8/16/2019 Checlist Inspeksi Sanitasi v.1

1/1

RUANGAN : BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Halaman

2 Taman

3 Got / Drainase

4 Ruangan

- Lantai

- Dinding

- Plafon

- Kaca Jendela

- Ventilasi / AC

- Pengharum Ruangan

5 Fasilitas Sanitasi

- Kamar Mandi

- WC

- Wastafel

- Bak Air 

6 Dapur 

7 Sampah

- Medis

- Non Medis

- Sampah Luar Ruangan

8 Fasilitas Rumah Sakit

- Meja

- Kursi

- Lemari

- Komputer 

- Lift

Mengetahui   CATATAN :

Pengawas CS

……………………………………

..Instalasi Sanitasi

……………………………………

Kepala Ruangan

……………………………………

………………………………

………………………………

Minggu Ke- IV

………………………………

………………………………

………………………………

Minggu Ke- I

………………………………

Minggu Ke-III

………………………………

………………………………

………………………………

Minggu Ke-II

………………………………

………………………………

………………………………

VARIABELNO  TANGGAL

KETERANGAN

CHECKLIST PENILAIAN PELAKSANAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN