FEBRISPENDAHULUAN

Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari.

Demam (febris) adalah sutu reaksi fisiologis tubuh kompleks terhadap penyakit yang ditandai

dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengaturan

suhu tubuh di hipotalamus.

Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu

pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk

merangsang interlukin I (IL-1), sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh mempunyai

kemampuan nutk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di

hipotalamus. Interlukin-I tumor necrosing factor ( TNF), dan interferon (INF) adalah pirogen

endogen. Bila kandungan seluruh panas tubuh ini sudah melebihi batas toleransi, maka tubuh

berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan cara konveksi, konduksi, radiasi dan

peleasan panas melalui air keringat maupun melalui paru-paru.

1.1. Definisi

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology

mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak

seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap

invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh tubuh. o st. El-

Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis.

Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus

yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1).

Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 0 C atau lebih besar di atas

nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini,

terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan

meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1.2

1

1.2 Patofisiologis

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadan sakit lebih dikarenakan oleh zat

toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya keadaan sakit terjadi karena adanya proses

peradangan inflamasi di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenernya merupakan

mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengan cam keadaan fisiologis

tubuh. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi atau peradangan.

Proses peradangan diawali dengan masuknya racun kedalam tubuh kita. Contoh racun yang paling

mudah adalah mikroorganisme penyebab sakit. Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh

umumnya memuliki suatu zat toksin/racun tertentu yang dikenal sebai pirogen eksogen. Dengan

masuknya mikroorganisme tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan

menggunakan leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya ( fagosit).

Dengan adanya proses fagosit ini, akan dikeluarkan zat kimia yang dikenal sebai pirogen

endogen ( khususnya interleukin 1/ IL 1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen

yang keluar, selanjutanya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu

2

substansi yaitu asam arakhidonat. Asam arakhidonat bisa keluar dengan adanya bantuan enzim

fosfolipase A2.

Proses selanjutnya adalah, asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan

memacu pengeluaran prostaglandin, (PGE2). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan

mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan

meningkatkan titik patokan suhu tubuh sekarang dibawah batas normal.

Akobatnya terjadilah respon dingin/menggigil. Adanya proses menggigil ini ditujukan untuk

menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Adanya perubahan suhu tubuh di atas normal karena

memang setting hipotalamus yang mengalami gangguan oleh mekanisme diatas ini lah yang disebut

dengan demam atau febris.

1.3 SUHU TUBUH NORMAL

Suhutubuh terdiri dari suhu permukaan ( shell temperatur) dan suhu inti (temperatur).

Suhupermukaan adalah suhu yangterdapat pada permukaan tubuh yaitu kulit danjaringan subkutan,

sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang terlindungi dari paparan suhu

lingkungan sekitar. Suhuiniti seering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan

suhu tubuh berada.

1.3.1 Pengaturan suhu tubuh

Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yang keseimbangan

produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pungsi pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur

seluruh mekanisme.

1.3.2 Produksi panas

Pada keadaan istirahat berbagai organ seperti

1.4 PENGUKURAN SUHU TUBUH

Pengukuran suhu tubuh ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu tubuh sangat

dipengaruhimetabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan

tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati kearahpermukaan tubuh mempunya suhu

lebih rendah dibandng organ yang lebih dalam.

3

Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagaiberikut :

Rektal

Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu tubuh karena bersifat

praktis dan akurat dalam estimasirutin suhu tubuh. Namun ditemukan beberapa kelemahan ,

Benziger dkk menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi.

Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain, halini mungkin akibat aktivitas metabolik

bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan penurunan suhu inti,

sehingga tidak dpat dipakai sebagai salah satu alat untuk insersi termometer, kondisi aliran

darah dan ada/tidaknya feses. Selain itu terdapat resiko perforasi rektal dan infeksi

nosokomial.

Oral

Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian

juga dengan responnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan

secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotis eksterna dan

mempunyai respon yang cepat terhadap perubahan suhu inti.

Aksila

Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien dan mempunyai

resiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran aksila terletak

pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sanfat

dipengaruhi suhu lingkungan.

Membran Timpani

Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena

terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Menurut penelitian

Chamberlain, Tendrup dan Childs metode ini cukup akurat dalam mengestimasi suhu

inti.Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga

saaitinijarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau

rektal cukup besar.

1.5 Nilai Suhu Tubuh Normal

Dalam protokol Kaiser Permanente Appoinment an Advice Call Center tahun 2000

mengenai demam pada anak, didefinisikan sebagai berikut : temperature rectal diatas 38 0C, aksila

diatas 37,5 0C, dan diatas 38,2 0C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demamtinggi

adalah bila suhu tubuh diatas 39,5 0C dan hiperpireksia bila suhu > 41 0C.4

Canadian Pediaytric Society ( CPS ) memberikannrekomendasi mengenai suhu tubuh normal

dengan berbagaai cara pengukuran seperti yang dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 1. Suhu Normal Menurut Metode pengukuran

Tempat Pengukuran Jenis Termometer Rentang; rerata suhu

normal (0C)

Aksila Air raksa, elektronik 34,7 – 37,3 0C

Sublingual Air raksa, elektronik 35,5 - 37,5 0C

Rektal Air raksa, elektronik 26,6 - 38 0C

Telinga Emisi infra merah 35,8 – 38 0C

1.6 POLA DEMAM

Pola demam saja tidak dapat menggambarkan secara pasti etiologiyang mendasarinya tetapi

dapat membantu dalam menegakan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliki oleh satu

penyakit tergantung dari fase penyakit, misalnya pad awal demam tifoid pola demam bisa berupa

remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu.

1. demam continue

Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh dengan variasi

diurnal diantara (0,55 – 0,82 0C ) selama periode 24 jam. Pada kelompok ini demam meliputi

penyakit pnemonia tipe lobar,infeksikuman gram – negatif,ricketsia, demamtifoid,dan gangguan

sistem saraf pusat.

5

2. remiten

Demam remiten adalah demam yang ditandai dengan variasi normal > 1 0C tetapi suhu

terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tyfoid fase awal, TBC,

endocarditis dan berbagai penyakit virus

3. intermiten

Demam intermiten adalah demam dengan variasi diurnal > 1 0C, suhu terndah mencapai

suhu normal, misalnya abses, malaria dan bruselosis. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak

kedua yang ditemukan di praktek klinis

4. quotidian

Demam quotidian ganda(Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap

hari

6

5. Demam bifasik, ( saddleback/pelana)

menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever

pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini.

Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado

tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever

(Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

6. Demam septika ta u hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan

perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar

7. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi

selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

8. Demam lama (prolonged fever)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi

yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

9. Demamrekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu

penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ

multipel.

Relapsing feverda n demam periodik :

7

1. Pola demam Borreliosis (pola demamrelapsing)

Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh

sejumlah spesies Borrelia (Gambar6 .)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) ataut i c k (tick-

borne RF) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba

berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir

sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne.

Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan

perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR)

selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini

disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering

ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus

leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue

sampai reaksi anafilaktik full - b lown.

8

Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus

moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan

petunjuk diagnosis.

2. .Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein)

Demam Pel-Ebstein (Gambar7 .), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya

dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin

mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam

yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis

demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia

hemolitik

3. Pola demam malaria

Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap

episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal.

Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari

ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar5 .) dan brucellosis.

9

1.2. Pola Demam

Pola Demam Penyakit

Kontinyu Demam tifoid, encephalitis, drug fever, fastitious fever ,

Remitten TBC, endocarditis, demam tifoid fase awal dan sebagian besar

penyakit virus dan bakteri

Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis

Biphasic Leptospirosis, dengue, colorado tick fever, coriomeningitis

limphocityc

Quotidian Malaria karena P.vivax

Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis,

beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodic Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis, relapsing fever,

limphoma

Demam rekuren Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu

selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran

pola demam klasik meliputi

1.3. Klasifikasi demam

Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3.da n Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.

Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik10

Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya

Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih

<1minggu

Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis

>1minggu

Demam dengan localizing signs

Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.

Kelompok Penyakit

Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia

Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis

Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis

Eksantem Campak, cacar air

Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasak

Neoplasma Leukemia, lymphoma

Tropis Kala azar, cickle cell anemia

Demam tanpa localizing signs

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia.T a bel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

11

Infeksi saluran kemih Malaria

Dipstik urine Di daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali,antinucle a r factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinas

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah saki

APAKAH FEVER UNKNOWN ORIGIN

· Secara umum, suhu badan di atas 370C dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung

kurang dari satu minggu biasanya berhubungan dengan adanya suatu infeksi.

· FUO atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam (suhu

38-C) selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin.

· Diagnosis FUO untuk anak dengan kriteria sebagai berikut:

o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih;

o Demam terjadi di rumah sakit

o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit.

· Klasifikasi lain FUO berdasarkan kondisi klinis dan faktor risiko pasien yang meliputi empat

kategori, yaitu:

o Netropenia yang terjadi dalam 1–2 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah

tiga hari penyelidikan.

o Berhubungan dengan infeksi HIV.

o Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan

infeksi (dengan tiga hari penyelidikan).

o Klasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga

minggu dengan penyelidikan di RS selama 3 hari.

12

MEKANISME TERJADINYA DEMAM

· Sejak zaman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang

patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi yang dapat menimbulkan demam

disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh

sebagai respons terhadap stimulus dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari

luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen

endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen

endogen dan bahwa bermacam-macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya

demam.

· Sebagian pasien FUO dengan netropenia berhubungan dengan infeksi yang dapat berupa infeksi

lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia, pneumonia, serta

infeksi kulit atau jaringan lunak. Sedangkan pada pasien dengan infeksi HIV, demam paling sering

disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, citomegalovirus, dan toksoplasmosis. Pada

demam karena infeksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur yang

merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. Sedangkan yang termasuk

dalam FUO klasik disebabkan oleh infeksi (33%), penyakit jaringan ikat dan vaskular (33%),

neoplasma (25%), serta 8% tetap tak terdiagnosis.

· Sebagian besar FUO merupakan penyakit yang sering muncul, namun dengan manifestasi klinis

yang tidak khas. Lebih dari 90% kasus FUO berhubungan dengan penyakit seperti infeksi bakteri,

virus, dan parasit, penyakit kolagen vaskular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui.

· Tiga penyebab FUO yang utama pada anak-anak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat

dan vaskular, serta neoplasma/keganasan. Sedangkan pada 10%-20% pasien anak dengan FUO

tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan

kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan

relatif konstan.

Penyakit Infeksi

· Infeksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu infeksi sistemik dan infeksi lokal. Di Amerika

Serikat, infeksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab FUO pada anak-anak adalah

salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ricketsia, sifilis, malaria, toksoplasma, infeksi CMV,

hepatitis virus, dan Epstein-Barr virus. Sedangkan infeksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar,

sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielonefritis. Meskipun infeksi HIV dapat

menyebabkan demam, AIDS saja tidak bertanggung jawab atas FUO. Pasien AIDS dengan FUO

biasanya disertai infeksi oportunis oleh kuman patogen.

· Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. Akan tetapi, tes tuberkulin akan

memberikan hasil negatif pada TB milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada 50% pasien

13

TB ekstrapulmoner. Sedangkan infeksi virus yang sering terjadi adalah CMV yang menunjukkan

limfositosis dan peningkatan kadar enzim hati. Bahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik

dapat mengalami demam yang diperpanjang (prolonged), yaitu sekitar 25% pasien mengalami

demam selama lebih dari tiga minggu.

Neoplasma

· Keganasan merupakan penyebab FUO yang jarang pada anak-anak, yaitu sekitar 10% dari semua

kasus FUO. Keganasan yang seringkali dihubungkan dengan FUO antara lain Limfoma Hodgkin

dan Non-Hodgkin, leukemia, dan neuroblastoma.

Penyakit Jaringan Ikat dan Vaskular

· Berbagai macam penyakit jaringan ikat dan vaskulitis dapat menimbulkan demam yang

berkepanjangan sebelum timbulnya manifestasi sendi atau gejala-gejala khas lainnya. Penyakit

jaringan ikat yang sering bermanifestasi sebagai FUO antara lain artritis rematoid juvenilis, sistemic

lupus erythematosus (SLE), poliartritis nodosa, dan demam rematik. Menegakkan diagnosis artritis

rematoid juvenilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan fisik yang masih dalam

batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negatif, sehingga diagnosis baru

dapat ditegakkan setelah observasi yang cukup lama.

DIAGNOSIS

· Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang

meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta

pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil evaluasi awal, sangat diperlukan dalam

menegakkan diagnosis penyebab FUO.

· Tidak semua kondisi yang dapat menyebabkan FUO harus dipikirkan pada setiap pasien. Anak di

bawah umur 6 tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab FUO. Biasanya

berupa infeksi viral, infeksi saluran kencing (ISK), pneumonia, dan enteric fever.

· Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. Anak umur 6-14 tahun mengalami penyakit

infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang

sangat jarang pada anak-anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan

penyebab FUO yang sering pada anak.

Riwayat Penyakit

· Riwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik

malaria. Riwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. Riwayat pica, misalnya memakan

kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi Toxocara (visceral larva migrans), atau

Toksoplasma gondii (toxoplasmosis). Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan topikal, perlu pula

ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga.

14

· Mengetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. Anak-anak di bawah usia 6

tahun seringkali menderita infeksi saluran kencing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal:

abses, osteomielitis), rematoid artritis juvenilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui,

adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan,

penurunan berat badan, atau mudah lelah. Karakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena

beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. Misalnya, demam tiap dua hari sekali atau

demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu mencapai 390C atau

lebih yang kemudian turun dengan cepat sampai mencapai suhu normal atau bahkan di bawah

normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid juvenilis.

Pemeriksaan Fisik

· Mata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa.

Konjungtivitis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, infeksi virus coxsackie,

tuberkulosis, mononukleosis infeksiosa, dan limfogranuloma venereum. Sebaliknya, konjungtivitis

bulbar dapat menunjukkan sindroma Kawasaki atau leptospirosis.

· Bintik perdarahan (petechial haemorrhages) pada konjungtiva dapat merupakan tanda

endokarditis. Uveitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid juvenilis, SLE, sindroma

Kawasaki, sindroma Behcet, dan vaskulitis. Korioretinitis dapat berarti infeksi CMV,

toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis

(neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor.

· Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. Tak adanya produksi keringat pada

peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes

insipidus. Kondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial,

atau pada pemakaian atropin4.

· Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir,

namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan

adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada

infeksi lokal9. Otot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. Nyeri tekan setempat pada tulang

mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. Nyeri tekan pada muskulus

trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. Nyeri tekan otot yang menyeluruh

dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma Kawasaki, atau infeksi arbovirus

maupun mikoplasma. Meningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis.

· Keringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala

15

lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal.

Nyeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada

sinus.

· Peningkatan suhu yang repetitif dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi,

apapun sebabnya. Faring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala

mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia,

sindroma Kawasaki, atau leptospirosis4.

· Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. Kadang-kadang tanda ini patognomonik

pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbiliformis berwarna salem khas untuk atritis

rematoid juvenilis atau Janewa’s lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat

ditemukan pada pasien endokarditis bakterial.

· Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal

yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pelvis, iliakadenitis, atau osteomielitis pelvis. Adanya

perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis

granulomatosa, atau kolitis ulserativa.

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain

· Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa setiap

kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya.

Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan

yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan

seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa

harus dilakukan pemeriksaan yang segera. Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun

pada penyakit yang kronik maka evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan.

Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut:

Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap

darah (KED).

Urinalisis dan kultur.

Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur.

Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral).

Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis.

16

Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob.

Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan komplemen.

Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium.

Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps1.

· Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan FUO.

Nilai absolut netrofil <5000 sel/mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan bukan demam tifoid.

Sebaliknya, bila lekosit pmn 10.000 sel/mL atau netrofil batang 500 sel/mL maka besar

kemungkinan pasien menderita infeksi bakterial berat. Pemeriksaan serologis dapat menunjang

diagnosis mononukleosis infeksiosa, infeksi CMV, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia,

bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid juvenilis.

· Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik pada kondisi

tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. Pemeriksaan yang dilakukan lebih invasif, termasuk di

antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia,

metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit

penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan rontgenologis seperti plain foto, IVP, dan

barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara

yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. Pemeriksaan dengan USG cukup mudah dan

berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan invasif.

Echocardiogram dapat menunjukkan adanya vegetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis

bakterial.

· Evaluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, intervensi bedah, dan

percobaan terapeutik. Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan

mortalitas yang lebih besar dibanding evaluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih

mahal. Prosedur pemeriksaan ini meliputi CT scan, magnetic resonance imaging (MRI), bone scans,

atau citrate-gallium scans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan, serta

lapatatomi eksplorasi.

· CT scan sangat membantu mengidentifikasi lesi-lesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal,

hati, lien, limfonodi intraabdominal dan intrathoraks, ginjal, pelvis, serta mediastinum.

Terapi

· Terapi untuk anak-anak dengan FUO belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan adalah

dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia

17

dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk kelompok risiko tinggi

mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti secara empiris sambil

menunggu hasil kultur. Sedangkan anak-anak dengan risiko kecil tidak perlu antibiotik dan

antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah evaluasi cukup lengkap maka antipiretik

dapat diberikan untuk mengendalikan demam.

Prognosis

· Prognosis FUO pada anak lebih baik daripada pasien dewasa karena rendahnya frekuensi kasus

keganasan1,4,8. Banyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh

secara spontan. Sebanyak 25% kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap

tak diketahui meskipun telah melalui evaluasi yang menyeluruh.

ENDPOINTS

· Fever of Unknown Origin adalah demam dengan suhu 38o C yang diderita selama lebih dari satu

minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah

sakit. Terdapat beberapa klasifikasi FUO dengan berbagai macam kemungkinan penyebab tersering.

Namun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi FUO adalah penyakit-penyakit yang sering

diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran kencing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh

bakteri, virus, maupun agen spesifik lainnya.

· Untuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak,

epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik yang

teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya.

· Intervensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotik tanpa alasan yang kuat tidak

dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik.

PENATALAKSANAAN

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengaturan suhu di hipotalamus seara

difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat

siklooksigenase enzim yang berperan pada sisntesis prostaglandin. Sebagian besar antipiretik dan

obat antiinflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler

dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi.

Indikasi pemberian antipiretik

18

1. Demam lebih dari 39 0C

Daftar Pustaka

Powell, Keith R. 1996 Fever Without Focus in Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., WB

Saunders, USA

Black, Steven B. 1987 Fever of Unknown Origin in Pediatrics, 18th ed., Appleton & Lange, USA

Kaminstein, David S. 2001 Fever of Unknown Origin, http//www.aheathyme.com

Durack, DT and Street, AC 1991 Fever of Unknown Origin – Reexamined and Redefined in

Current Clinical Topics in Infectious Diseases, JS Remington, MN Swartz (eds), Cambridge, MA

(http//www.ccm.lsumc.edu/bugbytes)

Pickering, Larry and Kohl, Steve 1990 Fever of Unknown Origin in Nelson Essentials of Pediatrics,

WB Saunders Co, USA

Arnow, PM., Flaherty, JP. 1997 Fever of Unknown Origin, Lancet 350:575-580

Demam adalah respon fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan temperature tubuh diatas normal

PATHOGENESIS INFEKSI

19

HOST

1. Agent

2. Environment

Environment adalah sumber tranmisi yang mempengaruhi infeksi

Faktor lingkungan yang mempengaruhi adalah :

Faktor fisik : suhu dingin,panas, perubahan cuaca, kelembaban udara

Faktor biologi , termasuk kepadatan penduduk, ketersediaan makanan.

Sosialekonomi dan kebiasaan seperti pekerjaan, bencana alam.

SUMBER INFEKSI

1. Infeksi endogen : Flora normal tubuh

Flora normal pada bagian tubuh yang terpapar oleh lingkungan seperti mulut , hidung, oropharynx,

vagina, bagian depan urethra, kulit dan usus

2. Infeksi eksogen : microorganisme eksogen

Kontaminasi langsung : udara, tanah, air, hewan, manusia yang terinfeksi.

Zoonoses : brucellosis, plaque, rabies, leptospirosis

Penularan melalui arthropoda seperti lalat, nyamuk ( infeksi dengue, malaria) dan kutu.

Manusia adalah sumber paling penting yang menyebabkan infeksi eksogen.

Diagnosis demam :

1. Riwayat penyakit

2. Pemeriksan fisik

Pola demam

3. Pemeriksaan laboratorium , Radiologis dan Histopatologis

Gejala klinis yang dapat timbul akibat infeksi adalah

Tanda / Gejala Efek Metabolisme Benefit for Host

Demam Terjadi peningkatan konsumsi

energy untuk memperbaiki

suhu tubuh pada keadaan

normal

20

AGENT ENVIRONMENT

Anorexia

Lethargy

Myalgia

Jenis - Jenis Demam

1. Demam Septik:Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

2. Demam Remiten:Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

3. Demam Intermiten:Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

4. Demam Kontinyu:Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5. Demam Siklik:Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Penyebab Demam

Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas, misalnya : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi kadan-kadang sama sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold. Dalam peraktek 90 % dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis lainnya. Namum hal ini tidak berarti bahwa kita tidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial.

Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat. Juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Pada perdarahan internal pada saat terjadinya

21

reabsorpsi darah dapat pula menyebabkan peningkatan temperatur. Kemungkinan beberapa hal secara khusus perlu diperhatikan pada demam, adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit virus.

2.

Demam Yg Tidak Diketahui Penyebabnya  

DEFINISI

Demam Yang Tidak Diketahui Penyebabnya (Fever of Unknown Origin, FUO) pada anak-anak

terjadi jika pengukuran suhu tubuh badan melalui rektum, yang dilakukan minimal sebanyak 4 kali

selama minimal 2 minggu, menunjukkan angka 38,5? Celsius dan tidak diketahui penyebabnya.

Demam jangka pendek seringkali terjadi pada anak-anak akibat infeksi saluran pernafasan; FUO

merupakan demam yang berlangsung lebih lama.

Demam yang berlangsung lama bisa merupakan petunjuk dari suatu penyakit yang serius, yang

memerlukan pemeriksaan medis lebih luas.

PENYEBAB

Di AS, sekitar 50% kasus FUO pada akhirnya didiagnosis sebagai suatu infeksi. Infeksi ini

berlainan, tergantung kepada usia anak.

Pada 65% anak yang berumur kurang dari 6 tahun, penyebabnya adalah infeksi virus, terutama pada

saluran pernafasan bagian atas (sinus, hidung dan tenggorokan).

Pada anak yang berumur lebih dari 6 tahun, cenderung lebih banyak ditemukan infeksi pada lapisan

jantung (endokarditis) atau mononukleosis infeksiosa.

Pada anak berumur lebih dari 6 tahun, 20% dari FUO disebabkan oleh penyakit autoimun, seperti

artritis rematoid juvenil, penyakit peradangan usus dan lupus eritematosus sistemik.

Kanker, terutama leukemia atau limfoma, merupakan 10% dari penyebab FUO.

Pada 10% kasus, penyebabnya berupa alergi obat, sindroma Kawasaki, penyakit genetik dan

peradangan pada berbagai organ (misalnya tulang, kelenjar tiroid, pankreas atau otak dan korda

spinali).

Pada 15% kasus, penyebabnya tidak pernah diketahui, meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang

menyeluruh.

22

GEJALA

FUO dibedakan dengan demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali

datang dan pergi selama minimal 2 minggu.

Gejala umum berupa:

- Nafsu makan berkurang

- Penurunan berat badan

- Lelah

- Menggigil

- Berkeringat.

Gejala khusus:

- Gejala kulit (misalnya gatal-gatal, ruam kulit, perubahan warna kulit)

- Nyeri dada

- Sesak nafas

- Murmur (bunyi jantung tambahan)

- Penyakit persendian

- Pembesaran kelenjar getah bening.

DIAGNOSA

FUO dibedakan dari demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali datang

dan pergi selama minimal 2 minggu.

Untuk memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan fisik. pemeriksaan darah, air kemih dan

rontgen.

PENGOBATAN

Untuk menurunkan suhu tubuh sebaiknya diberikan asetaminofen.

Mungkin perlu diberikan antibiotik.

23