colapso traqueal 12

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva40

RBTI / ARTIgo de RevIso

estenose de Traquia aps Intubao Prolongada*Long-Term Post Intubation Tracheal Stenosis.

Antnio Almeida Chagas Filho, Fbio Santana Machado, Mariano Janiszewski.

SUMMARYBACKgRoUNd ANd oBJeCTIves: Tracheal stenosis is a rare but serious complication of tracheal intubation and trache-otomy. Its incidence has been increasing in the last twenty years. Diagnosis is sometimes difficult to establish. This objective is to present the causes of tracheal stenosis, diagnosis, treatment and prevention.CoNTeNTs: Flexible bronchoscopy is often necessary to confirm the diagnosis and may influence treatment. The ideal curative treatment is surgical resection of the stenosis with termino-terminal anastomosis. In patients presenting definitive or transitory contraindications to this treatment there is place for intervetional endoscopy.CoNCLUsIoNs: Rigid bronchoscopy enables mechanical dilatation of the stenosis which can be associated with laser. In selected cases interventional bronchoscopy can be curative. However in all cases management of such lesions remains multidisciplinary.Key Words: Tracheal intubation; tracheal stenosis; tracheotomy.

traquia um importante rgo do corpo huma-no que prov a insuflao e desinsuflao das vias areas atravs de seu lmen. As anormalidades da

traquia levam a problemas que so verdadeiros desafios para os mdicos, geralmente resultando em obstruo, isto , tra-queoestenose, traqueomalcia ou leso traqueal vegetante1.

A estenose traqueal corresponde usualmente a uma com-plicao de intubao prolongada, traumtica ou leso tra-queal externa2. O aumento progressivo de pacientes subme-tidos a tratamento ventilatrio prolongado atravs da intu-bao orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia, tem levado a leses iatrognicas da laringe e traquia, em graus variveis e muitas vezes de difcil soluo.

A estenose de traquia definida quando h uma dimi-nuio do seu lmen em 10% ou mais, evidenciada por mto-dos de imagem (planigrafia ou tomografia computadorizada) ou traqueoscopia3.

ePIdeMIoLogIA

Na dcada de 1970, a estenose traqueal ps-intubao apresentava uma incidncia de 12% a 20%, diminuindo para 4% a 8% na dcada de 19803.

O tempo de intubao um indicador importante para estenose. Strong e col.4 encontraram uma incidncia de es-tenose traqueal entre 5% e 6% nos pacientes intubados por mais de oito dias.

Os estudos prospectivos mais recentes apresentam uma incidncia de estenose traqueal aps intubao de 10% a 19%, sendo que estenoses significativas ocorrem em 1% dos pacientes5.

eTIoLogIA

A etiologia da estenose traqueal pode ser classificada de acordo com sua fisiopatologia em traumtica, infecciosa, in-flamatria, neoplsica e iatrognica6. A causa mais comum de estenose de traquia em adultos iatrognica por leso aps intubao6. As causas menos comuns so6:

a) Inflamatrias: granulomatose de Wegener, policondri-te, amiloidose, lpus, etc.;

b) Infecciosas :tuberculose, difteria, etc.; c) Neoplsicas: a neoplasia primria mais freqente o

carcinoma de clulas escamosas e a secundria o carcinoma da tireide;

d) Traumticas : traumatismos mecnicos, leses por pro-dutos qumicos, etc.

FIsIoPAToLogIA

A fisiopatologia da estenose traqueal envolve diversos fatores, entretanto, a leso inicial da mucosa (hiperemia e edema) seguida por um processo inflamatrio reparador e, posteriormente, estreitamento cicatricial do lmen7.

Os principais fatores que predispem leso da mucosa respiratria no nvel do anel cricide so:

a) Tempo de intubao traqueal; b) Antecedentes de intubao traqueal difcil ou traum-

tica; c) Intubaes repetidas;d) Material do tubo; e) Efeito pisto, (caracterizado por uma inadequada fixa-

o da cnula e pelos movimentos espontneos do paciente);

A

1. Ps-Graduado do Curso de Ps-Graduao Lato Senso. Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. 2. Coordenador e Professor do Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.3. Professor do Curso de Ps-Graduao Lato Senso. Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.*Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.Apresentado em 18 de novembro de 2004. - Aceito para publicao em 28 fevereiro de 2005Endereo para Correspondncia: Dr. Antnio Almeida Chagas Filho - Rua Agenor de Lima Franco, 116/72 A - 05537-120 So Paulo, SP - Fones: (11) 3746-9174 (11) 9112-4551 - E-mail: [email protected]

Volume 17 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2005 41


f) Intubao demasiadamente alta, com a ponta do tubo no tero superior da traquia;

g) Infeco do trato respiratrio superior;h) Inadequado manuseio da enfermagem8.A presso de perfuso capilar da mucosa traqueal (20 a

40 mmHg) o aspecto crucial para o entendimento fisiopato-lgico da leso da mucosa. Toda vez que o tubo traqueal oca-sionar presso na mucosa superior sua presso de perfuso capilar (tubo mal posicionado ou balonete do tubo traqueal muito insuflado), necrose isqumica e ulcerao da mucosa podero ocorrer. As ulceraes na fase seguinte iro confluir, levando a uma necrose estromal profunda e pericondrite aps aproximadamente 96 horas. A condrite propiciar a necrose da cartilagem. Quando o processo agressor removido no estgio de pequena ou moderada eroso, a regenerao da mucosa ocorre normalmente. Entretanto, situaes de cica-trizao incompleta favorecero o aparecimento de meta-plasia escamosa do epitlio ciliado normal. Ulceraes mais extensas cicatrizam por segunda inteno com formao de granulaes e progressivamente de granuloma. Nos casos com leses extensas h a formao de tecido fibroso que pode evoluir com tecido cicatricial contrado. Esta seqncia a base fundamental do desenvolvimento da estenose subgltica e estenose posterior da glote7,9.

O tubo traqueal oral ou nasal sempre repousa e exerce presso sobre a regio posterior da laringe, local onde se lo-calizam os trs maiores stios de leso na mucosa7:

a) Cartilagem aritenide (acometida na superfcie medial, processo vocal e articulao cricoaritenidea);

b) Glote posterior (acometida na regio interariteni-dea);

c) Cartilagem cricide (acometida na superfcie anterior da lmina posterior).

QUAdRo CLNICo

Os pacientes com estenose discreta podem evoluir com pneumonia recorrente ou dispnia progressiva ao exerccio, o que pode ser confundido com asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica. O aumento do grau de estenose levar ao aparecimento de chiado ou estridor aos mnimos esforos. O estridor aparecer quando o lmen da traquia for inferior a 5 mm. A cianose uma manifestao tardia6.

A estenose de traquia relativamente incomum. Contu-do, todo paciente com histria de intubao prvia ou tra-queostomia nos ltimos dois anos e que apresente sintomas pulmonares, deve ser considerado como caso suspeito. A es-tenose subgltica ou traqueal sintomtica apenas quando ocorre uma reduo do lmen superior a 60%. Habitualmen-te, os sintomas de obstruo das vias areas superiores apa-recem aps dois meses da extubao, entretanto, isto poder prolongar-se por at dois anos6,9.

dIAgNsTICo

Paciente com histria de sintomas respiratrios e antece-dentes de intubao traqueal prolongada so os mais impor-tantes indicadores de estenose traqueal. Diante desse quadro, o mdico deve investigar esta hiptese6,10,11.

O diagnstico pode ser confirmado por meio endoscpi-co (laringoscopia e broncoscopia) e por radiografia simples (radiografia do trax, radiografia lateral do pescoo e tomo-grafia simples)6.

A tomografia linear tem sido recomendada como mtodo de escolha, mas um exame de imagem muito mais difcil de se conseguir do que a tomografia computadorizada. A fluo-roscopia tem sido de grande ajuda para demonstrar malcia e avaliar a funo das cordas vocais.

A tomografia computadorizada no muito utilizada para o diagnstico de estenose de traquia, exceto em casos de neoplasia. A ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser de maior valor por permitir a visualizao das leses de partes moles10,11.

TRATAMeNTo

Medidas profilticas para evitar seqelas laringotraque-ais intubao:

1. Tratamento clnico: Caledn e Col3 utilizaram infiltra-o de acetato de triancinolona na zona da cicatriz cirrgica e Ruiz-Esquide e col.8 trataram a estenose subgltica com doses elevadas de dexametasona por via venosa. No tra-balho de Abo e col.12 foi demonstrado benefcio no uso da inalao com dipropionato de beclometasona, tendo sido este tratamento utilizado em situaes com contra-indica-o cirrgica.

2. O controle da presso do balonete trs vezes ao dia pode contribuir para prevenir leses isqumicas e o desenvolvimen-to de estenose traqueal. A presso do balonete de alto volume

Figura 1 Demonstrao dos Locais mais comuns para Ocorrncia de Estenose da Traquia por Leses

dos Tubos Laringotraqueal e de Traqueostomia6.

reas de formao de estenose por tubos de traqueostomia e

laringotraqueais

Local de traqueostomia (uma forma de

estenose)

Segmento de malcia

Local do cuff do tubo de

traqueostomia (estenose

circunferencial)

Local de contato da ponta do tubo de traqueostomia com a parede da

traquia

Leso da corda vocal

Leso cricide e subgltica

Local do cuff laringotraqueal (estenose circunferencial)

Local de contato da ponta do tubo laringotraqueal com a parede da traquia

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva42


e baixa presso deve permanecer entre 18 e 25 mmHg, para prevenir leses isqumicas e conseqente estenose traqueal13. O trabalho de Granja e col.13 avaliou o desenvolvimento de estenose traqueal aps intubao, traqueostomia ou ambas. Foi feito um estudo prospectivo em pacientes submetidos intubao traqueal durante mais de oito horas e traqueos-tomia percutnea. A presso do balonete foi registrada no momento da intubao e a cada oito horas, tentando deix-la no mximo em 25 mmHg. Foram estudados 95 pacientes, 58 homens e 37 mulheres, 16 foram submetidos a traqueostomia percutnea, com idade mdia de 54 anos, APACHE II mdio de 16,3 e tempo mdio de intubao de 7,3 dias. Os pacientes foram avaliados seis meses aps a alta hospitalar atravs de laringotraqueofibroscopia que demonstrou cicatrizes mni-mas sem reduo da luz traqueal, as quais estavam presentes apenas nos pacientes submetidos a traqueostomia percut-nea e no se visualizou nenhuma alterao nos pacientes sub-metidos a intubao traqueal. Conclui-se que o controle da presso do balonete trs vezes ao dia parece contribuir para prevenir leses isqumicas e o desenvolvimento da estenose traqueal.

3. Cuidados no uso do balonete (balo do tubo traqueal), verificando o grau e o tempo de insuflao e inspeo da luz da traquia periodicamente para detectar eventuais leses. desejvel um balonete que faa corpo com o tubo, de baixa presso e que se insufle simetricamente. Umidificao do oxi-gnio atravs do tubo, com cuidados de limpeza e aspirao so medida adicionais importantes13,14.

4. Uso de tubo e material adequado, de preferncia con-feccionado com cloreto de polivinil (PVC) ou silicone14.

5. Exame laringotraqueal aps extubao, laringoscopia indireta microlaringotraqueoscopia: aspirao para limpeza das secrees, falsas membranas, placas necrticas, injeo de corticosteride em casos de edemas, retirada de plipos e granulomas, enfim, de todas as leses hipertrficas ou ne-crticas14.

ReCoMeNdAes

1. As traqueostomias devem ser feitas com o mximo de rigor tcnico-cirrgico, sempre abaixo do primeiro anel tra-queal, intubando-se previamente os pacientes com insuficin-cia respiratria grave2,3,8,10,14.

2. fundamental evitar a intubao prolongada, preferi-velmente abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde o incio da doena bsica do paciente e a previso do mo-mento em que se espera o retorno das funes respiratrias normais2,14.

3. Utilizar sempre cnulas com balonete de alto volume e baixa presso e manter a presso de insuflao entre 18 e 25 mmHg13.

4. Nos pacientes com abundante secreo traqueobrn-quica a aspirao pelas sondas torna-se difcil dando-se pre-ferncia traqueostomia14.

TRAQUeosToMIA

As alternativas de tratamento dependem do estado do pa-ciente e do grau da leso traqueal, incluindo:

1. Dilatao endoscpica: procedimento em geral desa-

creditado que necessita de numerosas intervenes, manten-do o paciente com traqueostomia por tempo prolongado. Sua maior indicao so leses pequenas de partes moles.

2. Resseco da estenose por via endoscpica.3. Cirurgia aberta: existem diferentes tcnicas1,2,5,6,9,15

4. Observao: pode ou no ser acompanhada do uso de traqueostomia. utilizada em pacientes com leses assinto-mticas ou pouco sintomticas, assim como em pacientes que apresentam leses graves e que so portadores de doenas de base que contra-indiquem a cirurgia. Contra-indicaes resseco traqueal: inabilidade voluntria da tosse ou expec-torao, aspirao intratvel, insuficincia respiratria crni-ca, moderada ou grave, estenose longa ou bifocal. O uso de corticide discutido na literatura, podendo ser utilizado na decanulao de pacientes com estenose de traquia, indican-do-se a dexametasona na dose de 0,5 mg/kg a cada seis horas durante 24 horas. Tambm existem trabalhos com dipropio-nato de beclometasona inalatrio no tratamento da estenose de traquia aps intubao12.

A traqueostomia tambm pode ser uma causa importante de estenose traqueal aps intubao, com incidncia de 15% a 53%, mas isto pode se dever simplesmente tcnica cirrgi-ca ou inabilidade do cirurgio2.

fato que a intubao laringotraqueal prolongada pro-duz maior incidncia de estenose laringotraqueal. Presume-se que todo paciente admitido em UTI para assistncia venti-latria um potencial candidato intubao traqueal e se h suspeita que este receber ventilao assistida prolonga-da, deve pensar sempre na possibilidade de realizao de tra-queostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre entre cinco e sete dias aps a intubao. Tal procedimento facilita os cuidados da enfermagem e diminui o risco de es-tenose laringotraqueal3. Existem pacientes de alto risco para estenose laringotraqueal aps intubao prolongada, como aqueles com doena do colgeno, como lpus, hipxia celu-lar crnica, insuficincia cardaca e insuficincia respiratria crnica. Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a traqueostomia o mais precocemente possvel3.

A grande discusso que existe entre os mdicos internistas e os otorrinolaringologistas o momento em que se deve pas-

Figura 2 Algoritmo do Tratamento da Estenose Benigna Traqueobrnquica segundo Brichet15.

Volume 17 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2005 43


sar da intubao endotraqueal para a traqueostomia. Para Stauffer3 a intubao translarngea pode permanecer por 20 dias ou mais sem causar problemas. Em geral os internistas so reacionrios traqueostomia precoce e a indicam em m-dia com duas ou mais semanas de intubao.

CoNCLUso

Os avanos da Medicina Intensiva tm permitido aumen-to da sobrevida de pacientes com mau prognstico. Muitos desses pacientes exigem ventilao mecnica invasiva prolon-gada, resultando em um incremento do nmero de casos de estenose traqueal.

A presena do tubo traqueal desencadeia todos os fen-menos histolgicos de agresso e defesa da mucosa traqueal e independem do tempo de intubao. O tempo de intubao parece favorecer o predomnio de leses destrutivas.

A estenose traqueal iatrognica uma compilao que pode ser prevenida e potencialmente curvel. O aumento da incidncia da estenose de traquia aps intubao vem ocor-rendo devido ao aumento da presso do balonete e trao do tubo de ventilao. A preveno da leso da traquia pode ser alcanada mantendo-se a presso do balonete menor ou igual a 20 cmH2O e estabilizadores para os tubos de intuba-o traqueal e ventiladores.

Quando a leso da traquia diagnosticada, o melhor tratamento a cirurgia com resseco da leso e anastomose trmino-terminal.

ResUMo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose de traquia rara, mas sua incidncia tem aumentado, possivelmente de-vido ao uso do suporte ventilatrio em terapia intensiva en-volvendo intubao orotraqueal (IOT) ou traqueostomia. O objetivo deste estudo apresentar as causas de estenose de traquia, diagnstico, tratamento e preveno.

CONTEDO: O diagnstico difcil de se estabelecer, sendo necessria muitas vezes a broncoscopia ou tomografia computadorizada de pescoo com reconstruo tridimensio-nal. O tratamento curativo de escolha cirrgico, com ressec-o da estenose e anastomose trmino-terminal. Os pacientes que apresentam contra-indicaes temporrias ou definitivas ao tratamento cirrgico podem se beneficiar da endoscopia intervencionista. A broncoscopia rgida com dilatao me-cnica da estenose traqueal associada ao laser pode ser cura-tiva.

CONCLUSES: O manuseio da estenose de traquia em geral multidisciplinar envolvendo pneumologistas, cirur-gies de trax, otorrinolaringologistas, anestesiologistas e intensivistas.

Unitermos: Estenose de traquia; intubao traqueal; tra-queostomia.

ReFeRNCIAs

01. Liu HC, Lee KS, Huang CJ et al - Silicone T-tube for complex laryngotracheal problems. Eur J Cardiothoracic Surg, 2002;21:326-330.

02. Contreras M, Iiguez R - Estenosis traqueal. Rev Otorinolaringol Cir Cabeza Cuello. 1998;58:21-25.

03. Caledn C, Caldern M - Estenosis laringotraqueal. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello,1998;58:11-19.

04. Martins RHG, Braz JRC, Bretan O et al - Leses precoces da intubao endo-traqueal. Rev Bras de Otorrinolaringol, 1995;61:1-5.

05. Brichet A, Verkindre C, Dupont J et al - Multidisciplinary approach to man-agement of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J, 1999;13:888-893.

06. Godin DA, Rodriguez KH, Hebert F - Tracheal stenosis. J La State Med Soc, 2000;152:276-280.

07. Tucori LP - Traumas externos da laringe. 3 Congresso de Otorrinolaringo-logia da Universidade de So Paulo. Fundao Otorrinolaringologia. Semi-nrios, 2002.

08. Ruiz-Esquide F, Paredes M, Contreras JM - Estenosis subgltica postintu-bacin. Rev Chil Pediatr,1999;70:424-427.

09. Monnier P - Lsions dintubation: tiologie, diagnostic et traitment. Rev Md Suisse Romande,1999;119:891-897.

10. Contreras JM, Paredes M, Bravo P et al - Estenosis traqueal. Rev Otorrinolar-ingol Cir Cabeza Cuello,1998;58:147-151.

11. Spittle N, McCluskey A - Tracheal stenosis after intubation. BMJ, 2000;321:(7267):1000-1002.

12. Abo M, Fujimura M, Kibe Y et al - Beclomethasone diproprionate inhalation as a treatment for post-intubation tracheal stenosis. Int. Journal Clin Pract, 1999;53:217-218.

13. Granja C, Faraldo S, Laguna P et al - Control de la presin del baln de neumotamponamiento como mtodo de prevencin de lesiones laringo-traqueales em pacientes crticos intubados. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2002;49:137-140.

14. Pinto JA, Felippu AN, Faria CAR et al - Seqelas laringotraqueais devidas a intubao. Rev Ass Med Bras, 1981;27:231-233.

15. Saueressig MG, Macedo Neto AV, Moreschi AH et al - A correo das estenoses traqueobrnquicas mediante o emprego de rteses. J Pneumol, 2002;28:84-93.

16. Ahmad I, Pahor AL. Post-intubation tracheal stenosis. Hosp Med, 2000;61::508-509.

17. Bock KR, Silver P, Rom M et al - Redution in tracheal lumen due to endotrache-al intubation and its calculated clinical significance. Chest, 2000;118:468-472.

18. Dikkers FG - Tracheal stenosis can occur 20 years after intubation. BMJ, 2001;3227282):362 19. Durbin CG Jr - Questions answered about tracheos-tomy timing? Crit Care Med, 1999;27:2024-2025.

20. Isaacs JH Jr - Emergency cricothyrotomy: Long-term results. Am Surg, 2001;67: 346-349.

21. Le BT, Eyre JM Jr, Holmgren EP et al - A tracheostomy complication result-A tracheostomy complication result-ing from acquired tracheomalacia: Case report. J Trauma, 2001;50:120-123.

22. Le TT, Hardeman SH, Kokoska MS - Radiology quiz case: postintubation sub-Radiology quiz case: postintubation sub-glotic and tracheal stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002;128:197-199.

23. Lin WY, Chao TH, Wang SJ - Tracheal granuloma after tracheal intubation incidentally detected on Ga-67 imaging. Clin Nucl Med, 2002;27:672-673.

24. Loucks TM, Duff D, Wong JH et al - The vocal athlete and endotracheal intubation: a management protocol. J Voice, 1998;12:349-359.

25. Nagappan R, Parkin G, Wright CA et al - Adult long-segment tracheal steno-sis attributable to complete tracheal rings masquerading as asthma. Crit Care Med, 2002;30:238-240.

26. Pereira EDB, Farensin SM, Fernandes ALG - Morbidade respiratria nos pacientes com e sem sndrome pulmonar obstrutiva submetidos a cirurgia ab-dominal alta. Rev Ass Med Bras, 2000;46:15-22.

27. Prince JS, Duhamel DR, Levin DL et al - Nonneoplastic lesions of the trache-aobronchial wall: Radiologic findings with bronchoscopic correlation. Radio-graphic, 2002;22:S215-S230.

28. Rumbak MJ, Walsh FW, Anderson WM et al - Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventila-tion: A forgotten complication of long-term mechanical ventilation. Chest, 1999;115:1092-1095.

29. Salaroli AF - Leses traqueais em pacientes entubados Estudo prospectivo em funo do tempo de intubao. Tese: Apresentada Universidade Estad-ual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas para obteno do grau de Doutor. Campinas, 1997.

Documents

colapso traqueal 12