Artritis GoutDr. I Nyoman Suarjana, SpPD-KRSMF Ilmu Penyakit DalamRSUD Ulin/FK UNLAM Banjarmasin

Pre testDiagnosis artritis gout dapat ditegakkan bila ditemukan :Kadar asam urat dalam darah > 7 mg/dlDitemukan artritis pada sendi kakiDitemukan kristal asam urat dalam urinDitemukan kristal CPPD dalam cairan sendiDitemukan kristal MSU pada cairan sendi

Pre testSaat serangan akut artritis gout dapat diberikan terapi berikut kecuali :NSAIDSteroid sistemik/intraartikularKolkisinIndometasinAllopurinol

PendahuluanGout adalah kelompok penyakit heterogen yang terjadi akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat pada cairan ekstraselular

PendahuluanManifestasi klinis mencakup:Serangan berulang inflamasi artikular atau periartikular artritis goutAkumulasi deposit kristal pada artikular, tulang, jaringan lunak dan tulang rawan tophusBatu asam urat pada traktus urinariusNefropati interstistial dengan gangguan fungsi ginjal nefropati gout

PendahuluanDasar gangguan metabolik Gout hiperurisemiaHiperurisemia: konsentrasi serum asam urat > 2 SD diatas rata-rata tergantung pada jenis kelamin : - Laki-laki > 7 mg/dl - Perempuan > 6 mg/dl

EpidemiologiPredominan pada dewasa muda, insidens puncak dekade ke-5USA 1986: prevalensi diperkirakan 13.6/1000 laki-laki dan 6.4/1000 perempuanPrevalensi cenderung makin meningkat peningkatan standar hidup

Prevalence of GoutNHANES III 1988-94

Age (years)Men 3.4 Million Population %Women 1.7 Mill Population %20-290.20.630-392.10.140-492.20.650-595.72.360-699.13.570-7910.84.7>80 8.65.6

National Health Intv Survey (&PE) = 17,030 men/women(2.7%)(5.6%)NHANES III 1988-94

EpidemiologiSerum urat pada perempuan cenderung konstan sampai masa menopauseHiperurisemia asimtomatik terdapat pada setidaknya 5% orang Amerika < dari mereka akan mengalami gejala klinis deposisi urat semasa hidupnya

Faktor Risiko Artritis GoutHiperurisemiaBerat badan (obesitas, BB lebih)Genetik / family historyAlkoholAsupan purin berlebih DislipidemiaHipertensiObat-obatan(diuretik)Ketidakteraturan berobatGangguan fungsi ginjal

Patogenesis hiperurisemiaAsam urat produk akhir degradasi purinBatas kelarutan MSU pada plasma sekitar 6.7 mg/dl pada suhu 37o CPada manusia, Gout konsekuensi kekurangan enzim uric acid oxidase atau uricaseUricase mengoksidasi asam urat menjadi senyawa yang sangat larut air allantoin

Patogenesis hiperurisemiaPembentukan, transpor dan eksresi asam urat dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternalFaktor eksternal mencakup:Berat badanDietGaya hidupKelas sosial

Patogenesis hiperurisemiaKelainan yang bersifat herediter gangguan pada mekanisme yang mengatur sintesis nukleotida purin :Defisiensi HGPRT (hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase)Peningkatan aktivitas PRPP (5-phosphoribosyl 1- pyrophosphate)

Penyebab dan klasifikasi hiperurisemiaPeningkatan produksi asam urat dan penurunan eksresi oleh ginjal kontribusi substansial hiperurisemia pada orang dengan gout

Over produksi asam uratPada urin 24 jam eksresi asam urat > 800 mg pada diet western tipikal Ditemukan pada sejumlah kelainan genetik dan didapat ditandai dengan turnover sel / asam urat yang berlebihan:Penyakit mielo/limfoproliferatifAnemia hemolitikAnemia yang berkaitan dengan eritropoiesis tidak efektifPenyakit PagetsPsoriasis

Penurunan sekresi asam urat> 90% relatif eksresi asam urat di ginjalEksresi asam urat di ginjal dipengaruhi:GenetikAgen farmakologik yang mempengaruhi fungsi tubulus ginjal

Kombinasi over-produksi dan penurunan sekresi asam uratKonsumsi alkoholGangguan metabolisme:Defisiensi Glucose 6 phospataseDefisiensi Fructose 1 phospate aldolase

Patogenesis manifestasi jaringanSendi oversaturated asam urat mengkristal sebagai garam monosodium (MSU)Hanya sebagian kecil dari hiperusemia yang menetap topus dan artropati goutPredileksi pada struktur perifer penurunan kelarutan sodium urate pada suhu yang lebih rendah & trauma minor berulang (pada MTP)

Patologi GoutHistopatologi tophus granuloma benda asing yang mengelilingi inti kristal MSUReaksi inflamasi di sekitar krital terutama terdiri atas sel mononuclear dan sel raksasaErosi tulang rawan dan korteks tulang dapat terjadi

Patologi GoutKristal pada tophus berbentuk seperti jarum dan sering kali tersusun secara radial dalam kelompok kecilKomponen lain dalam tophus : -lipid, glikosaminoglikan dan protein plasma

Patogenesis Inflamasi GoutKristal MSU dapat menstimulasi pelepasan mediator inflamasi:Induksi fagosit dan sel sinovial:Cyclooxygenase and lipoxygenase metabolites of arachidonic acidPhospolipase A2- activating proteinLysosomal proteaseTNF-IL-1, IL-6, IL-8Induksi soluble mediators: C5a, bradikinin, kalikrein lewat proteolisis protein serum

Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSU

Patogenesis Inflamasi GoutPelepasan mediator inflamasi (seperti TNF-, IL-1, IL-6, IL-8) ke sistemik:Manifestasi sistemikSerangan > satu sendiSerangan akut self limited:Apoptosis neutrofilTerhentinya influks neutrofil ke dalam sendiPerubahan tertentu pada bentuk fisik dan protein yang melapisi MSU intraartikular Keseimbangan proinflamasi dan anti-inflamasi

Fase Artritis GoutHiperurisemia asimptomatikArtritis gout akutArtritis gout interkritikalArtritis gout kronik bertofus

Asymptomatik hiperurisemiaAcute intermittent goutIntensitas

NyeriChronic tophaceous gouttahun

GOUT ARTHRITISSwelling + PodagraPodagraTophi

Gout akut intermitenTanda radang (warmth, swelling, eryhtema and pain) pada sendi yang terkena terjadi dengan cepatEskalasi nyeri dari ringan sampai terberat dalam periode 8 12 jamSerangan awal biasanya monoartikular dan pada pasien mengenai MCP-1Sendi lain: midfoot, ankle, heel dan knee; jarang: wrist, finger dan elbow

Gout akut intermiten

Gout akut intermitenGejala sistemik: demam, menggigil, malaisePerjalanan alami gout akut tanpa terapi dapat dari nyeri ringan yang menghilang dalam beberapa jam (petit attacks) sampai nyeri berat yang berlangsung 1 2 minggu

Gout akut intermitenAwal serangan pada intermiten akut biasanya jarang, interval panjang dan seiring waktu menjadi lebih sering, durasi lebih lama dan mengenai sendi yang lebih banyak

Chronic tophaceous goutBiasanya terjadi setelah > 10 tahun gout akut intermitenTransisi dari gout intermiten akut ke fase ini bila fase interkritikal tidak lagi bebas nyeriSendi yang terkena menjadi bengkak dan terasa tidak nyaman secara persisten, walau intensitasnya < serangan akut

Chronic tophaceous goutTerjadinya deposit MSU pada topus fungsi dari lamanya dan derajat hiperurisemiaTophus dapat ditemukan dimana saja, tersering pada: jari, siku, telinga, lutut, bursa olekranon dan tempat dengan tekanan seperti bagian ulnar lengan atas, tendon achiles.

Chronic tophaceous gout

Manifestasi yang tidak biasaGout onset diniGout pada pasien transplantasiGout pada perempuanGout pada kadar asam urat normal

Gout onset dini3 6% pasien onset < 25 tahunKata kunci:Adanya komponen genetikPerjalanan penyakit lebih cepatMembutuhkan terapi lebih agresif

Gout pada perempuan

Jarang, < 5% seluruh orang dengan gout90% post-menopause saat serangan awalFaktor yang turut mempengaruhi:Penggunaan diuretik (95%)Hipertensi (73%)Insufisiensi renal (50%)Penyakit sendi yang telah ada (misal OA)Pada kasus premenopausal perlu dipertimbangkan komponen herediter

Gout pada kadar asam urat normalPenjelasan tersering : pasien biasanya hiperurisemia kronik namun saat pengukuran kebetulan normalBukan gout

Gout pada kadar asam urat normalKondisi artikular mirip gout:Artropati kristal kalsium pirophospate dihydrate, apatite (basic calcium), dan liquid lipid Monoartropati akut: infeksi, trauma, sarkoidosis Kecurigaan gout harus dikonfirmasi analisis kristal cairan sinovia

Faktor provokatif serangan akutDerajat hiperurisemia; Peningkatan atau penurunan cepat konsentrasi asam urat pada cairan sinovia berhubungan dekat dengan presipitasi serangan akutInduksi: TraumaAlkohol Obat-obatan: Tiazide, aspirin dosis rendah, allopurinol

Asosiasi KlinisPenyakit ginjalHipertensiObesitasHiperlipidemia

Gambaran RadiologisTidak spesifik pada awal penyakitPada keadaan akut: soft-tissue swelling sekitar sendiKelainan tulang dan sendi:Setelah jangka waktu tahunanAsimetrikPada tangan, kaki, pergelangan tangan, siku dan lutut

Gambaran RadiologisErosi tulang:Overhanging edgeCelah sendi tidak terkena kecuali pada tahap yang sangat lanjutOsteopenia jukstaartikular tidak ditemukan atau minimal

Gambaran Laboratorium dan diagnosisDiagnosis definite dengan ditemukannya MSU pada cairan sendi atau material tophusAnalisa cairan sendi sesuai inflamasi sedang sampai berat: leukosit 5000 80000/mm3 (rata-rata 15000-20000), predominan neutrofil

Kriteria DiagnosisDidapatkannya 6 dari 12 fenomena klinik, lab, dan radiologik :Lebih dari sekali serangan artritis akutInflamasi maksimal tercapai dlm 1 hariSerangan artritis monoartikulerTerlihat sendi kemerahanSendi MTP I nyeri dan bengkakSerangan unilateral termasuk sendi MTP ISerangan unilateral termasuk sendi tarsalTofus HiperurisemiaPembengkakan asimetri dalam satu sendi (ro)Kista subkortikal tanpa erosi (ro)Kultur mo. dr cairan sendi (-) pd saat serangan/inflamasi sendi

Tujuan pengobatan:Atasi rasa sakitCegah serangan ulangCegah destruksi sendi dan pembentukan tofiCegah komplikasi lanjut seperti batu ginjalTERAPI

Medikamentosa pada fase akut Gout :Colchicine (IV atau oral)NSAIDs seperti IndometasinSteroid

TERAPI

TerapiGout akut- u/ menghilangkan nyeri & gejala lainnya NSAIDS, Colchicine Kortikosteroid sistemik & intraartikular- timing pemberian obat-2 tsb penting- Obat u/ me as.urat tdk diberikan, kec. sdh mendapat th/ sebelumnya

TerapiNSAIDS- indometasin >>- inisial : dosis max di bila gejala - diberikan s/d min. 48 jam bebas nyeri- komplikasi : perdarahan GIT

Obat Anti Inflamasi Non-SteroidEfektif kurangi nyeri dan inflamasi pada serangan akut gout Indometasin kurangi nyeri dalam 2 sampai 4 jam. Dosis 150-300 mg/ hari dalam dosis terbagi tergantung dari beratnya serangan, dosis dikurangi secara bertahap dalam periode 5 sampai 7 hari sampai serangan reda. OAINS lain punya efektivitas yang sama OAINS punya keterbatasan o.k. efek samping, risiko terbesar : pasien usia lanjut + disfungsi ginjal.

TerapiColchicine- mengatasi nyeri dlm 48 jam- dosis oral : 0,5-0,6 mg/jam s/d nyeri & inflamasi membaik- komplikasi : GIT toxicity (mual, muntah, diare, kram & nyeri abd.)- dosis kcl & srg u/ me- GIT toxicity - bila timbul komplikasi stop

TerapiColchicine iv- onset cepat- mengurangi GIT toxicity - pemberian harus hati-2 diencerkan dlm 20 cc NaCl 0,9%, diberikan dlm 10-20 mnt- Bila tdk diencerkan tromboflebitis, ekstravasasi

TerapiKortikosteroid dan ACTH- bila ada KI atau tdk efektif thd NSAIDS dan colchicine- gout akut - Prednison 20-40 mg/hr(3-4 hr) tapp 1-2 mgg - ACTH 40-80 IU im

TerapiKortikosteroid - pd sendi besar drainase diikuti dg inj triamcinolone 10-40 mg /dexamethason 2-10 mg kombinasi dg lidokain - bila curiga arthitis septik inj. Steroid ditunda

TerapiPada satu atau dua sendi besar:Drainase sendiInjeksi steroid intraartikular dikombinasi dengan lidokain

TerapiProfilaksis- Diet & modifikasi pola hidup ; me BB, diet purin, hindari alkohol - Hindari dehidrasi, trauma berulang, obat-2 yang berperan thd hiperurisemia

Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat

Aspirin (dosis rendah)Phenylbutazone (dosis rendah)ThiazideFurosemidAsam etakrinatEthambutolPyrazinamidAsam nikotinat

TerapiProfilaksis dg Colchicine- mefrek sergn. 75-85%, me berat sergn.- diberikan stlh diberikan antihiperurisemi- pd inisiasi allupurinol dpt mencetuskan ser dpt diberikan colchicin 0,6 mg 1-2x/hr s/d kad. as.urat tercapai- penggunaan jgk pjg colchicin dosis kecil relatif aman

TerapiTerapi u/ hiperurisemia- tujuan th/ : mempertahankan kdr as.urat serum 6 mg/dl- inisiasi th/ tdk boleh saat ser.akut- ada 2 gol. obat : - gol. urikosurik - gol. xantine oxidase inhb.- kombinasi : u/ pasien dg tophi yg luas dan fs ginjal adekuat

TerapiTerapi u/ hiperurisemia : allupurinol- lbh nyaman, krn single dose-efektif u/ kss overproduksi /undersekresi- dosis inisiasi : 300 mg/hr.- u/ ortu/ srg ser./GFR 50 : 100 mg/hr- Dosis max : 800 mg/hr- ESO : dispepsi, sakit kepala, diare

Slide #1Terima kasih

*************************************************************