomicina, tetracicline, hidralazine procainamida, metildopa, chinidina, metisergida, fenitoina, carbamazepina, fenotiazine, fenilbutazona

Poliarterita sistemica cu determinari pulmonare

penicilina, tetracicline, griseofulvina, busulfan, hidralazina, chinidina, fenilbutazona, compusi de aur, fenotiazine, ioduri, tioamide antitiroidiene

Endocrinopatii medicamentoase

In conditii de supradozare; reversibile. Glucocorticoizii: sindrom Cushingoid Insulina si antidiabeticele orale: r. hipoglicemiante Hormonii tiroidieni: hipertiroidism Diazoxidul: hiperglicemie Cafeina, teofilina, beta-adrenergicele: hiperglicemie Amfetaminele, disopiramida, perhexilina, tiabendazolul,

pentamidina: hipoglicemie Beta-blocantele (neselective: propranolol): hipoglicemie Hormoni steroizi sexuali: tulburari de menstruatie Neurolepticele fenotiazinice: tulburari de menstruatie, impotenta

sexuala Antidepresivele, antiHTA simpatolitice, cimetidina: disfunctii

sexuale

Stari patologice psihice si neurologice

induse de med.

Barbiturice: stare confuzionala Antiparkinsonienele anticolinergice, antidepresive triciclice,

antipsihotice: perturbari ale memoriei si atentiei, dezorientare, anxietate, halucinatii

Neuroleptice fenotiazinice (rezerpina, haloperidol): sindrom depresiv Levodopa: halucinatii Amfetaminele: depresie, schizofrenie, paranoia Glucocorticoizii: dispozitie maniacala Contraceptive hormonale orale: depresie

Stari patologice oftalmice, ORL si ale cavitatii orale produse de med.

STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC

Cresterea presiunii intraoculare

Glucocorticozi, anticolinergice, antidepresive triciclice

Depozite corneene Clorpromazina, tioridazina, fenotiazine, clorochina si derivati

Miopie Fenotiazine

Opacitati ale cristalinului

Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina

Cataracta Glucocorticoizi, miotice

Retinopatie pigmentara Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina

Nevrita optica Fenotiazine, cloramfenicol, digitalice

Ototoxicitatea unor antibiotice aminoglicozidice

ANTIBIOTIC FRECVENTA R. OTOTOXICE

TOXICITATEA VESTIBULARA

TOXICITATEA AUDITIVA

Streptomicina 1% +++ + (adulti)++ (copii)

Kanamicina 1% ++ +++

Gentamicina 2% +++ +

Tobramicina 1% ++ ++

Amikacina 3% ++ +++

Neomicina Interzisa pt. uz sistemic!

++ ++++

Stari patologice ale muschilor, articulatiilor, oaselor si tes. conjunctiv produse de med.

Mialgii, crampe musculare, miopatie acuta Glucocoticoizii, carbenoxolona, corticotrofina: crampe musculare Diuretice: dureri musculare Amine simpatomimetice beta2-adrenergice: tremor al extremitatilor Antiepileptice (fenobarbital, fenitoina): osteomalacie, rahitism

Reactii cutanate produse de med.

R. CUTANATA PATOLOGICA

MEDICAMENTE CU RISC

Acnee Glucocorticoizi, steroizi androgeni, anabolizanti, contraceptive hormonale orale, litiu, bromuri, fenobarbital, fenitoina, etc.

Alopecie Citotoxice (ciclofosfamida), compusi de aur, heparina,contraceptive hormonale orale, retinol (supradozare)

Eritem polimorf, sindrom

Peniciline, sulfamide, barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, sulindac

Eczeme Antibiotice, sulfamide, procaina, antihistaminice, lanolina, conservanti si vehicule

Fotosensibilizare Sulfamide antibacteriene, sulfamide antidiabetice, tiazide, tetracicline, griseofulvina, fenotiazine, clordiazepoxid, acid nalidixic, contraceptive hormonale orale, antiseptice, psoraleni

Lupus eritematos Hidralazine, sulfamide, procainamida, fenitoina, izoniazida, nitrofurantoina

Pigmentare cutanata

Progestative, contraceptive hormonale orale, corticotrofina, fier, carbamida,fier, compusi de aur, clorpromazina, amiodarona

Urticarie, prurit, edem angioneurotic

Peniciline, rifampicina, antibiotice, sulfamide, acid acetilsalicilic, morfina, barbiturice, codeina, captopril, enalapril

Intoxicatii acute medicamentoase la om

Substante incriminate: Asociatii medicamentoase Tranchilizante benzodiazepinice Barbiturice Antidepresive Neuroleptice fenotizinice

Tratamentul intoxicatiilor: Provocarea vomei (exc. S. caustice, excitante SNC, comatosi) Spalaturi gastrice (exc. S. caustice, excitante SNC) Purgative Spalaturi cu apa (toxicitate cutanata, oculara) Diuretice: manitol Alcalinizarea urinii: fenobarbital, salicilati, s acide. Acidifierea urinii: amfetamina, imipramina, s. bazice. Epurarea extrarenala (dializa): in insuf. renala Sustinerea fctiilor vitale: respiratie, circulatie Antidoturi specifice

Antidoturi

SUBSTANTA TOXICA ANTIDOT

Barbiturice, anestezice generale

Bemegrida (ahypnon), fiole de 50mg – i.v. lent 50mg initial →200mg

Pimaclona (kariona) fiole de 15mg si 50mg - (i.m./i.v.) 50-100mg

Benzodiazepine Flumazenil fiole 0,5 mg, 1 mg – i.v. 0,2 mg

Toxice convulsivante Fenobarbital fiole 200mg – i.m. 50-200mgDiazepam fiole 10mg – i.m./i.v. 2-20mg

Blocante beta-adrenergice

Atropina, izoprenalina

Opiacee, codeina Nalorfina, naloxona

Paracetamol Acetilcisteina, metionina

Atropina si parasimpatolitice

Pilocarpina

Toxice organofosforice Atropina, obidoxima (toxogonin)

Fenotiazine, butirofenone, metoclopramida

Trihexifenidil

Dependenta - intoxicatie cronica Dependenta psihica Toleranta Dependenta fizica Psihotoxicitatea

Med. cu potential de dependenta: morfina heroina & opiode amfetamine cocaina alcoolul barbituricele & hipnoticele, tranchilizantele lisergida (LSD) canabinoidele nicotina cafeina

CONCLUZII Medicamentele, desi sunt utilizate pentru profilaxia, tratamentul sau

diagnosticul bolilor sunt in general produse cu risc pentru sanatate. Se apreciaza raportul intre risc si beneficiu. Recomandarea si supravegherea de catre medicul terapeut. Combaterea reclamei exagerate a medicamentelor. Combaterea abuzului de medicamente (automedicatia). Atentie la segmentul vârstnic al populaţiei expus excesiv polimedicaţiei

(recomandate de specialişti de diverse specialităţi) şi efectelor interferenţelor medicamentoase în condiţiile deficienţelor funcţionale consecutive afecţiunii de bază sau comorbidităţilor.

În plus, la această grupă de vârstă se întâlnesc cele mai frecvente abateri de la prescripţia medicală (prin incapacitate de autoadministrare corectă sau/şi complianţă redusă) ca şi tendinţa accentuată spre automedicaţie.

Bibliografie

1. Cristea A.N., Farmacie clinica vol I, Editura Medicala.2. Patologia iatrogenă, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Ia[i – 2007 – vol. 111, nr. 41. Middleton E.

si colab. Allergy, principles and practice, 5th ed., Mosby Year Book, 1998. 3. Agenda Medicala 20094. Memomed 20095. Patterson R. si colab. Allergenic diseases diagnostic and management, 5th ed., Lippincott

Raven, Philadelphia, New York, 2002.6. Holgate S.T., Church M.K. Allergy, Mosby Wolfe, 1995. 4. Mygind N., Dahl R., Pedersen S. si

colab. Essential Allergy, 2nd ed., Blackwell Science, 1996.7. Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998; 8. Astarastoae V., Stoica O., Genetica versus Bioetica, Iasi, Polirom, 2002; 9. Brennan T.A. et al., Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalised Patients:

Result of the Harvard Medical Practice Study I, N Engl J Med, 324: 370-376, 1991; 10. Gutiu I.A., Farmacogenomica, cea mai noua ramura a geneticii medicale, Farmacia, 49:2, 53-

66, 2001; 11. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al., Iatrogénie médicamenteuse: estimation de sa

prévalence dans les hôpitaux publics français, Therapie, 54: 21-7, 1999; 12. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized

Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; 13. Leape L., Unnecessary Surgery, Annual Rev., Public Health, 13:363-383, 1992; 14. Stoica O., Astarastoae V., Probleme etice in terapeutica, capitol in Ungureanu G., Covic M.,

Terapeutica medicala, editia a II-a, Iasi, Polirom, 2000;

15. Stoica O., Braha E., Ungureanu G., Terapeutica medicamentoasa la inceputul erei genomice, Rev Med Chir, 107:2, 2002;

16. Ungureanu G., Stoica O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea in practica, Rev Rom Bioetica, 1:2, 2002;

17. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena – dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006;

18. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006;

19. Resurse Internet www.bioethics.gov/ www.nuffieldbioethics.org/ www.thenewatlantis.com/archive/8/bowman.htm www.islamonline.net/English/ Science/2005/04/article01.shtml www.bioethics.net/journal/ www.masterbioethics.org/ www.bioethics.iastate.edu/ www.americancatholic.org/messenger/Jan2003/feature1.asp www.med.umich.edu/bioethics/ www.bioethics.jp/waseda2002/ www.hopkinsmedicine.org/bioethics/Academics/Fogarty/

“Speranta este cel mai bun medicament” Al. Dumas

„Hrana pe care o mănânci să-ţi fie medicament.” Hipocrate