8/16/2019 Checlist Inspeksi Sanitasi v.1
1/1
RUANGAN : BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Halaman
2 Taman
3 Got / Drainase
4 Ruangan
- Lantai
- Dinding
- Plafon
- Kaca Jendela
- Ventilasi / AC
- Pengharum Ruangan
5 Fasilitas Sanitasi
- Kamar Mandi
- WC
- Wastafel
- Bak Air
6 Dapur
7 Sampah
- Medis
- Non Medis
- Sampah Luar Ruangan
8 Fasilitas Rumah Sakit
- Meja
- Kursi
- Lemari
- Komputer
- Lift
Mengetahui CATATAN :
Pengawas CS
……………………………………
..Instalasi Sanitasi
……………………………………
Kepala Ruangan
……………………………………
………………………………
………………………………
Minggu Ke- IV
………………………………
………………………………
………………………………
Minggu Ke- I
………………………………
Minggu Ke-III
………………………………
………………………………
………………………………
Minggu Ke-II
………………………………
………………………………
………………………………
VARIABELNO TANGGAL
KETERANGAN
CHECKLIST PENILAIAN PELAKSANAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN