Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh nhiễm khuẩn thần kinhnhiễm khuẩn thần kinh

Ths Trần Phan NinhThs Trần Phan Ninh

Phân loại tổn thươngPhân loại tổn thương

1. Tổn thương ngoài trục,

2. Tổn thương thuỳ thái dương,

3. Tổn thương nhân nền,

4. Tổn thương ngấm thuốc hình vòng nhẫn

5. Bất thường chất trắng.

Các phương pháp CĐHACác phương pháp CĐHA

Tụ mủ ngoài màng cứng Tụ mủ ngoài màng cứng (epidural empyema)(epidural empyema)

• Hình thấu kính

• Khuếch tán giảm

• Tìm nguồn bệnh ở các xoang cạnh mũi hoặc xoang chũm.

Tụ mủ dưới màng cứng Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema)(subdural empyema)

• Khuếch tán giảm

• Tìm nguồn bệnh ở các xoang cạnh mũi hoặc xoang chũm.

Viêm màng não tủy mềm Viêm màng não tủy mềm (Leptomeningitis)(Leptomeningitis)

• Tăng cường độ khoang dưới nhện trên ảnh FLAIR

• Màng não tủy mềm ngấm thuốc đối quang từ

• Tìm kiếm biến chứng tràn dịch não và nhồi máu

Tổn thương thùy thái dương Tổn thương thùy thái dương (temporal lobe lesion)(temporal lobe lesion)

• Viêm não herpes và viêm não do các virus khác

• HSV-1 nên là chẩn đoán lựa chọn ở bất cứ bệnh nhân nào có sốt và bất thường tín hiệu ở thùy thái dương trong cho đến khi được chứng minh khác đi.

Nhồi máu động mạch não giữa:

Giảm tỷ trọng liên quan đến nhân nền và thùy thái dương trái

Tăng tín hiệu thùy thái dương ngoài

Tổn thương nhân nềnTổn thương nhân nền

• Nhiễm khuẩn

• Chuyển hóa-nhiễm độc

• Nhồi máu tĩnh mạch cục bộ.

• Thiếu máu cục bộ-giảm oxy huyết

• U Cần biết tiền sử của bệnh nhân, đặc biệt

là tình trạng miễn dịch.

Cryptococcus (bệnh Torula)Cryptococcus (bệnh Torula)

• Tăng tín hiệu T2W ở các nhân nền.

• Khuếch tán tăng.

Bệnh toxoplasmaBệnh toxoplasma

• Ngấm thuốc hình vòng tại các nhân nền

Bệnh Creutzfeldt-JacobBệnh Creutzfeldt-Jacob

• DWI sáng ở nhân beo sẫm và nhân đuôi.

• Dải “ruy băng vỏ não”.

• DWI

Ngấm thuốc đối quang hình Ngấm thuốc đối quang hình vòngvòng

• Danh sách chẩn đoán dài. • Nhiễm khuẩn hay u?.• Nhiễm khuẩn: có các nang con (daughter cysts),

bờ nhẵn, thành mỏng, phần ngấm thuốc mỏng hơn hướng về não thất, “sáng hình bóng đèn” (light bulb bright DWI).

• Chú ý những tổn thương ngấm thuốc hình vòng không phải mổ: tổn thương hủy myelin “giống u” (tumefactive demyelination), nhồi máu bán cấp, máu tụ bán cấp.

NHIỄM TRÙNG THẦN KINHNHIỄM TRÙNG THẦN KINHTỔN THƯƠNG NGẤM THUỐC TỔN THƯƠNG NGẤM THUỐC

DẠNG VÒNG NHẪNDẠNG VÒNG NHẪN

Nhiễm trùng thần kinhNhiễm trùng thần kinhPhân loại tổn thươngPhân loại tổn thương

1. Tổn thương ngoài trục,

2. Tổn thương thuỳ thái dương,

3. Tổn thương nhân nền,

4. Tổn thương ngấm thuốc hình vòng nhẫn

5. Bất thường chất trắng.

ÁP XE MỦÁP XE MỦ

1. Đường máu,

2. Nhiễm trực tiếp (chấn thương hoặc phẫu thuật),

3. Lan tràn lân cận (xoang, tai giữa, xương chũm),

4. Biến chứng viêm màng não mủ.

ÁP XE MỦÁP XE MỦ

4 giai đoạn ( khoảng 2 tuần )

1. viêm não sớm,

2. viêm não muộn,

3. áp xe/vỏ giai đoạn sớm

4. áp xe/vỏ giai đoạn muộn.

ÁP XE MỦÁP XE MỦ

Giai đoạn viêm não sớm:

• Giảm tín hiệu T1 (không rõ ràng).

• Tăng tín hiệu T2 .

• Ngấm thuốc không đồng nhất (lốm đốm).

ÁP XE MỦÁP XE MỦ

Giai đoạn nhiễm khuẩn chín (áp xe):

Các mảnh hoại tử tập trung ở vùng trung tâm. Cơ thể cô lập ổ nhiễm khuẩn bằng vỏ keo.

Giảm tín hiệu T1, Tăng tín hiệu T2 phần trung tâm (nhưng hơi cao hơn dịch não tủy),

Sáng hình bóng đèn trên ảnh DWI

• Vỏ: đồng cường độ hoặc hơi giảm cường độ T1W, giảm mạnh cường độ trên ảnh T2W.

• Ngấm thuốc mạnh, thành mỏng, nhẵn ( u hoại tử có viền ngấm thuốc dày, dạng nốt )

Biến chứng viêm màng não thất

CHÚ ÝCHÚ Ý• DWI: rất có ích trong áp xe não.

• Áp xe não sinh mủ điển hình hạn chế khuếch tán (tăng cường độ tín hiệu khuếch tán “sáng hình bóng đèn” cùng với giá trị ADC thấp tương ứng).

• Hoại tử và nang trong u thường thưa tế bào (so với mủ áp xe) do đó không biểu hiện giảm khuếch tán như trong áp xe sinh mủ

U lao (tuberculoma) U lao (tuberculoma)

Nhiễm khuẩn thần kinh do lao có hai dạng:

1. Lan tỏa: viêm màng não

2. Khu trú: u lao, áp xe, hoặc viêm não

U laoU lao

• Vị trí: vùng nối vỏ não-chất trắng

• Trẻ em: thường ở vùng dưới lều

• Người lớn: thường ở vùng trên lều.

• Lâm sàng: thường do choán chỗ (động kinh, dấu hiệu thiếu sót thần kinh khu trú, đau đầu, phù gai thị) hơn là biểu hiện nhiễm khuẩn

Cộng hưởng từ (u lao)Cộng hưởng từ (u lao)

1. U hạt không bã đậu hóa: giảm cường độ T2 và ngấm thuốc đối quang từ hoàn toàn

2. U hạt bã đậu hóa đặc: trung tâm giảm tín hiệu T2 đặc trưng

3. U hạt bã đậu hóa dạng nang: tín hiệu T2 cao ở vùng trung tâm giống như áp xe sinh mủ.

U hạt bã đậu hóa đặc: trung tâm giảm tín hiệu T2 đặc trưng

Áp xe do laoÁp xe do lao

• Là biến chứng hiếm của u hạt nhu mô.• Chứa rất nhiều trực khuẩn lao.• Tăng tín hiệu T2 ở vùng trung tâm, • Giảm khuếch tán DWI (có thể nhầm áp xe

sinh mủ). • Phổ cộng hưởng từ: giúp phân biệt áp xe

lao với áp xe sinh mủ ( acetate và succinate trong áp xe sinh mủ, đỉnh lipid trong áp xe lao)

Ấu trùng sán lợn Ấu trùng sán lợn (neurocysticercosis)(neurocysticercosis)

• Sán dây lợn, một loại nhiễm ký sinh trùng phổ biến nhất của hệ thần kinh trung ương ở những người có chức năng miễn dịch bình thường.

• Bệnh có tính chất địa phương ở Mỹ La tinh, một phần châu Á, Ấn độ, châu Phi, và đông Âu.

• Nguyên nhân phổ biến nhất gây cơn động kinh đối với các bệnh nhân trẻ tuổi ở các nước đang phát triển có vệ sinh kém.

• Tổn thương ở hệ thần kinh: nhu mô não, khoang dưới nhện, các não thất

CĐHACĐHA

• Các dấu hiệu CT và MRI tùy thuộc vào giai đoạn phát triển của ký sinh trùng.

• Có 4 giai đoạn :(1) nang, (2) keo, (3) nốt-u hạt, (4) vôi hóa.

Nang: • Chấm trong nang

(đầu sán)• Không phù não

ADC

Ấu trùng sán lợn Ấu trùng sán lợn (neurocysticercosis) (neurocysticercosis)

• Tăng tín hiệu T2 vùng trung tâm

• Khuếch tán tăng: tối trong ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI)

• Đầu sán

• Các nốt vôi hóa

AspergillusAspergillus

• Xâm lấn hệ thần kinh: hiếm gặp. • Tần số tăng lên ở bệnh nhân suy giảm miễn

dịch.• Phổi và các xoang cạnh mũi là những vị trí

nhiễm khuẩn chính (hít phải bào tử nấm). • Não bị bệnh do phát tán theo đường mạch máu

từ phổi hoặc xâm lấn trực tiếp từ các xoang.• Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm không

phải luôn khẳng định chẩn đoán, hình ảnh chẩn đoán đóng vai trò chủ chốt.

AspergillusAspergillus

• Các dạng tổn thương trên hình ảnh phụ thuộc giai đoạn của tổn thương và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

• Hình ảnh CT và MRI của nhồi máu nhiễm khuẩn vỏ nào và dưới vỏ não do bản chất xâm lấn mạch máu của nấm quạt.

• Nấm Aspergillus có ái lực đặc biệt với các động mạch xiên cấp máu cho nhân nền, đồi thị (thalami) và thể chai (corpus callosum)

CĐHACĐHA

Bệnh nhân hệ miễn dịch bị suy giảm nặng:

Các vùng không rõ ràng, tỉ trọng thấp trên ảnh CT hoặc tín hiệu T2 cao trên ảnh MRI, không có hiệu ứng khối, không có phù bao quanh, không ngấm thuốc đối quang do không có đáp ứng của vật chủ.

AspergillusAspergillus

AspergillusAspergillus

CĐHACĐHA

Bệnh nhân có khả năng miễn dịch tốt:

Có thể thấy ngấm thuốc hình vòng hoặc ngấm ít ở ngoại vi tổn thương, xung quanh có phù do mạch máu

CHÚ ÝCHÚ Ý

Nấm Aspergillus• Xâm lấn mạch gây xuất huyết (giảm

cường độ T2 + nhạy từ)• Nhồi máu nhiễm khuẩn có hiệu ứng khối

nhẹ, ngấm thuốc đối quang từ rất ít hoặc không

• Vòng ngấm thuốc đối quang từ: chỉ xuất hiện khi phục hồi chức năng miễn dịch

• Phình mạch do nấm.

ToxoplasmaToxoplasma

• Toxoplasma gondii: sinh vật đơn bào sống ký sinh bắt buộc tế bào

• 3 thể: noãn bào, tachyzoites (bào tử nhanh), bradyzoites (bào tử chậm).

• Tổn thương hình khối phổ biến nhất ở các bệnh nhân AIDS.

ToxoplasmaToxoplasma

• Dạng lan truyền chính: ăn thịt không chín, truyền máu, kim tiêm truyền bị nhiễm, tiếp xúc với phân mèo.

• Bệnh nhân HIV dễ nhiễm Toxoplasma khi CD4 < 100 tế bào/mL

• LS: đau đầu, sốt, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

CĐHACĐHA

CT (-): • Tổn thương nhiều ổ, giảm tỷ trọng, nằm ở nhân

nền, đồi thị (thalami), chỗ nối vỏ não-chất trắng.• Vôi hóa sau điều trị. MRI: • T2W tăng, giảm hoặc đồng tín hiệu. • T1W: giảm tín hiệu, ngấm thuốc hình vòng, nhẵn

(những tổn thương nhỏ có thể ngấm thuốc hình nốt).

• Khuếch tán tăng trên DWI

• Dấu hiệu bia bắn lệch tâm (“asymmetric target sign”): nốt nhỏ ngấm thuốc nằm lệch tâm dọc theo thành ngấm thuốc (nếp gấp của thành nang ?)

• Gặp 30%

TOXO/ BỆNH NHÂN HIVTOXO/ BỆNH NHÂN HIV

Chẩn đoán phân biệt u lymphô nguyên phát hệ thần kinh:

• Vị trí: dưới màng não thất, thể chai

• DWI: Khuếch tán giảm

• MRS: u limphô tăng cao choline. Toxoplasma có đỉnh lactate và lipid tăng.

• Điều trị thử (pyrimethamine, sulfadiazine)

Viêm não tủy cấp rải rác ADEMViêm não tủy cấp rải rác ADEM

• Viêm một pha (monophasic) hủy myelin liên quan tới sự kiện mới nhiễm khuẩn hoặc tiêm vacxin.

• Nhiễm khuẩn hoặc tiêm vacxin là yếu tố gây ra sự tấn công hệ tự miễn dịch (bắt chước phân tử)

• Trẻ em nhiều hơn người lớn. • LS: đau đầu, nôn, sốt, ngủ lịm.• Điều trị: steroid, globumin miễn dịch.

CĐHACĐHAMRI

• Vị trí: nhiều ổ tổn thương nằm ở chất trắng dưới vỏ não, đồi thị, nhân nền

• Tăng tín hiệu T2 W

• Có thể là khối hoặc ngấm thuốc hình vòng (không liên tục).

• Ít hiệu ứng khối

• Ít phù não: đặc trưng của hủy myelin

SAU ĐIỀU TRỊ

T1W+ FLAIR

DWI

CASE 1CASE 1

• Tê, liệt nửa người phải.

T1W T2W

DWI T1W +

CASE 2CASE 2

• Tê ½ người phải từ 1 tháng

• Yếu ½ người phải từ 3 ngày

CASE 3CASE 3

• Khó thở , đau đầu 3 tuần

CASE 4CASE 4CASE 4CASE 4

CASE 5

TAKE HOME POINTSTAKE HOME POINTS

1. Số lượng tổn thương2. Vỏ ngấm thuốc dày hay mỏng3. Viền ngấm thuốc dày lên về phía vỏ não4. Viền ngấm thuốc liên tục, không liên tục5. Ngấm thuốc mạch máu xung quanh6. Viền giảm tín hiệu T2W7. Hạn chế khuyếch tán trung tâm8. Mức độ phù quanh tổn thương.

TAKE HOME POINTSTAKE HOME POINTS

• Viền ngấm thuốc dày, có dạng nốt hoặc không đều: U

• Hạn chế khuyếch tán, viền ngấm thuốc nhẵn, phù não xung quanh nhiều: áp xe.

• Viền ngấm thuốc không liên tục: mất myelin• Giảm khuyếch tán, dải ngấm thuốc cạnh khoang

Wirchow Robin, ngấm thuốc không đều hoặc hình vòng nhẫn, Trans-spatial lesions: Lymphoma.