CHIRURGIE DE

L’OBESITE

Dr Amine Bouayed

Centre Hospitalier de Salon de Provence

Introduction

D’après les données de l’enquête Obépi 2006 , la prévalence de l’obésité (≥ 30

kg/m2) en France chez les individus âgés de 15 ans et plus était de 12,4 % et celle du

surpoids de 29,4 % ; la prévalence de sujets avec IMC ≥ 40 kg/m2 était de 0,8 %. La

prévalence de l’obésité était inversement proportionnelle au revenu du foyer et

prédominait géographiquement dans le nord et l’est de la France.

L’obésité est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge au long cours.

Ses conséquences sur la santé sont nombreuses, allant d’un risque accru de décès

prématuré à plusieurs maladies non mortelles ayant des effets indésirables sur la

qualité de vie . l’obésité à l’âge de 40 ans réduit l’espérance de vie de 7,1 ans chez

les femmes et de 5,8 ans chez les hommes non fumeurs .

L’obésité prédispose à un certain nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires,

notamment l’hypertension artérielle (l’obésité multipliait par 4 la prévalence de l’HTA), des

cardiopathies coronariennes, diabète, cancer, Pathologies respiratoires, la prévalence de l’asthme

est de 25 % chez les patients obèses, pathologies osteoarticulaires, pathologies digestives,

psychiatriques….

Les patients présentant un IMC ≥ 40 kg/m2 en 2006 (380 000 selon l’enquête Obépi-

Roche) , on peut estimer que seulement 4 % de la population cible a été opérée.

HAS 2009

Indice de masse corporelle (IMC)

L'indice de masse corporelle (IMC) permet d'estimer l'excès de masse grasse dans le corps et de définir la corpulence. Plus l'IMC augmente et plus les risques liés à l'obésité sont importants. Pour le calculer, il suffit de diviser le poids (en kg) par la taille (en mètres) au carré. IMC (kg/m²) = poids (kg) / taille (m) x taille (m)

Classification de l’IMC en kg/m2

Poids normal 18,5-24,9

Surpoids 25-29,9

Obésité classe I 30-34,9

Obésité classe II (sévère) 35-39,9

Obésité classe III (massive) ≥ 40

Indications

1- Patients avec un IMC ³ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ³ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)

2- En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids

3- Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires

4- Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme

5- Risque opératoire acceptable

les contre-indications de la chirurgie bariatrique ?

1- Les troubles cognitifs ou mentaux sévères

2- Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire

3- L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé

4- La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites

5- Absence de prise en charge médicale préalable identifiée

6- Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme

7- Les contre-indications à l’anesthésie générale

Le parcours avant la chirurgie

INFORMER LE PATIENT

Le patient doit être informé à toutes les phases de la prise en charge dans le cadre de la chirurgie bariatrique.

L’information doit porter principalement sur :

- Les différentes techniques chirurgicales : leurs principes, leurs bénéfices respectifs, leurs risques et inconvénients respectifs, les limites de la chirurgie.

- La nécessité d’une modification du comportement alimentaire et du mode de vie

(nécessité d’une activité physique régulière) avant et après l’intervention.

- La nécessité d’un suivi médico-chirurgical la vie durant et les conséquences

potentiellement graves de l’absence de suivi

- La possibilité de recours à la chirurgie réparatrice après la chirurgie bariatrique

Il est nécessaire de s’assurer que le patient a bien compris cette information

ÉVALUER ET PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT

AVANT L’INTERVENTION

L’évaluation médico-chirurgicale préopératoire comporte notamment :

- Un bilan et une prise en charge des comorbidité (cardio-vasculaires, métaboliques,

respiratoires…)

- Une évaluation du comportement alimentaire et la prise en charge d’un éventuel trouble du comportement alimentaire (TCA)

- Un bilan nutritionnel et vitaminique (dosages d’albumine, hémoglobine, ferritine et

coefficient de saturation en fer de la transferrine, calcémie, vitamine D, vitamine B1, B9, B12) et une correction des déficits éventuels.

- Une évaluation des capacités de mastication

- Une endoscopie œsogastroduodénale et la recherche d’Helicobacter pylori

- La mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique aux plans diététique et de l’activité physique est recommandée dès la période préopératoire

- L’évaluation psychologique et psychiatrique est recommandée pour tous les patients

candidats à la chirurgie bariatrique

PRENDRE LA DÉCISION D’INTERVENTION

La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et

d’une concertation de l’équipe pluridisciplinaire.

L’équipe pluridisciplinaire comporte au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l’obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), une diététicienne, un psychiatre ou un psychologue et un anesthésiste-réanimateur.

-Un coordinateur est identifié et référent pour chaque patient.

- Les conclusions de cette concertation doivent être formalisées et transcrites dans le dossier du patient et communiquées au patient, à tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire, au médecin traitant et a la caisse de sécurité sociale

LA CHIRURGIE

La Digestion

Bouche : les aliments y sont réduits en petits morceaux et mélangés à la salive (sécrétée par les glandes salivaires) qui débute la digestion.

Œsophage : grâce à ses contractions, il permet de transporter les aliments de la bouche vers l’estomac.

Estomac : les aliments sont mélangés et mis en contact avec les sucs gastriques qui poursuivent la digestion.

Duodénum (intestin grêle) : les sécrétions digestives provenant du pancréas, du foie, de la vésicule biliaire et des cellules intestinales terminent la digestion des aliments.

Jéjunum et iléon (intestin grêle) : les aliments, réduits à des nutriments, sont assimilés et passent dans la circulation sanguine générale.

Côlon (gros intestin) : c’est le lieu d’absorption de l’eau et de transport des résidus alimentaires inutilisables.

Rectum : les déchets solides (selles) y sont stockés jusqu’à ce qu’ils soient éliminés par l’anus.

ANNEAU GASTRIQUE

- La gastroplastie (ou anneau gastrique) consiste à mettre un anneau en silicone, dont le calibre est modifiable facilement, autour de la partie supérieure de l'estomac.

- L’estomac est une poche située entre l’œsophage et l’intestin grêle d’environ 1 litre. La Gastroplastie va séparer votre estomac en deux poches: Une poche supérieure de 15 à 25 cm3 (3 à 4 cuillères à soupe) et une poche inférieure. Votre estomac est transformé en un véritable sablier, les aliments vous passer lentement à travers l’anneau gastrique.

- Lorsque vous avalez une petite quantité de nourriture, bien mâchée, celle ci va descendre dans la poche supérieure, située au dessus de l'anneau gastrique. Cette poche va un peu se dilater, ce qui va stimuler le centre de la satiété situé au niveau du cerveau. Après avoir ingéré lentement une faible quantité, vous n’aurez plus faim.

- L’anneau de gastroplastie peut être resserré ou desserré grâce à un petit boîtier situé sous la peau (en général au niveau de l'abdomen, quelques cm sous les côtes gauches). Ce boîtier est relié à l'anneau gastrique par un petit tuyau.

- La gastroplastie agit par effet restrictif : elle diminue le volume de l'estomac et elle ralentit le passage des aliments.

- La gastroplastie n'entraine aucune modification de la digestion des aliments.

Perte de poids:40 a 60% de

l'excès de poids

Durée de l’intervention : 1H

Durée d’hospitalisation: 2 a

3 jours

Mortalité: 0,1 %

SLEEVE GASTRECTOMIE

- L'intervention de la Sleeve gastrectomie ou " gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique " consiste à retirer une grande partie de l'estomac, pour former un tube.

- Les aliments vont d'abord être ralentis pendant leur passage dans le tube, puis être évacués très rapidement dans l'intestin grêle.

La Sleeve agit par plusieurs mécanismes qui s'associent :

- Une restriction (comme la gastroplastie).

- Une diminution du taux de ghrêline, qui est l'hormone de la faim, ce qui entraîne un désintérêt pour la nourriture.

Perte de poids:45 a

65% de l'excès de

poids

Durée de l’intervention :

2H

Durée d’hospitalisation:

3 a 8 jours

Mortalité: 0,2 %

BYPASS GASTRIQUE

- L'intervention du bypass gastrique consiste à réduire le volume de l'estomac et à modifier le circuit alimentaire.

- Les aliments ne passent plus par l'estomac et la partie supérieure du tube digestif, ils vont directement dans la partie moyenne de l'intestin grêle.

Le bypass agit par plusieurs mécanismes qui s'associent :

-Une restriction (comme la gastroplastie)

- Une malabsorption : les aliments sont moins digérés

- Un dumping syndrome : (l'ingestion d'aliments très sucrés en quantité importante entraine une sensation de malaise général et une accélération du pouls, ces aliments doivent donc être pris en petite quantité)

- Une diminution du taux de ghrêline, qui est l'hormone de la faim, ce

qui entraîne un désintérêt pour la nourriture.

Perte de poids:70 a 75% de

l'excès de poids

Durée de l’intervention : 3H

Durée d’hospitalisation: 4 a

8 jours

Mortalité: 0,5 %

SUIVRE ET PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT

APRÈS L’INTERVENTION

Le suivi et la prise en charge du patient après l’intervention doivent être assurés la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves).

Fréquence des consultations : au moins 4 fois la première année, 1ou 2 fois par an après.

Le suivi médico-chirurgical doit mettre l’accent sur :

- la prévention et la recherche de carence vitaminique ou nutritionnelle : recherche de

signes cliniques (notamment signes neurologiques) et biologiques de dénutrition ou de

carence vitaminique, supplémentation systématique après chirurgie mal absorptive

(multivitaminés, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12).

- la recherche de complications ou de dysfonctionnement du montage chirurgical.

- Le suivi éducatif établi en préopératoire au plan diététique et de l’activité physique est poursuivi.

- Le suivi au plan psychologique et psychiatrique est recommandé pour les patients qui présentaient des pathologies psychiatriques en préopératoire, il est proposé au cas par cas pour les autres patients.

- Les grossesses doivent être préparées.

RÉALISER UNE RÉINTERVENTION (SECONDE

PROCEDURE DE CHIRURGIE BARIATRIQUE )

Recours à la chirurgie réparatrice

Il est recommandé que les patients soient informés du recours

possible à la chirurgie réparatrice. Celle-ci peut être réalisée au

plus tôt 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, en l’absence de

dénutrition (accord professionnel).

Il est recommandé que l’équipe de chirurgie réparatrice soit

expérimentée dans la prise en charge de patients obèses.

L’indication doit être discutée avec le patient, l’équipe de

chirurgie réparatrice et l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie

bariatrique.