contoh Format Tabulasi Komunitas Pebri & Devi

TABULASI DATA DEMOGRAFI SURVEY MAWAS DIRIRW 05

No. Reg Jumlah KKTipe Keluarga Kependudukan Jenis Kelamin Usia

NF BF EF SF Tetap Msmn L P NP (<18)

82 1 1 1 4 1 383 1 1 1 1 2 184 1 1 1 2 2 285 1 1 1 3 186 1 1 1 2 187 1 1 1 4 1 388 1 1 1 1 2 189 1 1 1 1 3 190 1 1 1 2 2 191 1 1 1 1 192 1 1 1 1 2 193 1 1 1 2 3 394 1 1 1 2 195 1 1 1 2 2 196 1 1 1 4 1 1979899

100

total 15 13 0 0 1 11 4 31 26 19rata2

Usia Status Marital Agama

P (18-60) NP (>60) M BM PM IS KP KK HD BD KH Ath.

2 2 3 53 3 1 42 2 2 44 2 2 42 2 1 32 2 3 52 2 33 3 1 43 2 2 42 2 22 2 1 32 2 3 53 2 1 33 2 2 44 2 3 5

39 0 29 27 1 58 0 0 0 0 0 0

PendidikanPelajar mahasiswa Pendidikan Terakhir

BS SD SMP SMA D1 D3 S1 S2 SD SMP SMA D1 D3 S1 S2 S31 2 2 1 1

1 2 11 1 1 1 1

1 1 1 1 11 1 1 1

1 2 2 1 11 2 1

1 1 31 2 2

21 1 11 1 2 2

2 11 3

1 4

6 9 2 2 0 0 1 0 20 8 19 0 0 2 0 0

Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa

TS PNS SW WW TB BB PSN <1,1 jt 1,1 jt-2,5jt >2,5 juta Sunda

1 1 3 11 1 3 11 1 1 2 11 1 1

2 1 11 1 3 11 1 1 1

2 1 1 12 1 1 121 1 11 1 1 2 11 1 1 11 1 1 1 1 1 34 1 4

3 0 1 15 8 15 14 0 6 7 6 3

Buta Huruf

Suku Bangsa KWN Gol. Darah Keluhan

Nonsunda WNI WNA A B AB O tdk adaLansia

TB ISPA DIARE HT DM1 5 51 4 41 4 41 4 41 3 31 5 51 3 31 4 41 4 42 2 21 3 31 5 53 3 31 41 5 5

18 58 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 0

tidak tahu

KeluhanLansia Dewasa Balita

OST lain2 TB ISPA DIARE HT DM DHF Hamil Lain2 TB ISPA

Demam

1

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Keluhan Medrek PKM Data KematianBalita

Ada Tidak usiapenyebab

DIARE DHF lain2 sakit kecelakaan lainnya

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Upaya Pelayanan Kesehatan

No. Reg

Kesehatan Ibu dan Anak

Kehamilan

Nama anggota keluarga yang hamil hamil

Kehamilan ke

Umur Kehamilan (bulan)I II III IV > IV Skor

828384858687888990919293949596979899

100101102103104105106107108109110111112

Upaya Pelayanan KesehatanKesehatan Ibu dan Anak

Kehamilan

Apakah ibu hamil sudah memeriksakan kehamilannya Bila ya, diperiksa dimana

Bila tidak, sebutkan alasannyaYa Tidak PosyanduPuskesmasRumah Bersalin/RSDokter/Bidan PraktekDukun/Paraji Skor


Kehamilan Persalinan (umur bayi max 11 bulan)

Apakah ibu hamil sudah diimunisasi TT Bila iya, diimunisasi dimana

Nama ibu yang bersalinYa Tidak PosyanduPuskesmasRumah Bersalin/RSDokter/Bidan PraktekDukun/Paraji Skor

Tum Yenisuryanih


Persalinan (umur bayi max 11 bulan)

Tanggal persalinanNama bayi (sesuai urutan Kel.)Jenis kelamin

Yang menolong persalinan

Dukun bayi tidak terlatihBidanDukun bayi terlatihParamedis/tenaga kesehatanDukun bayi sedang di latihDokter

28-Mar Felysia P 115-May reina P 1



Yang menolong persalinan

Jarak kelahiran dengan kakaknya

Apakah ibu mengalami keguguranBila ya, terjadi pada usia kehamilan ke berapa

Skor Ya Tidak 1-3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan > 9 bulan Skor

6 tahun 1 17 tahun 1 1

1 1



Ditolong oleh siapakah pada saat keguguranApakah bayi sudah diperiksa kesehatannya Bila ya, dimana

BidanDukun beranakPerawat/MantriDokter Skor Ya Tidak PosyanduPuskesmas

1 1 11 1 1

1


Persalinan (umur bayi max 11 bulan)Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (usia maksimal 12 bulan)

Jenis ImunisasiBila ya, dimana BCG DPT - HB I DPT - HB III

Rumah bersalin/RSDokter/Bidan PraktikDukun Skor Ya Tidak Ya Tidak Ya

1 1 11 1 1


Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (usia maksimal 12 bulan)Jenis Imunisasi

DPT - HB III Polio I Polio II Polio III Polio IV

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 1 1 11 1 1 1


Keluarga BerencanaImunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (usia maksimal 12 bulan)Jenis Imunisasi

Campak HB 0 - 10 hari

Berapa jumlah akseptor dalam keluarga

Jenis alat kontrasepsi yang digunakan

Ya Tidak Ya Tidak Kondom Suntikan Susuk MOW

1 111 11

1 11 11 1121 1

1 1 1

1 1


Keluarga Berencana

Jenis alat kontrasepsi yang digunakan

Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi (bulan)

Dimana mendapatkan pelayanan KB / alat kontrasepsi

MOP IUD Pil Lain-lain Skor Posyandu Dokter Puskesmas

31 3 1

1 1

33

17 tahun 11 14 tahun 1

16

3,5 tahun 1


Keluarga Berencana Gizi Balita (0 - 4 tahun)

Dimana mendapatkan pelayanan KB / alat kontrasepsi

Jumlah balita yang ada dalam keluargaBidan PraktikRumah bersalin/RSPolindes Skor

1 1

1 11

1 11 1

1 11 1


Gizi Balita (0 - 4 tahun)

Jumlah balita yang mempunyai KMS Jumlah balita yang ditimbang bulan ini

Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)

Baik

1 1

1 1 1

1 11 1 1

1 1 11 1 1


Gizi Balita (0 - 4 tahun)

Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak) Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)

Cukup Sedang Buruk Skor < 1 bulan 1-2 tahun 1-6 bulan >2 tahun6 bulan-1 tahun

1 1

1

1 11

11


Gizi Balita (0 - 4 tahun) Kesehatan Lingkungan

Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan / minumanApakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatanBila ya, berapa kali dalam 1 tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan

Skor Ya TidakJika ya, sebutkan Skor Ya Tidak 1 kali 2 kali

1 11 nasi goreng 1

11

1 11

1 opor ayam 11 1

1 kue putu 111 1

1 kue 11 1


Kesehatan Lingkungan P2M

Bila ya, berapa kali dalam 1 tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatanApakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa di laboratorium puskesmas

3 kali 4 kali > 4 kali Skor Ya Tidak Ya, sudah Belum Tidak Ada

1 01 1 0

1 01 0

1 01 01 01 01 1

01 0

1 1


Puskesmas

Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumahBerapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit

YaJika ya, lengkapi kolom dibawah ini

Tidak 1 kali 2 kali 3 kaliNama penderitaJenis penyakit

DirawatDirumah oleh keluargaDirumah oleh petugas kesehatan

1 Sinah Hipertensi 1

1

1 1


Puskesmas Laboratorium

Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakitApakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium puskesmasApa jenis pemeriksaannya

Skor Ya Tidak Urine Darah Tinja Lain-lain Skor

1

1

Tabulasi Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Perilaku Terhadap Kesehatan

No. RegKebiasaan Mandi dan Gosok Gigi

Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehariTidak pernah 1 kali 2 kali 3 kali > 3 kali Skor

82 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 1979899

100101102

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan Mandi dan Gosok Gigi

Dimana anggota keluarga mandiKamar mandi sendiri Pancuran/belik Kamar mandi umum Kolam Sungai Skor

111111111111111


Apakah waktu mandi menggunakan sabun Apakah anggota keluarga gosok gigiYa Tidak Ya Tidak

1 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 1


Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehariYa Tidak Tidak pernah

111111111111111


Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari Apakah jumlah sikat gigi sama dengan jumlah anggota keluarga1 kali 2 kali 3 kali 4 kali > 4 kali Skor Ya

1 111 11 1

11 1

1 11 11 11 111 1

1 11 1

1

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan Mandi dan Gosok Gigi Kebiasaan Buang Air Besar

Apakah jumlah sikat gigi sama dengan jumlah anggota keluarga Dimana anggota keluarga membuang air besarTidak Angsatrin Jumbleng/Jemplung Kolam/sungai/laut

11 1

11

1 111111

1 1111

1 1

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan Buang Air Besar Kebiasaan mengambil air minum

Dimana anggota keluarga membuang air besar Dimana anggota keluarga mengambil air minumSembarang tempat Skor Mata air/sungai Sumur keluarga Sumur umum PAM

11111

11

11

11

1111

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan mengambil air minum Kebiasaan ganti pakaian

Dimana anggota keluarga mengambil air minum Apakah dimasak sebelum diminum Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja / sekolahSkor Ya Tidak Tiap hari Tidak 2 hari sekali

1 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 1

11 11 11 1

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan ganti pakaian

Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja / sekolah Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harianTidak 3 hari sekali > 3 hari Skor 1 kali 2 kali > 2 kali

1111

111

11

11

1 11

11

Perilaku Terhadap KesehatanKebiasaan ganti pakaian Kebersihan Rumah

Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian Dalam sehari berapa kali membersihkan rumahSkor 2 kali 3 kali > 2 kali Tidak teratur Jawab Skor

1111111

11

111

11

1

Perilaku Terhadap KesehatanKebersihan Rumah

Berapa kali membersihkan sarang laba-laba Berapa kali membersihkan tempat penampungan air< 1 bulan sekali Tidak tentu 1 bulan sekali 1 minggu sekali Skor Tiap hari

11

111

11

11 1

1 11 1

11

11

Perilaku Terhadap KesehatanKebersihan Rumah Pantangan makanan dan minuman

Berapa kali membersihkan tempat penampungan air Apakah ada pantangan makanan dan minuman bagi ibu hamil atau melahirkanTidak tentu 1 bulan sekali 1 minggu sekali Skor Ya

11111

11

11

1 1111

Perilaku Terhadap KesehatanPantangan makanan dan minuman

Apakah ada pantangan makanan dan minuman bagi ibu hamil atau melahirkan Apakah ada pantangan bagi bayi atau anakJika ya, sebutkan Tidak Ya

11111111

minuman soda 111

ikan gabus111

Perilaku Terhadap KesehatanPantangan makanan dan minuman Keluarga sadar gizi

Apakah ada pantangan bagi bayi atau anakMakanan pokok

Apakah jenis lauk yang dimakanJika ya, sebutkan Tidak Protein hewani

1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 nasi

buah-buahan Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi1 Nasi

Perilaku Terhadap KesehatanKeluarga sadar gizi

Apakah jenis lauk yang dimakan Apakah ada sayuran dalam menu makananProtein nabati Campuran Skor Selalu ada Kadang-kadang Tidak ada

1 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 1

1 11 11 1


Apakah ada sayuran dalam menu makanan Apakah ada buah-buahan Apakah keluarga mengkonsumsi susuSkor Selalu ada Kadang-kadang Tidak ada Skor Selalu ada

1 1111

1 11 1

111

11111

1


Apakah keluarga mengkonsumsi susu Berapa kali kebiasaan makan dalam sehariKadang-kadang Tidak ada Skor 1 kali sehari 2 kali sehari 3 kali sehari

11 1

1 11 1

11

1 11 1

1 11 11 11 11 1

1 11 1


Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari Bagaimana cara menghidangkan makanan Tidak tentu Skor Tertutup Terbuka Kadang-kadang Skor

111111111

1111

11


Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga Bagaimana kebiasaan mencuci sayuranYa Tidak Tidak dicuci

111111111111

111


Bagaimana kebiasaan mencuci sayuranDipotong baru dicuci Dicuci baru dipotong Skor

11

11

11111

111111


Apakah keluarga biasa menggunakan garam ber-iodium dalam makanan sehari-hariYa Tidak

111111111111111


Apakah ibu hanya memberi ASI sampai anak berumur 6 bulanYa Tidak

11

1111

1111111

11

Lingkungan Perumahan (lingkungan fisik)

No. RegBagaimana keadaan ventilasi

Apakah tinggi internit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 mApakah terdapat lobang angin / jendelaApakah luas jendela >10% dari luas lantaiApakah didalam ruangan terasa sejukYa Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

82 1 1 1 183 1 1 1 184 1 1 1 185 1 1 1 186 1 1 1 187 1 1 1 188 1 1 1 189 1 1 1 190 1 1 1 191 1 1 1 192 1 1 1 193 1 1 1 194 1 1 1 195 1 1 1 196 1 1 1 1979899

100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119


Bagaimana keadaan ventilasiApakah didalam rumah terasa panasApakah didalam rumah terasa pengapApakah terdapat jendela didalam rumahApakah terdapat genting kaca dalam rumah

Ya Tidak Ya Tidak Ada, dibukaAda, ditutupTidak Ada Ada Tidak ada1 1 1 1

1 1 1 11 1 1 1

1 1 1 11 1 1 1

1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 1

1 1 1 11 1 1 1

1 1 1 11 1 1 11 1 1

1 1 1 1


JambanBerapa jarak sumber air dengan MCK

Bagaimana kondisi fApakah keluarga memiliki M dimana MCKBaik Buruk Ya Tidak Di dalam rumahDi luar rumah> 10 meter< 10 meter

1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 11 1 1 1


Bagaimana sistem pembuangan air kotorPembuangan Sampah

Bagaimana cara pengelolaan sampahSPAL sistem peresapan tertutupSistem peresapan terbukaDibuang diselokan/sungai/kolamDibuang sembarang tempat tanpa saluranSkor Dibakar DitimbunDibuang kesungaiDidaur ulang

1 11 1

1 11 11

1 11

1 11 11 11 11 1

1 111

00000000000000000000000

00000


Pembuangan Sampah Sumber PencemaranBagaimana cara pengelolaan sampah Apakah ada sumber pencemaran dekat rumahApakah jenis pencemaran (polusi)Apakah jenis zat pencemar

Diangkut dinas kebersihanLain-lain Skor Ya TidakLimbah rumah tanggaLimbah IndustriKimia Non Kimia1 1 1

11 1 11 1 1

1 1 1 11 1 1

1 11 1 11 1 11 1 11 1 11 1 1

1 1 11 11 1

00000000000000000000000

0000


Sumber PencemaranBerapa jarak dari rumah ke sumber polusiApakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebutApakah keluarga mempunyai kandang ternakBagaimana keadaan kandang ternak

< 10 meter> 10 meter Ya Tidak Ya TidakMenyatu dengan rumahTerpisah dari rumahTidak Ada1 1 1 0

01 1 1 01 1 0

1 1 1 01 1 1 0

1 1 1 11 1 1 11 1 1 01 1 1 11 1 1 1

1 1 1 111


Sumber PencemaranBila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah Apakah terdapat lalat

MenempelDi bawah rumah < 10 meter dari rumah> 10 meter dari rumahTidak Ada Skor Tidak adaAda, 1-5 ekorAda, 6-10 ekor0 100 10 10 10 1

1

0 11 1

11 1

1


Sumber PencemaranApakah keluarga mempunyai pekarangan rumah

Apakah terdapat lalat Apakah terdapat nyamuk>10 ekor Skor Tidak adaAda, 1-5 ekorAda, 6-10 ekorAda, > 10 ekor Skor Ya Tidak

1 1

1 11 1

1 11 1

1 1 11 1 1

1 11 1

1 1 11 1

1 1 11 1


Apakah ada manfaat pekarangan rumah

Ya Tidak Tidak ada 1

01111

1111

1111

Documents

contoh Format Tabulasi Komunitas Pebri & Devi