I. PENDAHULUAN

Artritis pirai (gout) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat

deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi

asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Penyakit ini sering menyerang pria paruh

baya hingga manula dan wanita postmenopause. Manifestasi klinik deposisi urat

meliputi artritis gout akut dan kronik yang episodik, akumulasi kristal pada

jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan nefropati gout. Gangguan

metabolisme yang mendasari gout adalah hiperurisemia (peninggian kadar urat

lebih dari 7,0 ml/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita).

II. PATOGENESIS

Onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat

serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang

terjadi serangan. Pada manusia, asam urat diekskresikan sebagai produk akhir

metabolisme purin. Dalam tubuh manusia terdapat hanya sedikit enzim urikase

yang mengkatalisis degradasi asam urat menjadi allantoin. Purin dalam tubuh

didapat dari konsumsi diet purin dan sintesis purin endogen. Purin yang dihasilkan

ini akan menjadi bagian dari asam nukleat. Dalam katabolisme, purin akan

didegradasi menjadi asam urat dengan perantaraan enzim xantin oksidase.

Sintesis purin

Diet purin

Nukleotida purin dalam tubuh

Purin

Asam urat

Ekskresi Renal

Urikolisis intestinal

As.Nukleat Jaringan

Penurunan kadar urat dalam serum juga dapat mencetuskan pelepasan

kristal MSU dari depositnya dalam tofi (crystall shedding). Pada beberapa pasien

gout atau hiperurisemia asimptomatik, kristal MSU ditemukan pada sendi

metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan

akut. Penurunan temperatur, pH, dan kelarutan urat juga berpengaruh dalam

timbulnya serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada

temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan dapat

menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut..

Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal I (MTP I)

juga berhubungan dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah

tersebut.

Kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovial ke dalam plasma hanya

setengah dari kecepatan difusi air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam

cairan sendi seperti MTP I menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada

siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi

peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan

gout akut pada malam hari.

Inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout. Reaksi ini adalah

pertahanan tubuh non-spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen

penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:

- menetralisir agen penyebab

- mencegah perluasan dari agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

Inflamasi pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab

yaitu kristal MSU pada sendi. Mekanisme ini diduga disebabkan oleh mediator

kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi

melalui berbagai jalur, antara lain aktivasi komplemen dan selular.

MEKANISME INFLAMASI PADA GOUT

III. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, gout interkritikal, dan

gout menahun dengan tofi, yang merupakan tiga tahapan klasik dari progresifitas

penyakit deposisi kristal urat.

Artritis Gout Akut ( Acute Gouty Arthritis )

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam

waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, tiba-tiba terbangun di tengah

malam karena rasa sakit yang hebat hingga tidak dapat berjalan. Gejala biasanya

bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa

hangat, merah, dengan gejala sistematik berupa demam, menggigil, dan merasa

lelah. Pada laki-laki, onset terutama terjadi pada dekade empat sampai enam,

sedangkan pada wanita, pada dekade enam hingga delapan. Onset sebelum usia 30

tahun pada wanita premenopause harus menimbulkan kecurigaan adanya kelainan

defek enzim yang diturunkan, penyakit ginjal yang toksik ataupun yang

diturunkan, atau induksi oleh obat dan bahan toksik lain.

Lokasi yang paling sering adalah MTP I yang biasanya disebut podagra.

Apabila proses penyakit berlanjut dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan

tangan dan kaki, lutut, jari, dan siku. Serangan akut ini sembuh secara spontan

dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, rekurensi multipel, dapat mengenai

beberapa sendi. Pada serangan akut yang ringan, keluhan dapat hilang dalam

beberapa jam atau hari. Serangan berat dapat berlangsung berhari-hari sampai

beberapa minggu.

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi

purin, konsumsi alkohol berlebihan, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi,

penyakit-penyakit seperti infark miokardium dan stroke, pemakaian obat diuretik

tiazid, pemakaian imunosupresan siklosporin, dan penghentian terapi

adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan glukokortikoid. Penurunan asam urat

secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik (terapui hipourisemik)

juga dapat menimbulkan kekambuhan.

Setelah pulih, pasien masuk pada fase asimptomatik yang disebut periode

interkritikal. Hilangnya gejala secara total selama periode interkritikal adalah

gambaran penting dalam diagnosis gout.

Stadium Interkritikal (Intercritical Gout and Reccurent Episodes)

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode

asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak ditemukan tanda radang akut, namun

pada aspirasi sendi ditemuakn kristal MSU. Hal ini menunjukkan bahwa proses

inflamasi tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Tanpa terapi, sebagian besar

penderita akan mengalami serangan kedua dalam jangka waktu 1 hingga 2 tahun.

Tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka

keadan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan

tofi.

Artritis Gout Menahun (Chronic Tophaceus Gout)

Stadium ini ditandai dengan deposisi urat solid (tofi) pada jaringan ikat,

disertai proses artropati destruktif. Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang

mengobati sendiri penyakitnya sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara

teratur ke dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan

terdapat poliartrikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat.

Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi paling sering pada

cuping telinga, MTP I, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium

ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

IV. DIAGNOSIS LABORATORIUM

Manifestasi klinis yang mengarah ke diagnosis gout harus dikonfirmasi

dengan aspirasi cairan sendi atau deposit tofi. Pada serangan gout akut, ditemukan

kristal MSU yang sebagian besar terletak intraseluler. Cairan terlihat berawan

(cloudy) oleh karena leukosit, dan kristal dalam jumlah besar membuat cairan

terlihat seperti pasta tebal berwarna pucat (thick pasty or chalky joint fluid).

Infeksi bakteri dapat ditemukan bersamaan dengan kristal urat. Jika ada

kecurigaan ke arah artritis septik, cairan harus dikultur. Kristal MSU dapat

ditemukan pada artrosentesis sendi MTP I dan lutut yang sedang tidak dalam

serangan gout akut. Teknik ini berguna untuk menegakkan diagnosis gout

interkritikal (gout between attacks).

Kadar asam urat dalam serum dapat normal atau rendah saat serangan

akut. Hal ini berhubungan dengan terapi hipourisemik atau obat-obatan lain yang

menurunkan kadar asam urat. Tetapi, asam urat dalam serum hampir selalu

meningkat dan dapat digunakan untuk melihat kemajuan terapi hipourisemik.

Kadar asam urat dalam urin 24 jam berguna untuk menentukan risiko

litiasis, menentukan produksi asam urat yang berlebih (overproduction) atau

ekskresi asam urat yang kurang (underexcretion), danmenetukan regimen terapi

hipourisemik yang akan digunakan. Jika ekskresi asam urat >800 mg per 24 jam

pada diet reguler, kita harus memikirkan penyebab produksi purin yang berlebih.

Urinalisis, Blood Urea nitrogen (BUN), hitung leukosit, dan profil lipid berguna

dala menentukan kemungkinan sekuel serangan gout dan penyakit-penyakit lain

yang memerlukan terapi.

V. GAMBARAN RADIOLOGIS

Gambaran radiologis yang khas pada artritis gout menahun (chronic

tophaceus gout) adalah perubahan kistik, erosi berbatas tegas yang dideskripsikan

sebagai punched out lesions dan penggir tulang yang overhanging (Martel’s sign

atau G sign). Gambaran ini berhunbungan dengan kalsifikasi jaringan lunak.

Tetapi, gambaran radiografis serupa juga dapat ditemui pada osteoartritis erosif,

artripati apatit destruktif, dan rheumatoid arthritis.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa pasti ditentukan dengan menemukan kristal MSU dalam tofi.

Akan tetapi tidak semua pasien memiliki tofi. Oleh karena itu, kombinasi dari

penemuan-penemuan ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:

- riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler, secara khusus pada sendi

MTP I;

- didikuti oleh stadium interkritik yang asimptomatik;

- resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin (hilangnya gejala

inflamasi dalam waktu 7 hari);

- hiperurisemia.

Kadar asam urat yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis gout.

Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya adalah

fenomena yang berbeda. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan

hiperurisemia, tidak dapat langsung didiagnosis sebagai gout.

VII. KEADAAN-KEADAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN GOUT

UROLITIASIS dan GOUT

Terjadinya batu asam urat dihubungkan dengan ekskresi asam urat yang

meningkat. Keadaan yang mempengaruhi terjadinya hiperurikosuria antara lain

defek enzimatik, kelainan hematologis yang menyebabkan biosintesis purin yang

meningkat, diet tinggi purin, dan penggunaan obat urikosurik. Volume urin yang

berkurang pada penderita pasca kolostomi dan pada orang-orang yang tinggal di

daerah beriklim panas juga berkontribusi terhadap pembentukan batu asam urat.

pH urin yang rendah pada penderita gout adalah faktor predisposisi lain yang

menyebabkan urolitiasis asam urat. Pada 80% penderita gout, batu yang

ditemukan adalah asam urat, sisanya adalah batu kalsium oksalat atau kalsium

fosfat yang seringkali berinti asam urat.

NEFROPATI GOUT

Hiperurisemia dapat mempengaruhi ginjal melalui:

- deposisi kristal urat di interstisial ginjal (urate nephropathy),

- deposisi kristal asam urat di tubulus koligentes (uric acid nephropathy),

- urolitiasis asam urat.

HIPERURISEMIA dan GOUT SEBAGAI AKIBAT OBAT, TOKSIN,

KEADAAN FISIOLOGIS ABNORMAL, atau PENYAKIT LAINNYA

Obat

Terapi diuretik adalah penyebab tersering dari hiperurisemia sekunder.

Mekanisme retensi urat pada penerima terapi diuretik adalah peningkatan

reabsorpsi sodium dan asam urat yang meningkat.

Obat lain yang dapat menyebabkan hiperurisemia adalah salisilat. Salisilat

dosis rendah (<2 g/hari) dapat menyebabkan retensi asam urat. Dosis >3g/hari

menyebabkan supresi reabsorpsi dan sekresi asam urat, hasilnya adalah urikosuria.

Obat anti Tbc pirazinamid dan etambutol menurunkan renal clearance asam urat,

begitu juga dengan asam nikotinat. Asam nikotinat dan warfarin dapat

menstimulasi sintesis purin endogen. Siklosporin dapat mengganggu ekskresi urat

dengan cara mengganggu filtrasi di ginjal dan meningkatkan reabsorpsi urat di

tubulus. Siklosporin juga menyebabkan fibrosis interstisial ginjal kan kerusakan

arteriolanya, sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Toksin

Etanol dapat meningkatkan katabolisme nukleotida sehingga produksi

asam urat meningkat. Timbal (Pb) dapat mengurangi klirens ginjal.

Starvasi

Retensi urat berhubungan dengan ketosis, khususnya konsentrasi β-

hidroksibutirat dan asetoasetat. Gout juga sering diderita pasien gagal ginjal

kronis yang menjalani hemodialisa.

Penyakit lain

Leukemia, metaplasia mieloid , polisitemia vera, multiple myeloma

menyebabkan peningkatan turnover sel dan asam nukleat sehingga menyebabkan

hiperurisemia. Penyakit lain yang berhubungan dengan hiperurisemia adalah

hemoglobinoparti, anemia pernisiosa, karsinoma disseminata, hiperparatiroid,

psoariasis, Down syndrome, sistinuria, Paget’s disease, Bartter’s symdrome.

Obesitas, hiperlipidemia, hipertensi, dan aterosklerosis dikatakan menjadi

faktor risiko munculnya gout. Obesitas menyebabakn penurunan klirens asam urat

dan peningkatan produksi asam urat. Hipertensi esensial mengggambarkan adanya

nefrosklerosis tahap awal. Tetapi, keempat hal ini berhubungan dengan keadaan

sindroma metabolik. Klirens asam urat yang menurun adalah bagian dari

sindroma metabolik yaitu hiperinsulinemia dan resistensi terhadap insulin, indeks

massa tubuh yang meningkat, obesitas abdominal, hipertrigliseridemia,

peningkatan apolipoprotein B dan VLDL, penurunan HDL, hipertensi, dan

penyakit jantung koroner.

VIII. PENATALAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA

Becker, MA. Clinical Gout and The Pathogenesis of Hyperuricemia. In

Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology 14th ed. Usa:

Lippincott William& Wilkins; 2001.p2281-2307.

Reginato, AJ. Gout and Other Crystal Arthropathies. In Harrison’s

Principles of Internal Medicine 16th ed. volume II. USA: McGraw-Hill

Companies; 2005. p 2046-2050.

Tehupeiory, ES. Artritis Pirai (Artritis Gout).Dalam Buku Ajar lmu

Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI ; 2006.hal 1218-1220.

Terkeltaub, RA. Gout. In The New England Journal of Medicine;

2003.p.1647-1655. Downloaded from www.nejm.org on July 1, 2007

Terkeltaub, RA. Pathogenesis and Treatment of Crystall-Induced

Inflammation. In Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology

14th ed. Usa: Lippincott William& Wilkins; 2001. p.2329-2343.