PAPER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA :
MARIANTONIM : 080100112
PAPER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA :
MARIANTONIM : 080100112
CHILDHOOD NYSTAGMUS
Pembimbing:
dr. Hj. Aryani A. Amra, Sp.M
Disusun oleh:
MARIANTO
080100112
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2013
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa
atas berkat dan hidayah-Nya sehingga makalah ini dapat kami
selesaikan tepat pada waktunya.
Pada makalah ini, kami menyajikan kasus mengenai childhood
nystagmus. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah untuk
memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan Mata,
Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan pula terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hj. Aryani A. Amra, Sp.M,
atas kesediaan beliau sebagai pembimbing dalam penulisan makalah
ini. Besar harapan kami, melalui makalah ini, pengetahuan dan
pemahaman kita mengenai childhood nystagmus semakin bertambah.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum
sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh
karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan
kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah ini. Atas
bantuan dan segala dukungan dari berbagai pihak baik secara moral
maupun spiritual, penulis ucapkan terima kasih. Semoga makalah ini
dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan
khususnya bidang kesehatan.
Medan, 15 November 2013 PenulisDAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar iiDaftar Isi iiiBAB I PENDAHULUAN 1
1.1. Latar Belakang1
1.2. Tujuan Penulisan2
1.3. Manfaat Penulisan 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 32.1. Anatomi dan Fisiologi Otot
Penggerak Bola Mata32.1.1. Gerakan Fiksasi Mata4
2.1.2. Gerakan Saccadic dan Pursuit Mata52.2. Etiologi Nistagmus
pada Anak5
2.3. Patogenesis Nistagmus pada Anak72.4. Klasifikasi
Nistagmus8
2.4.1. Nistagmus Fisiologis8
2.4.2.
Nistagmus Kongenital9
2.4.3.
Nistagmus Didapat122.5. Diagnosis Nistagmus pada Anak152.5.1.
Anamnesis152.5.2. Pemeriksaan Okuler162.6. Tatalaksana Nistagmus
pada Anak192.6.1. Tatalaksana Farmakologis192.6.2. Tatalaksana
dengan Perbaikan Refraksi202.6.3. Tatalaksana dengan
Pembedahan20BAB III KESIMPULAN22DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangNistagmus merupakan osilasi bolak-balik,
involunter, ritmis dari mata yang dapat bersifat fisiologis atau
patologis.1,2 Nistagmus patologis pada anak dapat diklasifikasikan
menjadi nistagmus kongenital dan didapat. Pada nistagmus yang
didapat, lebih sering penyebabnya adalah kelainan neurologis dan
input vestibular. Bentuk kongenital lebih sering berhubungan dengan
kelainan aferen jalur visual (nistagmus sensorik), yang dapat
berupa kerusakan pada SSP yang mengendalikan gerakan mata dan
pandangan atau kelainan pada jalur aferen.3 Gerakan nistagmus
dinilai menurut frekuensi (jumlah osilasi per waktu) dan amplitudo
(gerakan anguler yang dilalui). Gerakan tersebut mungkin
horizontal, vertikal, rotasi, oblik, sirkuler atau gabungannya.
Gerakan mata yang terjadi dapat berubah dengan arah pandang yang
berbeda.1,4,5,6Penelitian di Inggris menyatakan bahwa prevalensi
nistagmus sebanyak 24 per 10.000 orang. Pada pasien usia 18 tahun
ke bawah, prevalensi nistagmus mencapai 16,6 per 10.000. Dengan
jenis nistagmus yang paling sering ditemukan adalah INS yang
terkait dengan albinisme. Pada kelompok usia dewasa, prevalensi
nistagmus mencapai 26,5 per 10.000 orang dengan kelompok nistagmus
yang paling banyak ditemukan adalah kelompok dengan gangguan
neurologis. Dampak dari nistagmus selain dari gangguan penglihatan,
yaitu degenerasi makula yang terkait usia. Hal ini merupakan dampak
yang lebih berat dibandingkan dengan gangguan penglihatan.3
Nistagmus pada anak terutama nistagmus infantil sering dikaitkan
dengan kondisi okular lainnya yang mengganggu ketajaman visual dan
dapat mengakibatkan kondisi yang mengancam nyawa.5 Oleh karena itu,
penting bagi para petugas kesehatan untuk mengenali nistagmus
secara dini dan melakukan tindakan awal yang tepat. Selain itu,
perlu pemahaman mengenai mekanisme nistagmus, dimulai dari
bagaimana fisiologi dalam mempertahankan posisi mata. Oleh karena
itu, dalam makalah ini juga akan dibahas mengetahui anatomi dan
fisiologi yang berhubungan dengan nistagmus.
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan dari pembuatan tulisan ini adalah untuk lebih mengerti
dan memahami mengenai nistagmus pada anak. Tulisan ini juga dibuat
untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan
Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Mata RSUP HAM.
1.3. Manfaat PenulisanMakalah ini diharapkan dapat memberikan
manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam
bidang medis agar dapat lebih mengetahui dan memahami mengenai
nistagmus pada anak.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi Otot Penggerak
Bola Mata
Pergerakan mata dikendalikan oleh 3 pasang otot yaitu rektus
medial dan lateral, rektus superior dan inferior, dan oblik
inferior dan superior. Rektus medial dan lateral berkontraksi untuk
menggerakan mata secara horizontal, masing masing menghasilkan
adduksi dan abduksi. Rektus superior dan inferior menggerakkan mata
ke arah atas atau bawah. Otot oblik merotasikan bola amta untuk
menjaga lapangan pandang tetap berada posisi tegak.6
Gambar 1. Otot Ekstraokuler dan Inervasinya6Pada Gambar 1,
tampak nukleus nervus III, IV, dan VI pada batang otak dan
hubungannya dengan saraf perifer yang menuju ke otot okular. Setiap
tiga pasang otot terinervasi secara resiprokal sehingga otot yang
satu akan berelaksasi ketika otot yang lain berkontraksi.6
Gambar 2. Jalur Neural untuk Pengendalian Gerakan Konjugat
Mata7Pada Gambar 2, dapat terlihat kontrol korteks mengenai
bagian-bagian okulomotor, yang menunjukkan penyebaran sinyal visual
dari korteks oksipital melalui traktus oksipitotektal dan
oksipitokolikuler menuju ke area pretektal dan kolikulus superior
pada batang otak. Dari kedua area tersebut, sinyal kepada
okulomotor akan disampaikan ke nukleus dari nervus okulomotor.
Sinyal yang berhubungan dengan keseimbangan tubuh juga
ditransmisikan dari pusat pengendalian keseimbangan tubuh di batang
otak ke sistem okulomotor.6 2.1.1. Gerakan Fiksasi Mata
Gerakan fiksasi pada mata dikendalikan oleh dua mekanisme
neuronal. Pertama, seseorang dapat mengendalikan mata secara
volunter untuk menemukan objek yang akan difiksasi oleh matanya.
Ini disebut mekanisme fiksasi volunter. Mekanisme kedua merupakan
mekanisme involunter yang akan menahan mata pada objek secara
involunter apabila suatu objek ditemukan.6 Mekanisme fiksasi secara
volunter dikendalikan oleh bagian korteks pada regio korteks
premotorik di lobus frontalis. Sering diperlukan pengedipan mata
atau meletakkan tangan melewati mata untuk sementara waktu yang
memungkinkan mata untuk digerakkan kembali. Hal ini disebabkan
mekanisme fiksasi untuk mengunci objek apabila telah ditemukan yang
dikendalikan oleh area visual sekunder pada korteks oksipital, yang
terletak pada anterior korteks visual primer. Kerja area visual
sekunder ini adalah dengan mengunci mata secara otomatis pada
lapangan pandang dan mencegah adanya pergerakan bayangan yang
melewati retina. Untuk melepaskan dari fiksasi ini, dibutuhkan
transmisi volunter dari korteks frontalis.6 Sistem vestibular
diketahui secara kompleks terlibat dengan sistem okulomotor dalam
fiksasi mata.42.1.2. Gerakan Saccadic dan Pursuit Mata
Gerakan ini berguna untuk meningkatkan titik fiksasi. Hal ini
terjadi apabila suatu lapangan bergerak secara terus menerus,
seperti pada saat mengendarai mobil, mata akan terfiksasi pada satu
titik setelah lapangan pandang sebelumnya, kemudian mata akan
berganti melihat pada lapangan pandang berikutnya dengan kecepatan
2-3 kali pergantian per detik. Pergantian ini disebut saccade, dan
pergerakan yang terjadi disebut pergerakan optikokinetik. Saccade
berlangsung sangat cepat dimana kurang dari 10 persen waktu total
digunakan untuk menggerakan mata, 90 persen digunakan untuk fiksasi
mata.6 Mata dapat tetap berfiksasi pada objek yang bergerak, yang
disebut sebagai gerakan mengejar (pursuit movement). Mekanisme
korteks yang ada akan secara otomatis mendeteksi pergerakan sebuah
objek dan memerintahkan mata secara cepat untuk mengikuti dengan
pergerakan yang sama. Contohnya, apabila sebuah objek bergerak naik
dan turun seperti gelombang selama beberapa detik, mata akan sulit
berfiksasi pada awalnya. Namun, setelah 1 detik atau lebih, mata
akan mulai melompat (saccade) untuk mengikuti gerakan gelombang
tersebut. Setelah beberapa detik, mata akan berkembang secara
progresif untuk mengikuti gerakan gelombang tersebut dengan halus
dan sama.62.2. Etiologi Nistagmus pada AnakOsilasi atau gerakan
mata pada nistagmus dapat dijumpai dengan kecepatan yang sama ke
setiap arah. Nistagmus ini disebut nistagmus pendular. Sedangkan
jerk nystagmus menunjukkan pergerakan mata dengan kecepatan yang
berbeda. Misalnya jerk nystagmus kanan mempunyai gerakan lambat ke
sebelah kiri dan gerakan cepat ke sebelah kanan.1,2
Penyebab utama nistagmus kongenital adalah katarak kongenital,
glaukoma kongenital, aniridia, akromatopsia, sindroma Down, dan
miopia yang tinggi. Dengan kasus tersering pada pediatrik
neuro-oftalmologi adalah kelainan aferen jalur visual seperti
hipoplasia nervus optikus, amaurosis Leber, dan albinisme
okulokutan.3,7 Pada nistagmus kongenital, nistagmus aferen (defisit
sensorik) disebabkan gangguan visus. Selain itu, diduga terjadi
kegagalan integrasi sensorimotor sejak dini. Nistagmus eferen
(idiopatik) disebabkan kelainan okulomotor, dengan sebagian besar
kasus disebabkan kelainan sensorik.8 Menurut McLean R & Gottlob
I (2012), gen FRMD7 merupakan gen yang menyebabkan nistagmus
familial yang berhubungan dengan kromosom X. Gen FRMD7
diekspresikan pada lapisan ventrikular dari forebrain, midbrain,
primodial serebelum, medula spinalis, dan neural retina yang
berkembang. Namun, fungsi dari FRMD7 dalam pertumbuhan dan
perkembangan neuron belum diketahui secara pasti.10Pada nistagmus
yang didapat, lebih sering penyebabnya adalah kelainan neurologis
dan input vestibular.4 Penyebab masing-masing nistagmus akan
dibahas lebih mendalam pada bagian klasifikasi. Berikut adalah
penyebab nistagmus didapat:4a. Penyebab spasmus nutans adalah
glioma pada kiasma, suprakiasma, atau ventrikel ketiga. b. Penyebab
seesaw nystagmus adalah lesi pada rostrum dari midbrain, lesi
parasellar (contoh: tumor pituitari), kehilangan penglihatan karena
retinitis pigmentosa. c. Penyebab Downbeat nystagmus adalah 50%
idiopatik, lesi pada vestibuloserebelum seperti malformasi
Arnold-Chiari, penyakit demielinasi,9 ensefalitis batang otak,
trauma, obat-obatan (alkohol, litium, antikejang), dan nutrisional
(ensefalopati Wernicke, defisiensi magnesium).d. Penyebab Periodic
Alternating Nystagmus dapat berupa malformasi Arnold-Chiari,
penyakit demielinasi, trauma kepala, lesi nukleus vestibular,
ensefalitis, sifilis, dan tumor fossa posterior.2.3.
Patogenesis
Dasar terjadinya nistagmus adalah kelainan yang terjadi pada
sistem saraf yang mempertahankan posisi mata. Pemusatan bayangan
dari suatu objek pada fovea merupakan hal yang diperlukan untuk
memperoleh ketajaman penglihatan yang optimal. Ada 3 mekanisme yang
terlibat dalam mempertahankan pemusatan bayangan pada fovea, yaitu:
fiksasi, refleks vestibulo-okuler, dan integrator neural.4
Fiksasi pada posisi penglihatan utama melibatkan kemampuan
sistem visual untuk mendeteksi pergerakan bayangan dan memberikan
sinyal untuk gerakan mata yang akan mengkoreksi bayangan tersebut.
Sistem vestibular secara kompleks terlibat dengan sistem okulomotor
dalam hal ini. Pergerakan mata untuk berfiksasi pada sebuah objek
disebuat foveasi.2,4Refleks vestibulo-okular merupakan sistem
interkoneksi saraf kompleks yang mempertahankan pemusatan bayangan
suatu objek pada fovea ketika perubahan posisi kepala. Propioseptor
yang terlibat dalam sistem vestibular adalah kanalis
semisirkularis, kanalis pada bagian telinga dalam. Tiga kanalis
semisirkularis, anterior, posterior, dan horizontal, bekerja dengan
berespon terhadap perubahan akselerasi angular karena rotasi
kepala.4Mekanisme ketiga adalah integrator neural. Ketika mata
berada pada posisi ekstrim di dalam kavum orbita, fasia dan ligamen
yang menahan mata akan menghasilkan gaya elastik untuk
mengembalikan mata ke posisi semula. Untuk menjalankan gaya ini,
kontraksi tonik otot ekstraokuler diperlukan. Komponen integrator
neural terdiri atas serebelum, jalur vestibular yang menaik, dan
nukleus okulomotor.4Kelainan pada ketiga mekanisme tersebut akan
mengakibatkan nistagmus, baik kelainan fokal atau difus. Ciri
nistagmus yang ada, tanda dan gejala dapat membantu menentukan
lokalisasi lesi dan etiologi yang mungkin.4Pada setiap nistagmus
patologis, setiap siklus pergerakan diawali dengan gerakan mata
yang bergerak menjauhi fovea, diikuti dengan pergerakan saccadic
kembali. Nistagmus menyebabkan penurunan ketajaman visual karena
pergerakan bayangan yang menjauhi fovea pada retina.2,10
Gerakan involunter mata menyebabkan kedua mata tidak dapat
secara stabil melihat satu objek sehingga nistagmus sering disertai
dengan posisi kepala yang aneh dan anggukan kepala sebagai
kompensasi.11 2.4. Klasifikasi Nistagmus
Nistagmus dapat bersifat fisiologis dan patologis. Nistagmus
fisiologi terbagi atas nistagmus end-point, nistagmus optokinetik,
dan vestibular. Nistagmus patologis pada anak dibagi menjadi
nistagmus onset dini (infantil) dan nistagmus onset lambat
(didapat).8,12,13 Sedangkan menurut American Academy of
Ophthalmology (2012), pada anak dapat diklasifikasikan menjadi
nistagmus kongenital dan didapat.1 Kata infantil merupakan kata
yang lebih tepat dibandingkan kongenital karena nistagmus tersebut
menyebutkan bahwa nistagmus tersebut terjadi pada 6 bulan
pertama.4Selain itu, ada juga yang disebut nistagmus transien, yang
terjadi sebelum usia 2 bulan dan menghilang pada usia sekitar 6
bulan. Nistagmus tersebut disebabkan karena pengendalian motorik
yang tidak stabil dan imatur.12.4.1. Nistagmus Fisiologis1.
End-point NystagmusNistagmus ini merupakan jerk nystagmus dengan
frekuensi menengah yang ditemukan ketika mata dalam posisi menatap
yang ekstrim. Komponen cepatnya sesuai dengan arah tatapan.2 2.
Nistagmus Optokinetik Nistagmus optokinetik adalah jerk nystagmus
yang dapat ditimbulkan dengan menggerakan target yang
berulang-ulang pada lapangan pandang, seperti pada pemeriksaan
dengan drum optokinetik. Komponen lambat akan mengikuti gerak
putaran tabung sedangkan komponen cepatnya bergerak ke arah yang
sebaliknya dalam rangka untuk fiksasi pada obyek.23. Nistagmus
Vestibular
Jerk nystagmus ini disebabkan karena perubahan input dari
nukleus vestibular ke pusat menatap horizontal. Fase lambat diawali
dengan nukleus vestibular dan fase cepat digerakkan oleh batang
otak dan jalur frontomesensefalik.22.4.2. Nistagmus Kongenital
(Sindroma Nistagmus Infantil)
Nistagmus kongenital dapat dibagi menjadi 2 tipe utama, yaitu
nistagmus defek sensorik dan motorik.11. Nistagmus Motorik
Kongenital
Nistagmus motorik kongenital merupakan nistagmus konjugat
binokuler yang biasanya horizontal dan menetap pada saat penderita
melihat ke atas dan bawah (uniplanar). Nistagmus yang terjadi dapat
berupa pendular, jerk, sirkuler, atau elips dengan 1 jenis
nistagmus atau lebih dapat terjadi pada penderita yang sama.
Karakteristik dari gelombang congenital motor jerk nystagmus adalah
fase lambat dengan peningkatan kecepatan secara eksponensial.1
Dalam nistagmus, ada yang disebut sebagai titik nol atau zona
neutral yaitu posisi menatap dimana osiliasi berkurang dan
ketajaman penglihatan meningkat. Apabila titik nol tidak berada
pada posisi primer, postur kepala yang anomali mungkin dapat
terlihat untuk mengurangi nistagmus dan memperoleh ketajaman visual
terbaik.1 Nistagmus motorik kongenital dapat berkurang dengan
adanya konvergensi sehingga sering timbul esotropia. Gabungan
antara nistagmus dan esotropia disebut sindroma blokade nistagmus.
Pasien dengan sindroma blokade nistagmus dapat mengalami
peningkatan jerk nystagmus pada saat mencoba memandang ke lateral.
Penyakit nistagmus motorik kongenital saja tidak berhubungan dengan
kelainan pada sistem saraf pusat. Fungsi visual dapat mendekati
normal. Akan tetapi, pasien cenderung memandang ke salah satu arah
untuk mendapatkan titik nol, untuk meningkatkan waktu foveasi,
dimana pada saat ini pertukaran informasi visual terjadi. Posisi
kepala ini menjadi semakin jelas pada saat anak mencapai usia
sekolah. Pada nistagmus motorik kongenital, anggukan kepala dapat
dijumpai awalnya, walaupun hal ini berkurang seiring dengan
berjalannya usia. Osilopsia jarang dijumpai pada kasus ini.1Pada
pemeriksaan drum optokinetik, sekitar 60% pasien ini juga mengalami
inversi paradoks. Normalnya, pasien dengan jerk nystagmus kanan,
akan melihat drum OKN berputar ke kiri. Walaupun begitu, pasien
dengan motorik nistagmus kongenital akan tampak dengan jerk
nystagmus kanan yang diredam atau bahkan dengan jerk nistagmus
kiri. Respon paradoks ini hanya dijumpai pada nistagmus
kongenital.1,142. Nistagmus Sensorik Kongenital
Nistagmus sensorik kongenital merupakan kelainan sekunder dari
gangguan visual aferen bilateral dan pregenikulat. Tidak cukupnya
pembentukan informasi bayangan gambar pada fovea menyebabkan
gangguan perkembangan refleks fiksasi normal. Hal ini akan
menyebabkan gangguan pada jalur visual anterior.7 Apabila hal ini
muncul pada saat kelahiran, nistagmus akan berlangsung selama 3
bulan pertama kehidupan. Beratnya penyakit bergantung pada
kehilangan penglihatan yang terjadi.1Nistagmus yang muncul biasanya
horizontal dan uniplanar, serta memiliki gelombang mirip dengan
nistagmus motorik kongenital. Pendular nystagmus merupakan jenis
yang paling sering. Pada saat memandang ke lateral, dapat menjadi
jerk nystagmus.1
Kelainan aferen pregenikulat dan bilateral dapat secara jelas
ditemukan, seperti pada anak dengan katarak atau keruhnya kornea
bilateral. Kelainan okuler mungkin ringan, seperti anak dengan
hipoplasia nervus optikus atau hipoplasia fovea. Anak dengan
nistagmus sensorik kongenital akibat distrofi retina dapat dijumpai
lemahnya vaskuler secara ringan, pucatnya diskus optik, atau
penampakan retina yang normal. Untuk itu, terkadang diperlukan
elektroretinogram sebagai alat diagnostik.1 3. Periodic alternating
nystagmus
Periodic alternating nystagmus (PAN) atau disebut juga nistagmus
vestibular sentral tidak stabil merupakan sebuah bentuk nistagmus
motorik kongenital yang jarang dan secara periodik berubah arah
gerakannya. Gerakan dimulai dengan jerk nystagmus yang berlangsung
pada satu arah selama 60-90 detik kemudian melemah, mencapai
periode tanpa nistagmus sekitar 10-20 detik (periode nol), diikuti
dengan nistagmus pada arah sebaliknya selama 60-120 detik, kemudian
proses ini berulang kembali. Keteraturan ini dapat tidak dijumpai
pada anak dengan PAN yang memiliki ketajaman visus yang sangat
berat.1,4,12
Terjadinya PAN diduga karena gangguan traktus vestibulo-okular
pada pontomedullary junction, atau gangguan pada vestibuloserebelar
(seperti malformasi Arnold-Chiari).4,15 Pada beberapa pasien, anak
akan beradaptasi mengubah posisi kepala untuk mencari titik nol.14.
Nistagmus Laten
Nistagmus laten (fusion maldevelopment nystagmus syndrome)
merupakan jerk nystagmus yang horizontal dan konjugat. Nistagmus
ini merupakan tanda dari kegagalan perkembangan fusi dari mata.
Nistagmus laten terjadi pada anak dengan berkurangnya fusi, yang
mengakibatkan strabismus onset dini atau turunnya visus pada 1 atau
kedua mata. Apabila salah satu mata tertutup, jerk nystagmus akan
terjadi pada kedua mata dengan fase cepat mengarah pada mata mata
yang tidak tertutup. Contohnya, jerk nystagmus kiri pada kedua mata
akan terjadi ketika mata kanan ditutup. Jenis nistagmus ini
merupakan satu-satunya jenis nistagmus yang berbalik ketika terjadi
perubahan fiksasi. Hal yang sama juga terjadi pada titik nol dan
posisi kepala. Titik nol pada pasien ini biasanya posisi adduksi
mata yang berfiksasi. Oleh karena itu, oklusi pada mata kanan akan
menginduksi jerk nystagmus kiri dengan titik nol pada pandangan
kanan (pasien menolehkan kepala ke kiri).1,12
Nistagmus laten biasanya terjadi pada awal masa anak-anak,
terutama pasien dengan esotropia kongenital dan dissociated
vertical deviation. Penyebab nistagmus laten belum diketahui,
tetapi mungkin berhubungan mekanisme nistagmus vestibuler dan
kegagalan perkembangan fusi. Karena nistagmus laten muncul ketika
salah satu ditutup, ketajaman visual binokuler lebih baik daripada
monokuler, dan penutupan mata harus dihindari ketika memeriksa
ketajaman penglihatan. Penggunaan lensa polar dan grafik
terpolarisasi, mengkaburkan mata yang tidak diperiksa dengan lense
sferis +5.00 D atau reposisi dengan penutup mata yang jaraknya
beberapa inch dari mata yang tidak diperiksa merupakan metode yang
efektif.1
Gambar 2.1 Nistagmus Laten. Pasien yang menoleh ke arah kanan
saat fiksasi dengan mata kanan. Gambar di kanan menunjukkan arah
menolehnya kepala yang berganti ketika fiksasi dengan mata
kiri1Nistagmus laten dapat menimbulkan gejala (manifest latent
nystagmus) ketika kedua mata terbuka tetapi hanya 1 mata yang
digunakan untuk melihat (misalnya pada mata yang tersupresi atau
ambliopia). Oklusi pada mata yang lebih cenderung dipakai akan
mengubah arah jerk nystagmus.1,5,122.4.3. Nistagmus Didapat
1. Spasmus Nutans
Spasmus nutans merupakan nistagmus didapat yang terjadi pada
anak-anak pada 2 tahun pertama kehidupan, ditandai dengan trias
berupa nistagmus, anggukan kepala, dan tortikolis. (medscape; AAO)
Anggukan kepala dan tortikolis merupakan gerakan kompensasi untuk
mengurangi frekuensi dan ketidaksimetrisan nistagmus sehingga akan
meningkatkan visus. Nistagmus jenis ini biasanya bilateral dengan
amplitudo kecil dan frekuensi tinggi (shimmering), tetapi sindroma
ini dapat juga monokuler, asimetrik, dan bervariasi pada posisi
yang berbeda. Nistagmus yang terjadi dapat horizontal, vertikal,
rotasi dan biasanya intermiten.1,4Spasmus nutans biasanya dapat
diturunkan secara familial dan dapat terjadi pada anak kembar
monozigot. Spasmus nutans biasanya muncul pada usia 3-15 bulan dan
akan menghilang pada usia 3-4 tahun.1,4 Penyakit ini diketahui
berhubungan dengan tumor kiasma atau suprakiasma dan distrofi
retina seperti congenital stationary night blindness pada anak.
Spasmus nutans dengan disfungsi nervus optikus (diskus optikus
pucat, defek pupil aferen) memerlukan pemeriksaan neuroradiologis
lainnya. Apabila dijumpai gejala distrofi retina seperti miopia
atau pupil paradoks, dianjurkan untuk dilakukan
elektroretinografi.16 2. See-saw nystagmus
See-saw nystagmus merupakan jenis nistagmus yang jarang.
Nistagmus ini mempunyai komponen elevasi dan intorsi pada salah
satu mata, dan depresi dan ekstorsi pada mata yang lainnya yang
berubah setiap setengah siklus.4 Beberapa literatur menyebutkan
terjadinya nistagmus ini karena lesi kiasma yang menandakan
kehilangan input visual yang berseberangan dari serat nervus
optikus yang bersilang sebagai lesi rostrum dari midbrain.4 Lesi
juga dapat berasal dari suprasellar. Pada anak, tumor intrakranial
yang paling sering dijumpai adalah kraniofaringioma. Terapi untuk
jenis nistagmus ini adalah menghilangkan kausanya.1 Nistagmus ini
tidak dapat diperngaruhi oleh stimulasi otolitik.4
3. Nistagmus Konvergensi-Retraksi
Nistagmus konvergensi-retraksi merupakan bagian dari sindroma
dorsal midbrain yang berhubungan dengan paralisis pada pandangan ke
atas, defek konvergensi, retraksi kelopak mata, dan disosiasinya
cahaya pupil. Pada kelompok usia anak-anak, nistagmus
konvergensi-retraksi umumnya merupakan penyakit sekunder akibat
stenosis akuaduktus kongenital atau pinealoma. Penyakit ini paling
khas ditemukan pada saat munculnya saccade pada saat pasien mencoba
memandang ke atas (contoh, dengan meminta pasien untuk mengikuti
drum OKN yang berotasi ke arah bawah). Kontraksi pada semua otot
ekstraokuler horizontal terjadi dan mata ditarik ke ruang orbita.
Sebagai tambahan, kontraksi otot rektus medial akan melebihi otot
rektus lateral sehingga menyebabkan konvergensi pada saat mencoba
memandang ke atas (sehingga disebut konvergensi-retraksi). Namun,
konvergensi volunter akan minimal. Gerakan mata yang abnormal pada
nistagmus konvergensi-retraksi biasanya berupa saccade. Oleh karena
itu, nistagmus konvergensi-retraksi bukan merupakan nistagmus asli
dan dipertimbangkan sebagai osilasi sakadik disjungtif.14.
OpsoklonusOpsoklonus merupakan gangguan mata yang sangat jarang,
mirip dengan nistagmus konvergensi-retraksi, yang sebenarnya bukan
merupakan nistagmus sebenarnya. Sebaliknya, opsoklonus merupakan
osilasi okuler involunter yang gerakannya aneh dan cepat.
Opsoklonus dapat dijumpai secara intermiten dan sering memiliki
gerakan yang tinggi frekuensinya dan gerakan amplitudo yang rendah.
Gerakan yang ditimbulkan begitu cepat dan kacau sehingga tidak sama
dengan nistagmus pada anak lainnya.1
Penyebab umum opsoklonus pada anak-anak adalah ataksia serebelar
akut postinfeksi dan ensefalitis viral. Opsoklonus juga dapat
merupakan manifestasi paraneoplastik neuroblastoma okultisme.15.
Downbeat nystagmus
Downbeat nystagmus merupakan jerk nystagmus dengan komponen
cepat yang mengarah ke bawah.17 Nistagmus ini mengikuti hukum
Alexander. Nistagmus akan bersifat maksimum pada saat pandangan ke
arah temporal dan sedikit ke inferior, nistagmus yang muncul
biasanya oblik ke bawah.1,4 Downbeat nystagmus sering mempunyai
titik nol pada saat memandang ke atas. Pada kasus kongenital,
kondisi ini sering dihubungkan dengan penglihatan yang normal dan
temuan neurologis yang normal, walaupun bentuk herediter dari
downbeat nystagmus dapat mendahului degenerasi spinoserebelar.
Namun, lebih sering downbeat nystagmus merupakan kasus yang
didapat, yang merupakan kasus sekunder dari abnormalitas struktural
craniocervical junction seperti malformasi Arnold-Chiari. Pada
kasus ini, terjadi lesi bilateral flokulus serebellar dan lesi
bilateral dari fasikulus longitudial medial yang membawa input
optokinetik dari kanalis semisirkularis posterior dari kanalis
semisirkularis posterior ke nukleus nervus III. Dekompresi pada
area ini menyebabkan resolusi sempurna. Obat-obatan seperti kodein,
litium, tranquilizers, dan antikonvulsan dapat membantu meringankan
gejala.12.5. Diagnosis Nistagmus pada Anak2.5.1. AnamnesisBanyak
nistagmus yang terjadi merupakan penyakit turunan yang bisa berupa
abnormalitas gen langsung atau berhubungan dengan penyakit mata
lainnya. Riwayat yang menyeluruh penting untuk menentukan etiologi
nistagmus. Beberapa hal yang penting ditanyakan dalam anamnesis
mengenai riwayat pasien adalah4
a. Usia terjadinya nistagmus, apakah konstan atau intermiten,
adanya faktor yang mengurangi atau memperberat (contoh posisi
kepala)
b. Ada tidaknya vertigo, osilopsia, dan adanya ketidakseimbangan
menunjukkan adanya lesi sistem vestibular.c. Adanya tuli atau
tinnitus menunjukkan lesi perifer dari sistem vestibular
d. Adanya diplopia, umumnya terjadi pada saat posisi memandang
tertentu: Pasien dengan INO dapat mengalami diplopia hanya pada
saat memandang ke arah lateral atau kaburnya penglihatan secara
intermiten.e. Adanya gejala berhubungan yang timbul, seperti gejala
yang berhubungan dengan penyakit demielinasi (contoh, riwayat
adanya kehilangan pandangan, atau rasa kebas atau kelemahan pada
ekstremitas), atau gejala yang berhubungan dengan kecelakaan
serebrovaskular (contoh hemiplegia)Selain itu, riwayat keluarga
penting ditanyakan dalam hal ini. Riwayat yang perlu diketahui
berupa riwayat penyakit mata lainnya yang diturunkan, penyakit
sistemik, atau sindroma yang mempengaruhi perkembangan visual.
Nistagmus motorik kongenital dapat diturunkan dengan pola autosomal
dominan, resesif atau terkait dengan kromosom X.1Infeksi ibu pada
saat kehamilan dan prematuritas dapat menjelaskan penyebab
nistagmus. Pada anak yang berusia lebih dari 3 bulan, observasi
orang tua mengenai kemiringan kepala, pergerakan kepala, arah
penglihatan, dan jarak pandang dapat membantu diagnosis.12.5.2.
Pemeriksaan Okuler
Tujuan utama pemeriksaan mata pada anak dengan nistagmus untuk
menentukan apakah nistagmus merupakan suatu tanda dari kelainan
neurologis seperti tumor otak, atau kelainan mata yang mempengaruhi
perkembangan, atau kelainan motorik. Pada anak dengan nistagmus
horizontal, terjadi menurunnya visus, fusi yang kurang atau
keduanya. Pada nistagmus vertikal dengan defisit neurologis lain
menunjukkan diperlukannya pemeriksaan neurologis lainnya.1
Pemeriksaan mata yang harus dilakukan adalah pemeriksaan visus,
pengukuran dan reaktivitas pupil terhadap cahaya dan akomodasi,
pengukuran tekanan intraokuli, pergerakan bola mata, pemeriksaan
segmen anterior dan posterior, dan funduskopi.1,4Observasi
nistagmus untuk menentukan jenisnya (contohnya horizontal atau
vertikal), frekuensi, amplitudo, arah, dan konjugat atau tidak
konjugat merupakan hal yang penting. Pada nistagmus
vertikal/horizontal/rotasi saja, biasanya selalu diikuti dengan
disfungsi vestibular sentral.4 Pada pasien dengan nistagmus
sensorik kongenital dan idiopatik, nistagmus selalu bilateral,
simetris, dan konjugat.8Pada pemeriksaan harus kita amati pada
nistagmus seperti:4a. Perhatikan bagaimana nistagmus berubah pada
saat memandang dari arah yang berbeda, seperti apakah nistagmus
bertambah intensitasnya ketika pasien menolehkan kepala ke arah
saccade, contohnya hukum Alexander. Apabila disebabkan oleh
kelainan vestibuler bagian perifer, nistagmus horizontal akan tetap
bergerak secara horizontal apabila pasien menghadap ke atas dan
bawah.
b. Perhatikan juga apakah fiksasi mata akan mengurangi gerak
nistagmus pada penderita.
c. Adanya gejala lain seperti anggukan kepala dan tortikolis
menunjukkan spasmus nutans. 1. Pemeriksaan Ketajaman Visus
Tingkat ketajaman visus dapat membantu menentukan penyebab
nistagmus. Pasien dengan nistagmus dengan ketajaman visus yang
hampir normal biasanya menderita nistagmus motorik kongenital.
Ketajaman visus yang berkurang secara signifikan menandakan adanya
abnormalitas nervus optikus atau retina. Ketajaman visual
seharusnya diukur dengan menggunakan binokuler yang memungkinkan
anak untuk berada pada posisi kepala apapun atau gerakan yang
mereka pilih. Hal ini penting untuk mengetahui fungsi visual yang
benar.12. Drum Nistagmus Optokinetik (OKN)
Refleks optokinetik pada orang normal merupakan refleks dimana
mata mengikuti objek bergerak ketika kepala tidak bergerak (contoh,
mengamati seseorang di pinggir jalan ketika kita sedang berada di
dalam mobil). Refleks tersebut muncul setelah usia 6 bulan.
Pergerakan mata normal yang diamati dengan menggunakan drum OKN ini
tergantung orientasi drum di depan pasien. Apabila drum dipegang di
depan pasien dengan garis pada drum mengarah ke vertikal dan
diputar ke arah kiri (ke arah pasien kanan), pasien akan mengalami
pergerakan mata pursuit ke arah kanan pasien mengikuti garis yang
bergerak, kemudian diikuti gerakan saccade cepat ke arah kiri
pasien pada saat pasien mencari garis bergerak lainnya. Setelah
itu, pasien akan mengikuti garis tersebut dengan pergerakan pursuit
yang lambat ke arah kanan.4
Gambar 1. Drum Refleks OptokinetikRefleks ini tampak abnormal
pada pasien dengan nistagmus kongenital dimana pada pasien tersebut
akan timbul respon paradoks yang berkebalikan. Drum OKN ini dapat
juga dipakai sebagai penentu ketajaman visual. Garis pada drum
setara dengan menghitung jari saat dipegang pada jarak 3-5 meter
dari pasien.43. Pemeriksaan Pupil dan IrisPada anak dengan
nistagmus, pupil harus dinilai apakah asimetris atau tidak, refleks
cahaya langsung, defek aferen, reaksi terhadap kegelapan, dan
struktur anatomi. Tidak ada atau respon lambat terhadap cahaya atau
defek aferen mengindikasikan adanya abnormalitas jalur penglihatan
anterior, seperti disfungsi nervus optikus atau retina. Respon yang
normal dapat dijumpai pada kelainan yang ringan, seperti pada
hipoplasia fovea, monokromatisme sel batang, dan nistagmus motorik
primer. Respon normal terhadap cahaya ditandai dengan dilatasi
pupil segera pada kegelapan. Apabila dijumpai pupil secara paradoks
berkonstriksi, ini menandakan terjadi gangguan nervus optikus atau
retina. Pupil yang berespon paradoks disebabkan oleh Congenital
stationary nightblindness, akromatopsia kongenital, amaurosis
kongenital Leber, retinitis pigmentosa, penyakit Best, albinisme,
dan hipoplasia nervus optikus.1Selain menilai respon pupil,
struktur iris harus dievaluasi juga. Defek seperti koloboma
menunjukkan adanya defek retina atau nervus optikus. Apabila
dijumpai transiluminasi iris yang berlebihan, hal ini menunjukkan
tanda khas untuk albinisme. Aniridia dan albinisme biasanya
berhubungan dengan hipoplasia fovea, penglihatan yang buruk, dan
nistagmus.1
4. Pergerakan MataPasien dengan nistagmus biasanya mengalami
strabismus, yang disebabkan oleh karena gangguan penglihatan atau
usaha untuk mengurangi nistagmus dengan mengkonversikan mata. Anak
dengan nistagmus laten biasanya mengfiksasikan matanya dengan lebih
banyak memposisikan matanya pada keadaan adduksi dan memiringkan
kepalanya untuk melihat di seberang hidung. Manuever ini dilakukan
pada jarak jauh atau dekat untuk meningkatkan ketajaman visual.15.
Fundus
Nervus optikus atau hipoplasia fovea merupakan hal yang umum
pada anak dengan nistagmus. Walaupun banyak gangguan retina
berhubungan abnormalitas yang dapat ditemukan, pada beberapa kasus,
fundus akan tampak normal atau hanya terdapat perubahan pigmen
retina. Pada pasien dengan nistagmus dan pole posterior yang
terlihat normal, pemeriksaan elektrofisiologi mungkin diperlukan
untuk mengidentifikasi penyebabnya. (AAO) Penyakit dengan penurunan
visus dan perubahan fundus normal seperti amaurosis kongenital
Leber, monokromatik sel batang, monokromasi sel batang biru,
congenital stationary night blindness, albinisme okular, hipoplasia
nervus optikus, atrofi optik herediter.12.6. Tatalaksana2.6.1.
Tatalaksana Farmakologis
Tatalaksana nistagmus diketahui sulit dan sering kurang
memberikan hasil yang memuaskan. Untuk terapi farmakologis, dapat
diberikan agonis GABA atau inhibitor neurotransmiter eksitatorik.
Baklofen diketahui efektif dalam tatalaksana nistagmus subtipe PAN
pada dewasa. Namun, obat ini belum disetujui untuk digunakan pada
anak.4,12 Gabapentin dilaporkan efektif dalam nistagmus kongenital,
diketahui terjadi peningkatan waktu foveasi dan penurunan
intensitas nistagmus.4 Obat lainnya adalah antikolinergik (contoh:
skopolamin). Pemberian dengan botulinum retrobulbar juga dapat
mengurangi nistagmus ipsilateral. Namun, dapat menginduksi
diplopia.122.6.2. Tatalaksana dengan Perbaikan RefraksiLensa prisma
dapat memperbaiki posisi kepala dengan memindahkan bayangan pada
zona nol. Mekanisme lainnya dari lensa ini yaitu dengan menginduksi
konvergensi sehingga akan meningkatkan ketajaman visus. Lensa ini
dapat digunakan sebagai pengobatan tunggal atau sebagai percobaan
untuk memprediksi keberhasilan pembedahan. Prisma Fresnel merupakan
salah satu lensa yang digunakan karena kekuatan lensa yang
digunakan sekitar 10-20. Namun, prisma Fresnel tidak transparan dan
dapat mengurangi ketajaman visus. Prisma Ground-in transparan dan
dapat memaksimalkan ketajaman visual untuk anak yang membutuhkan
prisma yang dengan kekuatan yang lebih rendah. Lensa ini dapat
dijadikan lensa kacamata dengan kekuatan 12 .1Kelemahan dari
pemakaian lensa prisma adalah tatalaksana ini tidak mengkoreksi
mata pada posisi pandangan sampai mencapai zona nol, tidak seperti
tatalaksana pembedahan. Kacamata prisma dapat meningkatkan
ketajaman visus dengan menstimulasi konvergensi yang akan
mengurangi nistagmus. Akan tetapi, seberapa banyak kekuatan prisma
base-out ditentukan dengan metode trial and error.1 Selain lensa
prisma, pemakaian lensa kontak dengan minus yang tinggi, pemakaian
kacamata plus yang tinggi diketahui dapat meningkatkan ketajaman
visual. Lensa kontak juga dilaporkan dapat mengurangi nistagmus
pada anak melalui jalur eferen trigeminus.42.6.3. Tatalaksana
Pembedahan pada Nistagmus
Pembedahan otot ekstraokuler pada nistagmus diindikasikan untuk
memperbaiki menolehnya kepala dengan menggeser titik nol ke posisi
awal. Pembedahan juga digunakan untuk meningkatkan ketajaman visus
dengan mengurangi intensitas nigstagmus dan meningkatkan waktu
foveasi. Jenis pembedahan yang dianjurkan adalah prosedur
resesi-reseksi yang dilakukan pada kedua mata (Kestenbaum-Anderson)
atau resesi 4 otot horizontal.1Pada prosedur Kestenbaum-Anderson,
mata yang dibedah dirotasikan menuju arah menolehnya dan menjauhnya
kepala dari zona nol atau kecenderungan posisi anak untuk
memandang. Sebagai contoh, jika seorang pasien dengan nistagmus
kongenital cenderung untuk menolehkan wajahnya kiri dan zona nol
dalam tatapan sebelah kanan, mata diputar secara pembedahan ke kiri
oleh resesi otot rektus medial kiri dan lateral sebelah kanan dan
dengan reseksi otot rektus lateral kiri dan medial kanan. Hal ini
membuat lebih sulit bagi pasien untuk melihat ke tatapan sebelah
kanan, sehingga meredam nistagmus dengan lebih mengarah ke posisi
utama.1Untuk pasien nistagmus dengan strabismus, operasi harus
dilakukan pada mata terfiksasi secara dominan. Operasi pada mata
nondominan disesuaikan untuk memperbaiki strabismus tersebut.
Misalnya, seorang pasien yang dominan pada mata kanan dan cenderung
untuk menolehkan kepala ke kanan dengan zona nol menatap ke kiri
akan menjalani resesi rektus medial kanan dan reseksi rektus
lateral dalam jumlah yang ditunjukkan. Prosedur ini bisa mengurangi
atau menghilangkan esotropia yang ada dan akan meningkatkan
eksotropia.1BAB IIIKESIMPULAN
Nistagmus merupakan osilasi bolak-balik, involunter, ritmis dari
mata yang dapat bersifat fisiologis atau patologis. Nistagmus
fisiologi terbagi atas nistagmus end-point, nistagmus optokinetik,
dan vestibular. Nistagmus patologis pada anak dibagi menjadi
nistagmus onset dini (infantil) dan nistagmus onset lambat
(didapat). Sedangkan menurut American Academy of Ophthalmology
(2012), pada anak dapat diklasifikasikan menjadi nistagmus
kongenital dan didapat.
Diagnosis nistagmus dapat dilakukan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan okuler serta pemeriksaan penunjang yang lain. Pada
anamnesis, perlu ditanyakan mengenai riwayat penyakit dan keluarga
untuk menentukan etiologi. Pemeriksaan mata yang harus dilakukan
adalah pemeriksaan visus, pengukuran dan reaktivitas pupil terhadap
cahaya dan akomodasi, pengukuran tekanan intraokuli, pergerakan
bola mata, pemeriksaan segmen anterior dan posterior, dan
funduskopi.
Tatalaksana nistagmus pada anak dapat dengan farmakologi,
koreksi refraksi, dan pembedahan. Untuk terapi farmakologi, baru
beberapa obat seperti gabapentin dan baklofen yang terbukti efektif
pada nistagmus jenis tertentu. Koreksi refraksi dapat dilakukan
dengan lensa prisma, lensa kontak, dan kacamata. Pembedahan pada
nistagmus dapat dilakukan untuk menggeser titik nol pasien.
Pembedahan pada nistagmus dilakukan dengan metode
Kestenbaum-Anderson.DAFTAR PUSTAKA1. Raab EL, Aaby AA, Bloom JN,
Edmond JC, Lueder GT, Olitsky SE. 2011. Section 6 Pediatric
Ophthalmology and Strabismus. Veen B. Childhood Nystagmus. San
Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 317-329.
2. Kanski JJ. 2007. Clinical Ophthalmology: A Systematic
Approach, 6th edition. Philadelphia: Butterworth Heinemann
Elsevier; 830-832.
3. Sarvananthan N, Surendran M, Roberts EO, Jain S, Thomas S,
Shah N, et al. The prevalence of nystagmus: the Leicestershire
nystagmus survey. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50(11):5201-6.4.
Bandorf CM, Stavern GV, Garcia-Valenzuela E, Bartiss MJ, Talavera
F, Brown LL. 2012. Acquired Nystagmus. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1199177. [Accessed 9 November
2013].
5. Gottlob I. Nystagmus. Curr Opin Ophthalmol. 2000;
11(5):330335.6. Guyton AC, Hall EJ. 2006. Textbook of Medical
Physiology, 11th edition. USA: Elsevier Saunders; 645-647.7. Von
Noorden GK, Campos EC. 2002. Binocular Vision and Ocular Motility:
Theory and Management of Strabismus. Chapter 23 Nystagmus. USA:
Mosby; 508-533.
8. Ventocilla M, Bartiss MJ, Law SK, Rowsey JJ, Brown LL, Roy H,
et al. 2013. Congenital Nystagmus. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1200103. [Accessed 11
November 2013].9. Tilikete C, Jasse L, Pelisson D, Vukusic S,
Durand-Dubief F, Urquizar C, et al. Acquired pendular nystagmus in
multiple sclerosis and oculopalatal tremor. Neurology. May 10
2011;76(19):1650-7.
10. McLean R, Gottlob I. An Update on Nystagmus. ACNR
2012;11(6): 17-18.
11. American Optometrist Association. 2012. Nystagmus. Available
from:
http://www.aoa.org/patients-and-public/eye-and-vision-problems/glossary-of-eye-and-vision-conditions/nystagmus.
[Accessed 7 November 2013].
12. Tsai JC, Denniston AKO, Murray P, Huang JJ, Aldad TS. 2011.
Oxford American Handbook of Ophthalmology. New York: Oxford
University Press Inc; 557-560.13. Sarvananthan N, Surendran M,
Roberts EO, Jain S, Thomas S, Shah N, et al. The prevalence of
nystagmus: the Leicestershire nystagmus survey. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2009;50(11):5201-6
14. Stevens DJ, Hertle RW. Relationship between visual acuity
and anomalous head posture in patients with congenital nystagmus. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003;40(5):259-264.
15. Murofushi T, Chihara Y, Ushio M, Iwasaki S. Periodic
alternating nystagmus in Meniere's disease: the peripheral type?.
Acta Otolaryngol. Jul 2008;128(7):824-7.
16. Gottlob I, Wizov SS, Reinecke RD. Spasmus nutans. A
long-term follow up. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;
36(13):2768-2771.17. Wagner JN, Glaser M, Brandt T, Strupp M.
Downbeat nystagmus: aetiology and comorbidity in 117 patients. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2008;79(6):672-7.
iii
