TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ OBESITEstef.lopresti.free.fr/2eme Sequence/Diaporama des cours/Terrain... · CHIRURGIE DE L’OBESITE ... – Risque péri-opératoire minime. LES METHODES

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE L’ OBESITE

J.P. MARMUSE

FAUT ' IL OPERER LES OBESES ?

CHIRURGIE DE L’OBESITE

• DEFINITION DE L’OBESITE– Excès de masse grasse délétère pour la santé– IMC > 30 kg / m²

• CLASSIFICATION DES OBESITES– IMC 30 – 35 obésité modérée– IMC 35 – 40 obésité sévère– IMC > 40 obésité massive ou morbide

• EPIDEMIOLOGIE– Prévalence croissante dans tous les pays– En France : 11 .7 % de la population adulte


• CONSEQUENCES EN TERME DE SANTE

– Cause de nombreuses complications ( comorbidités ) �

» Cardio-vasculaires» Métaboliques» Respiratoires» Osteo-articulaires

– Altération de la qualité de vie

– Diminution de l’espérance de vie


• CONSEQUENCES POUR LA SOCIETE

– Coût économique considérable

» Frais médicaux : 2 % des dépenses de santé en France en 1996

» Coûts indirects : Perte de productivitéPension d’invalidité


LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

OBTENIR UNE PERTE DE POIDSSTABLE ET DURABLE A LONG TERMESUFFISANTE POUR ENTRAINER :

L’amélioration ou la guérison des comorbidités asso ciéesL’amélioration de la qualité de vieL’augmentation de l’espérance de vie


• LES METHODES DONT ON DISPOSE

– Les approches conventionnelles ; diète, exercice, médication» Perte pondérale limitée ; 5 à 10 % du poids initial» Reprise de poids quasi constante après l’arrêt du t raitement» Plus de 95% d’échec en cas d’obésité morbide

– Les méthodes chirurgicales» Perte pondérale plus importante et plus durable» Mais risque à court terme plus élevé


LES DIFFERENTES INTERVENTIONS

LES METHODES CHIRURGICALES (1) �

LES METHODES MALABSORPTIVES- by pass jejuno ileal- by pass bilio intestinal

LES METHODES RESTRICTIVES- gastroplastie verticale bandée- gastroplastie par anneau ajustable- gastrectomie parietale ( sleeve gastrectomie )�

LES METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES- derivations gastro-jejunale ( by pass gastrique) �

- diversions bilio pancreatique�� avec gastrectomie distale ( SCOPINARO )�� avec switch duodenal


AUCUNE N’EST L’INTERVENTION IDEALE

– Normalisation du poids constante et rapide– Maintien d’un poids stable à long terme– Absence de contraintes alimentaires– Absence de complications à long terme– Intervention facilement réversible– Risque péri-opératoire minime


AUCUNE N’EST EXEMPTE DE RISQUE

• Risques liés à l’intervention elle même– Difficulté technique– Complications digestives ( anastomotique ) �

– Complications nutritionnelles

• Risques liés au terrain (obésité) �

– Complications pulmonaires– Complications thrombo emboliques– Complications pariétales ; - infections ( 5%) �

- éventrations ( 25-30%) �

BY-PASSJEJUNO-ILEALTERMINO-TERMINAL( type SCOTT )�

BY-PASSJEJUNO-ILEALTERMINO-LATERAL( type PAYNE )�

GASTRIC

BANDING

AJUSTABLE

(LAP BAND) �

ANNEAUX GASTRIQUES - I

- DIFFICULTES TECHNIQUE = +

- RISQUE PERI-OPERATOIRE :

. Mortalité : 0,2 % - embolie- plaie gastrique

. Morbidité: < 5 % - plaie gastrique- infection anneau

- infection du boitier

J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2

ANNEAUX GASTRIQUES - II

- EFFICACITE : Perte d ’excès de poids: 40 - 60 %

Taux de succès : BMI < 50 60 %BMI > 50 30 %

Dépend du comportement alimentaire:+++

Maintient à long terme: ?????

- EFFETS SUR LES COMORBIDITES

Fonction de la perte de poids


ANNEAUX GASTRIQUES - III

- EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :

- Contraintes alimentaires: ++++

- Vomissements fréquents: - Aliments solides- Repas rapides

- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES :

- Pas de carences en théorie

- Sauf si: Vomissements persistantsAlimentation carencée (choix des patients) �


ANNEAUX GASTRIQUES - IV

- COMPLICATIONS SECONDAIRES : ( 5 – 20 %) �

- Dilatation de poche gastrique : 5 à 15 %

- Migration intra gastrique : 1 à 2 %

- Complications boîtier : 5 à 10 % . Rotation . Rupture du cathéter. Infection. Ulcération à la peau

- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 15 – 40 %) �

- Complications

- Echecs ou reprise de poids


GASTROPLASTIEVERTICALEBANDEE

SLEEVE

GASTRECTOMIE

SLEEVE GASTRECTOMIE - I

- DIFFICULTES TECHNIQUES = ++

- RISQUES PERI-OPERATOIRES :

. Mortalité : < 0,5 % - embolie- fistule

. Morbidité: < 10 % - abcès- fistule gastrique- hémorragie


SLEEVE GASTRECTOMIE - III

- EFFICACITE : - Perte d ’excès de poids : 50 - 60 % à 1 an

- Taux de succès : BMI < 50 ??BMI > 50 ??

- Dépend du comportement alimentaire- Maintient à long terme : ????

- EFFETS SUR LES COMORBIDITES

- Fonction de la perte de poids


SLEEVE GASTRECTOMIE - IV


- Contrainte alimentaire modérée

- Pas de vomissements

- Pas d’intolérance aux solides- Pas de dumping syndrome

- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES :

- Respect du circuit digestif

- Pas de carences nutritionnelles


SLEEVE GASTRECTOMIE - V

- COMPLICATIONS SECONDAIRES :

- Ulcère marginal ( ligne d’agrafe )�

- Sténose gastrique

- Dilatation gastrique

- RGO

- REVISIONS CHIRURGICALES : ???

- Complications

- Echecs ou reprise de poids

J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2.02

SLEEVE GASTRECTOMIE - VI

• INDICATIONS:

– Chirurgie en un temps

– Chirurgie en deux temps» Obésités massives IMC > 60» Patients à risque +++

SLEEVE GASTRECTOMIE - VII

By-pass gastrique Diversion duodenale

Perte de poidsInsuffisante

Sleeve gastrectomie

BY-PASS

GASTRIQUE

PAR LAPAROSCOPIE

( ANSE EN Y )�

BY-PASS

GASTRIQUE

LONG

( ANSE EN Y )�

BY-PASS GASTRIQUE - I

- DIFFICULTES TECHNIQUES = +++


- Mortalité : 0,5 - 1 % - embolies- fistules

- Morbidité : 10 % - Fistules ( 5 % ) �- Hémorragies- Dilatation aiguë estomac exclu- Complications médicales

J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2.02

BY-PASS GASTRIQUE - II

- EFFICACITE :

. Perte d ’excès de poids 65 - 70 %

. Taux de succès : BMI < 50 90 %

: BMI > 50 60 %

. Dépend moins du comportement alimentaire

. Maintient à long terme souvent

- EFFETS SUR LES COMORBIDITES :

. Diabète: ( guérison 85% ) �


BY-PASS GASTRIQUE - III


. Contrainte modérée (comme gastrectomie totale) �

. Vomissements rares

. Guérison RGO: +++ (analogue diversion duodénale) �

. DUMPING SYNDROME 30 %

. Intolérance au lactose


BY-PASS GASTRIQUE - IV

- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : - Exclusion Gastro-duodénal

Carences potentielles : . FER , Folates. CALCIUM. Vit B1 (Thiamine ) �

. Vit B12 ( Fact intrinseque ) �

- Exclusion jéjunale proximale

Carences potentielles : . Vit Hydrosolubles ( B1,B6 )�. Protéines

- Conséquence ; - Surveillance à vie- Supplémentation à vie


BY-PASS GASTRIQUE - V


- Sténose anastomose 5 - 10 %- Ulcère peptique 2 - 5 %- Occlusions ++ 2 - 10 % ( hernies internes ) �- Fistule gastro gastrique < 1 %

- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 2 - 15 %) �

- Complications- Echecs par désagrafage ( technique ancienne ) �

- Reprise de poids secondaire ( Sweet eaters )


DIVERSION

BILIO-PANCREATIQUE

AVEC

GASTRECTOMIE DISTALE

( SCOPINARO )�

DIVERSION

BILIO-PANCREATIQUE

AVEC

GASTRECTOMIE

PARIETALE

( DUODENAL SWITCH )

DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - I

- DIFFICULTES TECHNIQUES : ++++


- Mortalité : 0,5 % - 2 % - Embolie- Fistule

- Morbidité : 10 % - 15 % - Fistules ( 5 % ) �- Hémorragie- Troubles vidange gastrique- Occlusions


DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - II

- EFFICACITE :

. Perte d ’excès de poids 73% - 90 %

. Taux de succès : BMI > 50 95 %

: BMI < 50 95 %

. Indépendant du comportement alimentaire ++

. Maintient à long terme toujours ++

- EFFETS SUR LES CORMORBIDITES :

. Diabète ( 90 % guérison )�

. Dyslipémie ( 90 % guérison )�


DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - III


. Pas de contrainte alimentaire

. Vomissements exceptionnels

. Pas de DUMPING SYNDROME

. Transit : 2 - 4 selles par jour

. Selles malodorantes : 30 %

. Distension abdominale douloureuse : 30 %

J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2./O2

DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - IV

CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (1)

1 - Exclusion gastro-duodénale : ( carences potentielles ) �

- Fer : �� Anémie- Vit B12- Calcium : �� Déminéralisation osseus- Folates

2 – Exclusion du jéjunum : ( carences potentielles ) �

- Vitamines hydrosolubles- Vit B1, B6,… �� troubles neurologiques:- Vit C


DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - V

CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (2) �

3 – Diversion bilio pancréatique : ( carences potentielles )

- Vitamines liposolubles : A D E K. Vit D : �� Déminéralisation osseuse. Vit A : �� troubles visuelles

- Malnutrition protéique : 5 à 10 %

Conséquences : Surveillance à vie

Supplémentation à vie

DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - VII


- Ulcère peptique : 5 - 10 % (0 si switch) �

- Sténose : 1 - 2 %

- Occlusion +++ : 2 - 4 %

- Défaillance hépatique : 2/1000 ? - alcool

- médicaments

- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 3 – 5 %)

- Malnutrition protéique


CONCLUSIONS I

METHODES RESTRICTIVES CLASSIQUES - Efficacité comparable- > 50 % d ’échecs chez les super-obèses- Maintien à long terme ?- Risque opératoire mineur

SLEEVE GASTRECTOMIE- Risque opératoire ??- Efficacité initiale supérieure aux techniques restrictives classique- Maintien à long terme ??- Interet pour la chirurgie en 2 temps

METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES - Risque opératoire plus élevé- Meilleure efficacité- Maintien de la perte de poids- Risque de carences nutritionnelles


GASTRIC BANDING

SLEEVE

RYGB

DS

MORBIDITY-MORTALITY

EXPECTED WEIGHT LOSS


• Les plus gros et les plus malades sont ceux qui en bénéficient le plus mais ce sont également ceux che z qui le risque est le plus élevé

• Cela souligne l’importance de l’évaluation pré-opératoire et du choix d’une intervention adaptée àchaque cas particulier

Documents

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ OBESITEstef.lopresti.free.fr/2eme Sequence/Diaporama des cours/Terrain... · CHIRURGIE DE L’OBESITE ... – Risque péri-opératoire minime. LES METHODES