Conseso seap sehh consenso de mielofibrosis

Documento des

ARTICLE IN PRESS+ModelPATOL-284; No. of Pages 8

Rev Esp Patol. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Patologí aR E V I S T A E S P A Ñ O L A D E

www.elsevier.es/patologia

REVISIÓN

Evaluación sistemática de la biopsia de médula ósea encasos de sospecha de mielofibrosis primaria. Propuestade informe diagnóstico estandarizado. Consenso deexpertos de las SEAP/SEHH

Santiago Montes-Morenoa,∗, Agustín Acevedob, Carlos Bessesc,Antonio Ferrándezd, Máximo Fragae, Juan F. García f, Mar Garcíag,Empar Mayordomo-Arandah, Javier Menárguezi, Reyes Calzadaj,José María Rayak y María Rozmanl

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espanab Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Quirón, Madrid, Espanac Servicio de Hematología, Hospital del Mar, Barcelona, Espanad Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, Espanae Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruna,Espanaf Servicio de Anatomía Patológica, MD Anderson Cancer Center, Madrid, Espanag Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General de Cataluna, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, Espanah Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario y Politécnico de La Fe, Valencia, Espanai Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espanaj Novartis Oncology Spain, Barcelona, Espanak Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Tenerife, Espanal Sección de Hematopatología, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, Espana

Recibido el 16 de abril de 2014; aceptado el 3 de junio de 2014

PALABRAS CLAVENeoplasiasmieloproliferativas;Mielofibrosisprimaria;

Resumen Se ha elaborado un consenso aplicando la metodología Delphi para acordar cuáldebe ser la sistemática de evaluación e información de las biopsias de médula ósea en las neo-plasias mieloproliferativas crónicas, especialmente en casos de mielofibrosis primaria (MFP).Un panel de 10 expertos hematopatólogos ha elaborado un cuestionario que se ha remitido a 37hematopatólogos con preguntas acerca de los datos clínicos, analíticos y moleculares a conocer

cargado de http://zl.elsevier.es el 23/09/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Cómo citar este artículo: Montes-Moreno S, et al. Evaluación sistemática de la biopsia de médula ósea en casos de sospechade mielofibrosis primaria. Propuesta de informe diagnóstico estandarizado. Consenso de expertos de las SEAP/SEHH. RevEsp Patol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.003

Biopsia de médulaósea;

en la fase pre-analítica, parámetros histopatológicos a evaluar y contenido del informe diag-nóstico final. Se realizaron 2 rondas buscando un consenso mínimo del 70% para los parámetros

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (S. Montes-Moreno).

http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.0031699-8855/© 2014 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.003

dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.003

http://www.elsevier.es/patologia

mailto:[email protected]

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2 S. Montes-Moreno et al

Informehistopatológico;Reticulina

imprescindibles y recomendables. A partir de los resultados del consenso se elabora y proponeun prototipo de informe histopatológico para informar de manera homogénea y reproduciblelos casos de MFP.© 2014 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSMyeloproliferativeneoplasms;Primarymyelofibrosis;Bone marrow biopsy;Histopathologicalreport;Reticulin

Systematic evaluation and standardised reporting of cases with suspicion of primarymyelofibrosis. Consensus of SEAP/SEHH hematopathology experts

Abstract A consensus based on Delphi methodology was developed to produce a guide forthe evaluation and reporting of bone marrow biopsies in patients with a clinical suspicion ofmyeloproliferative neoplasm with fibrosis. Ten expert haematopathologists formulated a ques-tionnaire including: clinical and laboratory data required before regarding a biopsy suspiciousfor primary myelofibrosis (PMF), descriptive aspects to be reported and the main histopatho-logical differential diagnoses to be considered. It was circulated among 37 hematopathologistsand consensus was defined when more than 70% of the experts ‘‘strongly agreed’’ or ‘‘agreed’’after two rounds. The recommendations gave rise to a proposal for a standardized diagnosticreport form to aid in the diagnostic workup and homogeneous reporting of cases with a clinicalsuspicion of PMF.© 2014 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 23/09/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ntroducción

l diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas (NMP)rónicas y cuadros de tipo neoplasias mielodisplási-as/mieloproliferativas (NMD/NMP) se basa en la combi-ación de hallazgos clínicos, morfológicos, fenotípicos yoleculares1. La evaluación de los hallazgos morfológicos

n la biopsia de médula ósea (MO) es esencial en este pro-eso diagnóstico, ya que la biopsia cilindro de MO permitevaluar la celularidad y el estroma medular. Esto es especial-ente cierto en los casos en los que se asocia fibrosis que

imita significativamente la representatividad de la mues-ra de aspirado de MO. Así, la biopsia es esencial siempreue hay mielofibrosis1 y la información que proporcionaesulta fundamental en la clasificación de varios procesosieloproliferativos, especialmente en las NMP crónicas, al

ncontrarse incluida dentro de sus propios criterios diagnós-icos.

En este sentido, la fibrosis medular es el evento cen-ral en NMP crónicas como la mielofibrosis primaria (MFP)1

estadios avanzados de policitemia vera (PV) y trom-ocitemia esencial (TE). Además de las NMP crónicas,a fibrosis medular está presente en casos de síndromeielodisplásico (SMD) y NMD/NMP con marcado impacto

línico.Con el objeto de estandarizar la evaluación de la biop-

ia medular se han consensuado sistemas de gradación de labrosis y de la celularidad hematopoyética2, y se ha demos-rado que la intensidad de la fibrosis medular tiene impactolínico tanto en la MFP3,4 como en los SMD5-7.

El diagnóstico tradicional de las NMP crónicas se basan los diferentes patrones histopatológicos que se corre-acionan con los diferentes tipos de estas neoplasias.

Cómo citar este artículo: Montes-Moreno S, et al. Evaluación sistde mielofibrosis primaria. Propuesta de informe diagnóstico esEsp Patol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.00

sí, la valoración semicuantitativa y estandarizada de laslteraciones en la megacariopoyesis, contenido en fibrase reticulina, eritropoyesis y granulopoyesis y celularidad

Lcp

ermite discriminar con alta fiabilidad los diferentes tipose NMP crónicas8.

En este sentido, recientemente se han obtenido unasecomendaciones consensuadas por un grupo de hema-opatólogos expertos a nivel nacional, que resumen losarámetros clínicos, de laboratorio e histopatológicos aonsiderar en el estudio diagnóstico de un paciente conospecha de MFP9.

El objetivo del presente trabajo es proponer un modeloe informe estandarizado de la biopsia de MO con MFP quencluya de forma estructurada esas recomendaciones. Asi-ismo se incorporan consejos sobre la evaluación óptimae la muestra.

La sistematización de los procesos interpretativos y laeneración de un informe estandarizado permitirán anali-ar de forma más homogénea datos procedentes de diversosentros en estudios sobre la dinámica de la enfermedad, cru-iales en estos momentos en los que se dispone de nuevosármacos que modulan significativamente la historia naturale la misma10-14.

aterial y métodos

ara elaborar estas recomendaciones sobre el informe diag-óstico estandarizado de la biopsia de MO, se buscó elonsenso de un grupo de expertos hematopatólogos a nivelacional. Se tuvieron en cuenta un conjunto de paráme-ros clínicos, de laboratorio e histopatológicos a considerarn el estudio de un paciente con sospecha de MFP9. Esteonsenso se generó utilizando el método Delphi. Breve-ente, un comité de 10 expertos hematopatólogos elaboró

n cuestionario que se envió a 37 expertos en hematopa-ología a nivel nacional, en una primera ronda del Delphi.

emática de la biopsia de médula ósea en casos de sospechatandarizado. Consenso de expertos de las SEAP/SEHH. Rev3

as preguntas se agruparon en 3 temas principales: datoslínicos y de laboratorio mínimos considerados necesariosreviamente a abordar una biopsia por sospecha de MFP,

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Informe diagnóstico estandarizado en casos de sospecha de

aspectos descriptivos a notificar específicamente y princi-pales diagnósticos histológicos diferenciales a considerar enel informe histopatológico. Las opiniones emitidas en estaprimera ronda fueron evaluadas y discutidas por el comitéinicial de expertos, que remitió de nuevo el cuestionario alpanel de hematopatólogos en una segunda ronda, esta vezcon comentarios sobre las respuestas emitidas. La propuestadel contenido final del informe con las recomendacionesde evaluación se basa en el consenso obtenido tras estasegunda ronda del Delphi. Las opiniones se miden utilizandouna escala Likert de 4 puntos, oscilando desde «muy deacuerdo» a «muy en desacuerdo». El consenso se definiócomo el apoyo de más del 70% de los expertos a un ele-mento, habiendo respondido con «muy de acuerdo» o «deacuerdo».

De este modo se sugirieron los elementos necesarios ydeseables en relación con los mínimos datos clínicos y de

Cómo citar este artículo: Montes-Moreno S, et al. Evaluación sistde mielofibrosis primaria. Propuesta de informe diagnóstico estEsp Patol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2014.06.00

laboratorio considerados necesarios previamente a evaluaruna biopsia por sospecha de MFP, los aspectos descriptivosmínimos considerados necesarios a notificar en el informede la biopsia de MO y las entidades a considerar en el

pLLa

Tabla 1 Recomendaciones finales: datos clínicos y de laboratoriodar una biopsia por sospecha de MFP, mínimos aspectos histopatohistopatológico a considerar al realizar el diagnóstico

Datos imprescindibles

Información clínica y de laboratorio (fase prediagnóstica)Edad

Esplenomegalia palpable

Cifra de hemoglobina

Recuento de leucocitos y recuento diferencial deleucocitosRecuento de plaquetas

Cuadro leucoeritroblástico en SP

Cifra de LDH

Estado mutacional de BCR-ABL1Estado mutacional de JAK2Tinción de reticulinaControl interno de la tinción de reticulinaEstado mutacional de CALRa

Aspectos histopatológicos (fase diagnóstica o analítica)Valoración de la celularidad global

Presencia o ausencia de osteoesclerosis

Morfología de los megacariocitos

Localización de los megacariocitos

Cantidad de precursores de serie granulocítica

Clasificación de la mielofibrosis de MF0 a MF3 (4grados) EUMNET/OMSPropuesta de diagnóstico

Diagnóstico diferencial histopatológicoMFP vs PV

MFP vs TE

MFP prefibrótica vs PV

MFP prefibrótica vs TE

a La nueva evidencia disponible hace imprescindible obtener aCALRETICULINA.

PRESSofibrosis primaria 3

iagnóstico histopatológico diferencial antes de realizar eliagnóstico final en el informe histopatológico.

Estos parámetros se han integrado en un informe histopa-ológico tipo que los resume. Se ha incluido una discusión deada apartado basada en una revisión crítica de la literatura

en la experiencia del grupo redactor de esta guía.

esultados

n la tabla 1 se muestran las recomendaciones finales delstudio de consenso9.

De manera resumida en la fase prediagnóstica o prea-alítica el panel de expertos considera imprescindible quel patólogo conozca los datos de la edad del paciente, laresencia o no de esplenomegalia palpable, las cifras deemoglobina, el recuento leucocitario y de plaquetas, la

emática de la biopsia de médula ósea en casos de sospechaandarizado. Consenso de expertos de las SEAP/SEHH. Rev3

resencia de cuadro leucoeritroblástico, la cuantificación deDH y el estado mutacional de los genes BCR-ABL1 y JAK2.a nueva evidencia disponible hace imprescindible obtenersimismo información acerca del estado mutacional del gen

mínimos que se consideran necesarios previamente a abor-lógicos a notificar específicamente y diagnóstico diferencial

Datos recomendables

Síntomas constitucionalesPresencia de dacriocitos en sangre periféricaEstado mutacional de MPL W515K/LEstudio citogenético de médula ósea o sangre periférica

Presencia de 7-10 áreas intertrabecularesTinción immunohistoquímica para CD34Tinción tricrómica de Masson

Cantidad y morfología de trabéculas óseasDisrupción de celularidad por fibrosisDistribución de celularidad granulocíticaCantidad de celularidad eritroidePresencia de dilatación sinusoidalPresencia de hematopoyesis intrasinusoidal

MFP vs LMC BCR-ABL1 positivaMFP vs LMC atípica BCR-ABL1 negativaMFP vs LMMCMFP vs neoplasias mieloides con eosinofiliaMFP vs SMD con mielofibrosisMFP vs panmielosis aguda con mielofibrosis

simismo información acerca del estado mutacional del gen

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Tabla 2 Informe histopatológico. Médula ósea: biopsia

Descripción macroscópica- Tipo de fijación:- Tipo de decalcificación:- Número de cilindros:- Longitud de los cilindros (cm):

Descripción microscópica- Calidad de la muestra. Número de espacios intertrabeculares evaluables- Valoración de la celularidad hematopoyética global en relación con la edad del paciente- Descripción de la celularidad por líneas:

© Topografía (localización, agregados sí/no, laxos/densos) y morfología de los megacariocitos© Cantidad y localización de la celularidad granulocítica© Cantidad y localización de la celularidad eritroide

- Presencia de hematopoyesis intrasinusoidal- Valoración de la fibrosis:

© Tinción de reticulina (control interno de la tinción)© Gradación del depósito de reticulina según escala EUMNET/WHO. Presencia de depósito de colágeno (tricrómico de

Masson)© Presencia o ausencia de osteoesclerosis y estimación de la cantidad y morfología de las trabéculas óseas© Presencia de dilatación sinusoidal© Presencia de proliferación vascular (tinción inmunohistoquímica para CD34)

Diagnóstico histopatológicoA) Diagnóstico histopatológico:

- Neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo mielofibrosis primaria en fase fibrótica- Neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo mielofibrosis primaria en fase prefibrótica- Neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo trombocitemia esencial- Neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo policitemia vera- Neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo leucemia mieloide crónica BCR-ABL1 positiva- Neoplasia mieloproliferativa crónica inclasificable- Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa crónica de tipo leucemia mielomonocítica crónica- Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa crónica de tipo leucemia mieloide crónica atípica (BCR-ABL1 negativa)- Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa crónica inclasificable (incluye anemia refractaria con sideroblastos en

anillo y trombocitosis marcada)- Cambios concordantes con síndrome mielodisplásico (especificar subtipo según OMS 2008)- Neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia y alteraciones en PDGFRA, PDGFRB o FGFR1- Leucemia mieloide aguda y neoplasias relacionadas (según OMS 2008)

B) Grado de fibrosis (según EUMNET/WHO): MF-0 a MF-3C) Notas

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ALRETICULINA. Los datos publicados posteriormente a laeneración de este consenso demuestran que las mutacio-es en el exón 9 del gen CALR se encuentran hasta en el8% de los casos de MFP sin mutaciones en JAK2 o MPL15,16,sí como en un porcentaje significativo de casos con TE67-71%). Durante esta fase de la evaluación se recomiendaambién obtener información sobre posibles síntomas cons-itucionales, existencia de dacriocitos en sangre periférica

estado mutacional del gen MPL. Para la evaluación dea muestra se recomienda una biopsia que al menos con-enga 7 a 10 áreas intertrabeculares como mínimo y laealización de una tinción inmunohistoquímica para CD34

un tricrómico de Masson para evaluar adecuadamente lauestra.


Los parámetros morfológicos que deben ser evaluados deorma imprescindible en la fase diagnóstica o analítica inclu-en la valoración de la celularidad global, la presencia ousencia de osteoesclerosis, la morfología y localización de

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os megacariocitos, la cantidad de precursores de la serieranulocítica, la tinción de reticulina con control interno

la clasificación de la mielofibrosis de MF0 a MF3 (escalae 4 grados propuesta por EUMNET/OMS). Es recomendablen esta fase evaluar la cantidad y morfología de las trabé-ulas óseas, la disrupción de la celularidad por fibrosis, laistribución de la celularidad granulocítica, la cantidad deritropoyesis y la presencia de dilatación sinusoidal con oin hematopoyesis intrasinusoidal.

Por último, el panel de expertos considera que, en elomento de elaborar el diagnóstico, el patólogo debe poner

special atención al diagnóstico diferencial del caso contras NMP cuyos rasgos pueden llevar a confusión y queueden asociarse a mielofibrosis, entre las que cabe des-


acar la PV y la TE evolucionadas, así como poner especialtención en distinguir los casos de MFP en fase prefibró-ica de la TE y de la PV, ya que ambas pueden asociarse abrosis leve (MF1). El panel de expertos considera también

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Informe diagnóstico estandarizado en casos de sospecha de mielofibrosis primaria 5

Tabla 3 Gradación de la fibrosis medular (EUMNET/OMS)

Grado EUMNET/OMS Descripción

MF0 Reticulina lineal dispersa, sin interseccionesMF1 Depósito fino de reticulina con varias o frecuentes interseccionesMF2 Depósito denso y difuso con extensas intersecciones y focos ocasionales de colágenoMF3 Depósito denso y difuso con abundantes intersecciones y presencia de haces de colágeno

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recomendable que el patólogo considere otros diagnósticosdiferenciales antes de emitir su informe definitivo, entre losque cabe destacar la leucemia mieloide crónica BCR-ABL1positiva, la leucemia mieloide crónica atípica BCR-ABL1negativa, la leucemia mielomonocítica crónica, neoplasiasmieloides con eosinofilia y mutaciones en PDGFRA, PDGFRBo FGFR1, SMD con mielofibrosis, y la panmielosis aguda conmielofibrosis.

El panel de expertos considera muy importante que elinforme anatomopatológico contenga una serie mínima deepígrafes que reflejen la evaluación histopatológica del


caso. En la tabla 2 se muestra un informe histopatológicotipo. De forma resumida, en la descripción macroscó-pica debe incluirse información acerca del tipo de fijaciónempleada, del tipo de descalcificación y del número y de la

etel

Figura 1 A-C) Microfotografías de biopsia de MO en caso representvese la hipercelularidad global acompanada de agregados densos de mde los agregados, así como un foco de hematopoyesis intrasinusoidEUMNET/OMS). D-F) Microfotografías de biopsia de MO en caso represel aumento en el depósito de reticulina (F) (grado 3 de la EUMNET-Osentativo de mielofibrosis pospolicitemia vera. Hay expansión de lasmegacariocítica con agregados laxos en localización paratrabecular.

sin displasia significativa. En este caso se observa fibrosis reticulínic

ongitud de los cilindros examinados. El informe debe con-ener además información sobre aspectos histopatológicosue incluyen la calidad de la muestra, la valoración de laelularidad global, la descripción de la celularidad por líneasncluyendo la cantidad y la localización de sus componentes,specialmente en la serie megacariocítica, la presencia o noe hematopoyesis intrasinusoidal y la evaluación de la fibro-is. El informe debe recoger también información acerca dea presencia o ausencia de osteoesclerosis, morfología de lasrabéculas óseas y de los sinusoides y cantidad de precurso-es inmaduros si se realiza tinción para CD34. Por último,


l grupo de expertos considera que todo informe debe con-ener un epígrafe con el diagnóstico histopatológico finallaborado por el patólogo conforme a la denominación deas NMP crónicas recogidas en la clasificación de la OMS y

ativo de mielofibrosis primaria en fase inicial o celular. Obsér-egacariocitos con atipia. Se observa disposición paratrabecularal (B). La fibrosis reticulínica es incipiente (C) (grado 1 de laentativo de mielofibrosis primaria en fase avanzada. ObsérveseMS). G-I) Microfotografías de biopsia de MO en un caso repre-

3 series (panmielosis). Es característica la presencia de serieLos núcleos son de características habituales o hiperlobulados,a significativa (grado 2 de la EUMNET/OMS).

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Figura 2 A-C) Serie de microfotografías que ilustran un caso de síndrome mielodisplásico con fibrosis relevante. A) El examencitológico del frotis de sangre periférica muestra anisocitosis y hematíes en lágrima, serie blanca con rasgos dismórficos e hipo-granulación y una figura de pseudopelger-huet. B) La biopsia cilindro de la MO permite identificar displasia en megacariocitos conalgunos pequenos e hipolobulados, así como alteraciones en la maduración de la serie granulocítica. Se observa un depósito densoy difuso de fibras de reticulina (fibrosis grado 3 de la EUMNET/OMS). D) Microfotografía de la biopsia de MO de un caso de neoplasiamielodisplásica/mieloproliferativa crónica de tipo anemia refractaria con sideroblastos en anillo y esplenomegalia. En esta entidadse observa característicamente en la MO la proliferación de megacariocitos grandes e hiperlobulados, semejantes a los observadosen la trombocitemia esencial. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial de un caso con probable mielofibrosis. E,F) Micro-fotografías que muestran la biopsia de MO de un caso con neoplasia mieloproliferativa crónica de tipo leucemia mielomonocíticacrónica con fibrosis. En estos casos destaca la proliferación de serie granulocítica acompanada de alteraciones en los megacariocitos( acariocitos enanos). Hasta el 30% de los casos se pueden acompanard topoyesis intrasinusoidal, marcador indirecto de la fibrosis medular.

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Tabla 4 Evolución de la celularidad medular con la edad

Edad (anos) % de área hematopoyética

20-30 60-7040-60 40-50≥ 70 30-40

Rangos de variación normal de la celularidad hematopoyética enfunción del grupo etario.

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Dd

LslmL


megacariocitos de núcleos con alteraciones en lobulación y mege fibrosis leve a moderada. En F se observa una imagen de hema

ue incluya el grado de fibrosis según la escala EUMNET/OMStablas 2 y 3).

iscusión y comentarios

alidad de la biopsia de médula ósea

a biopsia/cilindro de MO permite evaluar la celularidadlobal y la topografía, la proporción y la maduración de laelularidad hematopoyética. A diferencia del aspirado, per-ite asimismo la evaluación del estroma medular, por lo que

s necesaria en todos los casos con sospecha de fibrosis1.a muestra de biopsia debe contener entre 7 y 10 áreasntertrabeculares9,2. Es preferible tener en cuenta este cri-erio en lugar de la longitud del cilindro (al menos 1,5 cmegún la OMS), pues la localización subcortical de algunasiopsias o una toma de muestra tangencial a la superficieel hueso pueden limitar la representatividad a pesar deener una longitud de 1,5 cm.

aloración de la celularidad hematopoyética globaln relación con la edad del paciente

a proporción de celularidad hematopoyética decae a loargo de la vida del individuo, de modo que las proporciones


ntre tejido adiposo y celularidad hematopoyética varían lo largo del tiempo17-17. Como referencia, véase la tabla. En los procesos mieloproliferativos crónicos las varia-iones en la celularidad global son útiles como marcador

ulna

De Thiele et al.2, Hartsock et al.17, Fong et al.18 y Hartsocket al.17.

iagnóstico. Así, por ejemplo, mientras que las MO conFP en fase inicial muestran una hipercelularidad global,specialmente a expensas de serie granulocítica y megaca-iocítica, los casos de TE muestran normocelularidad global

incluso leve hipocelularidad1,19.

escripción de la celularidad por líneas deiferenciación

as variaciones en la proporción relativa de las diferenteseries (relación mieloeritroide) y las alteraciones morfo-ógicas a nivel citológico y de localización en la serieegacariocítica son claves diagnósticas en las NMP crónicas.

os casos de MFP, especialmente en fase inicial, muestran


na marcada proliferación de la serie granulocítica conocalización paratrabecular y maduración adecuada y dismi-ución de los precursores eritroides (relación mieloeritroideumentada)8,19. La morfología celular, el agrupamiento y

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1. Vardiman JW, Brunning RD, Arber DA, Beau L, Porwit A, Tefferi


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Informe diagnóstico estandarizado en casos de sospecha de

la localización de los megacariocitos son característicasen los casos de MFP. Se observan típicamente grupos den-sos de megacariocitos de tamano intermedio o grande connúcleos de morfología irregular (bulbosos, en forma denube), cromatina densa y alta relación núcleo:citoplasma.Estos grupos se traslocan de forma característica al espa-cio paratrabecular. También se observan núcleos desnudosde megacariocitos1,20. En los casos de mielofibrosis post-PVlos megacariocitos suelen mantener una morfología y unatopografía típicas de PV (núcleo normal o hiperlobulado, noforman agregados)21.

Valoración de la fibrosis

La tinción de reticulina es la base para la cuantificación dela fibrosis en MO. Es esencial realizar esta tinción en todoslos casos de biopsia de MO y controlar la calidad de la mismaevaluando las áreas perivasculares2,9. La gradación del depó-sito de reticulina se realizará según la escala EUMNET/WHO(4 grados, de 0 a 3), valorando las áreas con celularidadhematopoyética2 (tabla 3). Es esencial especificar la presen-cia o ausencia de osteoesclerosis y recomendable concretarla cantidad y la morfología de las trabéculas óseas, así comootros datos indirectos de fibrosis, como la dilatación sinusoi-dal y la proliferación vascular objetivada con antiCD34. Enrelación con el depósito de colágeno (visualizado mediantela técnica de tricrómico de Masson), se considera reco-mendable incluirlo en el estudio diagnóstico, aunque no esimprescindible para graduar la fibrosis según la escala EUM-NET/WHO.

Es esencial que en el informe histopatológico se incluyauna propuesta de diagnóstico (diagnóstico histopatológico)basada en la integración de los hallazgos clínicos y delaboratorio y los hallazgos histopatológicos. En esta faseinterpretativa se deben tener en cuenta las diferentes enti-dades que plantean un diagnóstico diferencial, en especialotras NMP crónicas (fig. 1). Es esencial valorar el diagnós-tico diferencial de las formas de MFP en fase prefibróticacon TE y PV22. Otras entidades que hay que considerar sonla leucemia mieloide crónica BCR/ABL1 positiva, los cuadrosde neoplasia mieloproliferativa crónica inclasificable (quesuelen corresponder a fases iniciales o muy evolucionadasde PV, TE o MFP), las NMD/NMP crónicas de tipo leucemiamielomonocítica crónica, leucemia mieloide crónica atípica(BCR-ABL1 negativa) e inclasificable (incluye anemia refrac-taria con sideroblastos en anillo y trombocitosis marcada),cuadros de SMD (especificar subtipo según OMS), neopla-sias mieloides y linfoides con eosinofilia y alteraciones enPDGFRA, PDGFRB o FGFR1 y leucemia mieloide aguda y neo-plasias relacionadas23 (fig. 2).

Conclusiones

El diagnóstico de los procesos mieloproliferativos cróni-cos y cuadros de tipo mielodisplásico/mieloproliferativo sebasa en la combinación de hallazgos clínicos, morfológi-cos, fenotípicos y moleculares1, por lo que es esencial una


estrecha colaboración entre hematopatólogos y clínicos24.La aplicación de estos criterios clínicos, histopatológicos ymoleculares de forma integrada en el proceso diagnósticoes factible y se han desarrollado y aplicado herramientas

PRESSofibrosis primaria 7

e consenso (metodología Delphi) para definir los elemen-os necesarios y deseables tanto en la fase prediagnóstica

preanalítica (datos clínicos y de laboratorio y aspectosescriptivos mínimos considerados necesarios en el informee la biopsia de MO) como en la fase diagnóstica o analí-ica (propuesta de diagnóstico y diagnóstico histopatológicoiferencial) antes de realizar el diagnóstico final9. Estosarámetros se han integrado ahora en una propuesta denforme histopatológico tipo que los resume. Este informeiagnóstico estandarizado facilitará el proceso diagnósticon sí y permitirá analizar comparativamente datos proce-entes de diversos centros en estudios sobre la dinámica deas NMP crónicas en relación con las nuevas terapias dispo-ibles.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

MM, AA, CB, AF, MF, JFG, MG, EMA, JM, JMR Y MR han reci-ido honorarios de Novartis Farmaceutica SA en calidad deonsultores externos.

RC es empleada de Novartis Farmacéutica SA.

gradecimientos

os autores quieren agradecer a los expertos del Clubspanol de Linfomas que han participado desinteresada-ente en la encuesta a partir de la que se han desarrollado

stas guías: doctores Magdalena Adrados, Javier Alcácer,oledad Alonso, Augusto Álvarez, Ramiro Álvarez, F. Javierlves, Águeda Bas, Carmen Bellas, Juanjo Borrero, Franciscaamacho, Carmen Camacho, José Castellví, Fina Climent,rancesc Felipo Berlanga, Margarita Elices, Amalia Fer-ández, Pilar Forcada, Manuel Florentino Fresno, Mónicaarcía-Cosío, Raimundo García del Moral, Joaquín González-arreró, M. Isabel Hierro, Carmen Lobo, Consuelo López,osé Luis Mate, Antonio Martínez, Daniel Martínez, Miguelngel Martínez, Estella Matutes, Francisco Mazorra, Josénrubia, Carlos Perez-Seoane, Miguel A. Piris, Carlos San-onja, Sandra Sapia, Gustavo Tapia, Manuel Vaquero.

ibliografía


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