KẾT QUẢ THÔNG TIM

ĐÓNG PDA Ở TRẺ DƯỚI 5

KG TẠI BV NHI ĐỒNG 1ĐƠN VỊ THÔNG TIM – KHOA TIM MẠCH

BV NHI ĐỒNG 1, TP HCM

BS PHAN TIẾN LỢI

ĐẶT VẤN ĐỀ

PDA: 5% - 10%. Thông tim là phương pháp tiêu chuẩn ở trẻ > 5 - 6 kg.

Trẻ nhỏ ký: phẫu thuật là phương pháp chủ yếu; thông tim ở đối tượng

này gặp một sốt trở ngại:

• Các dụng cụ có kích thước tương đối lớn.

• Tổng trạng kém, các vấn đề sức khỏe khác ngoài PDA.

• Tác dụng của gây mê, số lượng máu mất, chất cản quang.

Đã có các báo cáo sơ khởi cho thấy có thể thông tim đóng PDA ở trẻ

nhỏ ký.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đóng PDA an toàn ở trẻ ≤ 5kg?, cần phải giải đáp các vấn đề sau:

• Đặc điểm lâm sàng của ở nhóm nhỏ ký có PDA?

• Tỉ lệ thành công, những biến cố gặp phải?

• Đặc điểm của dụng cụ đóng PDA phù hợp?

• Diễn tiến sau thông tim? Các biến chứng?

BV NĐ1 đã thực hiện đóng PDA ở trẻ nhỏ ký từ cuối năm 2009.

“Kết quả thông tim đóng PDA ở trẻ ≤ 5 kg tại Bv NĐ1”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm và hiệu quả của thông tim đóng PDA ở trẻ ≤ 5 kg tại BV NĐ1.

Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định đđ dân số của mẫu nghiên cứu.

2. Xác định đđ lâm sàng của mẫu nghiên cứu

3. Xác định đđ giải phẫu học của ống động mạch

4. Xác định đđ thủ thuật đóng ống động mạch.

5. Xác định cải thiện lâm sàng, các biến chứng, các vấn đề còn tồn tại.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu:

• Hồi cứu, mô tả có phân tích.

Đối tượng nghiên cứu:

• Dân số mục tiêu: Bệnh nhân được đóng PDA bằng dụng cụ, có cân nặng tại thời điểm đóng dưới hoặc bằng 5 kg.

• Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân được thông tim đóng PDA từ 09.2009 đến 06.2013, có cân nặng tại thời điểm đóng ≤ 5kg.

Cỡ mẫu:

• N > 86 trường hợp.

Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ - đặc điểm dân số mẫu.

• 155 trường hợp.

• CN trung bình

4,3 ± 0,6 kg

(2,7 kg – 5 kg)

• Nam 35,3%; nữ

64,7%. 1

9

20

1819

25 25

16

6

8

43 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

tuổi (tháng)

KẾT QUẢ - đặc điểm lâm sàng

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

nhập viện vì suy tim, viêm phổi

suy dinh dưỡng đơn thuần

không triệu chứng

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

99

.50

%

55

.50

%

39

.20

%

D Ã N T IM TRÁ I CA O Á P PHỔI MR

ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG

KẾT QUẢ - đặc điểm ống động mạch.

Siêu âm thành ngực DSA

Type PDA

(Krischenko)

100 % type A A: 96,2 %; B: 0,6%; C: 1,9%; D:

0%; E: 1,3%

Đường kính

đầu Ao

5,9 ± 1,7 mm

(3 - 10 mm, n = 48)

7,6 ± 1,9 mm

(1,0 - 11,6 mm, n = 154)

Đường kính

đầu PA

3,3 ± 1,0 mm

(1,0 - 6,5 mm, n = 146)

2,9 ± 1,3 mm

(0,5 - 6,7 mm, n = 154)

KẾT QUẢ - đặc điểm thủ thuật

• Thời gian thủ thuật: 20 – 130 phút, trung bình 58 ± 21 phút.

• Vô cảm: tê tại chỗ 37,1%; mê qua NKQ 62,6%.

• V cản quang trung bình 5,2 ± 1,5 mL/kg, từ 3 đến 11,1 mL/kg.

Tai biến trong lúc thực hiện thủ thuật:

• 7 th (4,5 %) có mất máu phải truyền máu sau khi lên trại.

• 5 th chậm nhịp xoang (3,1 %)

• 1 th dụng cụ cấn đmc, không thực hiện được đóng PDA

KẾT QUẢ - kích cỡ dụng cụ

Coil (11,7 %)5x4 mm đến 9x6 mm

9x6 mm (1 th)

ADO 1 (78,5 %)6x4 mm đến 12x10 mm

12x10mm (1 th)

ADO 2 (4,5 %) 3x4 mm đến 4x4 mm

MVO (5,2 %)4 mm đến 8 mm

8 mm (2 th)

KẾT QUẢ - hiệu quả thủ thuật

Thời gian nằm viện:

• Trước thông tim là 7,2 ± 8,2 ngày.

• Sau thủ thuật là 3,9 ± 8,5 ngày.

Sau 1 ngày, kết quả đóng PDA bằng dc như sau:

• 87,2 % bệnh nhân có bị bít tắc hoàn toàn.

• 12,2 % bệnh nhân còn shunt tồn lưu ít

• 0,6 % bệnh nhân còn shunt tồn lưu nhiều

Sau thời gian theo dõi (trung bình 8,2 tháng):

• 98% đóng hoàn toàn (n = 101).

KẾT QUẢ - biến chứng nhẹ (19 th, 12.2%)

Tần xuất Diễn tiến, đặc điểm

Máu tụ chỗ chích 1 (0,6 %) Băng ép tại chỗ, xuất viện 6 ngày sau thông tim.

Huyết khối đm đùi 3 (1,9 %) Heparin truyền tm. Xuất viện sau 5 – 10 ngày.

Hẹp LPA nhẹ 1 (0,6 %) Rubeolla bẩm sinh, có PS tại van. Bỏ tái khám.

Hẹp eo đmc thứ phát nhẹ

11 (7 %) GP trung bình 20.7 mmHg. Không triệu chứng.

7 th sâ bình thường (3-18 tháng), 4 không có số liệu

Dịch màng tim 1 (0,6 %) Hc Down, không tc. TDMT ít, hết sau 7 ngày

Sốt đơn thuần 4 (2,6 %) Phản ứng viêm không tăng, hết sau 02 ngày.

KẾT QUẢ - biến chứng nặng (6 th, 3.8%)

Tần xuất Diễn tiến, đặc điểmChảy máu 1 (0,6 %) Chỗ chích, băng ép tại chỗ, truyền máu 1 lần.

Suy tim 1 (0,6 %) Truyền dịch sai y lệnh, vận mạch lợi tiểu

Viêm phổi 2 (1,2 %) điều trị thông thường, xuất viện sau tt 2 tuần.

NTH, tổn thương đa cơ quan.

2 (1,2 %) 2,7 kg, 7 tháng, thời gian đóng 40 phút, không biến cố khiđóng. Nằm HSN 12 ngày, xuất viện 17 ngày sau thông tim.Bỏ tái khám.

2,7 kg, 4 tháng. Nhập viện vì viêm phổi suy tim. Nằm việntrước thông tim 42 ngày. Thời gian thực hiện 60 phút. Chậmnhịp xoang. Nằm HSN 12 ngày, nằm viện sau thông tim 41ngày. Theo dõi sau xv 4 tháng, ổn định.

KẾT QUẢ - theo dõi sau xv

101 bn tái khám sau xuất viện (66%). Thời gian theo dõi tối đa là 1 – 26 tháng, trung bình 8,2 ± 5 tháng. Kết quả như sau:

• 66,3%: bình thường.

• 2% còn shunt tồn lưu không đáng kể.

• 3% còn cao áp phổi trung bình nặng

• 2% di lệch dụng cụ mới xuất hiện trong thời gian tái khám, phải phẫu thuật

• 1% hẹp eo đmc nhẹ xuất hiện trong thời gian tái khám, chênh áp 21 mmHg với thời gian theo dõi tối đa là 26 tháng (1 bệnh nhân).

• Không tử vong, trôi dụng cụ, tán huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…

BÀN LUẬN – đặc điểm mẫu, chỉ định đóng

Vivian Dimas Viện Nhi TW Bv NĐ 1Cỡ mẫu 62 29 156Tuổi (tháng) 4,7 ± 2,8 4,9 ± 1,3 6 ± 2,5CN (kg) 4,6 ± 0,9 4,5 ± 0,4 4,3 ± 0,6Kt PDA 2,9 ± 1,1 mm 2,1 ± 1,2 mm 2,9 ± 1,3 mm

Huyết động Qp/Qs = 3,3 Không báo cáo 95,5% dãn tim trái, 55,5% tăng áp phổi

Chỉ định đóng PDA

Suy tim

Dãn tim trái

PDA tồn lưu sau phẫu thuật

Không báo cáo Suy tim, viêm phổi

Dãn tim trái

Không triệu chứng

BÀN LUẬN – vai trò sa trước thủ thuật

So sánh kích thước PDA giữa siêu âm thành ngực và DSA:

• Đầu đmc trên sa nhỏ hơn 1,7 mm so với đo trên DSA (p = 0,00).

• Đầu đmp trên sa lại lớn hơn 0,4 mm so với đo trên DSA (p = 0,00).

SA đáp ứng tốt cho nhu cầu khảo sát PDA, khảo sát các cấu trúc lân cận để đánh giá tiền thông tim. Chúng tôi đề nghị các thông số sau cần được đo lường chính xác trước tt:

• Hình dạng PDA, theo phân loại Krischenko.

• Kích thước PDA: đầu PA, đầu Ao, chiều dài.

• Kích thước các cấu trúc lân cận: MPA, LPA, quai đmc

BÀN LUẬN – một số thông số thủ thuật

Vivian Dimas Viện Nhi TW G Butera Bv NĐ 1Dụng cụ dùng

ADO1, coil ADO1 ADO1 ADO1, ADO2, coil PFM, MVO

Cỡ dụng cụ lớn nhất

ADO1 10/8 ADO1 8/6

Coil pfm 6/5

ADO1 10/8 ADO1 12/10

MVO 8 mm

Coil pfm 9/6

V cản quang Không báo cáo Không báo cáo Không báo cáo 5,2 ± 1,5 mL/kg

Thời gian thực hiện (phút)

34 ± 22

(t/g chiếu tia)

Không báo cáo 79 ± 8.4

(tổng thời gian)

58 ± 21

(tổng thời gian)

BÀN LUẬN – một số đúc kết về dụng cụ

• ADO1: dùng nhiều nhất. Cỡ lớn nhất là 12/10. Đây là trẻ 4,5 kg, 13 tháng, PDA type A, d 10/6.7 mm. Chọn dc: ADO1 10/8, 12/10. Kết quả sau đóng tốt. Đây là dụng cụ lớn nhất dùng cho trẻ dưới 5kg. Ewert đã có lưu ý về khả năng dãn PDA do các tác động cơ học, đặc biệt là ở trẻ dưới 16 tháng.

• Coil, ADO2: PDA nhỏ. ADO2 có khả năng gây hẹp đmc và đmp.

• MVO: PDA lớn, MPA cao. Cỡ lớn nhất là 8 mm. Không hẹp đmc và đmp thứ phát.

:

• Tuân theo các chỉ dẫn của nhà sản xuất.

• Chú ý đến khả năng gây hẹp đmc và đmp thứ phát.

• Chú ý khả năng dãn ống do các tác động cơ học.

BÀN LUẬN – biến cố trong lúc thực hiện tt

Mất máu phải truyền máu: ít gặp, nhưng có nguy cơ mất an toàn.

V cản quang cao. Do thay đổi dc, nhiều lần. Không có bc liên quan.

Các biến cố xảy ra trong khi thông tim:

• Đa số là chậm nhịp xoang khi đưa DS lên RVOT, qua PDA, xuống đmc xuống.

• Tất cả hồi phục khi lui DS ra, một số cần hỗ trợ hồi sức thêm.

:

• Tránh chọn loại dụng cụ có DS lớn. Không để DS quá lâu trong RVOT.

• Xử trí bình tĩnh, lui DS ra ngoài IVC, có thể cần phải hồi sức.

BÀN LUẬN – biến chứng sớm

Vivian Dimas Viện Nhi TW G Butera Bv Nhi Đồng 1

1.7% tổn thương

tm đùi

1.7% TR do thủ

thuật

5.2% truyền máu

3.4% di lệch dụng

cụ cần pt

3.4% chảy máu

6.8% chênh áp

nhẹ qua eo

3.4% hẹp thứ

phát đmp trái

11% tụ máu

chỗ chích

5.5%huyết khối

đm đùi

12.2% nhẹ (máu tụ chỗ

chích, huyết khối đm

đùi chung, hẹp eo

đmc, hẹp đmp trái,

TDMT ít, sốt)

3.8% nặng (chảy máu,

suy tim, viêm phổi,

NTH)

BÀN LUẬN – biến chứng muộn

Vivian Dimas Viện Nhi và G Butera Bv Nhi Đồng 1

3.7% có chênh áp qua

eo (PG max 33.6

mmHg, 1 năm)

7.4% có chênh áp qua

LPA (PG max 27 mmHg,

1.9 năm)

Không báo cáo 3% trường hợp di lệch dụng

cụ mới xuất hiện, trong đó có

2% phải chuyển phẫu thuật

Không tử vong, không di lệch

dc, không tán huyết, không

VNTM

KẾT LUẬN

• 155 trường hợp. Tuổi tb 6 tháng. CN tb 4,3 kg. Nam: 35,3%. Nữ: 64,7%.

• 25% nhập viện vì triệu chứng suy tim, viêm phổi. 66,7% SDD đơn thuần. 8,3% không triệu chứng, tình cờ phát hiện PDA.

• PDA type A: 96,2 %. KT đầu đmp tb là 2,9 mm. 55,5% cao áp phổi. 95,5% dãn tim trái. 35,8% có các dị tật khác đi kèm.

• Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình 58 phút. Gây tê tại chỗ: 37,1%; gây mê qua NKQ là 62,6%.

• Các loại dụng cụ: coil PFM (11,7 %), ADO 1 (78,5 %), ADO2 (4,5 %), MVO (5,2 %). Có 4,5 % có mất máu phải truyền máu. V cản quang tb là 5,2mL/kg.

KẾT LUẬN (tt)

• Trong thời gian tt: chậm nhịp xoang: 3,1 % trường hợp; dụng cụ cấn đmc:

0,64%. Biến chứng nhẹ: 12,2 %. Biến chứng nặng: 3,8 %.

• Thời gian nằm viện sau tt rút ngắn 3,2 ngày so với trước tt.

• Sau thông tim 1 ngày: 87,2 % bít tắc ht; 12,2 % shunt tồn lưu ít; 0,6 % shunt

tồn lưu nhiều.

• Có 66% bn tái khám ( 8,2 tháng): hiệu quả đóng PDA là 98%; các th hẹp eo

thứ phát đều hết; di lệch dc mới xuất hiện ở 3% bn; còn shunt tồn lưu ít là

2%; không có tử vong, không có trôi dụng cụ, không có tán huyết.

KIẾN NGHỊ

1. Tuy vẫn còn có những khó khăn, tiềm ẩn nguy cơ mất an toàn cho thủ thuật, nhưng ở những nơi được trang bị tốt, nhân viên nhiều kinh nghiệm, thì đóng PDA bằng dụng cụ ở những trẻ này là một lựa chọn hợp lý để thay thế phẫu thuật truyền thống.

2. Siêu âm thành ngực cần chi tiết và nên được thực hiện bởi BS trực tiếp thực hiện thủ thuật.

3. Đối với những trẻ nhỏ dưới 5kg, có PDA nhỏ, không dãn tim trái, nên đợi cho trẻ lớn hơn rồi mới thực hiện thủ thuật. Điều này giúp việc lựa chọn dụng cụ dễ hơn, thực hiện thủ thuật ít nguy cơ hơn.