ĐẶCĐIỂMTỔNTHƢƠNG NÃO - dl.nhidong.org.vndl.nhidong.org.vn/Documents/2014/HoiNghiNhiKhoa2014/Bai Bao Cao PP/36... · cảmgiác, thay đổitri giác, co giật(dựavào

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG NÃO

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THỰC

BÀO MÁU TẠI BỆNH ViỆN NHI ĐỒNG I

Cao Trần Thu Cúc, Nguyễn Minh Tuấn,

Lương Thúy Vân, Nguyễn Hoàng Mai Anh,

Phan Nguyễn Liên Anh, Trần Ngọc Kim Anh,

Lương Thị Xuân Khánh, Nguyễn Thị Thùy Trang,

Nguyễn Thị Minh Tâm, Đinh Anh Tuấn, Lâm Thị Mỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thƣơng não trong HCTBM đã đƣợc đề cập nhiều ở

Hội mô bào thế giới

10-73% tùy theo từng nghiên cứu

Tổn thƣơng não trong HCTBM là một trong những yếu

tố tiên lƣợng nặng của bệnh

Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào mô tả tỉ lệ tổn

thƣơng não, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

trên những bệnh nhân HCTBM có tổn thƣơng não

Đặc điểm tổn thƣơng não ở BN

HCTBM tại Bệnh viện Nhi đồng I

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm tổn thương não ở bệnh

nhân HCTBM sau 8 tuần điều trị tấn công

theo phác đồ của Hội mô bào thế giới –

2004 tại bệnh viện Nhi đồng I trong thời

gian từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2013.

Mục tiêu chuyên biệt

Nghiên cứu được thực hiện tại BV Nhi đồng 1 từ 01/2011 đến

04/2013 với các mục tiêu chuyên biệt như sau:

1. Xác định tỉ lệ tổn thương não trong nhóm bệnh nhân

HCTBM, đặc điểm triệu chứng thần kinh, dịch não tủy và

MRI não trong nhóm bệnh nhân HCTBM có tổn thương

não.

2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa 2 nhóm

bệnh nhân HCTBM có tổn thương não và không có tổn

thương não.

3. So sánh kết quả điều trị và kết quả dùng thuốc giữa 2

nhóm bệnh nhân HCTBM có tổn thương não và không có

tổn thương não.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tƣợng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn

đoán HCTBM điều trị tại BV Nhi đồng 1.

Dân số nghiên cứu: Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn

đoán HCTBM điều trị và theo dõi tại BV Nhi đồng I

trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng

04/2013.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu và Phƣơng pháp tiến hành

Tất cả bệnh nhân ≤ 15 tuổi nhập viện Nhi đồng 1 từ 01/2011

đến 04/2013 có đủ 5 trong 6 tiêu chuẩn sau theo HLH - 2004:

1. Sốt cao ≥ 38,5oC, kéo dài trên 7 ngày.

2. Lách to.

3. Giảm 2 trong 3 dòng ngoại biên: Hb < 9 g/dl, BC hạt <

1.000/mm3, TC < 100.000/mm3.

4. Triglyceride ≥ 3 mmol/l hoặc fibrinogen ≤ 1,5g/l.

5. Ferritin ≥ 500 μg/l.

6. Tủy đồ hoặc sinh thiết hạch, gan có hiện tượng thực bào

VÀ các bệnh nhân này được tiến hành điều trị theo phác đồ

HLH – 2004 khi tình trạng lâm sàng nặng, nguy kịch và

không xác định bệnh lý miễn dịch hay ác tính phối hợp



Tất cả BN đưa vào nghiên cứu sẽ được chọc dò tủy sống

nếu không có chống chỉ định.

Về chỉ định MRI não:

- Những BN có triệu chứng thần kinh và có lâm sàng ổn định

để được đưa đi MRI não tại Trung tâm Y khoa Medic

và/hoặc

- Không có triệu chứng thần kinh mà dịch não tủy vẫn còn

bất thường sau 2 tuần và/ hoặc

- Không có triệu chứng thần kinh và bất thường dịch não tủy

nhưng không đáp ứng với điều trị sau 2 tuần.



Các BN này được chia làm 2 nhóm có tổn thương não và

không có tổn thương não. Nhóm HCTBM có tổn thương não

khi:

- Có triệu chứng thần kinh: cổ gượng, thóp phồng, liệt, mất

cảm giác, thay đổi tri giác, co giật (dựa vào nghiên cứu của Hội

mô bào thế giới – 2004) và/ hoặc

- Có bất thường dịch não tủy: tế bào bạch cầu dịch não tủy >

5/mm3 và/hoặc đạm DNT ≥ 0,5 g/l và/ hoặc

-Có bất thường trên MRI não: hình ảnh teo não hoặc tổn

thương chất trắng lan tỏa.

Tiêu chuẩn loại trừ

BN HCTBM thứ phát sau bệnh lý huyết học ác tính, tự miễn,

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ tái khám


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ

01/2011 - 04/2013: 76 BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTM

11 ca HCTBM thứ phát

65 ca đƣa vào nghiên cứu

59 ca6 ca bỏ tái khám

hoặc tái khám

không đầy đủ

Tỉ lệ tổn thƣơng não

Tại Hàn Quốc (tác giả Kim Myung) : 46%

Tại Trung Quốc (tác giảYang S) : 47%

Tại Pháp (tác giả Haddad) : 73%,

Tuy nhiên, nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân

HCTBM có tính chất gia đình và thời gian theo dõi kéo dài

hơn.

30,5% (18/59)

Đặc điểm triệu chứng thần kinh, dịch não tủy, MRI não trên

BN HCTBM có tổn thƣơng não

STT Triệu chứng TK Bạch cầu/ DN(/mm3) Protein/DNT (g/l) MRI não

1 - 7 0,10 Không thực hiện

2 Co giật 15 3,13 +

3 Co giật 1 0,66 Không thực hiện



6 Thay đổi tri giác 1 0,53 Không thực hiện


8 - Không thực hiện Không thực hiện +



11 Co giật, yếu ½ người (T) 1 0,93 +



14 - 4 0,73 -

15 - 4 0,55 -

16 - 2 1,52 -

17 Thay đổi tri giác 2 0,25 -

Co giật 2 0,52

Đặc điểm triệu chứng thần kinh, dịch não tủy, MRI não

trên BN HCTBM

Triệu chứng thần kinh : 13,6% (8/59)

• 37% theo nghiên cứu của Horne

• 36% theo nghiên cứu của Ramacharan ở Ấn Độ

• 13% theo nghiên cứu của Yang ở Trung Quốc

Bất thƣờng trong dịch não tủy: 30%

• Tác giả Janka: 51,5% (17/33), trong khi đó tỉ lệ BN có

triệu chứng thần kinh là 9% (3/33), tuy nhiên nghiên

cứu này thực hiện trên BN HCTBM liên quan đến

gen.

• Tác giả Arico nghiên cứu trên nhiều trung tâm nhi

khoa ở Ý: 58% (55/94)

tỉ lệ bất thƣờng dịch não tủy là khá cao

Đặc điểm triệu chứng thần kinh, dịch não tủy, MRI não

trên BN HCTBM

Bất thƣờng MRI não: 3 BN

8 BN có triệu chứng thần kinh lúc NV 2 bệnh nhân có

tình trạng LS và CLS ổn định được đưa đến Trung tâm

Y khoa Medic chụp MRI não, 1 BN sau 2 tuần điều trị

không đáp ứng được thực hiện MRI não và 3 bệnh nhân

này đều có kết quả bất thường.

Trong đó: 2 BN biểu hiện tổn thương chất trắng lan tỏa, 1

BN có teo não kèm tổn thương chất trắng.

Haddad (Pháp) : 47% (16/34)

Yang (Trung Quốc) : 39% (32/89)

Kim Myung (Hàn Quốc) : 24% (12/50)

Đặc điểm triệu chứng thần kinh, dịch não tủy, MRI não trên

BN HCTBM có tổn thƣơng não

18 BN HCTBM tổn thương não:

• 6 BN có triệu chứng thần kinh và bất thường DNT

• 2 BN có triệu chứng thần kinh – không bất thường DNT

• 9 BN không có triệu chứng thần kinh - có bất thường DNT

• 1 BN không có triệu chứng thần kinh và bất thường DNT - không

đáp ứng điều trị trong 2 tuần đầu có tổn thương trên MRI não.

Bất thường DNT đã xuất hiện dù không có triệu chứng thần kinh.

Tác giả Horne: so với BN không bất thường DNT- không triệu

chứng thần kinh thì BN có bất thường DNT và không triệu chứng

thần kinh có nguy cơ tử vong gấp 1,52 lần, nếu có kèm triệu

chứng thần kinh thì nguy cơ tử vong gấp 2,05 lần .

Tất cả BNHCTBM nên chọc dò DNT dù có hay không có triệu

chứng thần kinh kèm theo và xem xét chụp MRI não trên tất cả

bệnh nhân HCTBM.

Đặc điểm Nhóm HCTBMNhóm HCBTM

có tổn thƣơng não

Nhóm HCBTM

không tổn thƣơng nãop

Giới tính: Nam

Nữ

29(49,2%)

30 (50,8%)

10 (55,6%)

8 (13,6%)

20 (48,8%)

21 (52,2%)0,63

Tuổi 25 (2 – 142) 25,5 (6 - 142) 24,5 (2 - 125) 0,94

TG sốt lúc bệnh

đến lúc NV (ngày)10 (1 – 45) 7 (1 - 12) 2 (0 - 34) 0,34

TG từ lúc NV đến

lúc CĐ (ngày)3 (0 – 34) 3 (1 - 22) 2 (0 - 34) 0,65

TG CĐ đến lúc

điều trị (ngày)1 (0 – 28) 1 (0 - 20) 0 (0 - 28) 0,23

Gan to 59 (100%) 41 (100%) 18 (100%)

Lách to 48 (81,4%) 16 (88,9%) 32 (78%) 0,43

Vàng da 59 (100%) 41 (100%) 18 (100%)

XHTH 48 (81,4%) 16 (88,9%) 32 (78%) 0,43

Hồng ban 22 (37,3%) 8 (14,4%) 14 (34,1%) 0,48

Triệu chứng TK 8 (13,6%) 0 8 (44,4%)

Bất thƣờng/DNT 15 (30%) 0 15 (83,3%)

Đặc điểm LS, CLS giữa 2 nhóm

Tƣơng tự NC tác giả Deiva

Đặc điểm LS, CLS giữa 2 nhóm

Đặc điểm Nhóm HCTBMNhóm HCBTM


Nhóm HCBTM


BC (/mm3) 2.450(120 – 16190) 2.450 (120 - 16190) 2.190 (440 - 10320) 0,68

BC hạt (/mm3) 550 (0 – 11500) 807 (10 -11500) 530 (0 - 3720) 0,23

Hb (g/dl) 8,5 (5,2 – 12,3) 8,5 (5,2 – 14,9) 8,3 (5,2 – 12,3) 0,92

Tiểu cầu (/mm3)45.000(5000 –

525000)69500 (5000 – 525000) 45000 (14000 – 337000) 0,47

Fib (g/l) 1,47 (0,29 – 5,7) 1,6 (0,34 – 4,86) 1,28 (0,29 – 5,71) 0,5

Có thực bào trên

tủy đổ55 (94,8%) 17 (94,4%) 38 (95%) 1

Ferritin máu

(μg/l)5657(258– 55.120) 9866 (430 – 16330) 3789 (258 – 55820) 0,48

Triglyceride máu

(mmol/l)6,48(1,25 – 21,83) 7,6 (2,37 – 21,83) 6,2 (1,25 – 15,76) 0,17

AST (U/L) 414 (21– 7952,3) 464,7 (68,8 – 3361) 294 (20,6 – 1349) 0,6

ALT (U/L) 154 (11 – 1847) 131,1 (21,1 – 1239,5) 180,7 (10,5 – 1847,1) 0,3

Creatinin (μmo l/l)38,36 (20,91 –

260,19)38,36 (20,91 – 260,19) 36,64 (21,16 – 61,78) 0,23

LDH (mmol/l) 1932 (103 – 7952) 1932 (103 – 7.952) 1978,3 (194 – 1349) 0,6

Albumin (g/l) 28,9 (16 – 53,7) 28,9 (16 – 53,7) 29,3 (20,5 – 49,2) 0,07**

Nhiễm EBV 45 (76,3%) 8 (50%) 37 (90,2) <0,001

Tƣơng tự NC tác giả Kym Myung

Kết quả điều trị và kết quả dùng thuốc

Đặc điểmNhóm

HCTBM

Nhóm HCBTM


Nhóm HCBTM


Kết quả điều trị

Không Tử vong

Tử vong

40 (67,8%)

19 (32,2%)

10 (55,6%)

8 (44,4%)

30 (73,2%)

11 (26,8%)

0,23

KQ sử dụng

thuốc

Dexamethasone

Cyclosporin

Etoposide

Humaglobulin

59 (100%)

53 (89,8%)

35 (59,3%)

41 (69,5%)

18 (100%)

14 (77,8%)

7 (38,9%)

11 (26,8%)

41 (100%)

39 (95,1%)

28 (68,3%)

30 (73,1%)

0,06

0,03

0,26

vai trò quan trọng của Etoposide trong điều trị các

trƣờng hợp HCTBM sớm đối với các trƣờng hợp nặng.

Kết quả điều trị và kết quả dùng thuốc

Nghiên cứu có 32,2% BN tử vong

• Tại Ấn Độ (tác giả Ramachandran): 24%

• Tại Trung Quốc: 61,1% (cỡ mẫu nhỏ: 18BN)

• Tại Việt Nam (BV Nhi đồng I): 25% - 35% tùy vào thời điểm

nghiên cứu

Tỉ lệ tử vong còn cao

Tỉ lệ tử vong là 44,4% ở nhóm HCTBM tổn thƣơng não và

26,8% ở nhóm không tổn thƣơng não và sự khác biệt này

không có ý nghĩa (p=0,23)

• Tác giả Kim Myung: tỉ lệ tử vong trong nhóm tổn thương não là

39,1%, so với 7,4% trong nhóm không tổn thương não (p=0,006)

• Tác giả Horne triệu chứng thần kinh và bất thường dịch não tủy là

yếu tố tiên lượng nặng

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

Tỉ lệ BN có tổn thƣơng não: 30%

Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng thần kinh

và bất thường dịch não tủy lần lượt là 8/18 (44%)

và 15/18 (83,3%)

Đặc điểm LS và CLS giữa 2 nhóm

So sánh giữa 2 nhóm HCTBM có tổn thương não

và không tổn thương não, ngoài trịệu chứng thần

kinh thì không có sự khác biệt về tuổi, giới, triệu

chứng lâm sàng cũng như các xét nghiệm huyết

học và sinh hóa, tuy nhiên nhóm HCTBM tổn

thương não có tỉ lệ nhiễm EBV thấp hơn nhóm

không có tổn thương não.

KẾT LUẬN

Kết quả điều trị và sử dụng thuốc

Tỉ lệ tử vong trong nhóm HCTBM là 32,2%, trong

nhóm tổn thương não là 44,4%, trong nhóm không

tổn thương não là 26,8%.

Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị etoposide ở nhóm

HCTBM có tổn thương não thấp hơn so với nhóm

không tổn thương não.

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ, CÁC ANH CHỊ

VÀ CÁC BẠN