TABULASI PENGKAJIAN KOMUNITAS DESA SUKARAPIH RT 021. Identitas
Umum Kepala Keluarga Umur No Klasifikasi 1. Remaja (12-20 tahun) 2.
Dewasa (20-45 tahun) 3. Pra lansia (45-60 tahun) 4. Lansia (Diatas
60 tahun) Jenis Kelamin No Klasifikasi 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Status Marital No Klasifikasi 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4.
Duda Agama No Klasifikasi 1. Islam 2. Kristen 3. Protestan 4. Hindu
5. Budha Pendidikan Terakhir No Klasifikasi 1. Tidak Sekolah 2.
SD/SR 3. SMP 4. SMA 5. D1 6. D3 7. D4 8. S1
RT 02 15 + 13 13 + 12 6+5
28 25 11 64
RT 02 30 + 27 4+3
57 7 64
RT 02 30 + 27 4+3 -
57 7 64
RT 02 34 + 30 -
64
64
RT 02 0 21 + 20 4+3 7+5 1 1+2
41 7 12 1 3 64
Pekerjaan No Klasifikasi 1. Tidak Bekerja 2. IRT 3. PNS 4.
Pegawai Swasta 5. Wiraswasta 6. Buruh Suku No Klasifikasi 1. Sunda
2. Jawa 3. Palembang 4. Minang 5. Betawi 6. Batak 7. WNA Status
Kesehatan Kepala Keluarga No Klasifikasi 1. Sehat 2. Sakit
RT 02 5+2 4+1 5+2 8 + 14 12 + 11
7 5 7 22 23 64
RT 02 34 + 30
64
64
RT 02 26 + 26 8+4
52 12 64
Penyakit yang Diderita Kepala Keluarga No Klasifikasi RT 02 1.
Hipertensi 4 2. Rheumatik 3+2 3. Stroke 1 4. Asma 1 5. TBC 6. DM 7.
Jantung 1 8. Gastritis 1 9. Gangguan pendengaran 1 10. Osteoporosis
1 11. Asam urat 1 Anggota Keluarga Umur No Klasifikasi 1. Infant
(0-1 tahun) 2. Toodler (1-3 tahun) 3. Pra sekolah (3-5 tahun) 4.
Sekolah (6-12 tahun)
4 5 1 1 1 1 1 1 1 16
RT 02 1+1 5+3 2+4 14 + 17
2 8 6 31
5. 6. 7. 8.
Remaja (12-20 tahun) Dewasa (20-45 tahun) Pra lansia (45-59
tahun) Lansia (60 tahun keatas)
20 + 17 25 + 26 11 + 8 4+3
37 51 19 7 161
Jenis Kelamin No Klasifikasi 1. Laki-Laki 2. Perempuan Status
Marital No Klasifikasi 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda
Agama No Klasifikasi 1. Islam 2. Kristem 3. Protestan 4. Hindu 5.
Budha Pendidikan Terakhir No Klasifikasi 1. Tidak Sekolah 2. SD/SR
3. SMP 4. SMA 5. D1 6. D3 7. D4 8. S1 Pekerjaan No Klasifikasi 1.
Tidak Bekerja 2. IRT 3. PNS 4. Pegawai Swasta 5. Wiraswasta 6.
Buruh
RT 02 27 + 27 55 + 52
54 107 161
RT 02 31 + 28 48 + 49 2+1 1+1
59 97 3 2 161
RT 02 82 + 79
161
161
RT 02 20 + 25 27 + 25 16 + 16 17 + 11
45 52 32 28
2+2
4 161
RT 02 45 + 48 18 + 17 2 4+6 10 + 5 3+3
93 35 2 10 15 6 161
Suku No Klasifikasi 1. Sunda 2. Jawa 3. Palembang 4. Minang 5.
Betawi 6. Batak 7. WNA Status Kesehatan Anggota Keluarga No
Klasifikasi 1. Sehat 2. Sakit
RT 02 82 + 79
161
161
RT 02 69 + 74 13 + 5
143 18 161
Penyakit yang Diderita Anggota Keluarga No Klasifikasi RT 02 1.
Hipertensi 5+1 2. Rheumatik 2+2 3. Stroke 4. Asma 5. TBC 6. DM 1 7.
Jantung 2+2 8. Gastritis 9. Katarak 1 2. Data KB/KIA a. Bayi/Balita
Kunjungan Posyandu No Klasifikasi 1. Rutin 2. Tidak Rutin Status
Gizi No Klasifikasi 1. Status gizi lebih 2. Status gizi baik 3.
Status gizi kurang 4. Status gizi buruk
6 2
1 4 1 14
RT 02 7+6 1+2
13 3 16
RT 02 6+8 2
14 2 16
ASI Ekslusif No Klasifikasi 1. < 4 bulan 2. 4 bulan 3. 6
bulan 4. 1 tahun 5. > 1 tahun 6. Tidak mendapat ASI M.Pasi No
Klasifikasi 1. < 6 bulan 2. > 6 bulan Imunisasi No
Klasifikasi 1. Lengkap 2. Belum lengkap 3. Tidak lengkap b.
Pasangan Usia Subur PUS No Klasifikasi 1. PUS 2. Bukan PUS Akseptor
KB No Klasifikasi 1. Ya 2. Tidak Jenis KB yang digunakan No
Klasifikasi 1. Alami 2. Steril 3. Dengan alat c. Kesehatan Ibu
Hamil
RT 02 1+3 2 6+1 2 1
4 2 7 2 1 16
RT 02 1+5 7+3
6 10 16
RT 02 7+6 1 2
13 1 2 16
RT 02 18 + 23 23
41 23 64
RT 02 18 + 20 2+3
38 5 43
RT 02 2 16 + 20
2 36 38
Usia ibu hamil No Klasifikasi 1. < 20 tahun 2. 20-35 tahun 3.
> 35 tahun
RT 02 1 1
1 1 2
Umur kehamilan No Klasifikasi 1. Trimester 1 2. Trimester 2 3.
Trimester 3 Imunisasi TT No Klasifikasi 1. Lengkap 2. Belum lengkap
3. Tidak pernah Konsumsi Fe No Klasifikasi 1. Ya 2. Tidak Ibu hamil
Resti No Klasifikasi 1. Ada 2. Tidak ada
RT 02 1 1
1 1 2
RT 02 2
2 2
RT 02 2
2 2
RT 02 1 1
1 1 2 1 1 2
Faktor resiko kehamilan (bukan jumlah ibu hamil) No Klasifikasi
RT 02 1. Usia ibu hamil < 20 atau 1 > 35 tahun 2. Hipertensi
1 3. Anemia 4. Obstetri buruk 5. Penyakit kronis Penolong
persalinan No Klasifikasi 1. Dokter 2. Bidan 3. Paraji Cara
persalinan No Klasifikasi 1. SC 2. Spontan 3. Tindakan lain
RT 02 3 11 + 14 2+7
3 25 9 37
RT 02 3+1 13 + 20
4 33 37
d. Ibu Menyusui Buteki No Klasifikasi 1. Ya 2. Tidak 3. Data
Sosial Ekonomi Mengikuti kegiatan di masyarakat No Klasifikasi 1.
Ya 2. Tidak Penghasilan No Klasifikasi 1. Dibawah UMR 2. Sesuai UMR
3. Diatas UMR Kepemilikan jaminan kesehatan No Klasifikasi 1. Askes
2. Askeskin 3. Jamkesmas 4. Jamsostek 5. Tidak ada 4. Lingkungan
Fisik a. Status Rumah No Klasifikasi 1. Milik sendiri 2. Sewa
bulanan 3. Kontrak tahunan 4. Ikut orang tua b. Perumahan No
Klasifikasi 1. Rumah sehat 2. Rumah tidak sehat
RT 02 3+4
7 7
RT 02 28 + 4 6 + 26
32 32 64
RT 02 24 + 24 2+3 8+3
48 5 11 64
RT 02 9+3 2+3 10 + 12 2+4 11 + 8
12 5 22 6 19 64
RT 02 29 + 25 5+5
54 10 64 35 22 57
RT 02 16 + 19 14 + 8
c. Pemanfaatan halaman rumah No Klasifikasi 1. Tanaman hias 2.
Tanaman obat 3. Tidak dimanfaatkan 4. Tidak ada halaman 5. Buah dan
atau sayur d. Kepemilikan Jamban No Klasifikasi 1. WC Cemplung 2.
WC jongkok 3. WC Umum 4. e. Sumber air No Klasifikasi 1. PDAM 2.
Sumur pompa 3. Sumur gali 4. Mata air f. Kondisi tempat penampungan
air bersih No Klasifikasi 1. Tertutup 2. Terbuka
RT 02 13 + 8 2+1 6+4 5+2 4 + 12
21 3 10 7 16 57 0 53 4 57
RT 02 0 26 + 27 4
RT 02 14 + 10 2 16 + 15
24 2 31 57
RT 02 12 + 13 18 + 14
25 32 57 5 13 2 37 57 10 2 45 57
g. Pengurasan tempat penampungan (dalam 1 bulan) No Klasifikasi
RT 02 1. 1 kali 5 2. 2 kali 6+7 3. 3 kali 1+1 4. 4 kali/lebih 23 +
14 5. Tidak pernah dikuras h. Tempat pembuangan limbah No
Klasifikasi 1. Got/selokan 2. Sungai 3. Sembarang tempat 4.
Penampungan 5. RT 02 6+4 1+1 23 + 22
i. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah No Klasifikasi RT
02 1. < 10 m 8 + 10 2. > 10 m 22 + 17 j. Cara pembuangan
sampah No Klasifikasi 1. Dibakar 2. Ditimbun 3. Di TPS umum 4.
Didaur ulang 5. Di sungai k. Tempat penampungan kotoran/tinja No
Klasifikasi 1. Septic tank 2. Sungai 3. Got/selokan RT 02 30 + 27 0
RT 02 30 + 26 1
18 39 57 56 1
57 57 0 57 18 39 57 20 37 57 7 11 2 20
l. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran/tinja No
Klasifikasi RT 02 1. < 10 m 8 + 10 2. > 10 m 22 + 17 m.
Kandang ternak No Klasifikasi 1. Ada 2. Tidak ada n. Letak kandang
No Klasifikasi 1. Menempel dengan rumah 2. < 10 m 3. > 10 m
5. Status Kesehatan dan Sistem Rujukana. Sarana kesehatan yang
biasanya dimanfaatkan warga
RT 02 10 + 10 20 + 17
RT 02 4+3 4+7 2
No 1. 2. 3. 4.
Klasifikasi Rumah Sakit Puskesmas Dokter praktik
Bidan/mantri
RT 02 7 + 10 1 4 + 19
17 1 23
5. 6.
Paraji terlatih Posyandu
23
23 64 64 64 1 0 0 0 1 1 0 1
b. Perilaku warga jika ada anggota keluarga yang sakit No
Klasifikasi RT 02 1. Mengobati sendiri 2. Dibawa ke sarana
kesehatan 34 + 30 3. Dibiarkan saja c. Angota keluarga yang
meninggal setahun terakhir No Klasifikasi RT 02 1. 1 orang 1 2. 2
orang 0 3. 3 orang 0 4. > 3 orang 0 d. Penyebab kematian No
Klasifikasi 1. Sakit 2. Kecelakaan 6. Kesehatan Remaja Pemanfaatan
waktu luang remaja No Klasifikasi 1. Keagamaan 2. Karang taruna 3.
Berkumpul dengan teman sebaya 4. Di rumah saja 5. Olahraga 6.
Membantu orang tua 7. Kesehatan Lansia a. Penyakit yang diderita
lansia No Klasifikasi 1. DM 2. Asma 3. Rheumatik 4. Penyakit
jantung 5. Hipertensi 6. Stroke 7. TBC RT 02 1 1 6+3 3+2 5+1 1 RT
02 5+1 4+2 11 + 5 6 2 RT 02 1 0
6 6 16 6 2 36
1 1 9 5 6 1
8. 9. 10.
Katarak Osteoporosis Asam urat
1 1 1
1 1 1 26 8 5 6 20 39 2 33 4 39 20 19 39 38 1 39
b. Pemanfaatan waktu luang lansia No Klasifikasi 1. Pengajian 2.
Berkebun 3. Berkumpul dengan keluarga 4. Di rumah saja c.
Keikutsertaan dalam Posbindu No Klasifikasi 1. Ya 2. Tidak 3. Belum
ada d. Kebiasaan merokok No Klasifikasi 1. Ya 2. Tidak e. Tingkat
kemandirian Lansia No Klasifikasi 1. Mandiri 2. Tidak mandiri
Jumlah KK : 64 Jumlah rumah : 57 Jumlah jiwa : 225 Jumlah bayi/
balita : 16 Jumlah remaja : 36
RT 02 6+2 1+4 4+2 5 + 15
RT 02 2 14 + 19 4
RT 02 10 + 10 6 + 13
RT 02 16 + 22 1
Jumlah PUS : Jumlah akseptor KB : 43 Jumlah lansia : 39 Jumlah
ibu hamil : 2
