DR CAROLINE TILIKETE

UNITÉ DE NEURO-OPHTALMOLOGIELYON

COMMENT TRAITER UN NYSTAGMUS ?

Réunion NOVARTIS 25-11-2010

QU’EST-CE QU’UN NYSTAGMUS?

� Alternance régulière de mouvements de va et vient de l’œil initiés par une phase lente, lié à un déficit d’un système de stabilisation du regard

QUI STABILISE LE REGARD?

Structures prémotrices Noyaux

Oculomoteurs

L’INTEGRATEUR NEURONAL

Integrateur neuronal

GlutamateGABA

LA FIXATION

• Tremblement

• Microsaccades

• Dérives lentes

Leigh et Zee 2001

NoyauxVestibulaires

NoyauxOculomoteurs

T

O

T

O

R=O+T

LE RVO

NoyauxVestibulaires

NoyauxOculomoteursT

O

T

O

Cervelet vestibulaire

GlutamateGABAAcétylcholine

LE RVO

MODELES DE NYSTAGMUS ACQUIS

� Déficit de l’intégrateur de position:� Nystagmus du regard excentré

� Nystagmus pendulaire

� Déficit du système de fixation� Nystagmus pendulaire

� Intrusions saccadiques

� Déficit du RVO� Nystagmus vestibulaire (central)

� Insuffisance du RVO

POURQUOI TRAITER UN NYSTAGMUS ?

1. Perception optimale lors d’une stabilité des images sur la rétine

2. Mouvements constants de dérive et de saccades chez le sujet normal

3. Capacités d’intégration spatio-temporelle des informations rétiniennes pour créer une image stable

4. Capacités limitées par la vitesse de dérive : <5°/sec

AU DELA: OSCILLOPSIE ET BAISSE D’ACUITE VISUELLE

STABILITE OCULAIRE

COMMENT EVALUER L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS

� Mesure de la vitesse du nystagmus

� Mesure de l’acuité visuelle

� La plupart des essais sont non randomisés, non contrôlés, voire retrospectifs…

NYSTAGMUS DU REGARD EXCENTRE

• Très fréquent, à distinguer du nystagmus dans le regard extrême (Eizemann et coll 1990)

• Etiologies:– Médicamenteux (psychotropes)

– Toxique (alcool)

– Toute lésion structurelle ou métabolique du tronc cérébral ou du cervelet vestibulaire

• Traitement: aucun, mais peu symptomatique

NYSTAGMUS PENDULAIRE

� SEP� Post AVC du tronc cérébral:

� Syndrome du tremblement oculopalatin

� Congénital

NYSTAGMUS PENDULAIRE DANS LA SEP

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

0 1 2 3 4

Time (sec)

EY

E P

OS

ITIO

N (D

EG

)

Nystagmus pendulaire de la SEP

� Mécanisme

� Rôle de la neuropathie optique (Barton et Cox 1993)

� Rôle des lésion centrales du pont (Das et al. 2000)

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP

� Gabapentin; agoniste GABA-B et bloqueur des canaux Ca� Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :

� Étude prospective contre placebo et contre baclofen chez 15 patients (dont 9 SEP) � Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/15

� Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:� Etude rétrospective chez 16 formes acquises (dont 13 SEP)� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/13

� Starck et al. J Neurol 2010� Etude prospective, en aveugle, croisée, chez 11 patients SEP� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 6/11

� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée, en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP� Efficace sur le nystagmus chez 2/2

� Memantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate� Starck et al. J Neurol 1997 :

� Étude prospective ouverte chez 10 patients � Efficace sur le nystagmus chez 9/10

� Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:� Etude rétrospective chez 4 patients (dont 3 SEP)� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 3 (SEP)

� Starck et al. J Neurol 2010� Etude prospective, en aveugle, croisée (gabapentin), chez 11 patients SEP� Efficace sur l’acuité visuelle chez 6/11 et le nystagmus 9/11 chez patients

� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée (gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP� Efficace sur le nystagmus chez 2/2

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP

Shery et al. 2006

Nystagmus pendulaire du syndrome du tremblement oculo-palatin

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

0 1 2 3 4

Time (sec)

EYE P

OSIT

ION

(D

EG

)

Nystagmus pendulaire du TOP

� Etiologie (Deuschl et coll. 2000)� Secondaire à une lésion structurelle du tronc cérébral (AVC), différé dans le temps

� Plus rare: dégénératif ou familial

� Mécanisme (Guillain et Mollaret 1931)� Hyperactivité de dénervation de l’olive inférieure: pace maker

� Développement de synapses somato-somatiques (Hong et al. 2008, Shaikh et al. 2010)

AVC

Hypersignalde l’oliveinférieure

J 0

3 mois

Tremblement oculo-palatin

� Lésion du triangle de Guillain-Mollaret (1931)

Inferior Olive

Dentate nucleus

Cerebellar Hemisphere

Central tegmental tractInferior Cerebellar Peduncle

Superior Cerebellar Peduncle

Red nucleus

Traitement du nystagmus pendulaire du TOP

� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée (memantine et gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 4 TOP� Efficace sur le nystagmus chez 4/4

� Shaikh et al. Brain 2010� Modèle pour expliquer le TOP� Proposent d’y associer de la quinine…

Flocculus

Noyaux Vestibulaires

Bulbe

GABA

NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRALDOWNBEAT NYSTAGMUS

• Le plus fréquent• Atteinte du cervelet vestibulaire : flocculus et paraflocculus– Dégénératif– Malformatif– Tumoral– Vasculaire

DOWNBEAT NYSTAGMUSBACLOFEN ET GABAPENTIN. – Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :

• Etude prospective chez 6 patients:

• Baclofen et Gabapentin inefficaces (1/6 efficace)

CLONAZEPAM. Agoniste GABA-A

– Currie et Matsuo Ophthalmol 1986 et Dieterich et al. JNNP 1991• Clonazepam efficace

• Aucune étude contrôlée

AMINOPYRIDINE. Bloqueur des canaux potassiques

• Strupp et al. Neurology 2003– Etude contrôlée prospective chez 17 patients

– 3-4 diaminopyridine: efficace chez 10/17 patients

• Kalla et al. Neurology 2004– 4 aminopyridine plus efficace

Strupp et al. 2008

Nodulus

Noyaux Vestibulaires

Bulbe

GABA

NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUE

• Très rare• Atteinte du cervelet vestibulaire: nodulus

– Malformatif– Dégénératif– Tumoral

TRAITEMENT DU NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUEBACLOFEN

� Acquis de l’adulte:� Halmagyi et al. Ann Neurol 1980 :

� 2 patients acquis: efficace� 3 à 4 études de 1 ou 2 cas depuis� Aucune étude contrôlée

� Infantile� Halmagyi et al. Ann Neurol 1980

� 1 patient congénital: inefficace� Gradstein et al. Ophthalmol 1997

� Étude rétrospective sur 18 patients, dont 1 traité par baclofen: inefficace

� Comer et al. Strabismus 2006� Étude rétrospective sur 8 patients (9 à 34 ans) traités par baclofen: � Amélioration posture tête: 4� Amélioration de l’acuité visuelle: 4� 3 ont continué le traitement

TRAITEMENTS DISPONIBLES POUR LES NYSTAGMUS ACQUIS

� Baclofen: agoniste GABA-A; � Nystagmus alternant périodique

� Gabapentin: agoniste GABA-B et bloqueur des canaux calciques� Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)

� Mémantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate� Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)

� Clonazepam: agoniste GABA-A� Downbeat nystagmus

� 3,4 diaminopyridine et 4 aminopyridine: bloqueur des canaux potassiques� Downbeat nystagmus