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PRIMER CURSO DE PRIMER CURSO DE PREVENCIPREVENCIÓN DE LOS TCA ÓN DE LOS TCA POR EL FARMACÉUTICOPOR EL FARMACÉUTICO

OBESIDADOBESIDADOBESIDADOBESIDAD

Ignacio JIgnacio Jáuregui Loberaáuregui LoberaRICOFRICOF--SEVILLASEVILLA24 de enero de 200824 de enero de 2008

GORDOS: Historia Sí, Patología No.GORDOS: Historia Sí, Patología No.

Comida, adiposidad… FertilidadComida, adiposidad… Fertilidad

Gordura… pecado, libidinoso, gula…Gordura… pecado, libidinoso, gula…Delgadez… ascetismo, salvación, virtud…Delgadez… ascetismo, salvación, virtud…

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Y moda…Y moda…

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OBESOS: Nace el problemaOBESOS: Nace el problema

Aforismos Aforismos hipocráticos (siglo V a.C.): hipocráticos (siglo V a.C.): Quienes por Quienes por naturaleza engordan demasiado son más propensos naturaleza engordan demasiado son más propensos

a una muerte repentina que los que son delgadosa una muerte repentina que los que son delgados. .

Brillat Savarin (s. XIX): Brillat Savarin (s. XIX): [...]Entiendo por obesidad [...]Entiendo por obesidad ese estado de congestión grasosa en el que, ese estado de congestión grasosa en el que, sin que sin que el individuo esté enfermoel individuo esté enfermo, los miembros aumentan , los miembros aumentan

poco a poco de volumen y pierden su forma y poco a poco de volumen y pierden su forma y armonía primitivas. La obesidad armonía primitivas. La obesidad perjudica la bellezaperjudica la belleza

al destruir la armonía de proporciones al destruir la armonía de proporciones primitivamente establecida, porque todas las partes primitivamente establecida, porque todas las partes

no engordan por igual [...]no engordan por igual [...]

OBESOS: Nace el problemaOBESOS: Nace el problema

William Banting (s. XIX): Letter of Corpulence, William Banting (s. XIX): Letter of Corpulence, addressed to the Public. addressed to the Public.

En este trabajo hace un alegato contra laEn este trabajo hace un alegato contra laEn este trabajo hace un alegato contra la En este trabajo hace un alegato contra la corpulencia a la par que propone una cura corpulencia a la par que propone una cura para ella. Propugnaba que su dieta había para ella. Propugnaba que su dieta había

sido tan eficaz para él mismo que de casi no sido tan eficaz para él mismo que de casi no poder moverse había llegado a vivir 81 años. poder moverse había llegado a vivir 81 años.

¿Desde cuando la obesidad es ¿Desde cuando la obesidad es considerada una enfermedad?considerada una enfermedad?

En la Nomenclatures des Maladies de En la Nomenclatures des Maladies de Bertillon (1903) no aparece referencia Bertillon (1903) no aparece referencia alguna a la obesidad ni al sobrepeso, alguna a la obesidad ni al sobrepeso, haciéndose mención en el apartadohaciéndose mención en el apartadohaciéndose mención en el apartado haciéndose mención en el apartado

Autres maladies généralesAutres maladies générales a la a la Graisseuse géneraliseé. Graisseuse géneraliseé. Recordemos Recordemos

que que GraisseuseGraisseuse se traduce como se traduce como graso(a), adiposo(a). graso(a), adiposo(a).

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¿Desde cuando la obesidad es ¿Desde cuando la obesidad es considerada una enfermedad?considerada una enfermedad?En la revisión de 1938 nos encontramos, por En la revisión de 1938 nos encontramos, por

primera vez, con el término OBESIDAD al primera vez, con el término OBESIDAD al hacer referencia a la hacer referencia a la Obésité Pituitaire, Obésité Pituitaire,

Obésité Suprarrénale y OBÉSITÉ. Obésité Suprarrénale y OBÉSITÉ.

En la sexta revisión (1948) de la Clasificación En la sexta revisión (1948) de la Clasificación Internacional de Enfermedades aparece, de Internacional de Enfermedades aparece, de nuevo, la Obesidad. En la séptima revisión nuevo, la Obesidad. En la séptima revisión (1955) encontramos: Obesity, not specified (1955) encontramos: Obesity, not specified

as of endocrine origin.as of endocrine origin.

¿Desde cuando la obesidad es ¿Desde cuando la obesidad es considerada una enfermedad?considerada una enfermedad?

Ya en la novena clasificación (1975) Ya en la novena clasificación (1975) encontramos tanto el SOBREPESO encontramos tanto el SOBREPESO

como la OBESIDAD y la como la OBESIDAD y la SOBREALIMENTACIÓNSOBREALIMENTACIÓNSOBREALIMENTACIÓN.SOBREALIMENTACIÓN.

Por primera vez aparece la mención al Por primera vez aparece la mención al uso del INDICE DE MASA CORPORAL uso del INDICE DE MASA CORPORAL

como código adicionalcomo código adicional

En los 90 llega alguna definición En los 90 llega alguna definición consensuada…consensuada…

Exceso acumulado de grasa corporal, Exceso acumulado de grasa corporal, que se presenta como resultado de un que se presenta como resultado de un balance positivo sostenido de energíabalance positivo sostenido de energíabalance positivo sostenido de energía, balance positivo sostenido de energía, originado a su vez por un desequilibrio originado a su vez por un desequilibrio permanente entre la ingesta alimenticia permanente entre la ingesta alimenticia

y el gasto energético.y el gasto energético.

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Alarma oficial…Alarma oficial…

En 1997 la Organización Mundial de la En 1997 la Organización Mundial de la Salud declara la obesidad como una Salud declara la obesidad como una

epidemia de carácter global que epidemia de carácter global que plantea una grave amenaza para laplantea una grave amenaza para laplantea una grave amenaza para la plantea una grave amenaza para la

salud pública debido al aumento del salud pública debido al aumento del riesgo de trastornos asociados como la riesgo de trastornos asociados como la hipertensión, la cardiopatía coronaria y hipertensión, la cardiopatía coronaria y

la diabetes mellitus tipo 2.la diabetes mellitus tipo 2.

Y cifras…Y cifras…

España: entre 1987 y 2000 las cifras se España: entre 1987 y 2000 las cifras se han duplicadohan duplicado. . Costes de los servicios sanitarios con Costes de los servicios sanitarios con un IMC de 30 a 34 9: 25% más que enun IMC de 30 a 34 9: 25% más que enun IMC de 30 a 34,9: 25% más que en un IMC de 30 a 34,9: 25% más que en personas con IMC de 20 a 24,9.personas con IMC de 20 a 24,9.Coste con IMC de 35 o más: 44% más Coste con IMC de 35 o más: 44% más que cuando el IMC es normal.que cuando el IMC es normal.

EVOLUCIÓN TRATAMIENTOSEVOLUCIÓN TRATAMIENTOSArts. Obesidad

25000

30000

35000

0

5000

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1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2006

SCOPUS

MEDLINE

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% ARTS. SOBRE TRATAMIENTO% ARTS. SOBRE TRATAMIENTOTRATAMIENTOS (% DE ARTÍCULOS) SCOPUS

30

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DIETA

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FARMACOS

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% ARTS. SOBRE TRATAMIENTO% ARTS. SOBRE TRATAMIENTOTRATAMIENTOS (% ARTÍCULOS) MEDLINE

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DIETA

EJERCICIO

FARMACOS

CIRUGÍA

ARTS. SOBRE PREVENCIÓNARTS. SOBRE PREVENCIÓNARTS. PREVENCIÓN OBESIDAD

5000

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MEDLINE

SCOPUS

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DE LUCHA A RECHAZODE LUCHA A RECHAZOEl rechazo del obeso:

-Aspiramos a ser delgados y tememos ser gordos.-Se rechaza al obeso y se califica de obeso al simple sobrepeso.

-En 1969, médicos y estudiantes de medicinaevaluaban a sus pacientes con sobrepeso por sus rasgos personales (Maddox y Liederman):rasgos personales (Maddox y Liederman):

*97% estúpidos*90% fracasados*90% débiles*86% perezosos*69% desagradables*65% infelices*60% poca fuerza de voluntad*54% feos*55% torpes

DE LUCHA A RECHAZODE LUCHA A RECHAZONiños de 5 a 10 años frente a 5 retratos: un

inválido, uno con desfiguración facial, uno con muletas y una pierna escayolada, uno con amputación de brazo y un obeso.

TODOS los niños coincidían en que el obeso era el que menos les gustaba

(Lerner y Gellert, 1969).

DE LUCHA A RECHAZODE LUCHA A RECHAZORecopilación de adjetivos asociados a obesidad(Ogden, 2003)

-menos atractivos-carentes de autodisciplina-perezosos-impopulares-poco activos-poco inteligentes-no dispuestos a trabajar duro-con menos éxito-malos deportistas

Y si son mujeres EL JUICIO ES MÁS NEGATIVO.

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DIETAS, FÁRMACOS, DIETAS, FÁRMACOS, EJERCICIO, CIRUGÍAEJERCICIO, CIRUGÍA

Tratamientos y/o consumo.Tratamientos y/o consumo.La “ligereza” de muchos tratamientos.La “ligereza” de muchos tratamientos.“Curar” la obesidad: el reclamo. Algo no“Curar” la obesidad: el reclamo. Algo noCurar la obesidad: el reclamo. Algo no Curar la obesidad: el reclamo. Algo no posible en la actualidad.posible en la actualidad.Enfermedad CRÓNICA, tratable, pero Enfermedad CRÓNICA, tratable, pero no curable en la actualidad.no curable en la actualidad.La idea de “dieta” es perniciosa, La idea de “dieta” es perniciosa, engañosa.engañosa.

DIETAS, FÁRMACOS, DIETAS, FÁRMACOS, EJERCICIO, CIRUGÍAEJERCICIO, CIRUGÍA

Bases para el Tratamiento:Bases para el Tratamiento:Alimentación.Alimentación.Actividad física orientada.Actividad física orientada.Hábitos, conductas, estilo de vida.Hábitos, conductas, estilo de vida.Hábitos, conductas, estilo de vida.Hábitos, conductas, estilo de vida.Fármacos.Fármacos.Cirugía, algo excepcional.Cirugía, algo excepcional.PERO NO “MILAGROS”.PERO NO “MILAGROS”.Y NADA ES RESOLUTIVO POR SÍ MISMO.Y NADA ES RESOLUTIVO POR SÍ MISMO.

DIETASDIETAS

No tiene sentido sino entendemos por No tiene sentido sino entendemos por dieta “cambiar los hábitos alimentarios dieta “cambiar los hábitos alimentarios del paciente para siempre”.del paciente para siempre”.No hay dietas “milagro”, o mejor si las No hay dietas “milagro”, o mejor si las hay, pero son un fraude.hay, pero son un fraude.El peligro de las “muy hipocalóricas” El peligro de las “muy hipocalóricas” (menos de 10 Kcal/peso/día). NO EN (menos de 10 Kcal/peso/día). NO EN NIÑOS NI ANTES DE LOS 18 AÑOS.NIÑOS NI ANTES DE LOS 18 AÑOS.

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EJERCICIOEJERCICIO

Siempre progresivo.Siempre progresivo.No más de 15 minutos/día inicialmente.No más de 15 minutos/día inicialmente.Progresivamente incrementar hasta 45Progresivamente incrementar hasta 45Progresivamente incrementar hasta 45Progresivamente incrementar hasta 45--60 minutos/día.60 minutos/día.Inicialmente caminar.Inicialmente caminar.La venta del “cuerpo 10”.La venta del “cuerpo 10”.

FÁRMACOSFÁRMACOS

Son un complemento, ninguno CURA la obesidad.Son un complemento, ninguno CURA la obesidad.Sólo en casos más graves o de mayor riesgo.Sólo en casos más graves o de mayor riesgo.Efecto antiEfecto anti--craving.craving.Al i i l i d bAl i i l i d bAlgunos tienen potencial riesgo de abuso.Algunos tienen potencial riesgo de abuso.En principio NO EN NIÑOS ni ADOLESCENTES. En principio NO EN NIÑOS ni ADOLESCENTES. Excepciones. Normativas.Excepciones. Normativas.

FÁRMACOSFÁRMACOS

De acciDe acción en centros de hambre/saciedadón en centros de hambre/saciedadISRS: FLUOXETINA (SUPR. APETITO)ISRS: FLUOXETINA (SUPR. APETITO)IRNS: SIBUTRAMINA (SUPR. APETITO + IRNS: SIBUTRAMINA (SUPR. APETITO + TERMOGTERMOGÉNESIS)ÉNESIS)TERMOGTERMOGÉNESIS)ÉNESIS)

De acciDe acción a nivel gastrointestinal: ón a nivel gastrointestinal: ORLISTAT (INHIBE LIPASAS = REDUCCIÓN ORLISTAT (INHIBE LIPASAS = REDUCCIÓN ABSORCIÓN GRASAS EN UN 30%).ABSORCIÓN GRASAS EN UN 30%).Nuevas estrategias: TOPIRAMATO Nuevas estrategias: TOPIRAMATO (ACCIÓN ???)(ACCIÓN ???)

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FÁRMACOSFÁRMACOS

EN INVESTIGACIEN INVESTIGACIÓN:ÓN:Leptina recombinante y pegilato de leptina.Leptina recombinante y pegilato de leptina.Factor ciliar neurotrFactor ciliar neurotrófico (de uso en ELA).ófico (de uso en ELA).Antagonistas de receptores cannabinoides Antagonistas de receptores cannabinoides (Rimonabant).(Rimonabant).ßß3 3 Agonistas, de efecto termogénico.Agonistas, de efecto termogénico.Otros agonistas: de receptores CCK, de MCH, de Otros agonistas: de receptores CCK, de MCH, de 5HT2C.... Al activarse aumenta saciedad.5HT2C.... Al activarse aumenta saciedad.Péptidos derivados del prePéptidos derivados del pre--propro--glucagón.glucagón.PolipPolipéptido pancreático y péptido YY 3éptido pancreático y péptido YY 3--36.36.

CIRUGÍACIRUGÍA

Para el fracaso de otras alternativasPara el fracaso de otras alternativasNo para todos; el tratamiento no acaba No para todos; el tratamiento no acaba con la cirugíacon la cirugíacon la cirugía.con la cirugía.Riesgo: el paciente + la cirugía.Riesgo: el paciente + la cirugía.No es otro MILAGRO.No es otro MILAGRO.Evaluación PREVIA obligadaEvaluación PREVIA obligada

CIRUGÍACIRUGÍA

Peso:Peso:IMC IMC ≥ 40.≥ 40.IMC ≥ 35 + comorbilidad grave.IMC ≥ 35 + comorbilidad grave.IMC ≥ 35 comorbilidad grave.IMC ≥ 35 comorbilidad grave.

Fracaso de otros tratamientos.Fracaso de otros tratamientos.Ausencia de alteraciones endocrinas. Ausencia de alteraciones endocrinas. que justifiquen el cuadro.que justifiquen el cuadro.Estabilidad psicológica.Estabilidad psicológica.

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NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

LO FUNDAMENTAL: HÁBITOS LO FUNDAMENTAL: HÁBITOS ALIMENTARIOS Y EJERCICIOALIMENTARIOS Y EJERCICIONO OBLIGAR SI NO ESTÁ NO OBLIGAR SI NO ESTÁ CONVENCIDO O PREPARADO: SI NO CONVENCIDO O PREPARADO: SI NO SE HACE ASÍ EL FRACASO ES SE HACE ASÍ EL FRACASO ES SEGURO.SEGURO.IMPORTANCIA DE LA FAMILIA: CLIMA IMPORTANCIA DE LA FAMILIA: CLIMA ADECUADOADECUADO

NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

LO FUNDAMENTAL: HÁBITOS LO FUNDAMENTAL: HÁBITOS ALIMENTARIOS Y EJERCICIOALIMENTARIOS Y EJERCICIONO OBLIGAR SI NO ESTÁ NO OBLIGAR SI NO ESTÁ CONVENCIDO O PREPARADO: SI NO CONVENCIDO O PREPARADO: SI NO SE HACE ASÍ EL FRACASO ES SE HACE ASÍ EL FRACASO ES SEGURO.SEGURO.IMPORTANCIA DE LA FAMILIA: CLIMA IMPORTANCIA DE LA FAMILIA: CLIMA ADECUADOADECUADO

NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

El ejercicio: puede ser:El ejercicio: puede ser:Promotor de salud.Promotor de salud.Riesgo de enfermedad.Riesgo de enfermedad.Riesgo de enfermedad.Riesgo de enfermedad.Mantenedor de enfermedad.Mantenedor de enfermedad.Elemento recuperador de la salud.Elemento recuperador de la salud.Y ALGO POCO ÉTICO, e incluso una Y ALGO POCO ÉTICO, e incluso una forma de maltrato.forma de maltrato.

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NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

Menores de 2 años: mantener el peso, Menores de 2 años: mantener el peso, pues con el rápido crecimiento del niño pues con el rápido crecimiento del niño se corregirá el IMC. Basta con algunos se corregirá el IMC. Basta con algunos g gg gajustes dietéticos.ajustes dietéticos.Menores de 7 años:Menores de 7 años:

Si sobrepeso: plan de mantenimiento.Si sobrepeso: plan de mantenimiento.Si P > 95 o complicaciones: intervenir para Si P > 95 o complicaciones: intervenir para bajar peso.bajar peso.

NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

En mayores de 7 años, con P 85En mayores de 7 años, con P 85--95 es 95 es cuestionable el “mantenimiento”; con P cuestionable el “mantenimiento”; con P > 95 o complicaciones: intervenir con > 95 o complicaciones: intervenir con ppun plan específico para reducir peso.un plan específico para reducir peso.Lo mejor: REDUCIR LA INACTIVIDAD, Lo mejor: REDUCIR LA INACTIVIDAD, limitar actividades como TV, vídeolimitar actividades como TV, vídeo--juegos…juegos…

NIÑOSNIÑOS--ADOLESCENTESADOLESCENTES

ESPECIAL PRUDENCIA CON FÁRMACOS.ESPECIAL PRUDENCIA CON FÁRMACOS.FDA TIENE APROBADO EL USO DE FDA TIENE APROBADO EL USO DE ORLISTATORLISTAT EN EN ADOLESCENTES OBESOS.ADOLESCENTES OBESOS.FLUOXETINAFLUOXETINA HA MOSTRADO SUFICIENTEHA MOSTRADO SUFICIENTEFLUOXETINAFLUOXETINA HA MOSTRADO SUFICIENTE HA MOSTRADO SUFICIENTE SEGURIDAD.SEGURIDAD.TOPIRAMATOTOPIRAMATO TIENE APROBACIÓN EN NIÑOS TIENE APROBACIÓN EN NIÑOS DESDE LOS DOS AÑOS.DESDE LOS DOS AÑOS.

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