111
Y0070_NA034226_WCM_FOR_VIE_FINAL_03 CMS Approved 07122016 CA7RMRFOR00008V_CV03 ©WellCare 2017 NA_06_17 Easy Choice Health Plan Các chương trình trong tiểu bang sau đây: CA Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) H5087-001 Hồ Sơ Danh Mục Thuốc Được HPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 17293 Phiên Bản Số: 13 Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 (Danh Sách Thuốc Được Bao Trả) Các Chương Trình Medicare Advantage Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe Chất Lượng Xin Đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này. Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 06/01/2017. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com

Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Y0070_NA034226_WCM_FOR_VIE_FINAL_03 CMS Approved 07122016 CA7RMRFOR00008V_CV03©WellCare 2017 NA_06_17

Easy Choice Health PlanCác chương trình trong tiểu bang sau đây: CA

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)H5087-001

Hồ Sơ Danh Mục Thuốc Được HPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 17293

Phiên Bản Số: 13

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017(Danh Sách Thuốc Được Bao Trả)

Các Chương Trình Medicare Advantage

Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được:

Chăm Sóc Sức Khỏe Chất Lượng

Xin Đọc:Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này.Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 06/01/2017. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com

Page 2: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi!

Nếu quý vị sẵn sàng để ghi danh hoặc có điều gì thắc mắc về việc ghi danh, xin gọi số 1-866-999-3945, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.

Nếu quý vị đã là hội viên, hãy gọi số được liệt kê dưới đây.

California: Tất Cả Các Chương Trình ...................................................................................... 1-866-999-3945

Giờ làm việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối.Từ Ngày 1 Tháng Mười đến Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ

Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.easychoicehealthplan.com.

Đường Dây Y Tá Tư Vấn....................................................................................................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

TTY cho tất cả dịch vụ bên trên.........................................................................................................................1-877-247-6272

Page 3: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | I

Ghi chú cho các hội viên hiện hữu: Tập công thức này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Xin duyệt qua tài liệu này để chắc chắn là nó vẫn còn có các loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (tập công thức) đề cập đến “chúng tôi,” “chúng ta”, hoặc “của chúng tôi,” thì nó có nghĩa là Easy Choice. Khi nó đề cập đến “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi,” nó có nghĩa là Easy Choice 2017.Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (danh mục thuốc) cho chương trình của chúng tôi hiện hành kể từ ngày 06/01/2017. Để có tập công thức đã được cập nhật, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.Quý vị phải thường xuyên dùng các dược phòng trong hệ thống để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, bảo phí và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng năm, 2018, và thỉnh thoảng trong năm.

DANH MỤC THUỐC TOÀN DIỆN CỦA EASY CHOICE FREEDOM PLAN (HMO SNP) LÀ GÌ?Tập công thức là một danh sách các thuốc được đài thọ. Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc với một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ y tế. Danh sách có các thuốc theo toa mà chúng tôi tin là một phần cần thiết của một chương trình điều trị có chất lượng. Thường thì Easy Choice sẽ bao trả cho các thuốc có nêu trong danh mục thuốc của chúng tôi miễn là:

1. thuốc này cần thiết về mặt y tế,2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của Easy Choice, và 3. các điều lệ khác của chương trình phải được tuân theo.

Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, hãy xem Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị.

DANH MỤC THUỐC (DANH SÁCH THUỐC) CÓ THỂ THAY ĐỔI KHÔNG?Nói chung, nếu quý vị dùng thuốc trong tập công thức 2017 của chúng tôi đã được đài thọ vào lúc bắt đầu của năm, chúng tôi sẽ không ngưng hoặc giảm việc đài thọ cho thuốc trong năm đài thọ 2017. Tuy nhiên, có một số trường hợp mà chúng tôi có thể ngưng hoặc giảm việc đài thọ. Những trường hợp này bao gồm:

• khi một loại thuốc gốc mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn có hoặc • khi thông tin bất lợi mới được tiết lộ về sự an toàn hoặc hiệu quả của một loại thuốc.

Các loại thay đổi khác của tập công thức, như xóa một loại thuốc ra khỏi tập công thức của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các hội viên nào hiện đang dùng thuốc đó. Đối với các hội viên này, nó sẽ vẫn có sẵn với cùng mức chia sẻ chi phí cho phần còn lại của năm đài thọ. Chúng tôi nghĩ điều quan trọng là quý vị có thể tiếp tục nhận được các thuốc trong tập công thức hiện có khi chọn chương trình của chúng tôi cho phần còn lại của năm đài thọ. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất đó là các trường hợp mà quý vị có thể tiết kiệm được thêm tiền hoặc chúng tôi có thể đảm bảo cho sự an toàn của quý vị.Khi chúng tôi thực hiện một số thay đổi trong tập công thức của mình, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên nào sẽ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi này. Điều này bao gồm việc nếu chúng tôi:

• xóa thuốc ra khỏi danh mục thuốc của mình;• thêm các giới hạn về một loại thuốc như phải có sự cho phép trước, giới hạn về số lượng

và/hoặc liệu pháp từng bước; • chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

CA7RMRFOR00008V_CV03

Page 4: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | II

Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi nào trong số này, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên chịu ảnh hưởng ít nhất 60 ngày trước khi thay đổi có hiệu lực. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho hội viên vào lúc người này xin mua thêm thuốc. Trong trường hợp đó, hội viên sẽ nhận số thuốc đủ dùng trong 60 ngày. Nếu Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm Hoa Kỳ thông báo cho biết một loại thuốc trong tập công thức của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà chế tạo thuốc loại bỏ thuốc này ra khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức xóa bỏ thuốc này ra khỏi tập công thức của chúng tôi và thông báo cho các hội viên đang dùng thuốc này. Danh mục thuốc đính kèm này hiện hành từ ngày 06/01/2017. Để có thông tin được cập nhật về thuốc được Easy Choice đài thọ, xin truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này.Mỗi tháng, chúng tôi sẽ cập nhật tập công thức toàn diện của chúng tôi đã in. Xin liên lạc với Bộ Phận Dịch Vụ Khách Hàng hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com để biết thêm thông tin chi tiết.

TÔI SỬ DỤNG DANH MỤC THUỐC NHƯ THẾ NÀO? Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong tập công thức:

Tình Trạng Y KhoaTập công thức bắt đầu ở trang 1. Thuốc trong tập công thức này được nhóm vào các hạng mục tuỳ thuộc vào loại tình trạng y khoa mà chúng được dùng để điều trị. Thí dụ, thuốc được dùng để điều trị một tình trạng bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục “Thuốc Trị Bệnh Tim Mạch.” Nếu quý vị biết công dụng của thuốc, hãy tìm tên thể loại trong danh sách bắt đầu trên trang 1. Sau đó tìm theo tên hạng mục để có được loại thuốc của mình.

Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu TựNếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong phần Mục Lục bắt đầu ở trang 87. Mục Lục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự tất cả các thuốc bao gồm trong tài liệu này. Cả thuốc có nhãn hiệu thương mãi và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi đều được liệt kê trong bảng Mục Lục. Xem trong bảng Mục Lục và tìm thuốc của mình. Kế bên thuốc của mình, quý vị sẽ thấy số trang nơi quý vị có thể tìm thông tin về khoản đài thọ. Lật qua trang có nêu trong bảng Mục Lục và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong bảng danh sách.

THUỐC GỐC LÀ GÌ?Easy Choice đài thọ cho cả thuốc có nhãn hiệu thương mãi và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được FDA chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc có nhãn hiệu thương mãi. Thường thì, thuốc không có nhãn hiệu thương mãi ít tốn kém hơn thuốc có nhãn hiệu thương mãi.

CÓ HẠN CHẾ NÀO ĐỐI VỚI BẢO HIỂM CỦA TÔI KHÔNG?Một số thuốc được đài thọ có thể có các đòi hỏi hoặc giới hạn khác về khoản đài thọ. Các đòi hỏi và giới hạn này có thể bao gồm:

Page 5: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | III

• Sự Cho Phép Trước: Easy Choice đòi hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước cho một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không đài thọ cho thuốc này.

• Các Giới Hạn Về Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Thí dụ, Easy Choice cung cấp 18 viên thuốc để dùng trong 30 ngày cho mỗi toa thuốc rizatriptan 5 mg. Điều này có thể là thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng.

• Liệu Pháp Từng Bước: Trong một số trường hợp, Easy Choice đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho tình trạng bệnh của mình trước khi chúng tôi trả cho một loại thuốc khác điều trị tình trạng đó. Thí dụ, nếu Thuốc A và Thuốc B cả hai điều trị cho tình trạng bệnh của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước tiên. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chúng tôi sau đó sẽ trả cho Thuốc B.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ đòi hỏi hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong tập công thức bắt đầu ở trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được bao trả cụ thể bằng cách truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com. Chúng tôi đã niêm yết các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích hạn chế về sự cho phép trước và các hạn chế về liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cho một danh sách loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho tình trạng bệnh của mình. Xem phần, “Làm thế nào để tôi yêu cầu có một ngoại lệ cho tập công thức Easy Choice?” ở trang IV để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

TÔI PHẢI LÀM GÌ NẾU THUỐC CỦA TÔI KHÔNG NẰM TRONG DANH MỤC THUỐC?Nếu thuốc của quý vị không có trong tập công thức này (danh sách các thuốc được đài thọ), quý vị trước tiên nên liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng và hỏi xem thuốc của mình có được đài thọ hay không. Quý vị có thể gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của mình ở mặt bên trong bìa trước và bìa sau của tập công thức này.Nếu quý vị biết rằng Easy Choice không đài thọ cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn:

• Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng để có một danh sách các loại thuốc tương tự được Easy Choice đài thọ. Khi quý vị nhận bản danh sách, đưa cho bác sĩ của mình xem và yêu cầu người này viết toa một loại thuốc tương tự được Easy Choice đài thọ.

• Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ và đài thọ cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

CHÚNG TÔI BAO TRẢ CHO THUỐC VẮC-XIN NÀO?Quyền lợi thuốc theo toa của quý vị có thể đài thọ cho nhiều loại vắc xin. Để biết chi tiết, xin xem phần các Thuốc Điều Trị Bệnh về Miễn Dịch. Chi phí của các vắc xin khác nhau, tùy theo cơ sở nơi quý vị nhận thuốc này. Để được đài thọ nhiều nhất, hãy dùng một dược phòng trong hệ thống.

Tất cả các vắc xin bán trên thị trường đều được đài thọ theo Part D, ngoại trừ các loại nào được đài thọ theo Medicare Part B, như các vắc xin ngừa bệnh cúm hoặc phế cầu khuẩn.

Page 6: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | IV

LÀM THẾ NÀO TÔI CÓ THỂ YÊU CẦU TRƯỜNG HỢP NGOẠI LỆ CHO DANH MỤC THUỐC CỦA EASY CHOICE FREEDOM PLAN (HMO SNP)?Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ đối với các điều lệ đài thọ của chúng tôi. Có một vài loại ngoại lệ cho tập công thức mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra.Ngoại Lệ về Quyết Định Đài Thọ Lúc ĐầuQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc mặc dù nó không có trong tập công thức của chúng tôi. Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, thuốc này sẽ được đài thọ ở mức chia sẻ chi phí đã được định trước. Quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn.Ngoại Lệ về Giới Hạn Sử DụngQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn cho các hạn chế hoặc giới hạn đài thọ cho thuốc của mình. Thí dụ, đối với một số loại thuốc, số lượng thuốc mà chúng tôi đài thọ sẽ bị giới hạn. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn giới hạn và đài thọ cho một số lượng lớn hơn. Ngoại Lệ về BậcQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc trong tập công thức ở mức giá chia sẻ chi phí thấp hơn nếu thuốc này không nằm trong danh sách thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng, thuốc có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng hoặc bậc đặc biệt. Nếu được chấp thuận, việc này sẽ giảm số tiền mà quý vị phải trả cho thuốc của mình.Thường thì, Easy Choice sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý vị nếu:

• thuốc thay thế có trong danh mục thuốc của chương trình không hữu hiệu trong việc điều trị cho tình trạng của quý vị;

• thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị; • các giới hạn sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc; • thuốc thay thế sẽ làm cho quý vị gặp các tác dụng bất lợi về y khoa.

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi để có một ngoại lệ về tập công thức cho một quyết định đài thọ lúc đầu, một ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu bất cứ ngoại lệ nào trong số này, quý vị cần nộp lên một tờ trình từ người viết toa thuốc của mình hoặc bác sĩ để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Thường thì, chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ của mình tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải chờ đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa hoặc người viết toa khác của quý vị.

TÔI PHẢI LÀM GÌ TRƯỚC KHI THÔNG BÁO VỚI BÁC SĨ CỦA MÌNH VỀ VIỆC THAY ĐỔI THUỐC HOẶC YÊU CẦU NGOẠI LỆ?Là một hội viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong tập công thức của chúng tôi nhưng khả năng nhận thuốc này của quý vị bị giới hạn. Thí dụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước từ nơi chúng tôi trước khi quý vị có thể mua thuốc này. Quý vị nên bàn với bác sĩ của mình để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích

Page 7: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | V

hợp mà chúng tôi đài thọ hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về tập công thức để chúng tôi sẽ đài thọ cho loại thuốc mà quý vị dùng. Trong khi quý vị bàn với bác sĩ của mình để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể đài thọ cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là hội viên của chương trình chúng tôi.Đối với mỗi một trong các loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi, hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, chúng tôi sẽ đài thọ tạm thời cho số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc để dùng cho ít ngày hơn) khi quý vị đi đến một dược phòng trong hệ thống. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, ngay cả khi quý vị là hội viên của chương trình dưới 90 ngày.Nếu quý vị là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thuốc theo toa cho tới khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị số thuốc đủ dùng trong 93 ngày để chuyển tiếp, phù hợp với các chỉ dẫn về phát thuốc (trừ khi quý vị có toa thuốc được viết cho ít ngày hơn). Chúng tôi sẽ đài thọ nhiều hơn một lần mua thuốc thêm cho các loại thuốc này trong 93 ngày đầu khi quý vị còn là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 93 ngày đầu là hội viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ đài thọ cho số thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc viết cho ít ngày hơn) trong thời gian quý vị đeo đuổi việc xin có được ngoại lệ về tập công thức.Nếu quý vị trải qua sự thay đổi về mức độ chăm sóc (như hiện đang được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc dài hạn), bác sĩ của quý vị hoặc dược phòng có thể gọi Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ lên đến số thuốc đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc viết cho ít ngày hơn).

ĐỂ BIẾT THÊM THÔNG TINĐể biết thêm chi tiết về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Easy Choice, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị và các tài liệu khác của chương trình.Nếu quý vị có điều gì thắc mắc về chương trình bảo hiểm Easy Choice, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc của chúng tôi, cùng với ngày chúng tôi cập nhật tập công thức này lần cuối, có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của tập tài liệu này. Hoặc truy cập trang mạng www.easychoicehealthplan.com.Nếu quý vị có câu hỏi chung về bảo hiểm cho thuốc theo toa của Medicare, xin gọi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc truy cập trang mạng www.medicare.gov.

DANH MỤC THUỐC CỦA EASY CHOICETập công thức toàn diện bắt đầu ở trang 1 cung cấp thông tin đài thọ về thuốc được Easy Choice đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy lật qua bảng Mục Lục bắt đầu ở trang 87.

Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết CHỮ HOA (thí dụ, COUMADIN) và thuốc gốc được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (thí dụ, simvastatin).

Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết là Easy Choice có bất cứ yêu cầu đặc biệt nào đối với việc đài thọ cho thuốc của quý vị.

Page 8: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VI

• ED là chữ viết tắt của Excluded Part D Drug (Thuốc Phần D Bị Loại Trừ): Thuốc theo toa này thường không được đài thọ trong Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare. Số tiền quý vị phải trả khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này sẽ không được tính vào tổng số chi phí thuốc của quý vị (có nghĩa là, số tiền quý vị phải trả không giúp quý vị hội đủ tiêu chuẩn nhận khoản đài thọ thảm họa). Ngoài ra, nếu quý vị đang nhận Giúp Đỡ Thêm để trả tiền cho thuốc theo toa, quý vị sẽ không nhận được bất kỳ Giúp Đỡ Thêm nào để trả tiền cho loại thuốc này.

• NM có nghĩa là thuốc không được cung cấp theo quyền lợi dịch vụ đặt mua thuốc hàng tháng qua bưu điện. Ghi chú này được ghi ở cột Yêu Cầu/Giới Hạn của tập công thức. Quý vị có thể được mua lượng thuốc đủ dùng hơn một tháng cho hầu hết các loại thuốc trong tập công thức qua dịch vụ đặt mua thuốc qua bưu điện với mức chia sẻ chi phí giảm giá. Xin xem Chương 5 trong Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thông tin chi tiết.**

• PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Cho Phép Trước): Xin xem trang III để biết chi tiết.• B/D có nghĩa là Được Medicare B hoặc D Đài Thọ: Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để

được trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) bắt buộc phải có sự cho phép trước của Easy Choice để xác định là thuốc này được bao trả theo Medicare Phần D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, Easy Choice có thể không đài thọ cho thuốc này.

• QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn về Số Lượng): Xin xem trang III để biết chi tiết.• LA là chữ viết tắt của Limited Access medication (thuốc bị Tiếp Cận Giới Hạn). Thuốc này có thể

có tại một số dược phòng. Để biết thêm thông tin, xin xem phần Dược Phòng Đặc Biệt trong sổ Danh Mục Dược Phòng hoặc liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại có nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này.

• ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Liệu Pháp Từng Bước): Xin xem trang III để biết chi tiết.• ^ = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng lên đến 30 ngày.

** Quý vị có thể đăng ký chương trình giao thuốc qua dịch vụ bưu điện. Quý vị có thể được giao thuốc theo toa tận nhà của mình qua chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín thuộc hệ thống của chúng tôi. Quý vị nên dự trù nhận thuốc theo toa của mình trong từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc dược phòng cung cấp dịch vụ thư tín nhận được đơn đặt mua. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, xin liên lạc với chúng tôi theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com.

SỐ TIỀN ĐỒNG TRẢ/ĐỒNG BẢO HIỂM THEO BẬC THUỐCTập công thức của Easy Choice được chia thành năm bậc.

• Bậc 1: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc hiện có chia sẻ chi phí thấp nhất cho chương trình này.

• Bậc 2: Thuốc Gốc – Thuốc mà Easy Choice cung cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc gốc được ưa chuộng.

• Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể cấp cho quý vị ở mức phí thấp hơn thuốc chính hiệu không được ưa chuộng.

• Bậc 4: Thuốc Không Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc chính hiệu được ưa chuộng.

Page 9: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VII

• Bậc 5: Bậc Đặc Biệt – Một số thuốc tiêm và các loại thuốc có chi phí cao khác. ^ Cho biết thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp cho đủ dùng trong 30 ngày.

Thuốc có nhãn hiệu thương mãi có thể có theo các Bậc 3, 4 và 5. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi hiện có cho tất cả các Bậc.Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị hoặc Bản Tóm Lược các Quyền Lợi để biết các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khấu trừ.

Page 10: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VIII

CÁCH ĐỌC DANH SÁCH DANH MỤC THUỐC:

Hạng Mục Liệu Pháp

Bậc Thuốc

Các Mã Số về Yêu Cầu/Giới Hạn:ED = Thuốc Phần D Bị Loại TrừLA = Tiếp Cận Giới HạnNM = Không Áp Dụng qua Dịch Vụ

Bưu ĐiệnPA = Cho Phép TrướcB/D = Medicare B hoặc D Bao TrảQL = Các Giới Hạn Về Số Lượng

ST = Liệu Pháp Từng Bước

Loại Liệu Pháp

Tên ThuốcCHỮ IN HOA = Thuốc Chính Hiệu

chữ thường in nghiêng = Thuốc Gốc

^ = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng tới tối đa 30 ngày

Tìm nhanh

thuốc của quý

vị trong bảng

Mục Lục ở phía

sau cuốn sổ.

Page 11: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.1

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC GIẢM ĐAU

BỆNH GÚT

allopurinol viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 2

colchicine-probenecid viên nén dạng uống 0,5-500 mg 3

COLCRYS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,6 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

probenecid viên nén dạng uống 500 mg 3

ULORIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 3 ST

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG CHỨA STEROID

celecoxib viên nang dạng uống 100 mg 4 QL (120 trong 30 ngày)

celecoxib viên nang dạng uống 200 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

celecoxib viên nang dạng uống 400 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

celecoxib viên nang dạng uống 50 mg 4 QL (240 trong 30 ngày)

diclofenac potassium viên nén dạng uống 50 mg 3 QL (120 trong 30 ngày)

diclofenac sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2

diclofenac sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

diflunisal viên nén dạng uống 500 mg 4

etodolac er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

etodolac viên nang dạng uống 200 mg, 300 mg 2

etodolac viên nén dạng uống 400 mg, 500 mg 2

flurbiprofen viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg 3

ibuprofen huyền dịch uống 100 mg/5 ml 3

ibuprofen viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg, 800 mg 1

ketoprofen viên nang dạng uống 50 mg, 75 mg 3

meloxicam viên nén dạng uống 15 mg, 7,5 mg 1

nabumetone viên nén dạng uống 500 mg, 750 mg 2

naproxen dr viên nén dạng uống phóng thích chậm 375 mg, 500 mg 2

naproxen huyền dịch uống 125 mg/5 ml 3

naproxen viên nén dạng uống 250 mg, 375 mg, 500 mg 1

naproxen sodium viên nén dạng uống 275 mg, 550 mg 4

Page 12: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.2

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

sulindac viên nén dạng uống 150 mg, 200 mg 2

THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆN, CII

DURAMORPH DUNG DỊCH TIÊM 0,5 MG/M, 1 MG/ML 3 B/D

endocet viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 3 QL (360 trong 30 ngày)

fentanyl citrate kẹo que ngậm 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

fentanyl thuốc dán thấm qua da 72 giờ 100 mcg/giờ, 12 mcg/giờ, 25 mcg/giờ, 50 mcg/giờ, 75 mcg/giờ 4 QL (10 trong 30 ngày)

FENTORA VIÊN NÉN NGẬM TRONG MIỆNG 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen dung dịch uống 7,5-325 mg/15 ml 4 QL (5400 ml trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

oxycodone-ibuprofen viên nén dạng uống 7,5-200 mg 3 QL (150 trong 30 ngày)

hydromorphone hcl chất lỏng dạng uống 1 mg/ml 3

hydromorphone hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 3 QL (270 trong 30 ngày)

hydromorphone hcl pf dung dịch tiêm 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 500 mg/50 ml 4 B/D

lorcet hd viên nén dạng uống 10-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

lorcet viên nén dạng uống 5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

lorcet plus viên nén dạng uống 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

lortab viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

methadone hcl intensol cô đặc dạng uống 10 mg/ml 3 QL (120 ml trong 30 ngày)

methadone hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 3 QL (600 ml trong 30 ngày)

methadone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 3 QL (240 trong 30 ngày)

MORPHINE SULFATE (CÔ ĐẶC) DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/5 ML 3

morphine sulfate (pf) dung dịch tiêm 0,5 mg/ml, 1 mg/ml 3 B/D

MORPHINE SULFATE (PF) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML 3 B/D

Page 13: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.3

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 3 QL (90 trong 30 ngày)

morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 200 mg 3 QL (60 trong 30 ngày)

MORPHINE SULFATE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 MG/ML, 150 MG/30 ML 3 B/D

MORPHINE SULFATE DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML 3

MORPHINE SULFATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 30 MG 3 QL (180 trong 30 ngày)

OPANA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7,5 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

oxycodone hcl viên nang dạng uống 5 mg 4 QL (180 trong 30 ngày)

OXYCODONE HCL DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/5 ML 4

oxycodone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 3 QL (180 trong 30 ngày)

oxycodone-acetaminophen dung dịch uống 5-325 mg/5 ml 3 QL (1800 ml trong 30 ngày)

oxycodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 2,5-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 3 QL (360 trong 30 ngày)

THUỐC GIẢM ĐAUCÓ CHẤT ÁPHIỆN

acetaminophen-codeine #2 viên nén dạng uống 300-15 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine #3 viên nén dạng uống 300-30 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine #4 viên nén dạng uống 300-60 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine dung dịch uống 120-12 mg/5 ml 2 QL (5000 ml trong 30 ngày)

nalbuphine hcl dung dịch tiêm 10 mg/ml, 20 mg/ml 4

tramadol hcl viên nén dạng uống 50 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)

THUỐC GÂY MÊ, GÂY TÊ

THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ

lidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 0,5 %, 1 % 2 B/D

lidocaine hcl dung dịch tiêm 0,5 %, 1 %, 1,5 %, 2 % 2 B/D

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

THUỐC CHỐNG KHUẨN - LOẠI KHÁC

amikacin sulfate dung dịch tiêm 1 gm/4 ml, 500 mg/2 ml 3

Page 14: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.4

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

gentamicin trong nước muối dung dịch truyền tĩnh mạch 0,8-0,9 mg/ml-%, 0,9-0,9 mg/ml-%, 1-0,9 mg/ml-%, 1,2-0,9 mg/ml-%, 1,4-0,9 mg/ml-%, 1,6-0,9 mg/ml-%, 2-0,9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

gentamicin sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch 10 mg/ml 2

neomycin sulfate viên nén dạng uống 500 mg 3

paromomycin sulfate viên nang dạng uống 250 mg 4

streptomycin sulfate dung dịch tiêm trong cơ đã pha 1 gm 4

sulfadiazine viên nén dạng uống 500 mg 4

tobramycin dung dịch khí dung dạng hít 300 mg/5 ml 5^ PA

tobramycin sulfate dung dịch tiêm 1,2 gm/30 ml, 10 mg/ml, 2 gm/50 ml, 80 mg/2 ml 3

tobramycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 1,2 gm 5^

THUỐC TRỊ NẤM

ABELCET HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 MG/ML 5^ B/D

AMBISOME HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 4 B/D

amphotericin b dung dịch tiêm đã pha 50 mg 4 B/D

CANCIDAS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG, 70 MG 5^

fluconazole trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 3

fluconazole trong sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch 100-0,9 mg/50 ml-%, 200-0,9 mg/100 ml-%, 400-0,9 mg/200 ml-% 3

fluconazole huyền dịch uống đã pha 10 mg/ml, 40 mg/ml 3

fluconazole viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2

flucytosine viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 5^

griseofulvin microsize huyền dịch uống 125 mg/5 ml 3

Page 15: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.5

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

griseofulvin microsize viên nén dạng uống 500 mg 4

griseofulvin ultramicrosize viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 4

itraconazole viên nang dạng uống 100 mg 4 PA

ketoconazole viên nén dạng uống 200 mg 4 PA

MYCAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 50 MG 5^

NOXAFIL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^

NOXAFIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 100 MG 5^

nystatin viên nén dạng uống 500000 đơn vị 3

terbinafine hcl viên nén dạng uống 250 mg 2 QL (90 trong 365 ngày)

voriconazole dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 200 mg 4

voriconazole huyền dịch uống đã pha 40 mg/ml 5^

voriconazole viên nén dạng uống 200 mg, 50 mg 5^

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG - LOẠI KHÁC

ALBENZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

ALINIA HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 4

ALINIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 4

atovaquone huyền dịch uống 750 mg/5 ml 5^

aztreonam dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 3

BILTRICIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 3

CAYSTON DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 75 MG 5^ PA; LA

clindamycin hcl viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1

clindamycin palmitate hcl dung dịch uống đã pha 75 mg/5 ml 4

clindamycin phosphate trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 3

clindamycin phosphate dung dịch tiêm 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml 2

clindamycin phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch 150 mg/ml, 900 mg/6 ml 2

Page 16: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.6

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

colistimethate sodium dung dịch tiêm đã pha 150 mg 4

CUBICIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^

dapsone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg 3

daptomycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 5^

emverm viên nén dạng uống nhai được 100 mg 4

imipenem-cilastatin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 250 mg, 500 mg 4

INVANZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4

INVANZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM 4

ivermectin viên nén dạng uống 3 mg 3

LINEZOLID TRONG SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 600-0,9 MG/300 ML-% 5^

linezolid dung dịch truyền tĩnh mạch 600 mg/300 ml 5^

LINEZOLID HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 5^

LINEZOLID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

meropenem dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 500 mg 4

methenamine hippurate viên nén dạng uống 1 gm 4

metronidazole trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch 500-0,79 mg/100 ml-% 2

metronidazole viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

NEBUPENT DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 300 MG 4 B/D

nitrofurantoin macrocrystal viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg 4 PA

nitrofurantoin monohyd macro viên nang dạng uống 100 mg 4 PA

PENTAM DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 300 MG 4

SIVEXTRO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 200 MG 5^

SIVEXTRO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

Page 17: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.7

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

sulfamethoxazole-trimethoprim dung dịch truyền tĩnh mạch 400-80 mg/5 ml 4

sulfamethoxazole-trimethoprim huyền dịch uống 200-40 mg/5 ml 4

sulfamethoxazole-trimethoprim viên nén dạng uống 400-80 mg, 800-160 mg 1

SYNERCID DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 150-350 MG 5^

TIGECYCLINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^

trimethoprim viên nén dạng uống 100 mg 2

TYGACIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^

VANCOMYCIN HCL TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1-0,9 GM/200 ML-%, 500-0,9 MG/100 ML-%, 750-0,9 MG/150 ML-% 4

vancomycin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 3

vancomycin hcl viên nang dạng uống 125 mg, 250 mg 5^

THUỐC CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

atovaquone-proguanil hcl viên nén dạng uống 250-100 mg, 62,5-25 mg 4

chloroquine phosphate viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 3

COARTEM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-120 MG 4

mefloquine hcl viên nén dạng uống 250 mg 3

PRIMAQUINE PHOSPHATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 26,3 MG 3

quinine sulfate viên nang dạng uống 324 mg 4 PA

THUỐC KHÁNG RETROVIRUS

abacavir sulfate viên nén dạng uống 300 mg 3

APTIVUS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^

APTIVUS DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^

CRIXIVAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 400 MG 4

didanosine viên nang dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 4

Page 18: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.8

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

EDURANT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^

EMTRIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 3

EMTRIVA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 3

FUZEON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 90 MG 5^

INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 5^

INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4

INVIRASE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^

INVIRASE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^

ISENTRESS GÓI DẠNG UỐNG 100 MG 5^

ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^

ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 100 MG 5^

ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 25 MG 3

lamivudine dung dịch uống 10 mg/ml 3

lamivudine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 3

LEXIVA HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4

LEXIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 700 MG 5^

nevirapine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 400 mg 4

NEVIRAPINE HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/5 ML 4

nevirapine viên nén dạng uống 200 mg 3

NORVIR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 3

NORVIR DUNG DỊCH UỐNG 80 MG/ML 3

NORVIR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 3

PREZISTA HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^

PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 75 MG 3

PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG, 800 MG 5^

RESCRIPTOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 4

RETROVIR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 MG/ML 4

REYATAZ VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^

REYATAZ GÓI DẠNG UỐNG 50 MG 5^

SELZENTRY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG, 75 MG 5^

Page 19: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.9

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

SELZENTRY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4

stavudine viên nang dạng uống 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4

SUSTIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^

SUSTIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 3

SUSTIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

TIVICAY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 3

TIVICAY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 5^

TYBOST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 3

VIDEX DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 2 GM, 4 GM 4

VIRACEPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG, 625 MG 5^

VIREAD THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 40 MG/GM 5^

VIREAD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^

ZERIT DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 1 MG/ML 5^

ZIAGEN DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3

zidovudine viên nang dạng uống 100 mg 4

zidovudine sirô uống 50 mg/5 ml 4

zidovudine viên nén dạng uống 300 mg 2

THUỐC KẾT HỢP KHÁNG RETROVIRUS

ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-300 MG 5^

abacavir-lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 300-150-300 mg 5^

ATRIPLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-200-300 MG 5^

COMPLERA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-300 MG 5^

DESCOVY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25 MG 5^

EVOTAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300-150 MG 5^

GENVOYA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-10 MG 5^

KALETRA DUNG DỊCH UỐNG 400-100 MG/5 ML 5^

KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-25 MG 3

KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-50 MG 5^

Page 20: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.10

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 150-300 mg 4

lopinavir-ritonavir dung dịch uống 400-100 mg/5 ml 5^

ODEFSEY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-25 MG 5^

PREZCOBIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800-150 MG 5^

STRIBILD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-300 MG 5^

TRIUMEQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-50-300 MG 5^

TRUVADA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-150 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

TRUVADA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

CAPASTAT SULFATE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4

cycloserine viên nang dạng uống 250 mg 5^

ethambutol hcl viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 4

isoniazid sirô uống 50 mg/5 ml 4

isoniazid viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 1

paser gói thuốc dạng uống 4 gm 3

PRIFTIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 4

pyrazinamide viên nén dạng uống 500 mg 4

rifabutin viên nang dạng uống 150 mg 4

rifampin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 600 mg 4

rifampin viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg 3

RIFATER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-120-300 MG 4

SIRTURO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LA

TRECATOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4

THUỐC KHÁNG VIRÚT

acyclovir viên nang dạng uống 200 mg 2

acyclovir huyền dịch uống 200 mg/5 ml 4

acyclovir viên nén dạng uống 400 mg, 800 mg 2

acyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch 50 mg/ml 4 B/D

acyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 4 B/D

Page 21: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.11

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

adefovir dipivoxil viên nén dạng uống 10 mg 5^

BARACLUDE DUNG DỊCH UỐNG 0,05 MG/ML 5^

DAKLINZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG, 60 MG, 90 MG 5^ PA

entecavir viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg 5^

EPIVIR HBV DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ML 4

famciclovir viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg, 500 mg 3

ganciclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 3 B/D

lamivudine viên nén dạng uống 100 mg 4

moderiba viên nén dạng uống 200 mg 4

oseltamivir phosphate viên nang dạng uống 30 mg, 45 mg, 75 mg 3

PEGASYS PROCLICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 135 MCG/0,5 ML, 180 MCG/0,5 ML 5^ PA

PEGASYS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 180 MCG/0,5 ML, 180 MCG/ML 5^ PA

RELENZA DISKHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 5 MG/VỈ 3

ribasphere viên nang dạng uống 200 mg 3

ribasphere viên nén dạng uống 200 mg 4

ribavirin viên nang dạng uống 200 mg 3

ribavirin viên nén dạng uống 200 mg 4

rimantadine hcl viên nén dạng uống 100 mg 4

SOVALDI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ PA

TAMIFLU HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 6 MG/ML 3

TYZEKA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

valacyclovir hcl viên nén dạng uống 1 gm, 500 mg 3

VALCYTE DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 50 MG/ML 5^

valganciclovir hcl dung dịch uống đã pha 50 mg/ml 5^

valganciclovir hcl viên nén dạng uống 450 mg 5^

VEMLIDY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^

Page 22: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.12

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

ZEPATIER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-100 MG 5^ PA

NHÓM CEPHALOSPORIN

cefaclor viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 3

cefadroxil viên nang dạng uống 500 mg 2

cefadroxil huyền dịch uống đã pha 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 3

cefadroxil viên nén dạng uống 1 gm 4

cefazolin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg 3

cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch 1-5 gm-% 3

cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm 3

CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2-4 GM/100 ML-% 3

cefdinir viên nang dạng uống 300 mg 3

cefdinir huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 4

cefepime hcl dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 4

cefixime huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 4

cefoxitin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 4

cefoxitin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 4

cefpodoxime proxetil huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 4

cefpodoxime proxetil viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg 4

ceftazidime dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 4

ceftriaxone sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg 3

ceftriaxone sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 3

cefuroxime axetil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 3

Page 23: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.13

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

cefuroxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1,5 gm, 7,5 gm, 750 mg 3

cefuroxime sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1,5 gm 3

cephalexin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1

cephalexin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 3

SUPRAX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 3

SUPRAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 500 MG/5 ML 3

suprax viên nén dạng uống nhai được 100 mg, 200 mg 4

tazicef dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 4

tazicef dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 4

TEFLARO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 400 MG, 600 MG 5^

NHÓM ERYTHROMYCIN/NHÓM MACROLIDE

azithromycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 3

AZITHROMYCIN GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 1 GM 3

azithromycin huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 3

azithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 250 mg (6 gói), 500 mg, 500 mg (3 gói), 600 mg 1

clarithromycin er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 500 mg 4

clarithromycin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 4

clarithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 3

e.e.s. 400 viên nén dạng uống 400 mg 4

ery-tab viên nén dạng uống phóng thích chậm 250 mg, 333 mg, 500 mg 4

erythrocin lactobionate dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 4

erythrocin stearate viên nén dạng uống 250 mg 4

Page 24: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.14

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

erythromycin chất nền viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 250 mg 4

erythromycin chất nền viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 4

erythromycin ethylsuccinate viên nén dạng uống 400 mg 4

NHÓM FLUOROQUINOLONE

ciprofloxacin hcl viên nén dạng uống 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1

ciprofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 4

ciprofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 4

levofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 3

levofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch 25 mg/ml 4

levofloxacin dung dịch uống 25 mg/ml 4

levofloxacin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg, 750 mg 1

NHÓM PENICILLIN

amoxicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1

amoxicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1

amoxicillin viên nén dạng uống 500 mg, 875 mg 1

amoxicillin viên nén dạng uống nhai được 125 mg, 250 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate huyền dịch uống đã pha 200-28,5 mg/5 ml, 250-62,5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42,9 mg/5 ml 3

amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống nhai được 200-28,5 mg, 400-57 mg 3

ampicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1

ampicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 3

ampicillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg 4

Page 25: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.15

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

ampicillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 4

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch tiêm đã pha 1,5 (1-0,5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 4

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 15 (10-5) gm 4

BICILLIN L-A HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 1200000 ĐƠN VỊ/2 ML, 2400000 ĐƠN VỊ/4 ML, 600000 ĐƠN VỊ/ML 4

dicloxacillin sodium viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2

nafcillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 4

nafcillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 4

PENICILLIN G POT TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 40000 ĐƠN VỊ/ML, 60000 ĐƠN VỊ/ML 4

penicillin g potassium dung dịch tiêm đã pha 20000000 đơn vị, 5000000 đơn vị 4

penicillin g procaine huyền dịch tiêm trong cơ 600000 đơn vị/ml 4

penicillin g sodium dung dịch tiêm đã pha 5000000 đơn vị 4

penicillin v potassium dung dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1

penicillin v potassium viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1

pfizerpen-g dung dịch tiêm đã pha 5000000 đơn vị 4

piperacillin sod-tazobactam so dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 13,5 (12-1,5) gm, 2,25 (2-0,25) gm, 3,375 (3-0,375) gm, 4,5 (4-0,5) gm, 40,5 (36-4,5) gm

4

NHÓM TETRACYCLINE

doxy 100 dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg 4

doxycycline hyclate dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg 4

doxycycline hyclate viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg 3

Page 26: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.16

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

doxycycline hyclate viên nén dạng uống 100 mg, 20 mg 4

doxycycline monohydrate viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg 2

doxycycline monohydrate viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 3

minocycline hcl viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

morgidox viên nang dạng uống 50 mg 3

THUỐC CHỐNG UNG THƯ

THUỐC ALKYL HÓA

CYCLOPHOSPHAMIDE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 4 B/D

dacarbazine dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg, 200 mg 3 B/D

EMCYT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 4

GLEOSTINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4

HEXALEN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^

LEUKERAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4

THUỐC KHÁNG SINH

bleomycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 15 đơn vị, 30 đơn vị 3 B/D

mitomycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 20 mg, 40 mg, 5 mg 5^ B/D

THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓA

adrucil dung dịch truyền tĩnh mạch 2,5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 3 B/D

ALIMTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 500 MG 5^ B/D

azacitidine huyền dịch tiêm đã pha 100 mg 5^ B/D

fluorouracil dung dịch truyền tĩnh mạch 1 gm/20 ml, 2,5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 3 B/D

mercaptopurine viên nén dạng uống 50 mg 4

methotrexate sodium (pf) dung dịch tiêm 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 200 mg/8 ml, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml 2 B/D

methotrexate sodium dung dịch tiêm 250 mg/10 ml 2 B/D

Page 27: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.17

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

METHOTREXATE SODIUM DUNG DỊCH TIÊM 50 MG/2ML 2 B/D

methotrexate sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm 2 B/D

NIPENT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

PURIXAN HUYỀN DỊCH UỐNG 2000 MG/100 ML 5^

TABLOID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 4

THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM TAXOID

ABRAXANE HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG 5^ B/D

DOCEFREZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 20 MG 5^ B/D

DOCETAXEL CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 160 MG/8 ML, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

DOCETAXEL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 160 MG/16 ML, 20 MG/2 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

TAXOTERE CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 80 MG/4 ML 5^ B/D

THUỐC KÍCH THÍCH PHẢN ỨNG SINH HỌC

AVASTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ PA; LA

BELEODAQ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^ PA

ERIVEDGE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

FARYDAK VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LA

HERCEPTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 440 MG 5^ PA

IBRANCE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LA

KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/4 ML 5^ PA

KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA

LYNPARZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA; LA

NINLARO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 2,3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA

Page 28: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.18

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

RITUXAN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5^ PA; LA

RUBRACA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG 5^ PA; LA

TECENTRIQ DUNG DỊCH TIÊM TĨNH MẠCH 1200 MG/20 ML 5^ PA; LA

VELCADE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 3,5 MG 5^ PA

VENCLEXTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 50 MG 4 PA; LA

VENCLEXTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LA

VENCLEXTA GÓI KHỞI ĐẦU GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 & 50 & 100 MG 5^ PA; LA

YERVOY DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML 5^ PA

ZOLINZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA

THUỐC KÍCH THÍCH TỐ CHỐNG UNG THƯ

anastrozole viên nén dạng uống 1 mg 2

bicalutamide viên nén dạng uống 50 mg 3

exemestane viên nén dạng uống 25 mg 4

FARESTON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 5^

FASLODEX DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ 250 MG/5 ML 5^ B/D

flutamide viên nang dạng uống 125 mg 4

hydroxyprogesterone caproate dung dịch tiêm trong cơ 1,25 gm/5 ml 4 B/D

letrozole viên nén dạng uống 2,5 mg 3

leuprolide acetate bộ tiêm 1 mg/0,2 ml 3 PA

LUPRON DEPOT (1 THÁNG) BỘ THUỐC TIÊM TRONG CƠ 3,75 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT (3 THÁNG) BỘ THUỐC TIÊM TRONG CƠ 11,25 MG 5^ PA

LYSODREN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 3

megestrol acetate huyền dịch uống 40 mg/ml 4 PA

MEGESTROLACETATE HUYỀN DỊCH UỐNG 625 MG/5 ML 4 PA

megestrol acetate viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 4 PA

Page 29: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.19

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

nilutamide viên nén dạng uống 150 mg 5^

SOLTAMOX DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML 4

tamoxifen citrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 1

TRELSTAR MIXJECT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 11,25 MG, 3,75 MG 5^ PA

XTANDI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LA

ZYTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

NHÓM ỨC CHẾ KINASE

AFINITOR DISPERZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

AFINITOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 2,5 MG, 5 MG, 7,5 MG 5^ PA

ALECENSA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

BOSULIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5^ PA

CABOMETYX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

CAPRELSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 300 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 100 MG) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 1 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 140 MG) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 3 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 60 MG) BỘ THUỐC UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

COTELLIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

GILOTRIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LA

ICLUSIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 45 MG 5^ PA; LA

imatinib mesylate viên nén dạng uống 100 mg 5^ PA; QL (90 viên trong 30 ngày)

imatinib mesylate viên nén dạng uống 400 mg 5^ PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

IMBRUVICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 5^ PA; LA

INLYTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 5 MG 5^ PA; LA

IRESSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

JAKAFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 10 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 MG 5^ PA; LA

Page 30: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.20

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

LENVIMA 14 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 & 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 18 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 & 4 (2) MG 5^ PA; LA

LENVIMA 20 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 (2) MG 5^ PA; LA

LENVIMA 24 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 (2) & 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 8 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 4 (2) MG 5^ PA; LA

MEKINIST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG, 2 MG 5^ PA; LA

NEXAVAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

SPRYCEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

STIVARGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LA

SUTENT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 12,5 MG, 25 MG, 37,5 MG, 50 MG 5^ PA

TAFINLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG, 75 MG 5^ PA; LA

TAGRISSO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 5^ PA; LA

TARCEVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LA

TASIGNA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG 5^ PA

TYKERB VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

VOTRIENT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

XALKORI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 250 MG 5^ PA; LA

ZELBORAF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 240 MG 5^ PA; LA

ZYDELIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5^ PA; LA

ZYKADIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

LOẠI KHÁC

bexarotene viên nang dạng uống 75 mg 5^ PA

DROXIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG, 400 MG 3

hydroxyurea viên nang dạng uống 500 mg 3

LONSURF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15-6,14 MG, 20-8,19 MG 5^ PA

MATULANE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ LA

Page 31: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.21

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

mitoxantrone hcl cô đặc truyền tĩnh mạch 20 mg/10 ml, 25 mg/12,5 ml, 30 mg/15 ml 3 B/D

ODOMZO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

SYLATRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

SYNRIBO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 3,5 MG 5^ PA

tretinoin viên nang dạng uống 10 mg 5^

TRISENOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 MG/10 ML 5^ B/D

CHẤT CÓ CHỨA BẠCH KIM

carboplatin dung dịch truyền tĩnh mạch 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml 4 B/D

cisplatin dung dịch truyền tĩnh mạch 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml 3 B/D

THUỐC BẢO VỆ

AMIFOSTINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^ B/D

dexrazoxane dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 5^ B/D

ELITEK DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1,5 MG, 7,5 MG 5^ B/D

FUSILEV DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^ B/D

leucovorin calcium dung dịch tiêm đã pha 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 4 B/D

leucovorin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 3

levoleucovorin calcium dung dịch truyền tĩnh mạch 175 mg/17,5 ml 5^ B/D

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 175 MG 5^ B/D

levoleucovorin calcium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 50 mg 5^ B/D

levoleucovorin calcium pf dung dịch truyền tĩnh mạch 250 mg/25 ml 5^ B/D

mesna dung dịch truyền tĩnh mạch 100 mg/ml 4 B/D

MESNEX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^

Page 32: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.22

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NHÓM ỨC CHẾ TOPOISOMERASE

etoposide dung dịch truyền tĩnh mạch 100 mg/5 ml, 500 mg/25 ml 3 B/D

toposar dung dịch truyền tĩnh mạch 1 gm/50 ml, 100 mg/5 ml 3 B/D

TOPOTECAN HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4 MG/4 ML 5^ B/D

topotecan hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 4 mg 5^ B/D

THUỐC TRỊ BỆNH TIM MẠCH

HỢP CHẤT ỨC CHẾ ACE

amlodipine besy-benazepril hcl viên nang dạng uống 10-20 mg, 10-40 mg, 2,5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1

benazepril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12,5 mg, 20-12,5 mg, 20-25 mg, 5-6,25 mg 1

captopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1

enalapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-25 mg, 5-12,5 mg 1

fosinopril sodium-hctz viên nén dạng uống 10-12,5 mg, 20-12,5 mg 1

lisinopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12,5 mg, 20-12,5 mg, 20-25 mg 1

moexipril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 15-12,5 mg, 15-25 mg, 7,5-12,5 mg 1

quinapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12,5 mg, 20-12,5 mg, 20-25 mg 1

NHÓM ỨC CHẾ ACE

benazepril hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

captopril viên nén dạng uống 100 mg, 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 1

enalapril maleate viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 20 mg, 5 mg 1

fosinopril sodium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

lisinopril viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1

moexipril hcl viên nén dạng uống 15 mg, 7,5 mg 1

perindopril erbumine viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 1

Page 33: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.23

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

quinapril hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

ramipril viên nang dạng uống 1,25 mg, 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 1

trandolapril viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg 1

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ALDOSTERONE

eplerenone viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 4

spironolactone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

NHÓM CHẶN ALPHA

doxazosin mesylate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 3

prazosin hcl viên nang dạng uống 1 mg, 2 mg, 5 mg 3

terazosin hcl viên nang dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1

HỢP CHẤT ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

amlodipine besylate-valsartan viên nén dạng uống 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg 1

amlodipine-olmesartan viên nén dạng uống 10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1

amlodipine-valsartan-hctz viên nén dạng uống 10-160-12,5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12,5 mg, 5-160-25 mg 1

ENTRESTO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG 3

irbesartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 150-12,5 mg, 300-12,5 mg 1

losartan potassium-hctz viên nén dạng uống 100-12,5 mg, 100-25 mg, 50-12,5 mg 1

olmesartan medoxomil-hctz viên nén dạng uống 20-12,5 mg, 40-12,5 mg, 40-25 mg 1

olmesartan-amlodipine-hctz viên nén dạng uống 20-5-12,5 mg, 40-10-12,5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12,5 mg, 40-5-25 mg 1

valsartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 160-12,5 mg, 160-25 mg, 320-12,5 mg, 320-25 mg, 80-12,5 mg 1

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

irbesartan viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1

Page 34: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.24

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

losartan potassium viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

olmesartan medoxomil viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

valsartan viên nén dạng uống 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

amiodarone hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml 2

amiodarone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 4

amiodarone hcl viên nén dạng uống 200 mg 1

disopyramide phosphate viên nang dạng uống 100 mg, 150 mg 4 PA

DOFETILIDE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4

flecainide acetate viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 3

mexiletine hcl viên nang dạng uống 150 mg, 200 mg, 250 mg 4

MULTAQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4

NORPACE CR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 150 MG 4 PA

pacerone viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 4

pacerone viên nén dạng uống 200 mg 1

propafenone hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 225 mg, 325 mg, 425 mg 4

propafenone hcl viên nén dạng uống 150 mg, 225 mg, 300 mg 3

quinidine gluconate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 324 mg 4

quinidine sulfate viên nén dạng uống 200 mg, 300 mg 2

sorine viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

sotalol hcl (af) viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 80 mg 3

sotalol hcl viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

THUỐC CHỐNG TĂNG MỠ MÁU, NHÓM ỨC CHẾ HMG-COA REDUCTASE

atorvastatin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

lovastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

pravastatin sodium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

Page 35: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.25

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

rosuvastatin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 QL (30 trong 30 ngày)

simvastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1

simvastatin viên nén dạng uống 80 mg 1 QL (30 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG TĂNG LIPID HUYẾT, LOẠI KHÁC

cholestyramine light gói thuốc dạng uống 4 gm 4

cholestyramine light thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 4

cholestyramine gói thuốc dạng uống 4 gm 4

cholestyramine thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 4

colestipol hcl hạt nhỏ dạng uống 5 gm 4

colestipol hcl gói thuốc dạng uống 5 gm 4

colestipol hcl viên nén dạng uống 1 gm 4

ezetimibe viên nén dạng uống 10 mg 3

fenofibrate micronized viên nang dạng uống 134 mg, 200 mg, 67 mg 3

fenofibrate viên nén dạng uống 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 4

gemfibrozil viên nén dạng uống 600 mg 2

JUXTAPID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5^ PA; LA

KYNAMRO ỐNG TIÊM CÓ SẴN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 200 MG/ML 5^ PA

niacin er (chống tăng mỡ máu) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 1000 mg, 750 mg 4

niacin er (chống tăng mỡ máu) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 500 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

niacor viên nén dạng uống 500 mg 3

omega-3-acid ethyl esters viên nang dạng uống 1 gm 4

PRALUENT BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PA

PRALUENT ỐNG TIÊM CÓ SẴN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PA

prevalite gói thuốc dạng uống 4 gm 4

prevalite thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 4

Page 36: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.26

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

VASCEPA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0,5 GM, 1 GM 4

WELCHOL GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 3,75 GM 3

WELCHOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 625 MG 3

HỢP CHẤT LỢI TIỂU/CHẶN BETA

atenolol-chlorthalidone viên nén dạng uống 100-25 mg, 50-25 mg 3

bisoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-6,25 mg, 2,5-6,25 mg, 5-6,25 mg 1

metoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 3

NHÓM CHẶN BETA

acebutolol hcl viên nang dạng uống 200 mg, 400 mg 2

atenolol viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

bisoprolol fumarate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2

BYSTOLIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 2,5 MG, 20 MG, 5 MG 4

carvedilol viên nén dạng uống 12,5 mg, 25 mg, 3,125 mg, 6,25 mg 1

labetalol hcl viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 300 mg 3

metoprolol succinate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 3

metoprolol tartrate dung dịch truyền tĩnh mạch 5 mg/ml 3

metoprolol tartrate hộp chứa dung dịch truyền tĩnh mạch 5 mg/5 ml 3

metoprolol tartrate viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1

nadolol viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 2

pindolol viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 4

propranolol hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 4

propranolol hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 1 mg/ml 3

propranolol hcl dung dịch uống 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 3

propranolol hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 3

timolol maleate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 4

Page 37: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.27

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NHÓM CHẶN KÊNH CANXI

afeditab cr viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 30 mg, 60 mg 2

amlodipine besylate viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 1

cartia xt viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 3

diltiazem cd viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg 3

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 3

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt bao phim phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 3

DILTIAZEM HCL ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG CHỨA HẠT BAO PHIM PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 360 MG 3

diltiazem hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 120 mg, 60 mg, 90 mg 4

diltiazem hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 240 mg 3

diltiazem hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml 2

diltiazem hcl viên nén dạng uống 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

dilt-xr viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg 3

felodipine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 2

nicardipine hcl viên nang dạng uống 20 mg, 30 mg 4

nifedical xl viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 30 mg, 60 mg 2

nifedipine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nifedipine er phóng thích thẩm thấu viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nimodipine viên nang dạng uống 30 mg 5^

Page 38: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.28

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NYMALIZE DUNG DỊCH UỐNG 60 MG/20 ML 5^

taztia xt viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 3

verapamil hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg 4

VERAPAMIL HCL ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 360 MG 4

verapamil hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 120 mg, 180 mg, 240 mg 2

verapamil hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 2,5 mg/ml 4

verapamil hcl viên nén dạng uống 120 mg, 40 mg, 80 mg 1

NHÓM DIGITALIS GLYCOSIDE

digitek viên nén dạng uống 125 mcg 3 QL (30 trong 30 ngày)

digitek viên nén dạng uống 250 mcg 3 PA

digox viên nén dạng uống 125 mcg 3 QL (30 trong 30 ngày)

digox viên nén dạng uống 250 mcg 3 PA

digoxin dung dịch tiêm 0,25 mg/ml 3

DIGOXIN DUNG DỊCH UỐNG 0,05 MG/ML 3 PA

digoxin viên nén dạng uống 125 mcg 3 QL (30 trong 30 ngày)

digoxin viên nén dạng uống 250 mcg 3 PA

THUỐC LỢI TIỂU

acetazolamide er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 500 mg 4

acetazolamide viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 3

amiloride hcl viên nén dạng uống 5 mg 3

amiloride-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 5-50 mg 2

bumetanide dung dịch tiêm 0,25 mg/ml 3

bumetanide viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 3

chlorothiazide viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 3

chlorthalidone viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 3

FUROSEMIDE DUNG DỊCH TIÊM 10 MG/ML 2

furosemide dung dịch tiêm 10 mg/ml (ống tiêm 4 ml) 2

Page 39: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.29

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

furosemide dung dịch uống 10 mg/ml, 8 mg/ml 2

furosemide viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 1

hydrochlorothiazide viên nang dạng uống 12,5 mg 1

hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 1

indapamide viên nén dạng uống 1,25 mg, 2,5 mg 2

methazolamide viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 4

metolazone viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 3

spironolactone-hctz viên nén dạng uống 25-25 mg 3

torsemide viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2

triamterene-hctz viên nang dạng uống 37,5-25 mg 1

triamterene-hctz viên nén dạng uống 37,5-25 mg, 75-50 mg 1

LOẠI KHÁC

clonidine hcl viên nén dạng uống 0,1 mg, 0,2 mg, 0,3 mg 1

clonidine hcl thuốc dán thấm qua da hàng tuần 0,1 mg/24 giờ, 0,2 mg/24 giờ, 0,3 mg/24 giờ 2

DEMSER VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^

hydralazine hcl dung dịch tiêm 20 mg/ml 3

hydralazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

midodrine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 4

minoxidil viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg 2

NORTHERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG, 300 MG 5^ PA; LA

RANEXA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 1000 MG, 500 MG 3

NHÓM NITRATE

isosorbide dinitrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 40 mg 4

isosorbide dinitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 3

isosorbide mononitrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 30 mg, 60 mg 2

isosorbide mononitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2

Page 40: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.30

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

minitran thuốc dán thấm qua da 24 giờ 0,1 mg/giờ, 0,2 mg/giờ, 0,4 mg/giờ, 0,6 mg/giờ 3

nitro-bid thuốc mỡ bôi da 2 % 3

nitroglycerin dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 0,3 mg, 0,4 mg, 0,6 mg 3

nitroglycerin thuốc dán thấm qua da 24 giờ 0,1 mg/giờ, 0,2 mg/giờ, 0,4 mg/giờ, 0,6 mg/giờ 3

CAO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

ADCIRCA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA

ADEMPAS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG, 1 MG, 1,5 MG, 2 MG, 2,5 MG 5^ PA; LA; QL (90 trong 30 ngày)

LETAIRIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 5^ PA; LA; QL (30 trong 30 ngày)

OPSUMIT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 5^ PA; LA

REMODULIN DUNG DỊCH TIÊM 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2,5 MG/ML, 5 MG/ML 5^ PA; LA

REVATIO HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 10 MG/ML 5^ PA; QL (224 ml trong 30 ngày)

sildenafil citrate viên nén dạng uống 20 mg 3 PA; QL (90 viên trong 30 ngày)

TRACLEER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 125 MG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

TRACLEER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 62,5 MG 5^ PA; LA; QL (120 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1000 MCG 5^ PA; LA; QL (90 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MCG 5^ PA; LA; QL (480 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MCG 5^ PA; LA; QL (240 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MCG 5^ PA; LA; QL (150 trong 30 ngày)

UPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800 MCG 5^ PA; LA; QL (120 trong 30 ngày)

UPTRAVI GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 & 800 MCG 5^ PA; LA

VENTAVIS DUNG DỊCH DẠNG HÍT 10 MCG/ML, 20 MCG/ML 5^ PA

Page 41: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.31

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

THUỐC CHỐNG LO ÂU

alprazolam viên nén dạng uống 0,25 mg 1 QL (480 trong 30 ngày)

alprazolam viên nén dạng uống 0,5 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

alprazolam viên nén dạng uống 1 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

alprazolam viên nén dạng uống 2 mg 1 QL (150 trong 30 ngày)

buspirone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7,5 mg 2

fluvoxamine maleate viên nén dạng uống 100 mg 3

fluvoxamine maleate viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 3 QL (45 trong 30 ngày)

lorazepam dung dịch tiêm 2 mg/ml, 4 mg/ml 2

lorazepam intensol cô đặc dạng uống 2 mg/ml 3 QL (150 ml trong 30 ngày)

lorazepam viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 1 QL (150 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG CO GIẬT

APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ QL (90 trong 30 ngày)

APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG, 800 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

BANZEL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^ PA

BANZEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 400 MG 5^ PA

BRIVIACT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 50 MG/5 ML 4 PA

BRIVIACT DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 5^ PA

BRIVIACT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5^ PA

carbamazepine er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 200 mg, 300 mg 4

carbamazepine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 200 mg, 400 mg 4

carbamazepine huyền dịch uống 100 mg/5 ml 4

carbamazepine viên nén dạng uống 200 mg 4

carbamazepine viên nén dạng uống nhai được 100 mg 3

CELONTIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 300 MG 4

clonazepam viên nén dạng uống 0,5 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống 1 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

Page 42: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.32

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

clonazepam viên nén dạng uống 2 mg 1 QL (300 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0,125 mg 3 QL (960 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0,25 mg 3 QL (480 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0,5 mg 3 QL (240 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 1 mg 3 QL (120 trong 30 ngày)

clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 2 mg 3 QL (300 trong 30 ngày)

clorazepate dipotassium viên nén dạng uống 15 mg 3 PA; QL (180 viên trong 30 ngày)

clorazepate dipotassium viên nén dạng uống 3,75 mg, 7,5 mg 3 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

diazepam dung dịch tiêm 5 mg/ml 3

diazepam intensol cô đặc dạng uống 5 mg/ml 3 PA; QL (240 ml trong 30 ngày)

diazepam dung dịch uống 1 mg/ml 3 PA; QL (1200 ml trong 30 ngày)

diazepam viên nén dạng uống 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

DIAZEPAM GEL BÔI TRỰC TRÀNG 10 MG, 2,5 MG, 20 MG 4

dilantin infatabs viên nén dạng uống nhai được 50 mg 3

dilantin viên nang dạng uống 100 mg, 30 mg 3

DILANTIN HUYỀN DỊCH UỐNG 125 MG/5 ML 3

divalproex sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 250 mg, 500 mg 4

divalproex sodium viên nang bọc cốm dạng uống phóng thích chậm 125 mg 4

divalproex sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

epitol viên nén dạng uống 200 mg 4

ethosuximide viên nang dạng uống 250 mg 4

ethosuximide dung dịch uống 250 mg/5 ml 4

felbamate huyền dịch uống 600 mg/5 ml 5^

felbamate viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg 4

FYCOMPA HUYỀN DỊCH UỐNG 0,5 MG/ML 4 PA; QL (720 ml trong 30 ngày)

FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 8 MG 4 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4 PA; QL (180 viên trong 30 ngày)

FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 4 MG 4 PA; QL (90 viên trong 30 ngày)

FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 6 MG 4 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

Page 43: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.33

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

gabapentin viên nang dạng uống 100 mg 2 QL (1080 trong 30 ngày)

gabapentin viên nang dạng uống 300 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

gabapentin viên nang dạng uống 400 mg 2 QL (270 trong 30 ngày)

gabapentin dung dịch uống 250 mg/5 ml 4 QL (2160 ml trong 30 ngày)

gabapentin viên nén dạng uống 600 mg 3 QL (180 trong 30 ngày)

gabapentin viên nén dạng uống 800 mg 3 QL (120 trong 30 ngày)

lamotrigine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2

lamotrigine viên nén dạng uống nhai được 25 mg, 5 mg 3

LEVETIRACETAM TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML, 500 MG/100ML 4

levetiracetam dung dịch truyền tĩnh mạch 500 mg/5 ml 4

levetiracetam dung dịch uống 100 mg/ml 3

levetiracetam viên nén dạng uống 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 3

LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 3 QL (90 trong 30 ngày)

LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 225 MG, 300 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

LYRICA DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3 QL (946 ml trong 30 ngày)

ONFI HUYỀN DỊCH UỐNG 2,5 MG/ML 5^ PA

ONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 PA

ONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA

oxcarbazepine huyền dịch uống 300 mg/5 ml 4

oxcarbazepine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg 3

PEGANONE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4

phenobarbital cồn ngọt dạng uống 20 mg/5 ml 4 PA

phenobarbital viên nén dạng uống 100 mg, 15 mg, 16,2 mg, 30 mg, 32,4 mg, 60 mg, 64,8 mg, 97,2 mg 4 PA

phenobarbital sodium dung dịch tiêm 130 mg/ml 4 PA

PHENOBARBITAL SODIUM DUNG DỊCH TIÊM 65 MG/ML 4 PA

phenytek viên nang dạng uống 200 mg, 300 mg 3

Page 44: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.34

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

phenytoin huyền dịch uống 125 mg/5 ml 3

phenytoin viên nén dạng uống nhai được 50 mg 3

phenytoin sodium viên nang dạng uống kéo dài 100 mg, 200 mg, 300 mg 3

phenytoin sodium dung dịch tiêm 50 mg/ml 3

POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ QL (180 trong 30 ngày)

POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG, 400 MG 5^ QL (90 trong 30 ngày)

POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4

primidone viên nén dạng uống 250 mg, 50 mg 2

roweepra viên nén dạng uống 500 mg 3

SABRIL GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)

SABRIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)

SPRITAM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG CÓ THỂ HÒA TAN PHÂN RÃ 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4

TEGRETOL HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/5 ML 4

TEGRETOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4

TEGRETOL-XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 200 MG, 400 MG 4

tiagabine hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 4

topiramate viên nang bọc cốm dạng uống 15 mg, 25 mg 4

topiramate viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

valproate sodium dung dịch truyền tĩnh mạch 500 mg/5 ml 4

valproate sodium dung dịch uống 250 mg/5 ml 2

valproic acid viên nang dạng uống 250 mg 3

VIMPAT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 200 MG/20 ML 4

VIMPAT DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 4 QL (1200 ml trong 30 ngày)

VIMPAT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

VIMPAT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

zonisamide viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 3

Page 45: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.35

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC CHỐNG LẪN LỘN, MẤT TRÍ

donepezil hcl viên nén dạng uống 10 mg 2

donepezil hcl viên nén dạng uống 5 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

donepezil hcl viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg 3

donepezil hcl viên nén dạng uống tan trong miệng 5 mg 3 QL (60 trong 30 ngày)

galantamine hydrobromide er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 16 mg, 8 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

galantamine hydrobromide er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 24 mg 4

galantamine hydrobromide dung dịch uống 4 mg/ml 4

galantamine hydrobromide viên nén dạng uống 12 mg 4

galantamine hydrobromide viên nén dạng uống 4 mg 4 QL (180 trong 30 ngày)

galantamine hydrobromide viên nén dạng uống 8 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

memantine hcl dung dịch uống 2 mg/ml 3 PA

MEMANTINE HCL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 PA

memantine hcl viên nén dạng uống 5 mg 4 PA

NAMENDA XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA

NAMENDA XR TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 7 & 14 & 21 4 PA

NAMZARIC GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 7 & 14 & 21 & 28-10 MG 4

NAMZARIC VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG, 7-10 MG 4

rivastigmine thuốc dán thấm qua da 24 giờ 13,3 mg/24 giờ, 4,6 mg/24 giờ, 9,5 mg/24 giờ 4 QL (30 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

amitriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

amoxapine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 3

bupropion hcl er (sr) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 150 mg, 200 mg 2

Page 46: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.36

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

bupropion hcl er (xl) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg 3 QL (90 trong 30 ngày)

bupropion hcl er (xl) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 300 mg 3 QL (30 trong 30 ngày)

bupropion hcl viên nén dạng uống 100 mg, 75 mg 3

citalopram hydrobromide dung dịch uống 10 mg/5 ml 4

citalopram hydrobromide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

clomipramine hcl viên nang dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

desipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4

desvenlafaxine succinate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 25 mg, 50 mg 3 QL (30 trong 30 ngày)

doxepin hcl viên nang dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

doxepin hcl cô đặc dạng uống 10 mg/ml 4 PA

duloxetine hcl viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 20 mg 4 QL (180 trong 30 ngày)

duloxetine hcl viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 30 mg 4 QL (120 trong 30 ngày)

duloxetine hcl viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 60 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

EMSAM THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 12 MG/24 GIỜ, 6 MG/24 GIỜ, 9 MG/24 GIỜ 5^ PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

escitalopram oxalate dung dịch uống 5 mg/5 ml 4 QL (600 ml trong 30 ngày)

escitalopram oxalate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (45 trong 30 ngày)

escitalopram oxalate viên nén dạng uống 20 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

FETZIMA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 120 MG, 80 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

FETZIMA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 20 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

FETZIMA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 40 MG 4 QL (90 trong 30 ngày)

FETZIMA TITRATION (CHUẨN ĐỘ) GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 20 & 40 MG 4

fluoxetine hcl viên nang dạng uống 10 mg 1 QL (30 trong 30 ngày)

fluoxetine hcl viên nang dạng uống 20 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

Page 47: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.37

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

fluoxetine hcl viên nang dạng uống 40 mg 1

fluoxetine hcl dung dịch uống 20 mg/5 ml 3

fluoxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg 4 QL (45 trong 30 ngày)

fluoxetine hcl viên nén dạng uống 20 mg 4

imipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

maprotiline hcl viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 4

MARPLAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

mirtazapine viên nén dạng uống 15 mg, 7,5 mg 2 QL (45 trong 30 ngày)

mirtazapine viên nén dạng uống 30 mg, 45 mg 2

mirtazapine viên nén dạng uống tan trong miệng 15 mg 3 QL (30 trong 30 ngày)

mirtazapine viên nén dạng uống tan trong miệng 30 mg, 45 mg 3

nefazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 4

nortriptyline hcl viên nang dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1

nortriptyline hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 4

paroxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (45 trong 30 ngày)

paroxetine hcl viên nén dạng uống 30 mg 1 QL (60 trong 30 ngày)

PAXIL HUYỀN DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML 4 QL (900 ml trong 30 ngày)

phenelzine sulfate viên nén dạng uống 15 mg 3

PRISTIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

protriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 4

sertraline hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml 4

sertraline hcl viên nén dạng uống 100 mg 1

sertraline hcl viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 1 QL (45 trong 30 ngày)

tranylcypromine sulfate viên nén dạng uống 10 mg 4

trazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 1

trimipramine maleate viên nang dạng uống 100 mg 4 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

trimipramine maleate viên nang dạng uống 25 mg 4 PA; QL (240 viên trong 30 ngày)

trimipramine maleate viên nang dạng uống 50 mg 4 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

TRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

Page 48: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.38

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

TRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

TRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

venlafaxine hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg, 37,5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg 3

VIIBRYD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

VIIBRYD GÓI KHỞI ĐẦU BỘ THUỐC UỐNG 10 & 20 MG 4

THUỐC CHỐNG BỆNH PARKINSON

amantadine hcl viên nang dạng uống 100 mg 4 QL (120 trong 30 ngày)

amantadine hcl sirô uống 50 mg/5 ml 2

amantadine hcl viên nén dạng uống 100 mg 4

APOKYN HỘP CHỨA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 30 MG/3ML 5^ PA; LA

BENZTROPINE MESYLATE DUNG DỊCH TIÊM 1 MG/ML 3

benztropine mesylate viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

bromocriptine mesylate viên nang dạng uống 5 mg 4

bromocriptine mesylate viên nén dạng uống 2,5 mg 4

carbidopa-levodopa er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 25-100 mg, 50-200 mg 3

carbidopa-levodopa viên nén dạng uống 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa viên nén dạng uống tan trong miệng 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 4

ENTACAPONE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4

NEUPRO THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 1 MG/24 GIỜ, 2 MG/24 GIỜ, 3 MG/24 GIỜ, 4 MG/24 GIỜ, 6 MG/24 GIỜ, 8 MG/24 GIỜ 4

pramipexole dihydrochloride viên nén dạng uống 0,125 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg 2

rasagiline mesylate viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg 3

ropinirole hcl viên nén dạng uống 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2

Page 49: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.39

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

selegiline hcl viên nang dạng uống 5 mg 4

selegiline hcl viên nén dạng uống 5 mg 4

THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN THẦN KINH

ABILIFY MAINTENA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 300 MG, 300 MG (ỐNG TIÊM 1,5 ML), 400 MG 5^ QL (1 trong 28 ngày)

aripiprazole dung dịch uống 1 mg/ml 5^ QL (900 ml trong 30 ngày)

aripiprazole viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

aripiprazole viên nén dạng uống 20 mg, 30 mg 5^ QL (30 trong 30 ngày)

aripiprazole viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

ARISTADA ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM TRONG CƠ 441 MG/1,6 ML 5^ QL (1,6 ml trong 28 ngày)

ARISTADA ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM TRONG CƠ 662 MG/2,4 ML 5^ QL (2,4 ml trong 28 ngày)

ARISTADA ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM TRONG CƠ 882 MG/3,2 ML 5^ QL (3,2 ml trong 28 ngày)

chlorpromazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4

chlorpromazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 4

clozapine viên nén dạng uống 100 mg 4 QL (270 trong 30 ngày)

clozapine viên nén dạng uống 200 mg 4 QL (135 trong 30 ngày)

clozapine viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 3

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 100 MG 4 PA; QL (270 viên trong 30 ngày)

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 12,5 MG, 25 MG 4 PA

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 150 MG 4 PA; QL (180 viên trong 30 ngày)

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 200 MG 5^ PA; QL (135 viên trong 30 ngày)

FANAPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

FANAPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 & 2 & 4 & 6 MG 4

fluphenazine decanoate dung dịch tiêm 25 mg/ml 4

Page 50: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.40

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

fluphenazine hcl dung dịch tiêm 2,5 mg/ml 4

fluphenazine hcl cô đặc dạng uống 5 mg/ml 4

fluphenazine hcl cồn ngọt dạng uống 2,5 mg/5 ml 4

fluphenazine hcl viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 2

GEODON DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 20 MG 4 QL (6 trong 3 ngày)

haloperidol decanoate dung dịch tiêm trong cơ 100 mg/ml, 50 mg/ml 3

haloperidol lactate dung dịch tiêm 5 mg/ml 3

haloperidol lactate cô đặc dạng uống 2 mg/ml 3

haloperidol viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 3

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 117 MG/0,75ML 5^ QL (0,75 ml trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 156 MG/ML 5^ QL (1 ml trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 234 MG/1,5ML 5^ QL (1,5 ml trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 39 MG/0,25ML 4 QL (0,25 ml trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 78 MG/0,5ML 5^ QL (0,5 ml trong 28 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 273 MG/0,875 ML 5^ QL (0,875 ml trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 410 MG/1,315 ML 5^ QL (1,315 ml trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 546 MG/1,75 ML 5^ QL (1,75 ml trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 819 MG/2,625 ML 5^ QL (2,625 ml trong 90 ngày)

LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 120 MG, 40 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)

LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG, 80 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

Page 51: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.41

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

loxapine succinate viên nang dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 3

molindone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg 4

NUPLAZID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 17 MG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

olanzapine dung dịch tiêm trong cơ đã pha 10 mg 4 QL (3 trong 1 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg 3 QL (60 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống 2,5 mg 3 QL (240 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống 5 mg 3 QL (120 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống 7,5 mg 3 QL (30 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 15 mg, 20 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống tan trong miệng 5 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

paliperidone er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 1,5 mg, 3 mg, 9 mg 5^ QL (30 trong 30 ngày)

paliperidone er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 6 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

perphenazine viên nén dạng uống 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 4

pimozide viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 4

quetiapine fumarate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg, 200 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

quetiapine fumarate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 300 mg, 400 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

quetiapine fumarate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 50 mg 4 QL (120 trong 30 ngày)

quetiapine fumarate viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 3 QL (90 trong 30 ngày)

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,25 MG 5^ QL (360 trong 30 ngày)

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG 5^ QL (180 trong 30 ngày)

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG 5^ QL (90 trong 30 ngày)

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 3 MG, 4 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)

RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 12,5 MG, 25 MG 4 QL (2 trong 28 ngày)

RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 37,5 MG, 50 MG 5^ QL (2 trong 28 ngày)

Page 52: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.42

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

risperidone dung dịch uống 1 mg/ml 4 QL (240 ml trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống 0,25 mg, 0,5 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống 4 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 0,25 mg, 0,5 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 1 mg, 2 mg, 3 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 4 mg 4 QL (120 trong 30 ngày)

SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 10 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 2,5 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)

SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 5 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

thioridazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

thiothixene viên nang dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 4

trifluoperazine hcl viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 4

VERSACLOZ HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 5^ PA; QL (600 ml trong 30 ngày)

VRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1,5 MG 5^ QL (120 trong 30 ngày)

VRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 3 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

VRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 4,5 MG, 6 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)

VRAYLAR GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1,5 & 3 MG 4

ziprasidone hcl viên nang dạng uống 20 mg, 40 mg 4 QL (60 trong 30 ngày)

ziprasidone hcl viên nang dạng uống 60 mg, 80 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

ZYPREXA RELPREVV HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 210 MG 4 PA; QL (2 viên trong 28 ngày)

ZYPREXA RELPREVV HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 300 MG 5^ PA; QL (2 viên trong 28 ngày)

ZYPREXA RELPREVV HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 405 MG 5^ PA; QL (1 viên trong 28 ngày)

CHỨNG RỐI LOẠI HIẾU ĐỘNG THIẾU TẬP TRUNG GIẢM CHÚ Ý

amphetamine-dextroamphet er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 5 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

Page 53: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.43

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

amphetamine-dextroamphet er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 10 mg 3 QL (180 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 12,5 mg 3 QL (144 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 15 mg 3 QL (120 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 20 mg 3 QL (90 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 30 mg 3 QL (60 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 5 mg 3 QL (360 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 7,5 mg 3 QL (240 trong 30 ngày)

guanfacine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA

metadate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 20 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 10 mg, 20 mg 4 QL (90 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 4 QL (900 ml trong 30 ngày)

methylphenidate hcl dung dịch uống 5 mg/5 ml 4 QL (1800 ml trong 30 ngày)

methylphenidate hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 3 QL (180 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl viên nén dạng uống 20 mg 3 QL (90 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

NHÓM THUỐC NGỦ

HETLIOZ VIÊN NANG DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

SILENOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 3 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

SILENOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 6 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

temazepam viên nang dạng uống 15 mg 2 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

temazepam viên nang dạng uống 7,5 mg 2 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

zolpidem tartrate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

NHỨC NỬA ĐẦU

dihydroergotamine mesylate dung dịch tiêm 1 mg/ml 3

Page 54: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.44

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

ergotamine-caffeine viên nén dạng uống 1-100 mg 4

migergot thuốc đạn đặt trực tràng 2-100 mg 5^

RELPAX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 40 MG 3 QL (12 trong 30 ngày)

rizatriptan benzoate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 3 QL (18 trong 30 ngày)

SUMATRIPTAN THUỐC NHỎ MŨI 20 MG/ACT 4 QL (12 trong 30 ngày)

SUMATRIPTAN THUỐC NHỎ MŨI 5 MG/ACT 4 QL (24 trong 30 ngày)

sumatriptan succinate viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (12 trong 30 ngày)

SUMATRIPTAN SUCCINATE HỘP CHỨA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA MUA THÊM 4 MG/0,5 ML 4 QL (9 ml trong 30 ngày)

SUMATRIPTAN SUCCINATE HỘP CHỨA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA MUA THÊM 6 MG/0,5 ML 4 QL (6 ml trong 30 ngày)

sumatriptan succinate dung dịch tiêm dưới da 6 mg/0,5 ml 4 QL (6 ml trong 30 ngày)

SUMATRIPTAN SUCCINATE DỤNG CỤ TIÊM TỰ ĐỘNG CHỨA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 4 MG/0,5 ML 4 QL (9 ml trong 30 ngày)

sumatriptan succinate dụng cụ tiêm tự động chứa dung dịch tiêm dưới da 6 mg/0,5 ml 4 QL (6 ml trong 30 ngày)

sumatriptan succinate ống tiêm có sẵn dung dịch tiêm dưới da 6 mg/0,5 ml 4 QL (6 ml trong 30 ngày)

LOẠI KHÁC

lithium carbonate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 300 mg, 450 mg 2

lithium carbonate viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg 1

lithium carbonate viên nén dạng uống 300 mg 2

LITHIUM DUNG DỊCH UỐNG 8 MEQ/5 ML 3

NUEDEXTA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 20-10 MG 4 PA

pyridostigmine bromide viên nén dạng uống 60 mg 3

riluzole viên nén dạng uống 50 mg 3

TETRABENAZINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12,5 MG 5^ PA; QL (240 viên trong 30 ngày)

TETRABENAZINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

Page 55: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.45

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC TRỊ ĐAXƠ CỨNG

AMPYRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 10 MG 5^ PA; LA

BETASERON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA 0,3 MG 5^ PA; QL (14 viên trong 28 ngày)

COPAXONE ỐNG TIÊM CÓ SẴN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 40 MG/ML 5^ PA; QL (12 ml trong 28 ngày)

GILENYA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0,5 MG 5^ PA; QL (28 viên trong 28 ngày)

glatopa ống tiêm có sẵn dung dịch tiêm dưới da 20 mg/ml 5^ PA; QL (30 ml trong 30 ngày)

TYSABRI CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 300 MG/15 ML 5^ PA; LA

THUỐC TRỊ BỆNH CƠ XƯƠNG

baclofen viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2

cyclobenzaprine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 4 PA

dantrolene sodium viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4

tizanidine hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 2

NGỦ RŨ/THẦN KINH TÊ LIỆT NHẤT THỜI

armodafinil viên nén dạng uống 150 mg 4 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

ARMODAFINIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

armodafinil viên nén dạng uống 250 mg 4 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

armodafinil viên nén dạng uống 50 mg 4 PA; QL (150 viên trong 30 ngày)

XYREM DUNG DỊCH UỐNG 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ml trong 30 ngày)

TÂM LÝ TRỊ LIỆU - LOẠI KHÁC

acamprosate calcium viên nén dạng uống phóng thích chậm 333 mg 4

buprenorphine hcl dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 2 mg, 8 mg 3 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 2-0,5 mg, 8-2 mg 3 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

buproban viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 150 mg 3

bupropion hcl er (thuốc giúp cai thuốc lá) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 150 mg 3

CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG TIẾP THEO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG 4

CHANTIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG, 1 MG 4

Page 56: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.46

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG BẮT ĐẦU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG X 11 & 1 MG X 42 4

disulfiram viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 4

naloxone hcl dung dịch tiêm 0,4 mg/ml, 4 mg/10 ml 3

naloxone hcl hộp chứa dung dịch tiêm 0,4 mg/ml 3

naloxone hcl ống tiêm có sẵn dung dịch tiêm 2 mg/2 ml 3

naltrexone hcl viên nén dạng uống 50 mg 3

NICOTROL NS THUỐC NHỎ MŨI 10 MG/ML 4

SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 12-3 MG 4 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 2-0,5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓA

NHÓM KÍCH THÍCH TỐ NAM

ANADROL-50 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA

ANDRODERM THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 2 MG/24 GIỜ, 4 MG/24 GIỜ 4 PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

AXIRON DUNG DỊCH THẤM QUA DA 30 MG/ACT 3 PA; QL (440 ml trong 30 ngày)

oxandrolone viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg 3 PA

testosterone cypionate dung dịch tiêm trong cơ 100 mg/ml, 200 mg/ml 3

testosterone enanthate dung dịch tiêm trong cơ 200 mg/ml 3

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, LOẠI TIÊM

ASSURE ID ỐNG TIÊM INSULIN AN TOÀN 29G X 1/2" 1 ML 3

BYDUREON BÚT TIÊM DƯỚI DA 2 MG 3 QL (4 trong 28 ngày)

BYDUREON HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 2 MG 3 QL (4 trong 28 ngày)

BYETTA 10 MCG DẠNG BÚT BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA PEN-INJECTOR 10 MCG/0,04ML 4 QL (2,4 ml trong 30 ngày)

BYETTA 5 MCG DẠNG BÚT BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA PEN-INJECTOR 5 MCG/0,02ML 4 QL (1,2 ml trong 30 ngày)

COMFORT ASSIST ỐNG TIÊM INSULIN 29G X 1/2" 1 ML 3

Page 57: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.47

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

CVS GẠC VÔ TRÙNG 2"X2" 3

EXEL COMFORT POINT BÚT TIÊM 29G X 12MM 3

GLOBAL MIẾNG GẠC TẨM CỒN TIỆN DỤNG 70 % 3

HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 500 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 500 ĐƠN VỊ/ML 5^

LANTUS SOLOSTAR BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

LANTUS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

LEVEMIR FLEXTOUCH BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

LEVEMIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLIN 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLIN N HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLIN R DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG FLEXPEN BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN BÚT TIÊM HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG PENFILL HỘP CHỨA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML 3

PREFERRED PLUS ỐNG TIÊM INSULIN 28 G X 1/2” 0,5 ML 3

RELI-ON ỐNG TIÊM INSULIN 29 G 0,3 ML 3

SYMLINPEN 120 BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 2700 MCG/2,7 ML 5^ PA; QL (10,8 ml trong 30 ngày)

SYMLINPEN 60 BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 1500 MCG/1,5 ML 5^ PA; QL (12 ml trong 30 ngày)

TOUJEO SOLOSTAR BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 300 ĐƠN VỊ/ML 3

Page 58: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.48

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

TRESIBA FLEXTOUCH BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 100 ĐƠN VỊ/ML, 200 ĐƠN VỊ/ML 3

TRULICITY BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 0,75 MG/0,5 ML, 1,5 MG/0,5 ML 4 QL (4 ml trong 28 ngày)

VICTOZA BÚT TIÊM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 18 MG/3 ML 3 QL (9 ml trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, DẠNG UỐNG

acarbose viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 3

FARXIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

FARXIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

glimepiride viên nén dạng uống 1 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

glimepiride viên nén dạng uống 2 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

glimepiride viên nén dạng uống 4 mg 1 QL (60 trong 30 ngày)

glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg 1 QL (60 trong 30 ngày)

glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 2,5 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 5 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

glipizide viên nén dạng uống 10 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

glipizide viên nén dạng uống 5 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

GLIPIZIDE XL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 2,5 MG 1 QL (240 trong 30 ngày)

GLIPIZIDE XL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 5 MG 1 QL (120 trong 30 ngày)

glipizide-metformin hcl viên nén dạng uống 2,5-250 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

glipizide-metformin hcl viên nén dạng uống 2,5-500 mg, 5-500 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

INVOKAMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

INVOKAMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-500 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

INVOKAMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

Page 59: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.49

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

INVOKAMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 50-500 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

INVOKANA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 3 QL (90 trong 30 ngày)

INVOKANA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

JANUMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

JANUMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100-1000 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

JANUMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

JANUVIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

JENTADUETO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2,5-1000 MG, 2,5-500 MG, 2,5-850 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

JENTADUETO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 2,5-1000 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

JENTADUETO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 5-1000 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

metformin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 500 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

metformin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 750 mg 1 QL (60 trong 30 ngày)

metformin hcl viên nén dạng uống 1000 mg 1 QL (75 trong 30 ngày)

metformin hcl viên nén dạng uống 500 mg 1 QL (150 trong 30 ngày)

metformin hcl viên nén dạng uống 850 mg 1 QL (90 trong 30 ngày)

nateglinide viên nén dạng uống 120 mg, 60 mg 1 QL (90 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 QL (30 trong 30 ngày)

repaglinide viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg 1 QL (120 trong 30 ngày)

repaglinide viên nén dạng uống 2 mg 1 QL (240 trong 30 ngày)

TRADJENTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

XIGDUO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 10-1000 MG, 10-500 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

XIGDUO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 5-1000 MG, 5-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

Page 60: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.50

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, VẬT LIỆU THỬ NGHIỆM

ONETOUCH ULTRA 2 BỘ VẬT LIỆU KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885044801); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BLUE QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885024450); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH ULTRA BLUE QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885024510); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH ULTRA BLUE QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885099425); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885020801); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885041901); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885042001); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885042101); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885091101); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BỘ VẬT LIỆU NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885091201); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO FLEX BỘ VẬT LIỆU HỆ THỐNG KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885019401); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO IQ BỘ VẬT LIỆU HỆ THỐNG KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885026701); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO BỘ VẬT LIỆU KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885065701); QL (1 viên trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885027025); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH VERIO QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885027150); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH VERIO QUE THỬ TRONG ỐNG NGHIỆM Phân B NDC (53885027210); QL (100 viên trong 25 ngày)

ONETOUCH VERIO SYNC BỘ VẬT LIỆU HỆ THỐNG KÈM THEO DỤNG CỤ Phân B NDC (53885039601); QL (1 viên trong 365 ngày)

Page 61: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.51

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NHÓM BISPHOSPHONATE

alendronate sodium viên nén dạng uống 10 mg, 40 mg, 5 mg 1

alendronate sodium viên nén dạng uống 35 mg, 70 mg 1 QL (4 trong 28 ngày)

ibandronate sodium viên nén dạng uống 150 mg 2 B/D; QL (1 trong 30 ngày)

pamidronate disodium dung dịch truyền tĩnh mạch 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml 3 B/D

pamidronate disodium dung dịch truyền tĩnh mạch 30 mg, 90 mg 3 B/D

zoledronic acid cô đặc truyền tĩnh mạch 4 mg/5 ml 4 B/D

zoledronic acid dung dịch truyền tĩnh mạch 5 mg/100 ml 4 B/D

zoledronic acid dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 4 mg 4 B/D

NHÓM ĐỒNG VẬN THỤ THỂ CANXI

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 90 MG 5^ QL (120 trong 30 ngày)

CHẤT CÀNG HÓA

CHEMET VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 4

DEPEN TITRATABS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^

EXJADE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 125 MG, 250 MG, 500 MG 5^ PA; LA

FERRIPROX DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^ PA; LA

FERRIPROX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LA

kionex thuốc bột dạng uống 4

kionex huyền dịch uống 15 gm/60 ml 3

sodium polystyrene sulfonate thuốc bột dạng uống 4

sodium polystyrene sulfonate huyền dịch uống 15 gm/60 ml 3

sps huyền dịch uống 15 gm/60 ml 3

SYPRINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^

THUỐC NGỪA THAI

alyacen 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

blisovi fe 1,5/30 viên nén dạng uống 1,5-30 mg-mcg 2

blisovi fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2

Page 62: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.52

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

camila viên nén dạng uống 0,35 mg 2

caziant viên nén dạng uống 0,1/0,125/0,15 -0,025 mg 3

cryselle-28 viên nén dạng uống 0,3-30 mg-mcg 2

cyclafem 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

deblitane viên nén dạng uống 0,35 mg 2

ELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 4

enpresse-28 viên nén dạng uống 2

errin viên nén dạng uống 0,35 mg 2

estarylla viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

ethynodiol diac-eth estradiol viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 3

femynor viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

heather viên nén dạng uống 0,35 mg 2

JOLIVETTE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,35 MG 2

junel fe 1,5/30 viên nén dạng uống 1,5-30 mg-mcg 2

junel fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2

kelnor 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

larin fe 1,5/30 viên nén dạng uống 1,5-30 mg-mcg 2

larin fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2

levonest viên nén dạng uống 2

levonorgestrel viên nén dạng uống 1,5 mg 3

levonorg-eth estrad triphasic viên nén dạng uống 2

low-ogestrel viên nén dạng uống 0,3-30 mg-mcg 2

lyza viên nén dạng uống 0,35 mg 2

medroxyprogesterone acetate huyền dịch tiêm trong cơ 150 mg/ml 2

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE ỐNG TIÊM CÓ SẴN HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 150 MG/ML 2

MICROGESTIN FE 1,5/30 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1,5-30 MG-MCG 2

MICROGESTIN FE 1/20 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1-20 MG-MCG 2

mono-linyah viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

MONONESSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,25-35 MG-MCG 2

Page 63: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.53

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

myzilra viên nén dạng uống 2

necon 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

NORA-BE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,35 MG 2

norethindrone viên nén dạng uống 0,35 mg 2

norgestimate-eth estradiol viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-25 mcg 3

norgestim-eth estrad triphasic viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-35 mcg 2

norlyroc viên nén dạng uống 0,35 mg 2

nortrel 1/35 (21) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

nortrel 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

NUVARING VÒNG ĐẶT ÂM ĐẠO 0,12-0,015 MG/24 GIỜ 4

pirmella 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

previfem viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

sharobel viên nén dạng uống 0,35 mg 2

sprintec 28 viên nén dạng uống 0,25-35 mg-mcg 2

tarina fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2

tri-linyah viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-35 mcg 2

tri-lo-estarylla viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-25 mcg 3

tri-lo-marzia viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-25 mcg 3

tri-lo-sprintec viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-25 mcg 3

TRINESSA (28) VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,18/0,215/0,25 MG-35 MCG 2

TRINESSA LO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,18/0,215/0,25 MG-25 MCG 3

tri-previfem viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-35 mcg 2

tri-sprintec viên nén dạng uống 0,18/0,215/0,25 mg-35 mcg 2

trivora (28) viên nén dạng uống 2

velivet viên nén dạng uống 0,1/0,125/0,15 -0,025 mg 3

xulane thuốc dán thấm qua da hàng tuần 150-35 mcg/24 giờ 4

zovia 1/35e (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 3

Page 64: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.54

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

zovia 1/50e (28) viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 3

CHỨNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

danazol viên nang dạng uống 100 mg, 200 mg, 50 mg 4

SYNAREL THUỐC NHỎ MŨI 2 MG/ML 5^

THUỐC THAY THẾ ENZYME

ADAGEN DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ 250 ĐƠN VỊ/ML 5^ PA; LA

ALDURAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2,9 MG/5 ML 5^ PA; LA

CARBAGLU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

CERDELGA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 84 MG 5^ PA

CEREZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 400 ĐƠN VỊ 5^ PA; LA

CYSTADANE THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 5^ LA

CYSTAGON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 50 MG 4 PA; LA

FABRAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 35 MG, 5 MG 5^ PA; LA

KUVAN GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5^ PA; LA

KUVAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 100 MG 5^ PA; LA

levocarnitine dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/ml 3 B/D

levocarnitine dung dịch uống 1 gm/10 ml 4 B/D

levocarnitine viên nén dạng uống 330 mg 4 B/D

LUMIZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA; LA

NAGLAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 MG/ML 5^ PA; LA

ORFADIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG 5^ PA; LA

ORFADIN HUYỀN DỊCH UỐNG 4 MG/ML 5^ PA; LA

RAVICTI CHẤT LỎNG DẠNG UỐNG 1,1 GM/ML 5^ PA

ZAVESCA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LA

KÍCH THÍCH TỐ NỮ

DELESTROGEN DẦU TIÊM TRONG CƠ 10 MG/ML 4

estrace kem dùng cho âm đạo 0,1 mg/gm 4

estradiol viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

Page 65: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.55

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

estradiol thuốc dán thấm qua da hàng tuần 0,025 mg/24 giờ, 0,0375 mg/24 giờ, 0,05 mg/24 giờ, 0,06 mg/24 giờ, 0,075 mg/24 giờ, 0,1 mg/24 giờ

4 PA

estradiol valerate dầu tiêm trong cơ 20 mg/ml, 40 mg/ml 3

fyavolv viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PA

jinteli viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PA

norethindrone-eth estradiol viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PA

NHÓM GLUCOCORTICOID

cortisone acetate viên nén dạng uống 25 mg 4

dexamethasone intensol cô đặc dạng uống 1 mg/ml 3

dexamethasone cồn ngọt dạng uống 0,5 mg/5 ml 3

dexamethasone dung dịch uống 0,5 mg/5 ml 3

dexamethasone viên nén dạng uống 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 2

dexamethasone sod phosphate pf dung dịch tiêm 10 mg/ml 2

dexamethasone sodium phosphate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml 2

fludrocortisone acetate viên nén dạng uống 0,1 mg 2

hydrocortisone viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 3

methylprednisolone acetate huyền dịch tiêm 40 mg/ml, 80 mg/ml 2

methylprednisolone viên nén dạng uống 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 3

methylprednisolone gói trị liệu chứa viên nén dạng uống 4 mg 2

methylprednisolone sodium succ dung dịch tiêm đã pha 1000 mg, 125 mg, 40 mg 3

prednisolone dung dịch uống 15 mg/5 ml 2

prednisolone sodium phosphate dung dịch uống 15 mg/5 ml 3

prednisone intensol cô đặc dạng uống 5 mg/ml 3

prednisone dung dịch uống 5 mg/5 ml 3

Page 66: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.56

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

prednisone viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2,5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1

prednisone gói trị liệu chứa viên nén dạng uống 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 2

SOLU-CORTEF DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 250 MG 4

THUỐC TĂNG GLUCOSE

GLUCAGEN HYPOKIT DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 MG 3

GLUCAGON BỘ TIÊM CẤP CỨU 1 MG 3

PROGLYCEM HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4

KÍCH THÍCH TỐTĂNG TRƯỞNG CỦA NGƯỜI

NORDITROPIN FLEXPRO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 10 MG/1,5 ML, 15 MG/1,5 ML, 30 MG/3 ML, 5 MG/1,5 ML 5^ PA

LOẠI KHÁC

cabergoline viên nén dạng uống 0,5 mg 4

calcitonin (salmon) thuốc nhỏ mũi 200 đơn vị/act 3 B/D

FORTICAL THUỐC NHỎ MŨI 200 ĐƠN VỊ/ACT 3 B/D

INCRELEX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 40 MG/4 ML 5^ PA; LA

KORLYM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG 5^ PA; LA

MIACALCIN DUNG DỊCH TIÊM 200 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/D

octreotide acetate dung dịch tiêm 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml 4 PA

octreotide acetate dung dịch tiêm 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml 5^ PA

PROLIA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 60 MG/ML 4 QL (1 ml trong 180 ngày)

raloxifene hcl viên nén dạng uống 60 mg 3

SIGNIFOR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 0,3 MG/ML, 0,6 MG/ML, 0,9 MG/ML 5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 120 MG/0,5 ML, 60 MG/0,2 ML, 90 MG/0,3 ML 5^ PA

SOMAVERT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5^ PA; LA

Page 67: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.57

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

XGEVA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 120 MG/1,7 ML 5^ PA

KÍCH THÍCH TỐ TUYẾN CẬN GIÁP

FORTEO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 600 MCG/2,4 ML 5^ PA; QL (2,4 ml trong 28 ngày)

NATPARA HỘP CHỨA THUỐC TIÊM DƯỚI DA 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG 5^ PA

THUỐC KẾT DÍNH PHOSPHATE

AURYXIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 GM 210 MG(FE) 5^

calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) viên nang dạng uống 667 mg 3

calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) viên nén dạng uống 667 mg 3

RENVELA GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 0,8 GM, 2,4 GM 3

RENVELA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800 MG 3

NHÓM THUỐC PROGESTIN

medroxyprogesterone acetate viên nén dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 1

norethindrone acetate viên nén dạng uống 5 mg 3

THUỐC TRỊ TUYẾN GIÁP TRẠNG

levothyroxine sodium viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

LEVOXYL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG 1

liothyronine sodium viên nén dạng uống 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 3

methimazole viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2

propylthiouracil viên nén dạng uống 50 mg 3

SYNTHROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

UNITHROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

1

NHÓM VASOPRESSIN

DESMOPRESSIN ACE ỐNG NHỎ MŨI THUỐC NHỎ MŨI 0,01 % 4

Page 68: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.58

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

desmopressin ace thuốc xịt mũi trữ lạnh 0,01 % 4

desmopressin acetate dung dịch tiêm 4 mcg/ml 4

desmopressin acetate viên nén dạng uống 0,1 mg, 0,2 mg 3

desmopressin acetate thuốc xịt mũi 0,01 % 4

STIMATE THUỐC NHỎ MŨI 1,5 MG/ML 4

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ DẠ DÀY-RUỘT

THUỐC CHỐNG NÔN

aprepitant viên nang dạng uống 125 mg, 40 mg, 80 & 125 mg, 80 mg 4 B/D

compro thuốc đạn đặt trực tràng 25 mg 4

dronabinol viên nang dạng uống 10 mg, 2,5 mg, 5 mg 4 B/D; QL (60 trong 30 ngày)

EMEND VIÊN NANG DẠNG UỐNG 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG 4 B/D

EMEND HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 125 MG 4 B/D

granisetron hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 0,1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml 3

granisetron hcl viên nén dạng uống 1 mg 4 B/D

meclizine hcl viên nén dạng uống 12,5 mg, 25 mg 2

metoclopramide hcl dung dịch tiêm 5 mg/ml 2

metoclopramide hcl dung dịch uống 5 mg/5 ml 1

metoclopramide hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1

ondansetron hcl dung dịch tiêm 4 mg/2 ml, 4 mg/2 ml (ống tiêm 2 ml), 40 mg/20 ml 3

ondansetron hcl dung dịch uống 4 mg/5 ml 3

ondansetron hcl viên nén dạng uống 24 mg, 4 mg, 8 mg 3

ondansetron viên nén dạng uống tan trong miệng 4 mg, 8 mg 2

phenadoz thuốc đạn đặt trực tràng 12,5 mg, 25 mg 4 PA

phenergan thuốc đạn đặt trực tràng 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

prochlorperazine edisylate dung dịch tiêm 5 mg/ml 3

prochlorperazine maleate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1

prochlorperazine thuốc đạn đặt trực tràng 25 mg 4

promethazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

Page 69: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.59

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

promethazine hcl sirô uống 6,25 mg/5 ml 4 PA

promethazine hcl viên nén dạng uống 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethazine hcl thuốc đạn đặt trực tràng 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

promethegan thuốc đạn đặt trực tràng 12,5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

TRANSDERM-SCOP (1,5 MG) THUỐC DÁN QUA DA 72 GIỜ 1 MG/3 NGÀY 4 PA; QL (10 viên trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG CO THẮT

dicyclomine hcl viên nang dạng uống 10 mg 1

dicyclomine hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 4

dicyclomine hcl viên nén dạng uống 20 mg 1

glycopyrrolate dung dịch tiêm 4 mg/20 ml 4

glycopyrrolate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 3

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ H2

famotidine dung dịch truyền tĩnh mạch 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml 2

famotidine viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 1

famotidine dung dịch trộn sẵn truyền tĩnh mạch 20-0,9 mg/50 ml-% 2

ranitidine hcl dung dịch tiêm 150 mg/6 ml 3

ranitidine hcl dung dịch tiêm 50 mg/2 ml 2

ranitidine hcl sirô uống 15 mg/ml 3

ranitidine hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 1

BỆNH VIÊM RUỘT

APRISO VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 0,375 GM 3

balsalazide disodium viên nang dạng uống 750 mg 4

budesonide viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích chậm 3 mg 5^

CANASA THUỐC ĐẠN ĐẶT TRỰC TRÀNG 1000 MG 5^

colocort thuốc thụt trực tràng 100 mg/60 ml 4

DELZICOL VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 400 MG 4

Page 70: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.60

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

DIPENTUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^

HYDROCORTISONE THUỐC THỤT TRỰC TRÀNG 100 MG/60 ML 4

MESALAMINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 800 MG 4

mesalamine thuốc thụt trực tràng 4 gm 4

mesalamine-bộ dụng cụ làm sạch trực tràng 4 gm 4

sulfasalazine viên nén dạng uống 500 mg 3

sulfasalazine viên nén dạng uống phóng thích chậm 500 mg 3

THUỐC NHUẬN TRÀNG

constulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2

enulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2

gavilyte-c dung dịch uống đã pha 240 gm 2

gavilyte-g dung dịch uống đã pha 236 gm 2

gavilyte-h bộ thuốc uống 5-210 mg-gm 3

gavilyte-n kèm gói hương vị dung dịch uống đã pha 420 gm 2

generlac dung dịch uống 10 gm/15 ml 2

GOLYTELY DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 227,1 GM, 236 GM 3

lactulose encephalopathy dung dịch uống 10 gm/15 ml 2

lactulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2

MOVIPREP DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 GM 4

NULYTELY KÈM GÓI HƯƠNG VỊ DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 420 GM 3

PEG 3350/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 240 GM 2

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl dung dịch uống đã pha 420 gm 2

PEG-3350/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 236 GM 2

polyethylene glycol 3350 gói thuốc dạng uống 2

polyethylene glycol 3350 thuốc bột dạng uống 2

SUPREP HỘP ĐỰNG DUNG DỊCH UỐNG CHUẨN BỊ THỤT THÁO RUỘT 17,5-3,13- 1,6 GM/180ML 4

trilyte dung dịch uống đã pha 420 gm 2

Page 71: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.61

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

LOẠI KHÁC

alosetron hcl viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg 5^ PA

AMITIZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 24 MCG, 8 MCG 3 QL (60 trong 30 ngày)

CARAFATE HUYỀN DỊCH UỐNG 1 GM/10 ML 3

cromolyn sodium cô đặc dạng uống 100 mg/5 ml 5^

diphenoxylate-atropine chất lỏng dạng uống 2,5-0,025 mg/5 ml 3

diphenoxylate-atropine viên nén dạng uống 2,5-0,025 mg 3

GATTEX BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA 5 MG 5^ PA; LA

LINZESS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 145 MCG 3 QL (60 trong 30 ngày)

LINZESS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 290 MCG, 72 MCG 3 QL (30 trong 30 ngày)

loperamide hcl viên nang dạng uống 2 mg 2

misoprostol viên nén dạng uống 100 mcg, 200 mcg 3

MOVANTIK VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12,5 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

MOVANTIK VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

RELISTOR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 12 MG/0,6 ML, 12 MG/0,6 ML (ỐNG TIÊM 0,6 ML), 8 MG/0,4 ML 5^ PA

sucralfate viên nén dạng uống 1 gm 3

ursodiol viên nang dạng uống 300 mg 4

ursodiol viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 4

XIFAXAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 550 MG 5^ PA

ENZYME TUYẾN TỤY

CREON VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 12000 ĐƠN VỊ, 24000 ĐƠN VỊ, 3000-9500 ĐƠN VỊ, 36000 ĐƠN VỊ, 6000 ĐƠN VỊ 3

ZENPEP VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 10000 ĐƠN VỊ, 15000 ĐƠN VỊ, 20000 ĐƠN VỊ, 25000 ĐƠN VỊ, 3000-10000 ĐƠN VỊ, 40000 ĐƠN VỊ, 5000 ĐƠN VỊ

4

NHÓM ỨC CHẾ BƠM PROTON

DEXILANT VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 30 MG, 60 MG 3

esomeprazole magnesium viên nang dạng uống phóng thích chậm 20 mg, 40 mg 2

Page 72: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.62

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

esomeprazole sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 20 mg, 40 mg 4

NEXIUM GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 10 MG, 2,5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

omeprazole viên nang dạng uống phóng thích chậm 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

pantoprazole sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 20 mg, 40 mg 2

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ CƠ QUAN SINH DỤC NIỆU

RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

VIAGRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 2 ED; QL (4 trong 30 ngày)

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ CƠ QUAN SINH DỤC NIỆU

PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH

alfuzosin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

dutasteride viên nang dạng uống 0,5 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

dutasteride-tamsulosin hcl viên nang dạng uống 0,5-0,4 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

finasteride viên nén dạng uống 5 mg 2

tamsulosin hcl viên nang dạng uống 0,4 mg 3

LOẠI KHÁC

bethanechol chloride viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 3

ELMIRON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 4

POTASSIUM CITRATE ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 10 MEQ (1080 MG), 5 MEQ (540 MG) 4

potassium citrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 15 meq (1620 mg) 4

THUỐC CHỐNG CO THẮT ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

MYRBETRIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 25 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

MYRBETRIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 50 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

oxybutynin chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 15 mg 3 QL (60 trong 30 ngày)

Page 73: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.63

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

oxybutynin chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 5 mg 3 QL (30 trong 30 ngày)

oxybutynin chloride sirô uống 5 mg/5 ml 1

oxybutynin chloride viên nén dạng uống 5 mg 3

tolterodine tartrate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 2 mg, 4 mg 4 QL (30 trong 30 ngày)

tolterodine tartrate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 4

TOVIAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 4 MG, 8 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

VESICARE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠO

clindamycin phosphate kem dùng cho âm đạo 2 % 4

metronidazole gel dùng cho âm đạo 0,75 % 4

terconazole kem dùng cho âm đạo 0,4 %, 0,8 % 3

terconazole thuốc đạn nhét âm đạo 80 mg 4

VANDAZOLE GEL DÙNG CHO ÂM ĐẠO 0,75 % 4

ZAZOLE KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 0,8 % 3

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ MÁU

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

COUMADIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2,5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7,5 MG 4

ELIQUIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2,5 MG, 5 MG 4 PA

enoxaparin sodium dung dịch tiêm 300 mg/3 ml 4

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da 100 mg/ml, 120 mg/0,8 ml, 150 mg/ml, 30 mg/0,3 ml, 40 mg/0,4 ml, 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml 4

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da 10 mg/0,8 ml, 5 mg/0,4 ml, 7,5 mg/0,6 ml 5^

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da 2,5 mg/0,5 ml 4

HEPARIN (PORCINE) TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 40-5 ĐƠN VỊ/ML-%, 50-5 ĐƠN VỊ/ML-% 3

Page 74: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.64

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

HEPARIN (PORCINE) TRONG NACL DUNG DỊCH TIÊM 100-0,45 ĐƠN VỊ/ML-%, 50-0,45 ĐƠN VỊ/ML-% 3

HEPARIN SOD (PORCINE) TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 ĐƠN VỊ/ML 3

heparin sodium (porcine) dung dịch tiêm 1000 đơn vị/ml, 10000 đơn vị/ml, 20000 đơn vị/ml, 5000 đơn vị/ml 3 B/D

jantoven viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2,5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7,5 mg 1

PRADAXA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 110 MG, 150 MG, 75 MG 3

warfarin sodium viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2,5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7,5 mg 1

XARELTO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 3

XARELTO GÓI KHỞI ĐẦU GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 & 20 MG 3

YẾU TỐ KÍCH THÍCH TĂNG TRƯỞNG TẠO MÁU

GRANIX ỐNG TIÊM CÓ SẴN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 300 MCG/0,5 ML, 480 MCG/0,8 ML 5^ PA

LEUKINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 250 MCG 5^ PA

MOZOBIL DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 24 MG/1,2 ML 5^ PA

NEUPOGEN DUNG DỊCH TIÊM 300 MCG/ML, 480 MCG/1,6 ML 5^ PA

NEUPOGEN ỐNG TIÊM CÓ SẴN DUNG DỊCH TIÊM 300 MCG/0,5 ML, 480 MCG/0,8 ML 5^ PA

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 10000 ĐƠN VỊ/ML, 2000 ĐƠN VỊ/ML, 3000 ĐƠN VỊ/ML, 4000 ĐƠN VỊ/ML 3 PA

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 20000 ĐƠN VỊ/ML, 40000 ĐƠN VỊ/ML 5^ PA

LOẠI KHÁC

anagrelide hcl viên nang dạng uống 0,5 mg, 1 mg 4

cilostazol viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg 2

CINRYZE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 ĐƠN VỊ 5^ PA; LA

FIRAZYR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 30 MG/3 ML 5^ PA

Page 75: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.65

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

pentoxifylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 400 mg 3

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12,5 MG 5^ PA; LA; QL (360 trong 30 ngày)

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA; LA; QL (90 trong 30 ngày)

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 75 MG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

tranexamic acid dung dịch truyền tĩnh mạch 1000 mg/10 ml 3

tranexamic acid viên nén dạng uống 650 mg 4

NHÓM ỨC CHẾ KẾT DÍNH TIỂU CẦU

ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 25-200 MG 4

BRILINTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG, 90 MG 3

clopidogrel bisulfate viên nén dạng uống 75 mg 1

EFFIENT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4

ZONTIVITY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2,08 MG 4

THUỐC MIỄN DỊCH

THUỐC CHỐNG THẤP KHỚP HẠ GIẢM BỆNH (DMARDS)

HUMIRA BỘ ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM DƯỚI DA KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DÀNH CHO TRẺ EM 40 MG/0,8 ML, 40 MG/0,8 ML (6 GÓI) 5^ PA

HUMIRA DẠNG BÚT BỘ BÚT TIÊM DƯỚI DA 40 MG/0,8 ML 5^ PA; QL (6 viên trong 28 ngày)

HUMIRA BỘ BÚT TIÊM DƯỚI DA KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN 40 MG/ 0,8 ML 5^ PA

HUMIRA BỘ BÚT TIÊM DƯỚI DA KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH VẨY NẾN 40 MG/0,8 ML 5^ PA

HUMIRA BỘ ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM DƯỚI DA 10 MG/0,2 ML, 20 MG/0,4 ML 5^ PA; QL (2 viên trong 28 ngày)

HUMIRA BỘ ỐNG TIÊM CÓ SẴN THUỐC TIÊM DƯỚI DA 40 MG/0,8 ML 5^ PA; QL (6 viên trong 28 ngày)

hydroxychloroquine sulfate viên nén dạng uống 200 mg 4

leflunomide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 3

methotrexate viên nén dạng uống 2,5 mg 4

Page 76: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.66

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

REMICADE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG 5^ PA

XELJANZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 5^ PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

XELJANZ XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 11 MG 5^ PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

NHÓM GLOBULIN MIỄN DỊCH

BIVIGAM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 GM/100 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

CARIMUNE NF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 12 GM, 6 GM 5^ PA

FLEBOGAMMA DIF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 0,5 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 10 GM/200 ML, 2,5 GM/50 ML, 20 GM/200 ML, 20 GM/400 ML, 5 GM/100 ML, 5 GM/50 ML

5^ PA

GAMASTAN S/D CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ (10 ML), (2 ML) 3 B/D

GAMMAGARD DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2,5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 30 GM/300 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 10 GM, 5 GM 5^ PA

GAMMAKED DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2,5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

GAMMAPLEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML 5^ PA

GAMUNEX-C DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2,5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 40 GM/400 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

OCTAGAM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM/20 ML, 10 GM/200 ML, 2 GM/20 ML, 2,5 GM/50 ML, 25 GM/500 ML, 5 GM/100 ML 5^ PA

PRIVIGEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 GM/100 ML, 20 GM/200 ML, 40 GM/400 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

Page 77: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.67

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH

ACTIMMUNE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 2000000 ĐƠN VỊ/0,5 ML 5^ PA; LA

ARCALYST DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 220 MG 5^ PA

INTRON A DUNG DỊCH TIÊM 10000000 ĐƠN VỊ/ML, 6000000 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/D

INTRON A DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10000000 ĐƠN VỊ, 18000000 ĐƠN VỊ, 50000000 ĐƠN VỊ 5^ B/D

PA POMALYST VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA; LA

REVLIMID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 2,5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

THALOMID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5^ PA

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

azathioprine viên nén dạng uống 50 mg 3 B/D

azathioprine sodium dung dịch tiêm đã pha 100 mg 4 B/D

BENLYSTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 120 MG, 400 MG 5^ PA

cyclosporine modified viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 B/D

cyclosporine modified dung dịch uống 100 mg/ml 4 B/D

cyclosporine viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg 4 B/D

gengraf viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 B/D

gengraf dung dịch uống 100 mg/ml 4 B/D

mycophenolate mofetil viên nang dạng uống 250 mg 4 B/D

mycophenolate mofetil huyền dịch uống đã pha 200 mg/ml 5^ B/D

mycophenolate mofetil viên nén dạng uống 500 mg 4 B/D

mycophenolate sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 180 mg, 360 mg 4 B/D

NEORAL VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG 3 B/D

NEORAL DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 3 B/D

Page 78: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.68

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NULOJIX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 250 MG 5^ B/D

PROGRAF VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0,5 MG, 1 MG 4 B/D

PROGRAF VIÊN NANG DẠNG UỐNG 5 MG 5^ B/D

RAPAMUNE DUNG DỊCH UỐNG 1 MG/ML 5^ B/D

SANDIMMUNE DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 3 B/D

sirolimus viên nén dạng uống 0,5 mg 4 B/D

SIROLIMUS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG 4 B/D

sirolimus viên nén dạng uống 2 mg 5^ B/D

tacrolimus viên nang dạng uống 0,5 mg, 1 mg, 5 mg 4 B/D

ZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,25 MG 3 B/D

ZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG, 0,75 MG 5^ B/D

VẮC-XIN

ACTHIB DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 3 NM

ADACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 5-2-15,5 LFMCG/0,5 3 NM

VẮC XIN BCG THUỐC TIÊM DÙNG ĐỂ TIÊM 3 NM

BEXSERO ỐNG TIÊM CÓ SẴN HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

BOOSTRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 5-2,5-18,5, 5-2,5-18,5 (ỐNG TIÊM 0,5 ML) 3 NM

DAPTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 10-15-5 3 NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 25-5 LFU/0,5 ML 3 B/D; NM

ENGERIX-B HUYỀN DỊCH DẠNG TIÊM 10 MCG/0,5 ML, 10 MCG/0,5 ML (ỐNG TIÊM 0,5 ML), 20 MCG/ML 3 B/D; NM

GARDASIL 9 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

GARDASIL 9 ỐNG TIÊM CÓ SẴN HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

GARDASIL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ (ỐNG TIÊM 0,5 ML) 3 NM

HAVRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 1440 EL U/ML, 720 EL U/0,5 ML 3 NM

Page 79: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.69

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

HIBERIX DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10 MCG 3 NM

IMOVAX TRỊ BỆNH DẠI CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ 2,5 ĐƠN VỊ/ML 3 NM

INFANRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 25-58-10 3 NM

IPOL THUỐC TIÊM DÙNG ĐỂ TIÊM 3 NM

IXIARO HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

KINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

MENACTRA CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ 3 NM

MENHIBRIX DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 5-5-2,5 MCG 3 NM

MENOMUNE CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA 3 NM

MENVEO DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 3 NM

M-M-R II CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA 3 NM

PEDIARIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

PEDVAX HIB HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 7,5 MCG/0,5 ML 3 NM

PENTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 3 NM

PROQUAD CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA 3 NM

QUADRACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

RABAVERT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 3 NM

RECOMBIVAX HB HUYỀN DỊCH TIÊM 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (ỐNG TIÊM 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0,5 ML 3 B/D; NM

ROTARIX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 3 NM

ROTATEQ DUNG DỊCH UỐNG 3 NM

SYNAGIS DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ 100 MG/ML, 50 MG/0,5 ML 5^ NM

TENIVAC CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ 5-2 LFU 3 B/D; NM

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 2-2 LF/0,5 ML 3 B/D; NM

TRUMENBA ỐNG TIÊM CÓ SẴN HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 3 NM

Page 80: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.70

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

TWINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 720-20 3 NM

TYPHIM VI DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ 25 MCG/0,5 ML, 25 MCG/0,5 ML (ỐNG TIÊM 0,5 ML) 3 NM

VAQTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 25 ĐƠN VỊ/0,5 ML, 50 ĐƠN VỊ/ML 3 NM

VARIVAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA 1350 PFU/0,5 ML 3 NM

YF-VAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA 3 NM

ZOSTAVAX HỖN DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 19400 ĐƠN VỊ/0,65 ML 3 PA; QL (1 viên trong 999 ngày)

THỰC PHẨM BỔ SUNG/DINH DƯỠNG

CHẤT ĐIỆN GIẢI

KLOR-CON 10 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 10 MEQ 2

klor-con m10 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 10 meq 2

klor-con m15 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 15 meq 2

klor-con m20 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 20 meq 2

klor-con gói thuốc dạng uống 20 meq 4

KLOR-CON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 8 MEQ 2

klor-con viên nang bọc cốm dạng uống phóng thích kéo dài 10 meq, 8 meq 3

MAGNESIUM SULFATE TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1-5 GM/100 ML-%, 10-5 GM/500 ML-% 3

MAGNESIUM SULFATE DUNG DỊCH TIÊM 50 % 2

magnesium sulfate dung dịch tiêm 50 % (ống tiêm 10 ml) 2

MAGNESIUM SULFATE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2 GM/50 ML, 20 GM/500 ML, 4 GM/100 ML, 4 GM/50 ML, 40 GM/1000 ML 3

potassium chloride crys er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 10 meq, 20 meq 2

potassium chloride er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 10 meq, 8 meq 3

potassium chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 10 meq, 20 meq, 8 meq 2

Page 81: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.71

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

POTASSIUM CHLORIDE DUNG DỊCH UỐNG 20 MEQ/15ML (10%), 40 MEQ/15ML (20%) 4

SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TIÊM 2,5 MEQ/ML 2

sodium fluoride viên nén dạng uống 2,2 (1 f ) mg 2

TPN CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4 B/D

CHẤT DINH DƯỠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH

AMINOSYN II DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 %, 7 %, 8,5 % 4 B/D

AMINOSYN II/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 8,5 % 4 B/D

AMINOSYN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 %, 8,5 % 4 B/D

AMINOSYN M DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 3,5 % 4 B/D

AMINOSYN/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 7 %, 8,5 % 4 B/D

AMINOSYN-HBC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 7 % 4 B/D

AMINOSYN-PF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 %, 7 % 4 B/D

AMINOSYN-RF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5,2 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (2,75/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2,75 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4,25/10) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4,25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4,25/20) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4,25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4,25/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4,25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4,25/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4,25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 % 4 B/D

FREAMINE HBC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 6,9 % 4 B/D

Page 82: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.72

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

FREAMINE III DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 % 4 B/D

HEPATAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 8 % 4 B/D

INTRALIPID NHŨ TƯƠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH 20 %, 30 % 4 B/D

NEPHRAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5,4 % 4 B/D

NUTRILIPID NHŨ TƯƠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH 20 % 4 B/D

premasol dung dịch truyền tĩnh mạch 10 % 4 B/D

premasol dung dịch truyền tĩnh mạch 6 % 2 B/D

PROCALAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 3 % 4 B/D

PROSOL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 20 % 4 B/D

TRAVASOL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 % 4 B/D

TROPHAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 % 4 B/D

DUNG DỊCH THAY THỀ TRUYỀN TĨNH MẠCH

DEXTROSE 5 %/CHẤT ĐIỆN GIẢI #48 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 3

DEXTROSE TRONG LACTATED RINGERS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 % 2

DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2

DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10-0,2 % 3

DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10-0,45 %, 2,5-0,45 %, 5-0,2 %, 5-0,225 %, 5-0,3 %, 5-0,33 %, 5-0,45 %, 5-0,9 % 2

ISOLYTE-P TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

ISOLYTE-S DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

KCL TRONG DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10-5-0,45 MEQ/L-%-%, 20-5-0,2 MEQ/L-%-%, 20-5-0,33 MEQ/L-%-%, 20-5-0,45 MEQ/L-%-%, 20-5-0,9 MEQ/L-%-%, 30-5-0,45 MEQ/L-%-%, 40-5-0,45 MEQ/L-%-%, 40-5-0,9 MEQ/L-%-%

2

KCL TRONG DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 20-5-0,225 MEQ/L-%-% 3

LACTATED RINGER DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2

NORMOSOL-M TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

Page 83: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.73

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NORMOSOL-R TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

NORMOSOL-R PH 7,4 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

PLASMA-LYTE 148 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

PLASMA-LYTE A DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 4

POTASSIUM CHLORIDE TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% 2

potassium chloride trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch 20-0,45 meq/l-% 2

POTASSIUM CHLORIDE TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 20-0,9 MEQ/L-%, 40-0,9 MEQ/L-% 2

POTASSIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 0,4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML 2

potassium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch 2 meq/ml 2

RINGERS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2

SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 0,45 %, 0,9 %, 3 %, 5 % 2

NHÓM VITAMIN

calcitriol dung dịch truyền tĩnh mạch 1 mcg/ml 4 B/D

calcitriol viên nang dạng uống 0,25 mcg, 0,5 mcg 3 B/D

calcitriol dung dịch uống 1 mcg/ml 4 B/D

paricalcitol viên nang dạng uống 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4 B/D

viên nén dạng uống tiền sản 27-1 mg 2

THUỐC TRỊ BỆNH MẮT

THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG

azelastine hcl thuốc nhỏ mắt 0,05 % 3

BEPREVE THUỐC NHỎ MẮT 1,5 % 3

cromolyn sodium thuốc nhỏ mắt 4 % 1

LASTACAFT THUỐC NHỎ MẮT 0,25 % 4

PATADAY THUỐC NHỎ MẮT 0,2 % 3

PAZEO THUỐC NHỎ MẮT 0,7 % 3

THUỐC CHỐNG TĂNG NHÃN ÁP

ALPHAGAN P THUỐC NHỎ MẮT 0,1 % 3

Page 84: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.74

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

AZOPT HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1 % 3

betaxolol hcl thuốc nhỏ mắt 0,5 % 4

BETOPTIC-S HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,25 % 3

BRIMONIDINE TARTRATE THUỐC NHỎ MẮT 0,15 % 4

brimonidine tartrate thuốc nhỏ mắt 0,2 % 2

carteolol hcl thuốc nhỏ mắt 1 % 2

COMBIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0,2-0,5 % 3

dorzolamide hcl thuốc nhỏ mắt 2 % 3

dorzolamide hcl-timolol mal thuốc nhỏ mắt 22,3-6,8 mg/ml 3

ISTALOL THUỐC NHỎ MẮT 0,5 % 3

latanoprost thuốc nhỏ mắt 0,005 % 2

levobunolol hcl thuốc nhỏ mắt 0,5 % 2

LUMIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0,01 % 3

metipranolol thuốc nhỏ mắt 0,3 % 3

PHOSPHOLINE IODIDE THUỐC NHỎ MẮT ĐÃ PHA 0,125 % 4

PILOCARPINE HCL THUỐC NHỎ MẮT 1 %, 2 %, 4 % 4

SIMBRINZA HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1-0,2 % 3

TIMOLOL MALEATE DUNG DỊCH TẠO GEL THOA MẮT 0,25 %, 0,5 % 4

timolol maleate thuốc nhỏ mắt 0,25 %, 0,5 % 1

TRAVATAN Z THUỐC NHỎ MẮT 0,004 % 3

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG/CHỐNG VIÊM

bacitra-neomycin-polymyxin-hc thuốc mỡ tra mắt 1 % 3

blephamide s.o.p. thuốc mỡ tra mắt 10-0,2 % 4

neomycin-polymyxin-dexameth thuốc mỡ tra mắt 3,5-10000-0,1 2

neomycin-polymyxin-dexameth huyền dịch nhỏ mắt 3,5-10000-0,1 2

Page 85: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.75

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

sulfacetamide-prednisolone thuốc nhỏ mắt 10-0,23 % 2

TOBRADEX THUỐC MỠ TRA MẮT 0,3-0,1 % 3

TOBRADEX ST HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,3-0,05 % 3

tobramycin-dexamethasone huyền dịch nhỏ mắt 0,3-0,1 % 4

ZYLET HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,5-0,3 % 3

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

bacitracin thuốc mỡ tra mắt 500 đơn vị/gm 4

bacitracin-polymyxin b thuốc mỡ tra mắt 500-10000 đơn vị/gm 2

BESIVANCE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,6 % 3

CILOXAN THUỐC MỠ TRA MẮT 0,3 % 3

ciprofloxacin hcl thuốc nhỏ mắt 0,3 % 2

erythromycin thuốc mỡ tra mắt 5 mg/gm 2

gatifloxacin thuốc nhỏ mắt 0,5 % 2

gentak thuốc mỡ tra mắt 0,3 % 2

gentamicin sulfate thuốc mỡ tra mắt 0,3 % 2

gentamicin sulfate thuốc nhỏ mắt 0,3 % 2

MOXEZA THUỐC NHỎ MẮT 0,5 % 3

NATACYN HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 5 % 4

neomycin-bacitracin zn-polymyx thuốc mỡ tra mắt 5-400-10000 3

neomycin-polymyxin-gramicidin thuốc nhỏ mắt 1,75-10000-.025 3

ofloxacin thuốc nhỏ mắt 0,3 % 2

polymyxin b-trimethoprim thuốc nhỏ mắt 10000-0,1 đơn vị/ml-% 2

sulfacetamide sodium thuốc mỡ tra mắt 10 % 3

sulfacetamide sodium thuốc nhỏ mắt 10 % 3

tobramycin thuốc nhỏ mắt 0,3 % 2

trifluridine thuốc nhỏ mắt 1 % 4

VIGAMOX THUỐC NHỎ MẮT 0,5 % 3

Page 86: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.76

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

ZIRGAN GEL NHỎ MẮT 0,15 % 4

THUỐC CHỐNG VIÊM

ALREX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,2 % 3

bromfenac sodium (mỗi ngày một lần) thuốc nhỏ mắt 0,09 % 4

bromfenac sodium thuốc nhỏ mắt 0,09 % 4

BROMSITE DUNG DỊCH NHỎ MẮT 0,075 % 4

dexamethasone sodium phosphate thuốc nhỏ mắt 0,1 % 3

diclofenac sodium thuốc nhỏ mắt 0,1 % 3

DUREZOL NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0,05 % 3

FLUOROMETHOLONE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,1 % 4

flurbiprofen sodium thuốc nhỏ mắt 0,03 % 1

ILEVRO HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,3 % 3

ketorolac tromethamine thuốc nhỏ mắt 0,4 %, 0,5 % 3

LOTEMAX GEL NHỎ MẮT 0,5 % 3

LOTEMAX THUỐC MỠ TRA MẮT 0,5 % 3

LOTEMAX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0,5 % 3

PREDNISOLONE ACETATE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1 % 3

prednisolone sodium phosphate thuốc nhỏ mắt 1 % 3

LOẠI KHÁC

CYSTARAN THUỐC NHỎ MẮT 0,44 % 5^ PA; LA

naphazoline hcl thuốc nhỏ mắt 0,1 % 1

PROLENSA THUỐC NHỎ MẮT 0,07 % 3

proparacaine hcl thuốc nhỏ mắt 0,5 % 2

RESTASIS NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0,05 % 3 QL (64 trong 30 ngày)

Page 87: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.77

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ HÔ HẤP

HỢP CHẤT CHỐNG CHOLINE/ĐỒNG VẬN BETA

ANORO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62,5-25 MCG/INH 3 QL (60 trong 30 ngày)

BEVESPI AEROSPHERE BÌNH HÍT 9-4,8 MCG/ACT 3 QL (10,7 GM trong 30 ngày)

COMBIVENT RESPIMAT BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 20-100 MCG/ACT 4 QL (8 GM trong 30 ngày)

ipratropium-albuterol dung dịch dạng hít 0,5-2,5 (3) mg/3 ml 3 B/D

THUỐC CHỐNG CHOLINE

ATROVENT HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 17 MCG/ACT 4 QL (25,8 GM trong 30 ngày)

INCRUSE ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62,5 MCG/INH 3 QL (30 trong 30 ngày)

ipratropium bromide dung dịch dạng hít 0,02 % 2 B/D

ipratropium bromide thuốc nhỏ mũi 0,03 %, 0,06 % 3

THUỐC CHỐNG HISTAMINE

azelastine hcl thuốc nhỏ mũi 0,1 %, 0,15 % 3

cetirizine hcl sirô uống 1 mg/ml 3

cyproheptadine hcl sirô uống 2 mg/5 ml 4 PA

cyproheptadine hcl viên nén dạng uống 4 mg 4 PA

diphenhydramine hcl dung dịch tiêm 50 mg/ml 2

hydroxyzine hcl dung dịch tiêm trong cơ 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

hydroxyzine hcl sirô uống 10 mg/5 ml 4 PA

hydroxyzine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

hydroxyzine pamoate viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

levocetirizine dihydrochloride dung dịch uống 2,5 mg/5 ml 4

levocetirizine dihydrochloride viên nén dạng uống 5 mg 2

Page 88: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.78

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

NHÓM ĐỒNG VẬN BETA

albuterol sulfate dung dịch khí dung dạng hít (2,5 mg/3 ml) 0,083%, (5 mg/ml) 0,5%, 0,63 mg/3 ml, 1,25 mg/3 ml 2 B/D

albuterol sulfate sirô uống 2 mg/5 ml 1

albuterol sulfate viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 4

LEVALBUTEROL TARTRATE BÌNH HÍT 45 MCG/ACT 3 QL (30 GM trong 30 ngày)

SEREVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 50 MCG/LIỀU 3 QL (60 trong 30 ngày)

terbutaline sulfate dung dịch tiêm 1 mg/ml 5^

terbutaline sulfate viên nén dạng uống 2,5 mg, 5 mg 4

VENTOLIN HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 108 (CHẤT NỀN 90) MCG/ACT 3 QL (36 GM trong 30 ngày)

LEUKOTRIENE THUỐC ĐIỀU HÒA

montelukast sodium gói thuốc dạng uống 4 mg 4

montelukast sodium viên nén dạng uống 10 mg 3

montelukast sodium viên nén dạng uống nhai được 4 mg, 5 mg 3

zafirlukast viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 4

THUỐC ỔN ĐỊNH DƯỠNG BÀO

cromolyn sodium dung dịch khí dung dạng hít 20 mg/2 ml 3 B/D

LOẠI KHÁC

acetylcysteine dung dịch dạng hít 10 %, 20 % 3 B/D

ARALAST NP DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1000 MG, 500 MG 5^ PA; LA

DALIRESP VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MCG 4

EPIPEN 2-PAK DỤNG CỤ TIÊM TỰ ĐỘNG CHỨA DUNG DỊCH TIÊM 0,3 MG/0,3 ML 3

EPIPEN JR 2-PAK DỤNG CỤ TIÊM TỰ ĐỘNG CHỨA DUNG DỊCH TIÊM 0,15 MG/0,3 ML 3

ESBRIET VIÊN NANG DẠNG UỐNG 267 MG 5^ PA

KALYDECO GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 50 MG, 75 MG 5^ PA

Page 89: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.79

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

KALYDECO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA

OFEV VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5^ PA

ORKAMBI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-125 MG, 200-125 MG 5^ PA

PROLASTIN-C DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1000 MG 5^ PA; LA

PULMOZYME DUNG DỊCH DẠNG HÍT 1 MG/ML 5^ PA

XOLAIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 150 MG 5^ PA; LA

ZEMAIRA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1000 MG 5^ PA; LA

NHÓM STEROID TRỊ MŨI

flunisolide thuốc nhỏ mũi 25 mcg/act (0,025%) 3 QL (50 ml trong 30 ngày)

fluticasone propionate huyền dịch nhỏ mũi 50 mcg/act 2 QL (16 GM trong 30 ngày)

THUỐC HÍT CÓ STEROID

ARNUITY ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 QL (30 trong 30 ngày)

budesonide huyền dịch dạng hít 0,25 mg/2 ml, 0,5 mg/2 ml 4 B/D

FLOVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/VỈ, 50 MCG/VỈ 3 QL (120 trong 30 ngày)

FLOVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 250 MCG/VỈ 3 QL (240 trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3 QL (24 GM trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT 44 MCG/ACT 3 QL (21,2 GM trong 30 ngày)

PULMICORT FLEXHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT 3 QL (2 trong 30 ngày)

HỢP CHẤT STEROID/ĐỒNG VẬN BETA

ADVAIR DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-50 MCG/LIỀU, 250-50 MCG/LIỀU, 500-50 MCG/LIỀU 3 QL (60 trong 30 ngày)

ADVAIR HFA BÌNH HÍT 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 QL (12 GM trong 30 ngày)

Page 90: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.80

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

BREO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH 3 QL (60 trong 30 ngày)

SYMBICORT BÌNH HÍT 160-4,5 MCG/ACT, 80-4,5 MCG/ACT 3 QL (10,2 GM trong 30 ngày)

NHÓM XANTHINE

aminophylline dung dịch truyền tĩnh mạch 25 mg/ml 3

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg 3

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 400 mg, 600 mg 3

THUỐC BÔI NGOÀI DA

DA LIỄU, MỤN

AVITA KEM THOA NGOÀI DA 0,025 % 4 PA

AVITA GEL THOA NGOÀI DA 0,025 % 4 PA

claravis viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA

clindamax gel thoa ngoài da 1 % 4

clindamycin phosphate gel thoa ngoài da 1 % 4

clindamycin phosphate kem dưỡng da 1 % 4

clindamycin phosphate dung dịch thoa ngoài da 1 % 3

erythromycin gel thoa ngoài da 2 % 4

erythromycin dung dịch thoa ngoài da 2 % 3

myorisan viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA

sulfacetamide sodium huyền dịch dùng ngoài da 10 % 4

tretinoin kem thoa ngoài da 0,025 %, 0,05 %, 0,1 % 4 PA

TRETINOIN GEL THOA NGOÀI DA 0,01 % 4 PA

tretinoin gel thoa ngoài da 0,025 % 4 PA

zenatane viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 PA

DA LIỄU, THUỐC KHÁNG SINH

gentamicin sulfate kem thoa ngoài da 0,1 % 3

gentamicin sulfate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,1 % 3

mupirocin calcium kem thoa ngoài da 2 % 2

mupirocin thuốc mỡ thoa ngoài da 2 % 2

Page 91: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.81

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

SILVER SULFADIAZINE KEM THOA NGOÀI DA 1 % 2

SSD KEM THOA NGOÀI DA 1 % 2

SULFAMYLON KEM THOA NGOÀI DA 85 MG/GM 4

SULFAMYLON GÓI DÙNG NGOÀI DA 5 % 5^

DA LIỄU, THUỐC CHỐNG NẤMciclopirox gel thoa ngoài da 0,77 % 3

ciclopirox dầu gội dùng ngoài da 1 % 3

ciclopirox olamine kem thoa ngoài da 0,77 % 3

ciclopirox olamine huyền dịch dùng ngoài da 0,77 % 3

clotrimazole kem thoa ngoài da 1 % 3

clotrimazole dung dịch thoa ngoài da 1 % 2

ketoconazole kem thoa ngoài da 2 % 3

nyamyc bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

nyata bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

nystatin kem thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

nystatin thuốc mỡ thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

nystatin bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

nystop bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 3

DA LIỄU, THUỐC TRỊ NGỨADOXEPIN HCL KEM THOA NGOÀI DA 5 % 4

procto-med hc kem thoa trực tràng 2,5 % 4

procto-pak kem thoa trực tràng 1 % 4

proctosol hc kem thoa trực tràng 2,5 % 4

proctozone-hc kem thoa trực tràng 2,5 % 4

DA LIỄU, THUỐC TRỊ VẨY NẾN8-MOP VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG 4

acitretin viên nang dạng uống 10 mg, 17,5 mg, 25 mg 5^ PA

calcipotriene kem thoa ngoài da 0,005 % 4

calcipotriene dung dịch thoa ngoài da 0,005 % 4

tazarotene kem thoa ngoài da 0,1% 4 PA

Page 92: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.82

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

TAZORAC KEM THOA NGOÀI DA 0,05 %, 0,1 % 4 PA

DA LIỄU, THUỐC TRỊ GÀU

ketoconazole dầu gội dùng ngoài da 2 % 2

selenium sulfide kem dưỡng da 2,5 % 2

DA LIỄU, THUỐC CORTICOSTEROID

ala-cort kem thoa ngoài da 1 %, 2,5 % 1

alclometasone dipropionate kem thoa ngoài da 0,05 % 4

alclometasone dipropionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,05 % 3

betamethasone dipropionate aug kem thoa ngoài da 0,05 % 3

betamethasone dipropionate aug gel thoa ngoài da 0,05 % 4

betamethasone dipropionate aug kem dưỡng da 0,05 % 4

BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 0,05 % 4

betamethasone dipropionate kem thoa ngoài da 0,05 % 4

betamethasone dipropionate kem dưỡng da 0,05 % 3

betamethasone dipropionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,05 % 4

betamethasone valerate kem thoa ngoài da 0,1 % 3

betamethasone valerate kem dưỡng da 0,1 % 3

betamethasone valerate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,1 % 3

clobetasol propionate bọt dùng ngoài da dạng nhũ tương 0,05 % 2

clobetasol propionate bọt dùng ngoài da 0,05 % 2

clobetasol propionate kem dưỡng da 0,05 % 2

clobetasol propionate dầu gội dùng ngoài da 0,05 % 2

DESONIDE KEM THOA NGOÀI DA 0,05 % 2

desonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0,05 % 2

fluocinolone acetonide dung dịch thoa ngoài da 0,01 % 4

fluocinonide-kem thoa ngoài da 0,05 % 4

fluocinonide gel thoa ngoài da 0,05 % 4

fluocinonide dung dịch thoa ngoài da 0,05 % 4

fluocinonide-e kem thoa ngoài da 0,05 % 4

fluticasone propionate kem thoa ngoài da 0,05 % 2

Page 93: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.83

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

fluticasone propionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,005 % 2

halobetasol propionate kem thoa ngoài da 0,05 % 4

halobetasol propionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,05 % 4

hydrocortisone butyrate kem thoa ngoài da 0,1 % 4

hydrocortisone butyrate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,1 % 4

hydrocortisone butyrate dung dịch thoa ngoài da 0,1 % 4

hydrocortisone kem thoa ngoài da 1 %, 2,5 % 1

hydrocortisone kem dưỡng da 2,5 % 3

hydrocortisone thuốc mỡ thoa ngoài da 1 %, 2,5 % 1

mometasone furoate kem thoa ngoài da 0,1 % 3

mometasone furoate thuốc mỡ thoa ngoài da 0,1 % 3

mometasone furoate dung dịch thoa ngoài da 0,1 % 3

triamcinolone acetonide kem thoa ngoài da 0,025 %, 0,1 %, 0,5 % 2

triamcinolone acetonide kem dưỡng da 0,025 %, 0,1 % 3

triamcinolone acetonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0,025 %, 0,1 %, 0,5 % 2

triderm kem thoa ngoài da 0,1 % 2

DA LIỄU, GÂY TÊ TẠI CHỖ

lidocaine thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % 4 PA

lidocaine thuốc dán dùng ngoài da 5 % 3 PA; QL (3 viên trong 1 ngày)

lidocaine hcl gel thoa ngoài da 2 %, 2 % (dụng cụ thoa 10 ml), 2 % (dụng cụ thoa 5 ml) 3 PA

lidocaine hcl dung dịch thoa ngoài da 4 % 1 PA

lidocaine-prilocaine kem thoa ngoài da 2,5-2,5 % 4 PA

DA LIỄU, THUỐC KHÁC TRỊ DAVÀ MÀNG NHẦY

ammonium lactate kem thoa ngoài da 12 % 3

ammonium lactate kem dưỡng da 12 % 2

diclofenac sodium gel thấm qua da 1 % 3

fluorouracil kem thoa ngoài da 5 % 4

fluorouracil dung dịch thoa ngoài da 2 %, 5 % 4

Page 94: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.84

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

imiquimod kem thoa ngoài da 5 % 4

metronidazole kem thoa ngoài da 0,75 % 4

metronidazole gel thoa ngoài da 0,75 % 4

PANRETIN GEL THOA NGOÀI DA 0,1 % 5^

podofilox dung dịch thoa ngoài da 0,5 % 3

rosadan kem thoa ngoài da 0,75 % 4

tacrolimus thuốc mỡ thoa ngoài da 0,03 %, 0,1 % 4

TARGRETIN GEL THOA NGOÀI DA 1 % 5^ PA

VALCHLOR GEL THOA NGOÀI DA 0,016 % 5^ PA; LA

DA LIỄU, THUỐC TRỊ GHẺ VÀ CHÍ

EURAX KEM THOA NGOÀI DA 10 % 4

EURAX KEM DƯỠNG DA 10 % 4

malathion kem dưỡng da 0,5 % 4

permethrin kem thoa ngoài da 5 % 3

DA LIỄU, THUỐC CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

ACETIC ACID DUNG DỊCH SÚC RỬA 0,25 % 2

REGRANEX GEL THOA NGOÀI DA 0,01 % 5^ PA

SANTYL THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 250 ĐƠN VỊ/GM 4

SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH SÚC RỬA 0,9 % 1

NƯỚC VÔ TRÙNG DÙNG ĐỂ SÚC RỬA DUNG DỊCH SÚC RỬA 2

THUỐC DÙNG CHO MIỆNG/CỔ HỌNG/RĂNG

chlorhexidine gluconate dung dịch dùng cho miệng/họng 0,12 % 1

clotrimazole viên thuốc tròn dẹt dùng cho miệng/họng 10 mg 4

lidocaine viscous dung dịch dùng cho miệng/họng 2 % 1

nystatin huyền dịch dùng cho miệng/họng 100000 đơn vị/ml 3

paroex dung dịch dùng cho miệng/họng 0,12 % 1

periogard dung dịch dùng cho miệng/họng 0,12 % 1

PILOCARPINE HCL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 4

pilocarpine hcl viên nén dạng uống 7,5 mg 4

triamcinolone acetonide kem bột dùng cho miệng/họng 0,1 % 3

Page 95: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.85

Tên Thuốc Bậc Thuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

THUỐC TRỊ TAI

acetic acid dung dịch nhỏ tai 2 % 3

acetic acid-aluminum acetate dung dịch nhỏ tai 2 % 3

CIPRODEX HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 0,3-0,1 % 3

fluocinolone acetonide dầu nhỏ tai 0,01 % 2

neomycin-polymyxin-hc dung dịch nhỏ tai 1 % 3

neomycin-polymyxin-hc huyền dịch nhỏ tai 3,5-10000-1 3

ofloxacin dung dịch nhỏ tai 0,3 % 4

Page 96: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.86

Page 97: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

87

8-MOP �����������������������������������������������81abacavir-lamivudine- zidovudine ���������9abacavir sulfate �����������������������������������7ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE ��������9ABELCET ����������������������������������������������4ABILIFY MAINTENA ����������������������������39ABRAXANE ����������������������������������������17acamprosate calcium �������������������������45acarbose ��������������������������������������������48acebutolol hcl ������������������������������������26acetaminophen-codeine ����������������������3acetaminophen-codeine #2 ������������������3acetaminophen-codeine #3 ������������������3acetaminophen-codeine #4 ������������������3acetazolamide �����������������������������������28acetazolamide er �������������������������������28acetic acid ������������������������������������������85ACETIC ACID ���������������������������������������84acetic acid-aluminum acetate ������������85acetylcysteine ������������������������������������78acitretin ���������������������������������������������81ACTHIB ����������������������������������������������68ACTIMMUNE ��������������������������������������67acyclovir ��������������������������������������������10acyclovir sodium ��������������������������������10ADACEL ���������������������������������������������68ADAGEN ��������������������������������������������54ADCIRCA ��������������������������������������������30adefovir dipivoxil �������������������������������11ADEMPAS ������������������������������������������30adrucil �����������������������������������������������16ADVAIR DISKUS ���������������������������������79ADVAIR HFA ���������������������������������������79afeditab cr �����������������������������������������27AFINITOR �������������������������������������������19AFINITOR DISPERZ �����������������������������19ala-cort ���������������������������������������������82ALBENZA ���������������������������������������������5albuterol sulfate ��������������������������������78alclometasone dipropionate ���������������82ALDURAZYME ������������������������������������54

ALECENSA �����������������������������������������19alendronate sodium ���������������������������51alfuzosin hcl er �����������������������������������62ALIMTA ����������������������������������������������16ALINIA �������������������������������������������������5allopurinol �������������������������������������������1alosetron hcl ��������������������������������������61ALPHAGAN P �������������������������������������73alprazolam ����������������������������������������31ALREX ������������������������������������������������76alyacen 1/35 ��������������������������������������51amantadine hcl ���������������������������������38AMBISOME ������������������������������������������4AMIFOSTINE ��������������������������������������21amikacin sulfate ����������������������������������3amiloride hcl ��������������������������������������28amiloride-hydrochlorothiazide �����������28aminophylline �����������������������������������80AMINOSYN ����������������������������������������71AMINOSYN/CHẤT ĐIỆN GIẢI ���������������71AMINOSYN-HBC ��������������������������������71AMINOSYN II �������������������������������������71AMINOSYN II/CHẤT ĐIỆN GIẢI ������������71AMINOSYN M ������������������������������������71AMINOSYN-PF �����������������������������������71AMINOSYN-RF �����������������������������������71amiodarone hcl ����������������������������������24AMITIZA ��������������������������������������������61amitriptyline hcl ��������������������������������35amlodipine besy-benazepril hcl ����������22amlodipine besylate ���������������������������27amlodipine besylate-valsartan�����������23amlodipine-olmesartan ���������������������23amlodipine-valsartan-hctz ����������������23ammonium lactate ����������������������������83amoxapine ����������������������������������������35amoxicillin �����������������������������������������14amoxicillin-pot clavulanate ����������������14amphetamine-dextroamphetamine ���43amphetamine-dextroamphet er ��� 42, 43amphotericin b ������������������������������������4

ampicillin ������������������������������������������14ampicillin sodium ������������������������ 14, 15ampicillin-sulbactam sodium �������������15AMPYRA ��������������������������������������������45ANADROL-50 �������������������������������������46anagrelide hcl ������������������������������������64anastrozole ����������������������������������������18ANDRODERM �������������������������������������46ANORO ELLIPTA ���������������������������������77APOKYN ��������������������������������������������38aprepitant �����������������������������������������58APRISO ����������������������������������������������59APTIOM ���������������������������������������������31APTIVUS ����������������������������������������������7ARALAST NP ��������������������������������������78ARCALYST ������������������������������������������67aripiprazole ���������������������������������������39ARISTADA ������������������������������������������39armodafinil ���������������������������������������45ARMODAFINIL �����������������������������������45ARNUITY ELLIPTA ������������������������������79ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER ���������������65ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR ��������46atenolol ���������������������������������������������26atenolol-chlorthalidone ���������������������26atorvastatin calcium ��������������������������24atovaquone �����������������������������������������5atovaquone-proguanil hcl ��������������������7ATRIPLA �����������������������������������������������9ATROVENT HFA ����������������������������������77AURYXIA ��������������������������������������������57AVASTIN ��������������������������������������������17AVITA�������������������������������������������������80AXIRON ���������������������������������������������46azacitidine �����������������������������������������16azathioprine ��������������������������������������67azathioprine sodium ��������������������������67azelastine hcl ������������������������������� 73, 77azithromycin ��������������������������������������13AZITHROMYCIN ���������������������������������13AZOPT �����������������������������������������������74

Mục Lục Thuốc

Page 98: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

88

aztreonam �������������������������������������������5bacitracin ������������������������������������������75bacitracin-polymyxin b ����������������������75bacitra-neomycin-polymyxin-hc ��������74baclofen ��������������������������������������������45balsalazide disodium �������������������������59BANZEL ���������������������������������������������31BARACLUDE ���������������������������������������11BCG VACCINE ��������������������������������������68BELEODAQ �����������������������������������������17benazepril hcl ������������������������������������22benazepril-hydrochlorothiazide ����������22BENLYSTA ������������������������������������������67benztropine mesylate �������������������������38BENZTROPINE MESYLATE �������������������38BEPREVE��������������������������������������������73BESIVANCE ����������������������������������������75betamethasone dipropionate �������������82betamethasone dipropionate aug ������82BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG ���������������������������82betamethasone valerate ��������������������82BETASERON ���������������������������������������45betaxolol hcl ��������������������������������������74bethanechol chloride �������������������������62BETOPTIC-S ���������������������������������������74BEVESPI AEROSPHERE �����������������������77bexarotene ����������������������������������������20BEXSERO �������������������������������������������68bicalutamide �������������������������������������18BICILLIN L-A ��������������������������������������15BILTRICIDE �������������������������������������������5bisoprolol fumarate ���������������������������26bisoprolol-hydrochlorothiazide �����������26BIVIGAM ��������������������������������������������66bleomycin sulfate �������������������������������16blephamide s�o�p� ������������������������������74blisovi fe 1�5/30 ���������������������������������51blisovi fe 1/20 ������������������������������������51BOOSTRIX ������������������������������������������68BOSULIF ��������������������������������������������19BREO ELLIPTA ������������������������������������80BRILINTA �������������������������������������������65

brimonidine tartrate ��������������������������74BRIMONIDINE TARTRATE ��������������������74BRIVIACT �������������������������������������������31bromfenac sodium �����������������������������76bromfenac sodium (mỗi ngày một lần) ����������������������������76bromocriptine mesylate ���������������������38BROMSITE �����������������������������������������76budesonide ���������������������������������� 59, 79bumetanide ���������������������������������������28buprenorphine hcl������������������������������45buprenorphine hcl-naloxone hcl ���������45buproban�������������������������������������������45bupropion hcl ������������������������������������36bupropion hcl er (sr) ��������������������������35bupropion hcl er (thuốc giúp cai thuốc lá) ���������������������������������������45bupropion hcl er (xl) ���������������������������36buspirone hcl �������������������������������������31BYDUREON ����������������������������������������46BYETTA 5 MCG PEN ����������������������������46BYETTA 10 MCG PEN ��������������������������46BYSTOLIC �������������������������������������������26cabergoline ����������������������������������������56CABOMETYX ��������������������������������������19calcipotriene ��������������������������������������81calcitonin (salmon) ����������������������������56calcitriol ���������������������������������������������73calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) ����������������������������������������57camila �����������������������������������������������52CANASA ���������������������������������������������59CANCIDAS ��������������������������������������������4CAPASTAT SULFATE ����������������������������10CAPRELSA �����������������������������������������19captopril ��������������������������������������������22captopril-hydrochlorothiazide ������������22CARAFATE ������������������������������������������61CARBAGLU �����������������������������������������54carbamazepine ����������������������������������31carbamazepine er ������������������������������31carbidopa-levodopa ���������������������������38carbidopa-levodopa er �����������������������38

carboplatin ����������������������������������������21CARIMUNE NF ������������������������������������66carteolol hcl ���������������������������������������74cartia xt ���������������������������������������������27carvedilol �������������������������������������������26CAYSTON ���������������������������������������������5caziant ����������������������������������������������52cefaclor ����������������������������������������������12cefadroxil �������������������������������������������12cefazolin sodium ��������������������������������12CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE ���������12cefdinir ����������������������������������������������12cefepime hcl ���������������������������������������12cefixime ���������������������������������������������12cefoxitin sodium���������������������������������12cefpodoxime proxetil ��������������������������12ceftazidime ����������������������������������������12ceftriaxone sodium ����������������������������12cefuroxime axetil ��������������������������������12cefuroxime sodium �����������������������������13celecoxib ����������������������������������������������1CELONTIN ������������������������������������������31cephalexin �����������������������������������������13CERDELGA������������������������������������������54CEREZYME �����������������������������������������54cetirizine hcl ���������������������������������������77CHANTIX ��������������������������������������������45CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG BẮT ĐẦU ��������������������������������46CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG TIẾP THEO ������������������������������45CHEMET ���������������������������������������������51chlorhexidine gluconate ���������������������84chloroquine phosphate ������������������������7chlorothiazide ������������������������������������28chlorpromazine hcl ����������������������������39chlorthalidone �����������������������������������28cholestyramine ����������������������������������25cholestyramine light ��������������������������25ciclopirox �������������������������������������������81ciclopirox olamine ������������������������������81cilostazol �������������������������������������������64CILOXAN ��������������������������������������������75

Page 99: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

89

CINRYZE ��������������������������������������������64CIPRODEX ������������������������������������������85ciprofloxacin ��������������������������������������14ciprofloxacin hcl ��������������������������� 14, 75ciprofloxacin trong d5w ���������������������14cisplatin ���������������������������������������������21citalopram hydrobromide �������������������36claravis ����������������������������������������������80clarithromycin �����������������������������������13clarithromycin er ��������������������������������13clindamax ������������������������������������������80clindamycin hcl ������������������������������������5clindamycin palmitate hcl ��������������������5clindamycin phosphate ������������ 5, 63, 80clindamycin phosphate trong d5w �������5CLINIMIX/DEXTROSE (2�75/5) ������������71CLINIMIX/DEXTROSE (4�25/5) ������������71CLINIMIX/DEXTROSE (4�25/10) ����������71CLINIMIX/DEXTROSE (4�25/20) ����������71CLINIMIX/DEXTROSE (4�25/25) ����������71CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ���������������71CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ���������������71CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ���������������71clobetasol propionate ������������������������82clobetasol propionate nhũ tương��������82clomipramine hcl �������������������������������36clonazepam ��������������������������������� 31, 32clonidine hcl ��������������������������������������29clopidogrel bisulfate ��������������������������65clorazepate dipotassium ��������������������32clotrimazole ��������������������������������� 81, 84clozapine �������������������������������������������39CLOZAPINE ����������������������������������������39COARTEM ��������������������������������������������7colchicine-probenecid ��������������������������1COLCRYS ����������������������������������������������1colestipol hcl ��������������������������������������25colistimethate sodium ��������������������������6colocort ���������������������������������������������59COMBIGAN ����������������������������������������74COMBIVENT RESPIMAT ����������������������77COMETRIQ (60 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ���������������������������19

COMETRIQ (100 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ���������������������������19COMETRIQ (140 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ���������������������������19COMFORT ASSIST ỐNG TIÊM INSULIN �����46COMPLERA ������������������������������������������9compro ����������������������������������������������58constulose �����������������������������������������60COPAXONE �����������������������������������������45cortisone acetate �������������������������������55COTELLIC �������������������������������������������19COUMADIN ����������������������������������������63CREON �����������������������������������������������61CRIXIVAN ���������������������������������������������7cromolyn sodium ������������������� 61, 73, 78cryselle-28 �����������������������������������������52CUBICIN �����������������������������������������������6CVS GẠC VÔ TRÙNG ����������������������������47cyclafem 1/35 ������������������������������������52cyclobenzaprine hcl ����������������������������45CYCLOPHOSPHAMIDE ������������������������16cycloserine �����������������������������������������10cyclosporine ���������������������������������������67cyclosporine modified ������������������������67cyproheptadine hcl ����������������������������77CYSTADANE ���������������������������������������54CYSTAGON �����������������������������������������54CYSTARAN �����������������������������������������76dacarbazine ���������������������������������������16DAKLINZA ������������������������������������������11DALIRESP ������������������������������������������78danazol ���������������������������������������������54dantrolene sodium �����������������������������45dapsone�����������������������������������������������6DAPTACEL ������������������������������������������68daptomycin �����������������������������������������6deblitane �������������������������������������������52DELESTROGEN �����������������������������������54DELZICOL �������������������������������������������59DEMSER���������������������������������������������29DEPEN TITRATABS ������������������������������51DESCOVY ���������������������������������������������9desipramine hcl ���������������������������������36

DESMOPRESSIN ACE ỐNG NHỎ MŨI ���57desmopressin acetate �������������������������58desmopressin acetate thuốc xịt�����������58desmopressin ace thuốc xịt trữ lạnh������58desonide ��������������������������������������������82DESONIDE ������������������������������������������82desvenlafaxine succinate er ����������������36dexamethasone ���������������������������������55dexamethasone intensol ��������������������55dexamethasone sodium phosphate ����������������������������������� 55, 76dexamethasone sod phosphate pf ������55DEXILANT ������������������������������������������61dexrazoxane ��������������������������������������21DEXTROSE �����������������������������������������72DEXTROSE 5%/CHẤT ĐIỆN GIẢI #48 ���72DEXTROSE-NACL ��������������������������������72DEXTROSE TRONG LACTATED RINGERS ���72diazepam ������������������������������������������32DIAZEPAM �����������������������������������������32diazepam intensol �����������������������������32diclofenac potassium ���������������������������1diclofenac sodium �������������������� 1, 76, 83diclofenac sodium er ����������������������������1dicloxacillin sodium ���������������������������15dicyclomine hcl ����������������������������������59didanosine �������������������������������������������7diflunisal ���������������������������������������������1digitek �����������������������������������������������28digox �������������������������������������������������28digoxin ����������������������������������������������28DIGOXIN ��������������������������������������������28dihydroergotamine mesylate ��������������43dilantin ����������������������������������������������32DILANTIN �������������������������������������������32dilantin infatabs ��������������������������������32diltiazem cd ���������������������������������������27diltiazem hcl ��������������������������������������27DILTIAZEM HCL CÁC HẠT BAO PHIM ���27diltiazem hcl er ����������������������������������27diltiazem hcl er các hạt bao phim �������27diltiazem hcl er hạt ����������������������������27dilt-xr ������������������������������������������������27

Page 100: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

90

DIPENTUM �����������������������������������������60diphenhydramine hcl �������������������������77diphenoxylate-atropine ���������������������61DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ����68disopyramide phosphate ��������������������24disulfiram ������������������������������������������46divalproex sodium �����������������������������32divalproex sodium er ��������������������������32DOCEFREZ ������������������������������������������17DOCETAXEL ����������������������������������������17DOFETILIDE ����������������������������������������24donepezil hcl ��������������������������������������35dorzolamide hcl ���������������������������������74dorzolamide hcl-timolol mal ��������������74doxazosin mesylate ����������������������������23doxepin hcl ����������������������������������������36DOXEPIN HCL �������������������������������������81doxy 100 �������������������������������������������15doxycycline hyclate ���������������������� 15, 16doxycycline monohydrate �������������������16dronabinol �����������������������������������������58DROXIA ����������������������������������������������20duloxetine hcl ������������������������������������36DURAMORPH ���������������������������������������2DUREZOL �������������������������������������������76dutasteride ����������������������������������������62dutasteride-tamsulosin hcl ����������������62EDURANT ��������������������������������������������8e�e�s� 400 �������������������������������������������13EFFIENT ���������������������������������������������65ELIQUIS ���������������������������������������������63ELITEK �����������������������������������������������21ELLA ��������������������������������������������������52ELMIRON �������������������������������������������62EMCYT �����������������������������������������������16EMEND ����������������������������������������������58EMSAM ���������������������������������������������36EMTRIVA ����������������������������������������������8emverm �����������������������������������������������6enalapril-hydrochlorothiazide ������������22enalapril maleate ������������������������������22endocet �����������������������������������������������2ENGERIX-B �����������������������������������������68

enoxaparin sodium ����������������������������63enpresse-28 ���������������������������������������52ENTACAPONE �������������������������������������38entecavir��������������������������������������������11ENTRESTO ������������������������������������������23enulose ����������������������������������������������60EPIPEN 2-PAK ������������������������������������78EPIPEN JR 2-PAK ��������������������������������78epitol �������������������������������������������������32EPIVIR HBV ����������������������������������������11eplerenone �����������������������������������������23ergotamine-caffeine ��������������������������44ERIVEDGE ������������������������������������������17errin ��������������������������������������������������52ery-tab ����������������������������������������������13erythrocin lactobionate ����������������������13erythrocin stearate �����������������������������13erythromycin ������������������������������� 75, 80erythromycin chất nền �����������������������14erythromycin ethylsuccinate ��������������14ESBRIET ���������������������������������������������78escitalopram oxalate ��������������������������36esomeprazole magnesium �����������������61esomeprazole sodium ������������������������62estarylla ��������������������������������������������52estrace �����������������������������������������������54estradiol �������������������������������������� 54, 55estradiol valerate �������������������������������55ethambutol hcl ����������������������������������10ethosuximide �������������������������������������32ethynodiol diac-eth estradiol �������������52etodolac ����������������������������������������������1etodolac er �������������������������������������������1etoposide �������������������������������������������22EURAX �����������������������������������������������84EVOTAZ ������������������������������������������������9EXEL COMFORT POINT BÚT TIÊM ��������47exemestane ���������������������������������������18EXJADE ����������������������������������������������51ezetimibe �������������������������������������������25FABRAZYME ��������������������������������������54famciclovir �����������������������������������������11famotidine �����������������������������������������59

famotidine trộn sẵn ���������������������������59FANAPT ���������������������������������������������39FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ��������������������������������39FARESTON ������������������������������������������18FARXIGA ��������������������������������������������48FARYDAK �������������������������������������������17FASLODEX ������������������������������������������18felbamate ������������������������������������������32felodipine er ��������������������������������������27femynor ���������������������������������������������52fenofibrate �����������������������������������������25fenofibrate micronized �����������������������25fentanyl �����������������������������������������������2fentanyl citrate ������������������������������������2FENTORA ���������������������������������������������2FERRIPROX ����������������������������������������51FETZIMA ��������������������������������������������36FETZIMA TITRATION ���������������������������36finasteride �����������������������������������������62FIRAZYR ��������������������������������������������64FLEBOGAMMA DIF �����������������������������66flecainide acetate �������������������������������24FLOVENT DISKUS �������������������������������79FLOVENT HFA �������������������������������������79fluconazole ������������������������������������������4fluconazole trong dextrose �������������������4fluconazole trong sodium chloride ��������4flucytosine �������������������������������������������4fludrocortisone acetate ����������������������55flunisolide ������������������������������������������79fluocinolone acetonide ����������������� 82, 85fluocinonide���������������������������������������82fluocinonide-e �����������������������������������82FLUOROMETHOLONE ��������������������������76fluorouracil ���������������������������������� 16, 83fluoxetine hcl ������������������������������� 36, 37fluphenazine decanoate ���������������������39fluphenazine hcl ��������������������������������40flurbiprofen �����������������������������������������1flurbiprofen sodium ���������������������������76flutamide �������������������������������������������18fluticasone propionate ����������� 79, 82, 83

Page 101: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

91

fluvoxamine maleate �������������������������31fondaparinux sodium �������������������������63FORTEO ���������������������������������������������57FORTICAL �������������������������������������������56fosinopril sodium �������������������������������22fosinopril sodium-hctz �����������������������22FREAMINE HBC ����������������������������������71FREAMINE III �������������������������������������72furosemide ���������������������������������� 28, 29FUROSEMIDE �������������������������������������28FUSILEV ���������������������������������������������21FUZEON �����������������������������������������������8fyavolv�����������������������������������������������55FYCOMPA �������������������������������������������32gabapentin ����������������������������������������33galantamine hydrobromide����������������35galantamine hydrobromide er ������������35GAMASTAN S/D ���������������������������������66GAMMAGARD ������������������������������������66GAMMAGARD S/D LESS IGA ���������������66GAMMAKED ��������������������������������������66GAMMAPLEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ��������������������������66GAMUNEX-C ��������������������������������������66ganciclovir sodium �����������������������������11GARDASIL ������������������������������������������68gatifloxacin ���������������������������������������75GATTEX ����������������������������������������������61gavilyte-c ������������������������������������������60gavilyte-g ������������������������������������������60gavilyte-h ������������������������������������������60gavilyte-n kèm gói hương vị ���������������60gemfibrozil ����������������������������������������25generlac ��������������������������������������������60gengraf ����������������������������������������������67gentak �����������������������������������������������75gentamicin sulfate ������������������� 4, 75, 80gentamicin trong nước muối ����������������4GENVOYA ���������������������������������������������9GEODON ��������������������������������������������40GILENYA ��������������������������������������������45GILOTRIF ��������������������������������������������19glatopa ����������������������������������������������45

GLEOSTINE ����������������������������������������16glimepiride ����������������������������������������48glipizide ���������������������������������������������48glipizide er �����������������������������������������48glipizide-metformin hcl ����������������������48GLIPIZIDE XL ��������������������������������������48GLOBAL MIẾNG GẠC TẨM CỒN TIỆN DỤNG��������������������������47GLUCAGEN HYPOKIT ��������������������������56GLUCAGON CẤP CỨU ��������������������������56glycopyrrolate ������������������������������������59GOLYTELY ������������������������������������������60granisetron hcl �����������������������������������58GRANIX ���������������������������������������������64griseofulvin microsize����������������������� 4, 5griseofulvin ultramicrosize �������������������5guanfacine hcl er �������������������������������43halobetasol propionate ����������������������83haloperidol ����������������������������������������40haloperidol decanoate �����������������������40haloperidol lactate �����������������������������40HAVRIX ����������������������������������������������68heather ���������������������������������������������52HEPARIN (PORCINE) TRONG D5W �������63HEPARIN (PORCINE) TRONG NACL ������64heparin sodium (porcine) �������������������64HEPARIN SOD (PORCINE) TRONG D5W ���64HEPATAMINE �������������������������������������72HERCEPTIN ����������������������������������������17HETLIOZ ���������������������������������������������43HEXALEN �������������������������������������������16HIBERIX ���������������������������������������������69HUMIRA ��������������������������������������������65HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DẠNG BÚT �����������������������������������������65HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DÀNH CHO TRẺ EM �����������������������������65HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH VẨY DẠNG BÚT �����������������������������������������65HUMIRA BÚT �������������������������������������65HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) ��������������47HUMULIN R U-500 KWIKPEN �������������47hydralazine hcl ����������������������������������29

hydrochlorothiazide ���������������������������29hydrocodone-acetaminophen ��������������2hydrocodone-ibuprofen������������������������2hydrocortisone ����������������������������� 55, 83HYDROCORTISONE �����������������������������60hydrocortisone butyrate ���������������������83hydromorphone hcl ������������������������������2hydromorphone hcl pf ��������������������������2hydroxychloroquine sulfate ����������������65hydroxyprogesterone caproate �����������18hydroxyurea���������������������������������������20hydroxyzine hcl ����������������������������������77hydroxyzine pamoate �������������������������77ibandronate sodium���������������������������51IBRANCE ��������������������������������������������17ibuprofen ���������������������������������������������1ICLUSIG ���������������������������������������������19ILEVRO ����������������������������������������������76imatinib mesylate ������������������������������19IMBRUVICA ���������������������������������������19imipenem-cilastatin ����������������������������6imipramine hcl�����������������������������������37imiquimod �����������������������������������������84IMOVAX RABIES ���������������������������������69INCRELEX �������������������������������������������56INCRUSE ELLIPTA �������������������������������77indapamide ���������������������������������������29INFANRIX �������������������������������������������69INFUMORPH 9 �����������������������������������68INFUMORPH 28 ���������������������������������53INFUMORPH 60 ���������������������������������47INFUMORPH 120 �������������������������������47INLYTA �����������������������������������������������19INTELENCE �������������������������������������������8INTRALIPID ����������������������������������������72INTRON A ������������������������������������������67INVANZ ������������������������������������������������6INVEGA SUSTENNA ����������������������������40INVEGA TRINZA����������������������������������40INVIRASE ���������������������������������������������8INVOKAMET ���������������������������������������48INVOKAMET XR ���������������������������� 48, 49INVOKANA �����������������������������������������49

Page 102: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

92

IPOL ��������������������������������������������������69ipratropium-albuterol ������������������������77ipratropium bromide ��������������������������77irbesartan ������������������������������������������23irbesartan-hydrochlorothiazide ����������23IRESSA �����������������������������������������������19ISENTRESS �������������������������������������������8ISOLYTE-P IN D5W �����������������������������72ISOLYTE-S ������������������������������������������72isoniazid ��������������������������������������������10isosorbide dinitrate ����������������������������29isosorbide dinitrate er ������������������������29isosorbide mononitrate ����������������������29isosorbide mononitrate er ������������������29ISTALOL ���������������������������������������������74itraconazole �����������������������������������������5ivermectin �������������������������������������������6IXIARO �����������������������������������������������69JAKAFI �����������������������������������������������19jantoven ��������������������������������������������64JANUMET ������������������������������������������49JANUMET XR��������������������������������������49JANUVIA ��������������������������������������������49JENTADUETO ��������������������������������������49JENTADUETO XR ���������������������������������49jinteli �������������������������������������������������55JOLIVETTE ������������������������������������������52junel fe 1�5/30 �����������������������������������52junel fe 1/20 ��������������������������������������52JUXTAPID�������������������������������������������25KALETRA ���������������������������������������������9KALYDECO������������������������������������ 78, 79KCL TRONG DEXTROSE-NACL ��������������72kelnor 1/35 ����������������������������������������52ketoconazole ���������������������������� 5, 81, 82ketoprofen �������������������������������������������1ketorolac tromethamine ���������������������76KEYTRUDA �����������������������������������������17KINRIX �����������������������������������������������69kionex������������������������������������������������51klor-con ���������������������������������������������70KLOR-CON������������������������������������������70KLOR-CON 10 �������������������������������������70

klor-con dạng cốm �����������������������������70klor-con m10 �������������������������������������70klor-con m15 �������������������������������������70klor-con m20 �������������������������������������70KORLYM ���������������������������������������������56KUVAN�����������������������������������������������54KYNAMRO �����������������������������������������25labetalol hcl ���������������������������������������26LACTATED RINGERS ����������������������������72lactulose ��������������������������������������������60lactulose encephalopathy ������������������60lamivudine ������������������������������������ 8, 11lamivudine-zidovudine ����������������������10lamotrigine ����������������������������������������33LANTUS ���������������������������������������������47LANTUS SOLOSTAR ����������������������������47larin fe 1�5/30 ������������������������������������52larin fe 1/20���������������������������������������52LASTACAFT ����������������������������������������73latanoprost ����������������������������������������74LATUDA ���������������������������������������������40leflunomide ���������������������������������������65LENVIMA 8 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������20LENVIMA 10 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������19LENVIMA 14 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������20LENVIMA 18 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������20LENVIMA 20 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������20LENVIMA 24 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY �����������������������������20LETAIRIS ��������������������������������������������30letrozole ���������������������������������������������18leucovorin calcium �����������������������������21LEUKERAN �����������������������������������������16LEUKINE ��������������������������������������������64leuprolide acetate ������������������������������18LEVALBUTEROL TARTRATE������������������78LEVEMIR ��������������������������������������������47LEVEMIR FLEXTOUCH �������������������������47

levetiracetam �������������������������������������33LEVETIRACETAM TRONG NACL ������������33levobunolol hcl ����������������������������������74levocarnitine ��������������������������������������54levocetirizine dihydrochloride �������������77levofloxacin ���������������������������������������14levofloxacin trong d5w �����������������������14levoleucovorin calcium �����������������������21LEVOLEUCOVORIN CALCIUM���������������21levoleucovorin calcium pf �������������������21levonest ���������������������������������������������52levonorgestrel ������������������������������������52levonorg-eth estrad triphasic �������������52levothyroxine sodium �������������������������57LEVOXYL ��������������������������������������������57LEXIVA �������������������������������������������������8lidocaine ��������������������������������������������83lidocaine hcl ���������������������������������� 3, 83lidocaine hcl (pf) ����������������������������������3lidocaine-prilocaine ���������������������������83lidocaine viscous ��������������������������������84linezolid �����������������������������������������������6LINEZOLID �������������������������������������������6LINEZOLID TRONG SODIUM CHLORIDE ������������������������������6LINZESS ���������������������������������������������61liothyronine sodium ���������������������������57lisinopril ��������������������������������������������22lisinopril-hydrochlorothiazide ������������22LITHIUM ��������������������������������������������44lithium carbonate ������������������������������44lithium carbonate er ��������������������������44LONSURF �������������������������������������������20loperamide hcl �����������������������������������61lopinavir-ritonavir �����������������������������10lorazepam �����������������������������������������31lorazepam intensol ����������������������������31lorcet ���������������������������������������������������2lorcet hd ����������������������������������������������2lorcet plus ��������������������������������������������2lortab ��������������������������������������������������2losartan potassium ����������������������������24losartan potassium-hctz ��������������������23

Page 103: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

93

LOTEMAX �������������������������������������������76lovastatin ������������������������������������������24low-ogestrel ��������������������������������������52loxapine succinate �����������������������������41LUMIGAN �������������������������������������������74LUMIZYME �����������������������������������������54LUPRON DEPOT (1 THÁNG) �����������������18LUPRON DEPOT (3 THÁNG) �����������������18LYNPARZA �����������������������������������������17LYRICA �����������������������������������������������33LYSODREN �����������������������������������������18lyza ���������������������������������������������������52magnesium sulfate ����������������������������70MAGNESIUM SULFATE ������������������������70MAGNESIUM SULFATE TRONG D5W ����70malathion������������������������������������������84maprotiline hcl ����������������������������������37MARPLAN ������������������������������������������37MATULANE ����������������������������������������20meclizine hcl ��������������������������������������58medroxyprogesterone acetate ������ 52, 57MEDROXYPROGESTERONE ACETATE ���52mefloquine hcl �������������������������������������7megestrol acetate ������������������������������18MEGESTROL ACETATE �������������������������18MEKINIST ������������������������������������������20meloxicam �������������������������������������������1memantine hcl�����������������������������������35MEMANTINE HCL �������������������������������35MENACTRA ����������������������������������������69MENHIBRIX����������������������������������������69MENOMUNE ��������������������������������������69MENVEO ��������������������������������������������69mercaptopurine ���������������������������������16meropenem �����������������������������������������6mesalamine ���������������������������������������60MESALAMINE ������������������������������������60mesalamine-bộ tẩy rửa ����������������������60mesna �����������������������������������������������21MESNEX���������������������������������������������21metadate er ���������������������������������������43metformin hcl ������������������������������������49metformin hcl er ��������������������������������49

methadone hcl �������������������������������������2methadone hcl intensol ������������������������2methazolamide ����������������������������������29methenamine hippurate ����������������������6methimazole �������������������������������������57methotrexate �������������������������������������65methotrexate sodium ������������������� 16, 17METHOTREXATE SODIUM �������������������17methotrexate sodium (pf) ������������������16methylphenidate hcl ��������������������������43methylphenidate hcl er ����������������������43methylprednisolone ���������������������������55methylprednisolone acetate ���������������55methylprednisolone sodium succ ��������55metipranolol ��������������������������������������74metoclopramide hcl ���������������������������58metolazone ����������������������������������������29metoprolol-hydrochlorothiazide ���������26metoprolol succinate er ����������������������26metoprolol tartrate ����������������������������26metronidazole�������������������������� 6, 63, 84metronidazole trong nacl ���������������������6mexiletine hcl ������������������������������������24MIACALCIN ����������������������������������������56MICROGESTIN FE 1�5/30 ��������������������52MICROGESTIN FE 1/20 �����������������������52midodrine hcl ������������������������������������29migergot ��������������������������������������������44minitran ��������������������������������������������30minocycline hcl ����������������������������������16minoxidil �������������������������������������������29mirtazapine ���������������������������������������37misoprostol ����������������������������������������61mitomycin �����������������������������������������16mitoxantrone hcl ��������������������������������21M-M-R II��������������������������������������������69moderiba �������������������������������������������11moexipril hcl ��������������������������������������22moexipril-hydrochlorothiazide �����������22molindone hcl ������������������������������������41mometasone furoate �������������������������83mono-linyah ��������������������������������������52MONONESSA �������������������������������������52

montelukast sodium ��������������������������78morgidox �������������������������������������������16MORPHINE SULFATE ����������������������������3MORPHINE SULFATE (CÔ ĐẶC) ��������������2morphine sulfate er �����������������������������3morphine sulfate (pf) ���������������������������2MORPHINE SULFATE (PF) ���������������������2MOVANTIK �����������������������������������������61MOVIPREP �����������������������������������������60MOXEZA ��������������������������������������������75MOZOBIL �������������������������������������������64MULTAQ ���������������������������������������������24mupirocin ������������������������������������������80mupirocin calcium �����������������������������80MYCAMINE ������������������������������������������5mycophenolate mofetil ����������������������67mycophenolate sodium ����������������������67myorisan �������������������������������������������80MYRBETRIQ ���������������������������������������62myzilra ����������������������������������������������53nabumetone ����������������������������������������1nadolol ����������������������������������������������26nafcillin sodium ���������������������������������15NAGLAZYME ��������������������������������������54nalbuphine hcl �������������������������������������3naloxone hcl ��������������������������������������46naltrexone hcl ������������������������������������46NAMENDA XR ������������������������������������35NAMZARIC �����������������������������������������35naphazoline hcl ���������������������������������76naproxen ���������������������������������������������1naproxen dr �����������������������������������������1naproxen sodium ���������������������������������1NATACYN �������������������������������������������75nateglinide ����������������������������������������49NATPARA �������������������������������������������57NEBUPENT �������������������������������������������6necon 1/35 (28) ���������������������������������53nefazodone hcl ����������������������������������37neomycin-bacitracin zn-polymyx �������75neomycin-polymyxin-dexameth ���������74neomycin-polymyxin-gramicidin �������75neomycin-polymyxin-hc ��������������������85

Page 104: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

94

neomycin sulfate ���������������������������������4NEORAL ���������������������������������������������67NEPHRAMINE ������������������������������������72NEUPOGEN ����������������������������������������64NEUPRO ��������������������������������������������38nevirapine �������������������������������������������8NEVIRAPINE ����������������������������������������8nevirapine er ���������������������������������������8NEXAVAR �������������������������������������������20NEXIUM ���������������������������������������������62niacin er (chống tăng mỡ máu) ����������25niacor ������������������������������������������������25nicardipine hcl �����������������������������������27NICOTROL NS �������������������������������������46nifedical xl �����������������������������������������27nifedipine er ��������������������������������������27nifedipine er phóng thích thẩm thấu ���������������������������������27nilutamide �����������������������������������������19nimodipine ����������������������������������������27NINLARO �������������������������������������������17NIPENT ����������������������������������������������17nitro-bid ��������������������������������������������30nitrofurantoin macrocrystal �����������������6nitrofurantoin monohyd macro ������������6nitroglycerin ��������������������������������������30NORA-BE �������������������������������������������53NORDITROPIN FLEXPRO ���������������������56norethindrone ������������������������������������53norethindrone acetate ������������������������57norethindrone-eth estradiol ���������������55norgestimate-eth estradiol �����������������53norgestim-eth estrad triphasic �����������53norlyroc ���������������������������������������������53NORMOSOL-M TRONG D5W ���������������72NORMOSOL-R PH 7�4 �������������������������73NORMOSOL-R TRONG D5W ����������������73NORPACE CR ��������������������������������������24NORTHERA ����������������������������������������29nortrel 1/35 (21) ��������������������������������53nortrel 1/35 (28) ��������������������������������53nortriptyline hcl ���������������������������������37NORVIR �����������������������������������������������8

NOVOLIN 70/30 ���������������������������������47NOVOLIN N ����������������������������������������47NOVOLIN R ����������������������������������������47NOVOLOG ������������������������������������������47NOVOLOG FLEXPEN ����������������������������47NOVOLOG MIX 70/30 �������������������������47NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN �����������47NOVOLOG PENFILL �����������������������������47NOXAFIL ����������������������������������������������5NUEDEXTA �����������������������������������������44NULOJIX ���������������������������������������������68NULYTELY KÈM GÓI HƯƠNG VỊ ������������60NƯỚC VÔ TRÙNG DÙNG ĐỂ SÚC RỬA ���������������������������������������84NUPLAZID �����������������������������������������41NUTRILIPID ����������������������������������������72NUVARING �����������������������������������������53nyamyc ����������������������������������������������81nyata �������������������������������������������������81NYMALIZE �����������������������������������������28nystatin ����������������������������������� 5, 81, 84nystop �����������������������������������������������81OCTAGAM ������������������������������������������66octreotide acetate ������������������������������56ODEFSEY ��������������������������������������������10ODOMZO �������������������������������������������21OFEV �������������������������������������������������79ofloxacin �������������������������������������� 75, 85olanzapine �����������������������������������������41olmesartan-amlodipine-hctz �������������23olmesartan medoxomil ����������������������24olmesartan medoxomil-hctz ��������������23omega-3-acid ethyl esters ������������������25omeprazole ����������������������������������������62ondansetron ��������������������������������������58ondansetron hcl ���������������������������������58ONETOUCH ULTRA 2 ���������������������������50ONETOUCH ULTRA NHỎ ����������������������50ONETOUCH ULTRA XANH ��������������������50ONETOUCH VERIO ������������������������������50ONETOUCH VERIO FLEX HỆ THỐNG �����50ONETOUCH VERIO IQ HỆ THỐNG ���������50ONETOUCH VERIO SYNC HỆ THỐNG�����50

ONFI ��������������������������������������������������33OPANA ER ��������������������������������������������3OPSUMIT �������������������������������������������30ORFADIN ��������������������������������������������54ORKAMBI �������������������������������������������79oseltamivir phosphate �����������������������11oxandrolone ��������������������������������������46oxcarbazepine ������������������������������������33oxybutynin chloride ���������������������������63oxybutynin chloride er ����������������� 62, 63oxycodone-acetaminophen ������������������3oxycodone hcl ��������������������������������������3OXYCODONE HCL ���������������������������������3pacerone ��������������������������������������������24paliperidone er ����������������������������������41pamidronate disodium �����������������������51PANRETIN ������������������������������������������84pantoprazole sodium �������������������������62paricalcitol �����������������������������������������73paroex �����������������������������������������������84paromomycin sulfate ���������������������������4paroxetine hcl ������������������������������������37paser �������������������������������������������������10PATADAY ��������������������������������������������73PAXIL �������������������������������������������������37PAZEO������������������������������������������������73PEDIARIX �������������������������������������������69PEDVAX HIB ���������������������������������������69PEG 3350/CHẤT ĐIỆN GIẢI �����������������60PEG-3350/CHẤT ĐIỆN GIẢI �����������������60peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ��������������60PEGANONE ����������������������������������������33PEGASYS �������������������������������������������11PEGASYS PROCLICK ���������������������������11penicillin g potassium ������������������������15PENICILLIN G POT TRONG DEXTROSE ��15penicillin g procaine ���������������������������15penicillin g sodium �����������������������������15penicillin v potassium ������������������������15PENTACEL ������������������������������������������69PENTAM ����������������������������������������������6pentoxifylline er ���������������������������������65perindopril erbumine �������������������������22

Page 105: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

95

periogard �������������������������������������������84permethrin ����������������������������������������84perphenazine �������������������������������������41pfizerpen-g ����������������������������������������15phenadoz ������������������������������������������58phenelzine sulfate ������������������������������37phenergan �����������������������������������������58phenobarbital ������������������������������������33phenobarbital sodium �����������������������33PHENOBARBITAL SODIUM ������������������33phenytek �������������������������������������������33phenytoin ������������������������������������������34phenytoin sodium ������������������������������34phenytoin sodium kéo dài ������������������34PHOSPHOLINE IODIDE ������������������������74pilocarpine hcl �����������������������������������84PILOCARPINE HCL ������������������������ 74, 84pimozide ��������������������������������������������41pindolol ���������������������������������������������26pioglitazone hcl ���������������������������������49piperacillin sod-tazobactam so ����������15pirmella 1/35 �������������������������������������53PLASMA-LYTE 148 �����������������������������73PLASMA-LYTE A ���������������������������������73podofilox �������������������������������������������84polyethylene glycol 3350��������������������60polymyxin b-trimethoprim �����������������75POMALYST �����������������������������������������67potassium chloride ����������������������������73POTASSIUM CHLORIDE ����������������� 71, 73potassium chloride crys er ������������������70potassium chloride er �������������������������70POTASSIUM CHLORIDE TRONG DEXTROSE �����������������������������������������73potassium chloride trong nacl ������������73POTASSIUM CHLORIDE TRONG NACL���73potassium citrate er ���������������������������62POTASSIUM CITRATE ER ���������������������62POTIGA ����������������������������������������������34PRADAXA ������������������������������������������64PRALUENT �����������������������������������������25pramipexole dihydrochloride ��������������38pravastatin sodium ����������������������������24

prazosin hcl ���������������������������������������23prednisolone ��������������������������������������55PREDNISOLONE ACETATE ��������������������76prednisolone sodium phosphate ��� 55, 76prednisone ����������������������������������� 55, 56prednisone intensol ����������������������������55PREFERRED PLUS ỐNG TIÊM INSULIN ������������������������������������47premasol �������������������������������������������72prenatal���������������������������������������������73prevalite ��������������������������������������������25previfem ��������������������������������������������53PREZCOBIX ����������������������������������������10PREZISTA ���������������������������������������������8PRIFTIN ���������������������������������������������10PRIMAQUINE PHOSPHATE ��������������������7primidone ������������������������������������������34PRISTIQ ���������������������������������������������37PRIVIGEN �������������������������������������������66probenecid �������������������������������������������1PROCALAMINE �����������������������������������72prochlorperazine ��������������������������������58prochlorperazine edisylate �����������������58prochlorperazine maleate ������������������58PROCRIT ��������������������������������������������64procto-med hc �����������������������������������81procto-pak �����������������������������������������81proctosol hc ���������������������������������������81proctozone-hc ������������������������������������81PROGLYCEM ���������������������������������������56PROGRAF �������������������������������������������68PROLASTIN-C �������������������������������������79PROLENSA �����������������������������������������76PROLIA ����������������������������������������������56PROMACTA ����������������������������������������65promethazine hcl ������������������������� 58, 59promethegan �������������������������������������59propafenone hcl ���������������������������������24propafenone hcl er �����������������������������24proparacaine hcl ��������������������������������76propranolol hcl ����������������������������������26propranolol hcl er �������������������������������26propylthiouracil ���������������������������������57

PROQUAD ������������������������������������������69PROSOL ���������������������������������������������72protriptyline hcl ���������������������������������37PULMICORT FLEXHALER ���������������������79PULMOZYME �������������������������������������79PURIXAN �������������������������������������������17pyrazinamide �������������������������������������10pyridostigmine bromide ���������������������44QUADRACEL ���������������������������������������69quetiapine fumarate ��������������������������41quetiapine fumarate er ����������������������41quinapril hcl ��������������������������������������23quinapril-hydrochlorothiazide ������������22quinidine gluconate er �����������������������24quinidine sulfate ��������������������������������24quinine sulfate �������������������������������������7RABAVERT �����������������������������������������69raloxifene hcl �������������������������������������56ramipril ���������������������������������������������23RANEXA ���������������������������������������������29ranitidine hcl �������������������������������������59RAPAMUNE����������������������������������������68rasagiline mesylate ����������������������������38RAVICTI ���������������������������������������������54RECOMBIVAX HB ��������������������������������69REGRANEX �����������������������������������������84RELENZA DISKHALER �������������������������11RELI-ON ỐNG TIÊM INSULIN ���������������47RELISTOR �������������������������������������������61RELPAX ����������������������������������������������44REMICADE �����������������������������������������66REMODULIN ��������������������������������������30RENVELA �������������������������������������������57repaglinide ����������������������������������������49RESCRIPTOR �����������������������������������������8RESTASIS �������������������������������������������76RETROVIR ��������������������������������������������8REVATIO���������������������������������������������30REVLIMID ������������������������������������������67REXULTI ���������������������������������������������41REYATAZ ����������������������������������������������8ribasphere �����������������������������������������11ribavirin���������������������������������������������11

Page 106: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

96

rifabutin ��������������������������������������������10rifampin ��������������������������������������������10RIFATER ���������������������������������������������10riluzole ����������������������������������������������44rimantadine hcl ���������������������������������11RINGERS ��������������������������������������������73RISPERDAL CONSTA ���������������������������41risperidone ����������������������������������������42RITUXAN��������������������������������������������18rivastigmine ��������������������������������������35rizatriptan benzoate ��������������������������44ropinirole hcl ��������������������������������������38rosadan ���������������������������������������������84rosuvastatin calcium ��������������������������25ROTARIX ��������������������������������������������69ROTATEQ ��������������������������������������������69roweepra �������������������������������������������34RUBRACA ������������������������������������������18SABRIL ����������������������������������������������34SANDIMMUNE �����������������������������������68SANTYL ���������������������������������������������84SAPHRIS ��������������������������������������������42selegiline hcl ��������������������������������������39selenium sulfide ���������������������������������82SELZENTRY �������������������������������������� 8, 9SENSIPAR ������������������������������������������51SEREVENT DISKUS �����������������������������78sertraline hcl ��������������������������������������37sharobel ��������������������������������������������53SIGNIFOR �������������������������������������������56sildenafil citrate ���������������������������������30SILENOR ��������������������������������������������43SILVER SULFADIAZINE ������������������������81SIMBRINZA ����������������������������������������74simvastatin ����������������������������������������25sirolimus ��������������������������������������������68SIROLIMUS ����������������������������������������68SIRTURO ��������������������������������������������10SIVEXTRO ��������������������������������������������6SODIUM CHLORIDE ���������������� 71, 73, 84sodium fluoride ���������������������������������71sodium polystyrene sulfonate ������������51SOLTAMOX �����������������������������������������19

SOLU-CORTEF ������������������������������������56SOMATULINE DEPOT ��������������������������56SOMAVERT ����������������������������������������56sorine ������������������������������������������������24sotalol hcl ������������������������������������������24sotalol hcl (af) �����������������������������������24SOVALDI ��������������������������������������������11spironolactone �����������������������������������23spironolactone-hctz ���������������������������29sprintec 28 �����������������������������������������53SPRITAM ��������������������������������������������34SPRYCEL ��������������������������������������������20sps �����������������������������������������������������51SSD����������������������������������������������������81stavudine ��������������������������������������������9STIMATE ��������������������������������������������58STIVARGA ������������������������������������������20STRATTERA ����������������������������������������43streptomycin sulfate ����������������������������4STRIBILD �������������������������������������������10SUBOXONE ����������������������������������������46sucralfate ������������������������������������������61sulfacetamide-prednisolone ���������������75sulfacetamide sodium ������������������ 75, 80sulfadiazine �����������������������������������������4sulfamethoxazole-trimethoprim ����������7SULFAMYLON ������������������������������������81sulfasalazine �������������������������������������60sulindac �����������������������������������������������2SUMATRIPTAN �����������������������������������44sumatriptan succinate �����������������������44SUMATRIPTAN SUCCINATE �����������������44SUMATRIPTAN SUCCINATE REFILL ������44suprax �����������������������������������������������13SUPRAX ���������������������������������������������13SUPREP HỘP ĐỰNG ���������������������������60SUSTIVA ����������������������������������������������9SUTENT ���������������������������������������������20SYLATRON �����������������������������������������21SYMBICORT ���������������������������������������80SYNAGIS ��������������������������������������������69SYNAREL �������������������������������������������54SYNERCID ��������������������������������������������7

SYNRIBO ��������������������������������������������21SYNTHROID ���������������������������������������57SYPRINE ��������������������������������������������51TABLOID ��������������������������������������������17tacrolimus ����������������������������������� 68, 84TAFINLAR ������������������������������������������20TAGRISSO ������������������������������������������20TAMIFLU ��������������������������������������������11tamoxifen citrate �������������������������������19tamsulosin hcl �����������������������������������62TARCEVA ��������������������������������������������20TARGRETIN ����������������������������������������84tarina fe 1/20 ������������������������������������53TASIGNA ��������������������������������������������20TAXOTERE ������������������������������������������17tazarotene kem thoa ngoài da 0,1% ���� 81tazicef ������������������������������������������������13TAZORAC �������������������������������������������82taztia xt ���������������������������������������������28TECENTRIQ ����������������������������������������18TEFLARO ��������������������������������������������13TEGRETOL ������������������������������������������34TEGRETOL-XR �������������������������������������34temazepam ���������������������������������������43TENIVAC ��������������������������������������������69terazosin hcl ��������������������������������������23terbinafine hcl �������������������������������������5terbutaline sulfate �����������������������������78terconazole ����������������������������������������63testosterone cypionate �����������������������46testosterone enanthate ����������������������46TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD ����69TETRABENAZINE ��������������������������������44THALOMID �����������������������������������������67theophylline er �����������������������������������80thioridazine hcl ����������������������������������42thiothixene ����������������������������������������42tiagabine hcl ��������������������������������������34TIGECYCLINE ����������������������������������������7timolol maleate ��������������������������� 26, 74TIMOLOL MALEATE ����������������������������74TIVICAY������������������������������������������������9tizanidine hcl �������������������������������������45

Page 107: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

97

TOBRADEX �����������������������������������������75TOBRADEX ST ������������������������������������75tobramycin ������������������������������������ 4, 75tobramycin-dexamethasone ��������������75tobramycin sulfate �������������������������������4tolterodine tartrate ����������������������������63tolterodine tartrate er ������������������������63topiramate ����������������������������������������34toposar ����������������������������������������������22topotecan hcl �������������������������������������22TOPOTECAN HCL ��������������������������������22torsemide ������������������������������������������29TOUJEO SOLOSTAR �����������������������������47TOVIAZ ����������������������������������������������63TPN CHẤT ĐIỆN GIẢI ���������������������������71TRACLEER ������������������������������������������30TRADJENTA ����������������������������������������49tramadol hcl ����������������������������������������3trandolapril ���������������������������������������23tranexamic acid ���������������������������������65TRANSDERM-SCOP (1�5 MG) ��������������59tranylcypromine sulfate ���������������������37TRAVASOL �����������������������������������������72TRAVATAN Z ���������������������������������������74trazodone hcl �������������������������������������37TRECATOR ������������������������������������������10TRELSTAR MIXJECT ����������������������������19TRESIBA FLEXTOUCH ��������������������������48tretinoin �������������������������������������� 21, 80TRETINOIN �����������������������������������������80triamcinolone acetonide �������������� 83, 84triamterene-hctz ��������������������������������29triderm ����������������������������������������������83trifluoperazine hcl ������������������������������42trifluridine �����������������������������������������75tri-linyah �������������������������������������������53tri-lo-estarylla �����������������������������������53tri-lo-marzia ��������������������������������������53tri-lo-sprintec ������������������������������������53trilyte ������������������������������������������������60trimethoprim ���������������������������������������7trimipramine maleate ������������������������37TRINESSA LO ��������������������������������������53

TRINTELLIX ���������������������������������� 37, 38tri-previfem ���������������������������������������53TRISENOX ������������������������������������������21tri-sprintec �����������������������������������������53TRIUMEQ �������������������������������������������10trivora (28) ����������������������������������������53TROPHAMINE ������������������������������������72TRULICITY ������������������������������������������48TRUMENBA ����������������������������������������69TRUVADA �������������������������������������������10TWINRIX ��������������������������������������������70TYBOST �����������������������������������������������9TYGACIL �����������������������������������������������7TYKERB ���������������������������������������������20TYPHIM VI �����������������������������������������70TYSABRI ��������������������������������������������45TYZEKA ����������������������������������������������11ULORIC ������������������������������������������������1UNITHROID ����������������������������������������57UPTRAVI ��������������������������������������������30ursodiol ���������������������������������������������61valacyclovir hcl ����������������������������������11VALCHLOR������������������������������������������84VALCYTE ��������������������������������������������11valganciclovir hcl �������������������������������11valproate sodium �������������������������������34valproic acid ��������������������������������������34valsartan �������������������������������������������24valsartan-hydrochlorothiazide �����������23vancomycin hcl ������������������������������������7VANCOMYCIN HCL TRONG NACL �����������7VANDAZOLE ���������������������������������������63VAQTA �����������������������������������������������70VARIVAX ��������������������������������������������70VASCEPA ��������������������������������������������26VELCADE ��������������������������������������������18velivet ������������������������������������������������53VEMLIDY �������������������������������������������11VENCLEXTA ����������������������������������������18VENCLEXTA GÓI KHỞI ĐẦU �����������������18venlafaxine hcl ����������������������������������38venlafaxine hcl er �������������������������������38VENTAVIS ������������������������������������������30

VENTOLIN HFA �����������������������������������78verapamil hcl �������������������������������������28verapamil hcl er ���������������������������������28VERAPAMIL HCL ER ����������������������������28VERSACLOZ ����������������������������������������42VESICARE�������������������������������������������63VIAGRA ����������������������������������������������62VICTOZA ��������������������������������������������48VIDEX ��������������������������������������������������9VIGAMOX�������������������������������������������75VIIBRYD ���������������������������������������������38VIIBRYD GÓI KHỞI ĐẦU ����������������������38VIMPAT ����������������������������������������������34VIRACEPT ��������������������������������������������9VIREAD ������������������������������������������������9voriconazole ����������������������������������������5VOTRIENT ������������������������������������������20VRAYLAR �������������������������������������������42warfarin sodium ��������������������������������64WELCHOL ������������������������������������������26XALKORI ��������������������������������������������20XARELTO ��������������������������������������������64XARELTO GÓI KHỞI ĐẦU ���������������������64XELJANZ ��������������������������������������������66XELJANZ XR ���������������������������������������66XGEVA �����������������������������������������������57XIFAXAN ��������������������������������������������61XIGDUO XR ����������������������������������������49XOLAIR ����������������������������������������������79XTANDI ����������������������������������������������19xulane �����������������������������������������������53XYREM ����������������������������������������������45YERVOY ���������������������������������������������18YF-VAX ����������������������������������������������70zafirlukast �����������������������������������������78ZAVESCA ��������������������������������������������54ZAZOLE ����������������������������������������������63ZELBORAF �����������������������������������������20ZEMAIRA �������������������������������������������79zenatane �������������������������������������������80ZENPEP����������������������������������������������61ZEPATIER �������������������������������������������12ZERIT ���������������������������������������������������9

Page 108: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

98

ZIAGEN ������������������������������������������������9zidovudine �������������������������������������������9ziprasidone hcl �����������������������������������42ZIRGAN ����������������������������������������������76zoledronic acid �����������������������������������51ZOLINZA ��������������������������������������������18zolpidem tartrate �������������������������������43zonisamide ����������������������������������������34ZONTIVITY �����������������������������������������65ZORTRESS ������������������������������������������68ZOSTAVAX ������������������������������������������70zovia 1/35e (28) ��������������������������������53zovia 1/50e (28) ��������������������������������54ZYDELIG ��������������������������������������������20ZYKADIA ��������������������������������������������20ZYLET ������������������������������������������������75ZYPREXA RELPREVV ��������������������������42ZYTIGA ����������������������������������������������19

Page 109: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

7994

5

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-999-3945 (TTY: 1-877-247-6272).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-999-3945 (TTY: 1-877-247-6272).

CA036144_WCM_INS_MLT_CA_11_16_14pt CA7WCMINS79945M

Page 110: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi!

Nếu quý vị sẵn sàng để ghi danh hoặc có điều gì thắc mắc về việc ghi danh, xin gọi số 1-866-999-3945, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.

Nếu quý vị đã là hội viên, hãy gọi số được liệt kê dưới đây.

California: Tất Cả Các Chương Trình ...................................................................................... 1-866-999-3945

Giờ làm việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối.Từ Ngày 1 Tháng Mười đến Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ

Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.easychoicehealthplan.com.

Đường Dây Y Tá Tư Vấn....................................................................................................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

TTY cho tất cả dịch vụ bên trên.........................................................................................................................1-877-247-6272

Page 111: Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe … · 2017-12-19 · 2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của

P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389

Easy Choice Health Plan (HMO SNP), một công ty của WellCare, là một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng Medicare và hợp đồng với chương trình California Medicaid. Việc ghi danh vào chương trình bảo hiểm Easy Choice (HMO SNP) tùy thuộc vào việc tái ký kết

hợp đồng. Danh mục thuốc, hệ thống nhà thuốc và/hoặc hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể thay đổi vào bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết. Một số chương trình được áp dụng cho những người được hỗ trợ y tế từ cả tiểu bang và Medicare. Bảo phí, các khoản đồng trả, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể thay đổi theo mức độ Giúp Đỡ Thêm mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết. Thông tin này không cung cấp đầy đủ chi tiết của tất cả các quyền lợi y tế. Để biết thêm thông tin, xin liên lạc với chương trình. Các giới hạn, đồng trả và hạn chế có thể áp dụng. Các quyền lợi,

bảo phí và/ hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng Giêng của mỗi năm.

Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 06/01/2017. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập

www.easychoicehealthplan.com.