BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Ruang : Kutilang Tanggal Masuk : 8 September 2013

Nama : M Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 17 Tahun Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam

I. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal: 8 September 2013 Jam: 19.00

1. Keluhan Utama

Benjolan pada lipat paha sebelah kanan

2. Keluhan Tambahan

Nyeri pada lipat paha sebelah kanan, Tidak ada testis pada penis.

3. Riwayat Penyakit

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada daerah lipat paha sebelah

kanan yang dirasa timbul sejak kecil. Benjolan awalnya dirasakan sebesar

ibu jari yang dapat dimasukkan dengan tangan pasien sendiri dan timbul

saat pasien mengangkat benda berat ataupun merasa kecapean. Pada 2

tahun ini benjolan dirasa nyeri dan sering timbul.

1

Selain itu pasien mengeluh bahwa kedua testisnya tidak ada sejak lahir.

Riwayat BAK lancar tanpa nyeri. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat

benjolan ditempat lain disangkal.

4. Riwayat Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan penyakit serupa.

5. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit terdahulu : tidak ada

b. Trauma terdahulu : tidak ada

c. Operasi : tidak ada

d. Sistem saraf : tidak ada

e. Sistem kardiovaskular : tidak ada

f. Sistem gastrointestinal : tidak ada

g. Sistem urinarius : tidak ada

h. Sistem genitalis : tidak ada

II. STATUS PRESENT

A. Status Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan (TSR)

Kesadaran : compos mentis (CM)

Keadaan Gizi : cukup

Kulit : lembab, turgor baik

B. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 90x/menit

Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36,5°C

2

Kepala dan Muka

Bentuk dan ukuran : normocephal, simetris

Mata :

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Reflek cahaya : +/+

Pupil : bulat, isokor

Telinga : lapang, serumen (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokan : hiperemis (-)

Mulut : sianosis (-)

Gigi : karies (+), plaq (+)

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

JVP : 5+1 cmH2O

Dada (Thoraks)

Inspeksi : normothorax, ictus cordis tak terlihat, hemithorax simetris,

terdapat 3 benjolan pada dada sebelah kanan berukuran d:

3cm (disebelah papil mamae), d: 1cm pada tulang iga ke

VII, d: 2 cm pada tulang iga IX dan dada kiri 1 benjolan

pada papil mamae sebelah kiri dengan ukuran d: 2cm.

Palpasi : ictus cordis tak teraba, fremitus taktil simetris

Perkusi : batas kanan: ICS IV parasternal, batas kiri: ICS V

midclavicula 2 jari lateral, sonor +/+

Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-; S1 S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

3

Perut (Abdomen)

Inspeksi : cembung, simetris

Palpasi : nyeri tekan regio perut bagian bawah

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+), 3x/menit

Regio Lumbal (Flank Area)

Inspeksi : datar, simetris, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : nyeri ketok costovertebrae dextra (-), sinistra (-)

Auskultasi : bruit (-)

Ekstremitas

Superior : edem (-/-)

Inferior : edem (-/-), psoas sign (+), obturator sign (-)

Genitalia

Skrotum kiri : Tidak nampak

Skrotum kanan : Tidak nampak

Testis kiri : Tidak ada

Testis kanan : Tidak ada

Penis : Tidak ada kelainan

Perianal

RT tidak dilakukan

Neuromuskular

Kekuatan motorik 5/5.

Sensibilitas : tekan +/+

Refleks fisiologis : patella +/+

Refleks patologis : -

4

Tulang Belakang

Lordosis (-)

Skoliosis (-)

Kifosis (-)

C. Status Lokalis

Regio inguinal dekstra

Nyeri benjolan

I = Tampak benjolan di inguinal dextra

P = teraba massa (-), nyeri tekan di bagian supra pubis (+)

P = timpani

A = Bising usus (+) 3x/menit, metallic sound (-)

LABORATORIUM RUTINa. Darah rutin : Hb = 13,9 g/dl

LED = 24 mm/jam

Leukosit = 8.100/ul

Neutrofil segmen = 85 %

Eosinofil = 0%

Limposit = 12%

Monosit = 3%

Masa pendarahan = 2 menit

5

Masa pembekuan = 11 menit

SGOT=20/ul

SGPT=10/ul

Ureum = 14 mg/dl

Creatinin = 0,7 mg/dl

Natrium = 140

Kalium = 4,0

Calsium = 9,2

Clorida = 102

b. Urin rutin : -

c. Feses rutin : -

III. RESUME

Pasien datang dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan benjolan

pada daerah lipat paha sebelah kanan yang dirasa timbul sejak kecil.

Benjolan awalnya dirasakan sebesar ibu jari yang dapat dimasukkan

dengan tangan pasien sendiri dan timbul saat pasien mengangkat benda

berat ataupun merasa kecapean. Pada 2 tahun ini benjolan dirasa nyeri dan

sering timbul.

Selain itu pasien mengeluh bahwa kedua testisnya tidak ada sejak lahir.

Riwayat BAK lancar tanpa nyeri. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat

benjolan ditempat lain disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- Konjungtiva : pucat (-)/(-)

- kepala dan leher : ditemukan benjolan dibelakang leher sebesar

5cmx5cm, tidak nyeri dapat digerakkan.

- Thorax : tidak ditemukan kelainan

- Abdomen :

I = Tampak benjolan di inguinal dextra

6

P = teraba massa (-), nyeri tekan di bagian supra pubis (+) P = timpani A = Bising usus (+) 3x/menit, metallic sound (-)

- Ekstremitas : PSOAS sign (-), Obturator sign (-)

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Limphadenopati inguinal

2. Abses inguinal

V. DIAGNOSIS KERJA

Hernia inguinalis dextra + undensended testis

VI. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

1. Konservatif

Tirah baring

Reposisi

Alat penyangga

Paracetamol 500 mg 3x1

Ceftriaxon 1 gr/12 jam

2. Operatif

Rujuk ke Spesialis bedah untuk tindakan operatif (herniotomy,

hernioraphy dan herniopalsty)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. RadiologiRontgen Thorax PA : cardiomegali, CTR = 67%

b. Laboratorium khusus

7

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Darah lengkap (Haemoglobin, Hematokrit, LED, indeks eritrosit,

hitung jenis leukosit, elektrolit)

2. Rontgen Foto Polos Abdomen

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik

dinding perut.

 

Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia

dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia

diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral.

 

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau

didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila

isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut

hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada

peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan

usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit

oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke

dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara

klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan

gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia

strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada

saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan

sampai nekrosis.

9

10

11

12

13

14

Gambar 1. Bagian-bagian Hernia

1. Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis; 2.

Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia.

Pada hernia abdominalis berupa usus; 3. Locus Minoris Resistence (LMR);

4. Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui

kantong hernia; 5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang

sesuai dengan kantong hernia.

Klasifikasi Hernia Berdasarkan Arah Herniasi 3

15

 

• Hernia Eksterna

Penonjolannya dapat dilihat dari luar :

a.  Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis

b. Hernia Femoralis

c. Hernia Umbilicus

d. Hernia Epigastrica

e. Hernia Lumbalis

f.  Hernia Obturatoria

g. Hernia Semilunaris

h. Hernia Perinealis

i.  Hernia Ischiadica

• Hernia Interna

Bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum

abdomen :

a. Hernia Epiploici Winslowi : Herniasi viscera abdomen melalui foramen

omentale

b. Hernia Bursa Omentalis

c. Hernia Mesenterica

d. Hernia Retroperitonealis

e. Hernia Diafragmatica

16

Gambar 2. Beberapa Contoh Hernia Eksterna

 Hernia Inguinalis

Hernia yang paling sering terjadi (sekitar 75% dari hernia abdominalis) adalah

hernia inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi: hernia inguinalis indirek

(lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melalui locus

minoris resistence (annulus inguinalis internus); dan hernia inguinalis direk

(medialis), di mana isi hernia masuk melalui titik yang lemah pada dinding

belakang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada pria

daripada wanita, sementara hernia femoralis lebih sering terjadi pada wanita.

 

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang

didapat. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang

terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding

perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti

batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai

hernia inguinalis.

17

Gambar 3. Hernia Inguinalis

Hernia juga mudah terjadi pada individu yang kelebihan berat badan, sering

mengangkat benda berat, atau mengedan.

 

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum maka disebut hernia

skrotalis. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum.

Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Gambar 4. Hernia scrotalis yang berasal dari hernia inguinalis indirek

PEMERIKSAAN HERNIA

Inspeksi Daerah Inguinal dan Femoral

 

18

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau

sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua

hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat

daripada diraba.

 

Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan

inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak

selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak,

mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada

sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri

dan periksalah kembali daerah itu.

 

Pemeriksaan Hernia Inguinalis

 

Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam

skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit

skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus

diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri

pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih

baik.

 

Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke

dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke

atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari

tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari

tangan.

 

Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis

inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau

mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh

19

ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang

dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut

dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan

perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri.

 

Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk

kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari

telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk

memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang

anda rasakan lebih nyaman.

 

Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia

inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat

dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda

yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

 

Transluminasi Massa Skrotum

 

Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam suatu

ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum.

Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus

sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang

mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

 

Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai

 

Diagnosis

Umur Lazim

(Tahun)

 

Transiluminasi

Eritema

Skrotum

 

Nyeri

Epididimitis Semua umur Tidak Ya Berat

Torsio testis < 35 Tidak Ya Berat

Tumor testis < 35 Tidak Tidak Minimal

20

Hidrokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada

Spermatokel Semua umur Ya Tidak Tidak ada

Hernia Semua umur Tidak Tidak Tidak ada sampai

sedang*

Varikokel > 15 Tidak Tidak Tidak ada

* Kecuali kalau mengalami inkarserasi, di mana nyerinya mungkin berat

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

2. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar

operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

 

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.

Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

 

b. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

21

Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis

internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan

menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale

poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc

Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian

bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

  

PENCEGAHAN

 

Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah,

namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan

jaringan abdomen:

Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat,

badan,konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang

sesuai.

Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayur-sayuran dan

gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut kaya akan serat

yang dapat mencegah konstipasi.

Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari

mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan

untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu pada

pinggang.

Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-penyakit

serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan

batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

22

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki berumur 17 tahun berinisial Nn. M datang ke RSAM

dengan keluhan benjolan pada daerah lipat paha sebelah kanan..

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada daerah lipat paha sebelah

kanan yang dirasa timbul sejak kecil. Benjolan awalnya dirasakan sebesar ibu jari

yang dapat dimasukkan dengan tangan pasien sendiri dan timbul saat pasien

mengangkat benda berat ataupun merasa kecapean. Pada 2 tahun ini benjolan

dirasa nyeri dan sering timbul.

Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita

tampak sakit sedang, vital sign didapatkan dalam batas normal, pupil isokor

dengan refleks cahaya semuanya positif. Leher, KGB, paru-paru, jantung, thorax

tidak ditemukan kelaian.

23

Pada pemeriksaan fisik di daerah abdomen didapatkan nyeri tekan titik Mc

Burney (+) yang menunjukkan karena adanya peningkatan tekanan intraluminal,

terjadi gangguan aliran limfe, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya

peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik

jaringan, infark, dan gangren. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding

appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi

pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi

dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf

somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks,

khususnya di titik Mc Burney’s. Rovsing Sign (-) hal ini menunjukkan adanya

tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan

(RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah dan

didapatkan leukosit meningkat sebesar 12.700/mm3. Demam disebabkan akibat

konsekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dilakukan penilaian Alvarado

score:

Migration of pain : 1

Anorexia : -

Nausea/vomiting : -

RLQ tenderness : 2

Rebound : -

Elevated temperatur : -

Leukocytosis : 2

Left shift : 1

Total points : 6

Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini

harus di evaluasi kembali dalam 24 jam dengan diberikan medika mentosa.

Diagnosis banding pasien ini adalah ureterolitiasis sinistra, nefrolitiasis

sinistra, adnexitis sinistra, dan colitis sinistra. Ureterolitiasis dan nefrolotiasis

menjadi diagnosis banding dikarenakan pada pasien ini ditemukan nyeri ketok

24

costovertebrae. Namun gejala khas pada pasien dengan batu ureter tidak

ditemukan, yang ditandai dengan keluhan BAK dengan nyeri saat BAK jika batu

terletak di distal ureter , dan nyeri yang terdapat pada batu ureter adalah nyeri

kolik. Pada pasien ini, nyeri yang dirasakan adalalah nyeri yang terus menerus.

Tatalaksana pada kasus ini adalah dengan memberikan obat-obatan dan di

evaluasi dalam 24-48 jam, jika keluhan membaik obat diteruskan khususnya

antibiotic selama 8 hari. Prognosis pada kasus ini Quo ad vitam, quo ad

functionam, dan quo ad sanationam dubia ad bonam bonam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles, The appendix in Schwartz’z Principles of Surgery 8 th

edition, McGraw-Hill’s, 2007

Prince, A Sylvia, Wilson, Lorraine M, editor Hartanto, Huriawati, Susi Natalia,

Wulansari, Pita, Mahanani, Dewi Asih, Appendisitis in Patofisiologi konsep klinis

proses-proses penyakit vol 1, 6th edition, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

2006

25