1

CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

W WARSZAWIE

PAWEŁ JAWORSKI

ROZPRAWA DOKTORSKA

Ocena wyników operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentów z otyłością Io (BMI 30-35 kg/m2)

Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Pracę wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego

SPSK im. W. Orłowskiego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Warszawa 2019

2

Niniejszą pracę pragnę zadedykować moim wspaniałym Rodzicom

Z wyrazami Szacunku za okazane wsparcie w trakcie powstawania pracy doktorskiej serdecznie dziękuję mojemu Promotorowi Prof. dr. hab. n. med. Wiesławowi Tarnowskiemu,

bez nieocenionej pomocy Pana Profesora ta praca nigdy by nie powstała.

3

Spis treści

I Wstęp………………………………………………………….……….……………………5

1. Otyłość…………………………………………………….………….…………………..6

1.1. Definicja otyłości…………………………………….………….…………………...6

1.2. Epidemiologia otyłości……………………………….………….………………..…7

1.3. Choroby towarzyszące otyłości…………………….………….…………………….8

1.4. Chirurgiczne leczenie otyłości…………………….……….……………………….11

2. Cukrzyca typu 2…………………………………….…………….……………………..17

2.1. Definicja cukrzycy typu 2……………………….…………….……………………17

2.2. Epidemiologia cukrzycy typu 2………………………………..…………...………17

2.3. Zachowawcze leczenie cukrzycy typu 2………………………..…………………..18

2.4. Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2…………………………..…………………19

II. Cel pracy………………………………………………………………..……………...…21

III. Materiał i metody………………………………………………………...……………....21

IV. Wyniki…………………………………………………………………...…………...….31

V. Omówienie wyników……………………………………………………...…………...…44

VI. Podsumowanie i wnioski………………………………………………...……………....51

VII. Streszczenie w języku polskim…………………………………………...………….….53

VIII. Streszczenie w języku angielskim…………………………………………...…………56

IX. Piśmiennictwo……………………………………………………………...…………….59

IX. Spis tabel i rycin……………………………………………………………………….…64

4

Słowa kluczowe:

otyłość, chirurgia bariatryczna, wskaźnik masy ciała, cukrzyca typu 2, pętlowe wyłączenie

żołądkowo-jelitowe

Key words:

obesity, bariatric surgery, body mass index, diabetes mellitus type 2, Mini Gastric Bypass

5

I. Wstęp:

W XXI wieku otyłość przyjmuje rozmiary epidemii. Nie jest to jednak zjawisko

„nowe”. Najstarszą i jedną z najbardziej znanych prehistorycznych rzeźb jest wykonana z

wapienia, odkryta w 1908 w pobliżu miejscowości Willendorf w Austrii rzeźba kobiety

sprzed prawie 30000 lat, nazwana Wenus z Willendorfu (Ryc. 1) (1).

Ryc. 1. Wenus z Willendorfu (1)

Jak wszystkie rzeźby kobiet z tego okresu ma bardzo obfite kształty. Zdania historyków są

podzielone, ale większość uznaje ten sposób przedstawienia kobiety: wydatne piersi, uda,

brzuch, pośladki za atrybuty matki-płodności, kult bogini, a zarazem kult otyłości. Pogląd ten

zmieniał się przez lata. Już poprzez starożytny Egipt i Grecję otyłość została uznana za

chorobę. Hipokrates napisał, że "otyłość to nie tylko sama choroba, ale także zwiastun

innych" (2). Stwierdzenie to jest aktualne także dzisiaj.

6

1. Otyłość

1.1. Definicja otyłości

Według definicji WHO Chorobę tę można zdefiniować jako nadmierne

gromadzenie tkanki tłuszczowej, które stanowi zagrożenie dla zdrowia (3). Jednym z

czynników sprzyjających rozwojowi otyłości jest brak aktywności fizycznej. Do

oceny stopnia otyłości służy wskaźnik masy ciała (BMI - body mass index),

definiowany jako iloraz masy ciała wyrażonej w kg i podniesionego do kwadratu

wzrostu wyrażonego w metrach (Tab. 1).

Klasyfikacja WHO

Niedowaga Wartość prawidłowa

Nadwaga Otyłość I stopnia

Otyłość II stopnia

Otyłość III stopnia

BMI (kg/m 2) <18,5 18,5-24,99 25-29,99 30-34,99 35-39,99 ≥40

Tab. 1. Klasyfikacja masy ciała w zależności od BMI wg Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO)

Nadwaga i otyłość są głównymi czynnikami ryzyka wielu chorób

przewlekłych, w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej,

zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz raka. Kiedyś otyłość uważana

była za problem krajów wysokorozwiniętych, obecnie jest powszechnych zjawiskiem

na całym świecie (Ryc. 2) (3).

7

Ryc. 2 Otyłość na świecie (3)

1.2. Epidemiologia otyłości

W 2016 r. ponad 1,9 miliarda dorosłych w wieku 18 lat i starszych miało

nadwagę (co stanowi 39% społeczeństwa), z tego tych ponad 650 milionów było

otyłych (13% społeczeństwa) (4). W porównaniu do roku 1975, liczba pacjentów z

otyłością na świecie potroiła się (Ryc. 3) (5).

8

Ryc. 3. Częstość występowania otyłości na świecie z podziałem na lata (5)

Zatrważające są kolejne statystyki zarówno te dotyczące umieralności: większość

ludności świata żyje w krajach, w których nadwaga i otyłość zabija więcej osób niż

niedowaga, jak i te dotyczące otyłości wśród dzieci: 41 milionów dzieci w wieku

poniżej 5 lat i 340 milionów w wieku 5-18 lat miało nadwagę lub otyłość w 2016

roku (6). W tej grupie liczba młodych chorych z nadwagą wzrosła prawie

pięciokrotnie. Szacowany roczny koszt medyczny leczenia otyłości w Stanach

Zjednoczonych wynosił 147 miliardów dolarów w 2008 roku, a koszty leczenia

każdego pacjenta z otyłością były o 1 429 USD wyższe niż pacjenta z prawidłową

masą ciała.

1.3. Choroby towarzyszące otyłości

Nadmierna masa ciała związana jest z różnymi chorobami i stanami, w szczególności z:

chorobami układu krążenia, obturacyjnym bezdechem sennym, niektórymi rodzajami

raka, zapaleniem stawów, astmą i cukrzycą typu 2 (7).

9

1.3.1. Choroby układu kr ążenia

U pacjentów otyłych pojawia się przeciążenie hemodynamiczne (8). Zwiększone

zapotrzebowanie metaboliczne u pacjentów otyłych powoduje hiperdynamiczne

krążenie z podwyższoną objętością krwi (9). W tej grupie pacjentów zwiększony

jest opór obwodowy i sztywność tętnic co podwyższa obciążenie wstępne i

obciążenie lewej komory serca. Zwiększenie obciążenia prawej komory może

być spowodowane zwiększonym zaburzeniem snu, zmianami w lewej komorze i

przedsionku. Czas trwania i nasilenie choroby wpływa na stopień przebudowy

serca w otyłości (10). Bardzo często u pacjentów z nadmierną masą ciała

podwyższone są także wartości ciśnienia tętniczego (11). Związane jest to z

pośrednim działaniem adipocytów na nerki poprzez zwiększenie wolnych

kwasów tłuszczowyh (FFA) i angiotensynogenu, powoduje to regulację w górę

układu renina-angiotensyna (RAS). Ponadto prozapalne działanie adipocytów

poprzez cytokinę i uwalnianie interleukiny, tromboksan A-2 oraz obniżona

wrażliwość na insulinę prowadzi do dysfuncji śródbłonka naczyń, zwiększoną

sztywność tętnic, a ostatecznie do nadciśnienia. Te negatywne skutki otyłości na

układ krążenia są częściowo odwracalne po zmniejszeniu masy ciała.

1.3.2. Obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) może występować u obu płci, w

każdym wieku, jednak najczęstszą populacją dotkniętą tym schorzeniem są otyli

mężczyźni, szczególnie w średnim wieku (12). Zespół obturacyjnego bezdechu

podczas snu (OBPS) obejmuje powtarzające się epizody całkowitej niedrożności

(bezdechu) lub częściowej niedrożności (niedotlenienia) dróg oddechowych

podczas snu. Zwiększenie masy ciała o 10% w ciągu 4 lat wiąże się z

10

sześciokrotnie wyższym ryzykiem rozwoju OBPS (13). Biorąc pod uwagę, że

wielu pacjentów z OBPS ma chorobliwą otyłość, chirurgia bariatryczna jest

często stosowanym podejściem terapeutycznym. Po leczeniu otyłości następuje

radykalna poprawa. Utrata masy ciała o 10% powoduje zmniejszenie wskaźnika

bezdechu o 26% (14).

1.3.3. Choroby nowotworowe

Nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko nowotworów: pierwotnego raka wątroby

o prawie 50% (15), wpustu (16), raka brodawkowatego tarczycy (17),

nowotworów hematologicznych – chłoniaków (18,19), piersi (20,21), macicy

(22), pęcherza moczowego, jelita grubego (23), prostaty. Mechanizm w jakim

choroba nowotworowa może wpływać na rozwój choroby nowotworowej jest

bardzo złożony, zależny od zmienionej odpowiedzi immunologicznej, stresu

oksydacyjnego, poziomu insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) oraz

wzrostu produkcji adipokin regulujących wzrost komórek i procesy zapalne (24).

1.3.4. Zapalenie stawów

Zapalenie stawów jest kolejnym schorzeniem, które znacznie nasilaja się u

pacjentów z otyłością. Po raz pierwszy związek ten opisano już ponad 70 lat

temu (25). Osoby otyłe poprzez zmianę sposobu poruszania: zmniejszenie

momentu dokręcenia kolana i skrócenie kroku, starają się zmniejszyć obciążenie

kolan, im większy BMI, tym krótszy krok. Ta zmiana powoduje, że mięśnie uda,

a nie, jak jest fizjologicznie, mięsień czworogłowy, zapewniają stabilność kolana

(26). Dotychczas przeprowadzone badania dowodzą, że stawy kolanowe chorych

z BMI > 30 kg/m2 są nawet prawie siedem razy bardziej podatne na zapalenie niż

stawy osób z prawidłową masą ciała (27,28). Podsumowując, badania te

11

wskazują, że otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka dla zapalenia stawu

kolanowego i powiązane z tym upośledzenie czynnościowe.

1.3.5. Astma

Otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy, otyli pacjenci mają

gorzej kontrolowaną astmę, która nie reaguje równie dobrze na leczenie, jak

astma u chorych z prawidłową masą ciała (29). Nieprawidłowa masa ciała

zwiększa ryzyko wystąpienia astmy o ponad 50% (30). Prawdopodobnym

czynnikiem zwiększającym ryzyko astmy w tej grupie pacjentów jest

zwiększenie alergicznego stanu zapalnego w drogach oddechowych (31). Astma

alergiczna charakteryzuje się eozynofilią dróg oddechowych, BMI jest odwrotnie

proporcjonalny do eozynofilii plwociny i do obwodu talii (31,32, 33).

1.3.6. Cukrzyca typu 2

Związek cukrzycy typu 2 i otyłości zostanie omówiony w kolejnym rozdziale.

1.4. Chirurgiczne leczenie otyłości

1.4.1. Kryteria kwalifikacji do operacji bariatrycznych

Wiek pacjenta i BMI są podstawowymi kryteriami kwalifikacji do operacji

bariatrycznej, która (według Międzydyscyplinarnych Europejskich zaleceń w

Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej) jest wskazana pacjentom w wieku od 18

lat do 60 lat spełniającym następujące kryteria:

1. BMI ≥40 kg / m2

12

2. BMI 35-40 kg / m2 z chorobami współistniejącymi np. zaburzeniami

metabolicznymi (cukrzyca typu 2), chorobami układu sercowo-oddechowego,

ciężkiej choroby stawów, problemami psychologicznymi związanymi z

otyłością, dyslipidemią, obturacyjnym bezdechem podczas snu. Choroby te

muszą być zależne od otyłości, to znaczy, że oczekiwana jest poprawa

zaburzenia po chirurgicznie wywołanej utracie masy ciała.

3. BMI 30 – 35 kg/m2 wskazania do leczenia chirurgicznego określa się

indywidualnie w zależności od rodzaju chorób współistniejących.

BMI przyjęte do kwalifikacji może to być wartość aktualna lub maksymalne

wcześniej osiągnięta u danego pacjenta. Pacjenci powyżej 60 roku życia

kwalifikowani są do chirurgicznego leczenia otyłości po indywidualnym

rozważeniu korzyści oraz ryzyka powikłań (34).

Przeciwwskazaniami do zabiegów bariatrycznych są:

• Brak możliwości właściwej, długofalowej opieki pooperacyjnej

• Nadużywanie narkotyków

• Operacje bariatryczne przeciwwskazane są u pacjentów z nadmiernym,

chorobliwym apetytem

• Alkoholizm

• Zaburzenia psychiatryczne – zaburzenia osobowości, ciężka depresja

• Choroby zagrażające życiu w krótkim okresie czasu

13

1.4.2. Rodzaje operacji bariatrycznych

Operacje bariatryczne możemy podzielić na trzy główne grupy:

1. Restrykcyjne – ograniczające objętość przyjmowanych pokarmów. Do tej grupy

należy obecnie najczęściej wykonywana operacja w chirurgicznym leczeniu

otyłości tzn. rękawowa resekcja żołądka (LSG – laparoscopic sleeve gastrectomy)

(Ryc. 4) (35) oraz coraz rzadziej wykonywany zabieg założenia regulowanej

opaski na żołądek (laparscopic adjustable gastric banding – LAGB) (ryc. 5) (35), a

także te właściwie historyczne: pionowa, opaskowa plastyka żołądka (vertical

banded gastroplasty- VBG) lub przeszycie pionowe żołądka (36).

Ryc. 4. Rękawowa resekcja żołądka (35)

14

Ryc. 5. Regulowana opaska na żołądek (35)

2. Wyłączające: wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion – BPD)

(Ryc. 6) (35).

Ryc. 6. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (35)

15

3. Operacje restrykcyjno-wyłączające: ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-Y-

gastric bypass – RYGB) (Ryc. 7) (35), pętlowe wyłączenie żołądkowo jelitowe

(mini-gastric bypass – MGB), (Ryc. 8) (37), wyłączenia żółciowo-trzustkowe z

przełączeniem dwunastniczym (biliopancreatic diversion with duodenal switch –

BPD-DS), a także nowe metody chirurgii metabolicznej: wyłączenie

dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem (SADI) czy wyłączenie

żołądkowo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem (SAGI).

Ryc. 7. Gastric Bypass (35)

16

Ryc. 8. Pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe (37)

W ciągu ostatnich kilkunastu lat a świecie odnotowuje się stały wzrost w ogólnej

liczbie procedur bariatrycznych (38), podobne zjawisko obserwuje się także w Polsce

(39). W pracy Janika i wsp. zebrano wyniki z 16 na 28 polskich ośrodków

zajmujących się chirurgicznym leczeniem otyłości. W 2014 roku w Polsce wykonano

1499 zabiegów bariatrycznych, a 96,4% wykonano laparoskopowo. Najwięcej operacji

wykonano w województwie mazowieckim. Najczęściej raportowanymi zabiegami

była laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) (60,7%), następnie

laparoskopowe ominięcie żołądkowo-jelitowe na pętli Roux-en-Y (19,2%), pętlowe

wyłączenie żołądkowo-jelitowe (MGB) (11,1%) i założenie regulowanej opaski na

żołądek (7,6%). Najbardziej znaczący był wzrost częstości występowania LSG z 8,0%

do 60,4% wszystkich procedur bariatrycznych w latach 2007-2014.

17

2. Cukrzyca typu 2

2.1. Definicja cukrzycy typu 2

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą spowodowaną odziedziczonym i / lub

nabytym niedoborem insuliny przez trzustkę lub nieskutecznością wytwarzanej

insuliny. Taki niedobór powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi, co z kolei

uszkadza wiele układów organizmu, w szczególności naczynia krwionośne i nerwy

(40).

U chorych na cukrzycę typu 2 zaburzone jest zarówno działanie (insulinooporność),

jak i wydzielanie insuliny, przy czym, w zależności od etapu choroby, jedna z tych

nieprawidłowości odgrywa dominującą rolę. Etiopatogeneza cukrzycy typu 2

rozpoczyna się w większości przypadków od zwiększonego zapotrzebowania

organizmu na insulinę, co w odpowiedzi skutkuje jej zwiększonym wydzielaniem

oraz stopniowym spadkiem efektywności działania, przez narastającą

insulinooporność tkanek. Po pewnym czasie trwania początkowej fazy, dochodzi do

kolejnego etapu choroby, który objawia się zdecydowanym spadkiem wydzielania

insuliny. Przyczyny tego procesu nie są dokładnie poznane, najprawdopodobniej

wynikają ze zniszczenia komórek β w trzustce, odpowiedzialnych za syntezę i

wydzielanie insuliny.

2.2. Epidemiologia cukrzycy typu 2

Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), który ukazał się w

2016 roku, obecnie na cukrzycę choruje na świecie 422 miliony osób (90 % to chorzy

z cukrzycą typu 2) (41). Liczba chorych znacznie przekroczyła już prognozy

Międzynarodowej Federacji ds. Cukrzycy (IDF) z 2009, które wskazywały na liczbę

380 mln chorych dopiero w 2025 roku (42). Międzynarodowa Federacja

18

Diabetologiczna (IDF) przewiduje, że liczba diabetyków może się zwiększyć na

świecie nawet do 642 mln już w 2024 r. Głównym tego powodem ma być gwałtowny

wzrost zachorowań w krajach rozwijających się. W Europie liczba chorych w 2040 r.

może się zwiększyć do 71 mln.

W ostatnich latach obserwuje się na świecie gwałtowny wzrost zachorowań na

cukrzycę typu 2, przybierający wymiary epidemii. Co roku o 11 % zwiększa się liczba

cierpiących na nią osób. W dniu 20 grudnia 2006 r. Zgromadzenie Ogólne Narodów

Zjednoczonych rezolucją nr 61/225 uznało cukrzycę za jedną z 10 najważniejszych

chorób przewlekłych na świecie (43).

W Polsce, na podstawie danych GUS oraz wyników badań NATPOL 2011 i

POLSENIOR, na cukrzycę choruje ok. 2,17 mln osób, z czego ponad 450 tys. osób nie

jest świadomych swojej choroby, świadomość chorowania wzrasta wraz z wiekiem

(44, 45). Z raportu przygotowanego w 2018 roku przez Instytut Ochrony Zdrowia

wynika, że ponad 21,5 tysiąca zgonów rocznie w Polsce spowodowanych cukrzycą i

jej powikłaniami (46).

2.3. Zachowawcze leczenie cukrzycy typu 2

Dotychczas stosowane metody leczenia cukrzycy typu 2 to dieta, wysiłek

fizyczny i doustne leki przeciwcukrzycowe, u niektórych pacjentów, z czasem

konieczne jest zastosowanie insulinoterapii (47). Skuteczność tych metod w

porównaniu z leczeniem chirurgicznym jest ograniczona. Leczenie chirurgiczne w

połączeniu z intensywną terapią medyczną (Intensive Medical Therapy IMT) jest

skuteczniejsze niż samo intensywne leczenie zachowawcze (48). Schauer i wsp.

kwalifikowali pacjentów z cukrzycą typu 2 do jednej z trzech grup: RYGB+IMT,

LSG+IMT oraz IMT. Punktem końcowym badania była hemoglobina glikowana

19

(HbA1c) na poziomie 6%. Spośród 150 pacjentów poddanych randomizacji 1 pacjent

zmarł w ciągu 5 letniego okresu obserwacji, 134 z pozostałych 149 pacjentów (90%)

ukończyło 5 lat obserwacji. W punkcie wyjściowym średni wiek (± SD) 134

pacjentów wynosił 49 ± 8 lat, było 66% kobiet, średni poziom HbA1c wynosił 9,2 ±

1,5%, a średni BMI 37 ± 3,5 kg/m2. Po 5 latach kryterium pierwotnego punktu

końcowego spełniało 2 z 38 pacjentów (5%), którzy otrzymali samą terapię medyczną,

w porównaniu z 14 z 49 pacjentów (29%), którzy zostali poddani RYGB i 11 z 47

pacjentów (23%), którzy przeszli LSG. Pacjenci, którzy zostali poddani operacji mieli

większą średnią redukcję procentową HbA1c w stosunku do wartości wyjściowej niż

pacjenci, którzy otrzymali samo leczenie zachowawcze (2,1% vs. 0,3%). Pacjenci,

którzy chorowali na cukrzycę mniej niż 8 lat oraz losowo włączeni do grupy

poddanych operacji restrykcyjno-wyłączającej mieli większą szansę na osiągnięcie

punktu końcowego badania.

2.4. Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2

Jedną z najnowszych metod walki z cukrzycą typu 2 jest chirurgia metaboliczna.

Stwierdzono, że ominięcie XII-cy u osób z cukrzycą typu 2 poprawia tolerancję

glukozy. Dokładny mechanizm działania operacji przyczyniający się do ustępowania

cukrzycy nie jest do końca poznany. Istnieje kilka teorii m.in. teoria inkretynowa,

która mówi o poposiłkowej sekrecji hormonów inkretynowym z jednoczesną supresją

hormonów antyinkretynowych (49).

Obecnie zaleca się operację metaboliczną pacjentom z BMI ≥ 40 kg / m2

niezależnie od kontroli glikemii oraz chorym z BMI ≥35 kg / m2, którzy nie są dobrze

kontrolowani na lekach. W swoich wytycznych American Diabetes Association

(ADA) podkreśla również, że należy rozważyć operację metaboliczną u pacjentów z

20

BMI 30-35 kg / m2 i niewystarczającą kontrolą glikemii. Włączenie chirurgii

metabolicznej do leczenia cukrzycy w powszechnie uznanych wytycznych opartych na

dowodach przyniesie zarówno kliniczne korzyści pacjentom (50). Metodami

preferowanymi u pacjentów z cukrzycą typu 2 są operacje wyłączające i restrykcyjno-

wyłączające.

21

II. Cel pracy

Celem pracy jest ocena odległych wyników leczenia operacyjnego leczenia

cukrzycy typu 2 u pacjentów z otyłością Io (BMI 30-35 kg/m2). U pacjentów

poddanych operacji pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego oceniono

skuteczność tej metody w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz stopień redukcji masy ciała,

ustępowanie następujących schorzeń lub dolegliwości: nadciśnienia tętniczego,

dyslipidemii.

III. Materiał i metody:

Do badania zakwalifikowano 25 pacjentów z BMI 30-35 kg/m2 oraz

rozpoznaną cukrzycą typu 2. Nie utworzono grupy kontrolnej ze względu na charakter

badania i oceniane parametry. W celu wykluczenia cukrzycy typu LADA

wykonywano test na obecność przeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu

glutaminowego (anty-GAD) oraz oznaczenie poziomu peptydu C na czczo i po

obciążeniu glukagonem celem określenia rezerw trzustkowych insuliny.

Kryteria wł ączenia do udziału w badaniu:

1. BMI 30-35 kg/m2

2. Cukrzyca typu 2 trwająca krócej niż 10 lat

3. Ujemny wynik badania w kierunku przeciwciał anty – GAD

4. Stężenie peptydu-C w surowicy krwi większe niż 1 ng/ml

5. Wyrażenie świadomej pisemnej zgody na leczenie operacyjne i udział w badaniu.

22

Kryteria wykluczenia z udziału w badaniu:

1. Wiek > 65 lat lub < 18 roku życia

2. Ogólne przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego lub dużego zabiegu chirurgicznego

3. Schorzenia wymagające leczenia psychiatrycznego

4. Choroba nowotworowa

5. Nieswoiste choroby zapalne jelit

6. Uzależnienie od alkoholu, narkotyków lub leków

7. Otyłość wtórna

6. Brak świadomej/pisemnej zgody na leczenie operacyjne lub udział w badaniu

7. Stężenie peptydu-C w surowicy krwi mniejsze niż 1 ng/ml, brak wzrostu po obciążeniu

glukagonem.

8. Dodatni wynik badania w kierunku przeciwciał anty – GAD

23

Ryc. 9. Formularz kwalifikacji do chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2

Ze wszystkimi pacjentami przeprowadzono wywiad na podstawie utworzonego

formularza (Ryc. 9), wszyscy pacjenci otrzymali także: informację (ustną i pisemną) na czym

polega operacja, w jaki sposób będzie wyglądała kwalifikacja, opieka około- i pooperacyjna,

a także wydrukowany formularz zgody na operację pętlowego wyłączenia żołądkowo-

jelitowego. Taki sam formularz chorzy otrzymują po przyjęciu do Kliniki Chirurgii celem

operacji.

Pacjenci po przyjęciu do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu

Pokarmowego po wykonaniu badań kontrolnych, zostali po raz kolejny informowani o

zakresie operacji, możliwości powikłań, mieli możliwość zadawania pytań. Po wyjaśnieniu

ewentualnych wątpliwości podpisywali świadomą, rozszerzoną zgodę na operację.

24

Etapy operacji:

Po zajęciu przez chirurga - operatora pozycji pomiędzy rozłożonymi na boki

kończynami dolnymi pacjenta, rozpoczynamy operację od wytworzenia odmy otrzewnowej

przy pomocy igły Veressa, wkłuwając ją w punkcie Palmera pod lewym łukiem żebrowym.

Pierwszy trokar - optyczny, wprowadzamy w połowie odległości między wyrostkiem

mieczykowaty a pępkiem, nieco w lewo od linii pośrodkowej. Kolejne dwa trokary 12-15 mm

wprowadzamy ok. 5 cm na lewo i 5 cm na prawo od trokara optycznego, mniej więcej na tym

samym poziomie. Przez czwarty trokar, który umieszczamy tuz poniżej wyrostka

mieczykowatego i nieco na prawo od linii pośrodkowej wprowadzamy do otrzewnej retraktor,

którym unosimy lewy płat wątroby. Piąty trokar wprowadzamy pod lewym łukiem żebrowym

ok. 10 – 15 cm od drugiego trokara. Czasami wprowadzamy również kolejny trokar 5 mm ok.

10 cm poniżej trokara 12-15 mm umieszczonego w lewym śródbrzuszu. Operację

rozpoczynamy od kontroli jamy otrzewnowej. Po dokładnym obejrzeniu otrzewnej i

identyfikacji więzadła Treitz’a odmierzamy 150 cm jelita czczego (Ryc. 10).

Ryc. 10. Odmierzanie pętli jelita czczego

25

Ryc. 11. Przecinanie sieci mniejszej

Odmierzony odcinek jelita zwykle zaznaczamy, zakładając pojedynczy szew. Na tym etapie

operacji chirurg zmienia pozycję, przechodząc na prawą stronę pacjenta. Znacznie ułatwia to

bezpieczne manewrowanie jelitem cienkim. Po odmierzeniu zaplanowanego odcinka jelita,

chirurg ponownie wraca na pozycje pomiędzy kończynami dolnymi pacjenta. Następnie

lokalizujemy okolicę połączenia żołądkowo-przełykowego i kąta Hisa, w kolejnym etapie

przecinając więzadło żołądkowo-przeponowe. Manewr ten znacznie ułatwia preparowanie

tylnej ściany żołądka w kolejnych etapach operacji i pozwala na bezpieczne wytworzenie

okna za tylną ścianą żołądka. W dalszej kolejności identyfikujemy krzywiznę mniejszą

żołądka i tzw. „kruczą stopę” utworzoną z gałęzi nerwu błędnego.

Ryc. 12. Poprzeczne przecięcie żołądka

26

Na tej wysokości, możliwie jak najbliżej ściany żołądka, rozpoczynamy preparowanie

wiązadła żołądkowo-wątrobowego. Otwieramy torbę sieciową (Ryc. 11) uzyskując dostęp do

tylnej ściany żołądka. Następnie przez trokar położony w prawym śródbrzuszu wprowadzamy

stapler Endo-GIA 45 mm i przecinamy poprzecznie żołądek (Ryc. 12). Należy uważać, żeby

nie przeciąć całkowicie pełnej szerokości żołądka, ponieważ w takiej sytuacji zmuszeni

będziemy usunąć niepotrzebnie znaczną jego część powyżej linii zszywek.

Ryc. 13. Pionowe przecięcie żołądka

Po przecięciu poprzecznym części żołądka wprowadzamy do żołądka sondę kalibrującą nr 36

i rozpoczynamy pionowe przecinanie żołądka w kierunku kąta Hisa. Do wytworzenia neo-

żołądka stosujemy ok. 4-5 zszywek (Ryc. 13).

27

Ryc. 14. Przecinanie sieci większej

Po wytworzeniu zbiornika żołądkowego, kolejnym etapem operacji jest pionowe przecięcie

sieci większej, którego dokonujemy przy pomocy elektronarzędzia (Ryc. 14).

Ryc. 15. Wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego

28

Następnie ponownie wracamy do jelita czczego, które „podciągamy” do neo-żołądka i

wykonujemy zespolenie dolnej części kikuta żołądka z pętlą jelita cienkiego zaznaczonym

miejscu (Ryc. 15). Do zespolenia używamy staplera dł. 45 mm, kolor niebieski. Zespolenie

nie powinno niż szersze niż 2-3 cm.

Ryc. 16. Zamykanie otworu po wykonanym zespoleniu

Do ręcznego zaszycia otworu po staplerze używamy szwu wchłanialnego (Ryc. 16). Ważnym

elementem, na który trzeba zwrócić uwagę na tym etapie jest właściwe ułożenie pętli jelita

cienkiego. Zespolenie jelita powinno być wykonane z końcem kikuta żołądka, a pętla jelita

przyszyta do wyłączonej z pasażu części żołądka w taki sposób, żeby kierunek przebiegu pętli

był z góry ku dołowi. Ma to zmniejszać możliwość występowania refluksu treści jelitowej do

zbiornika żołądkowego. Dystalny odcinek pętli jelitowej przyszywamy do okolicy

przedodźwiernikowej, z jednej strony zmniejsza napięcie w zespoleniu, z drugiej ma również

być częścią mechanizmu antyrefluksowego (Ryc. 17).

29

Ryc. 17. Pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe – widok po operacji

Wykonane w ten sposób zespolenie wzmacniamy dodatkowo kilkoma szwami pojedynczymi.

Po zakończeniu tego etapu operacji przeprowadzamy test szczelności zespolenia, podając

przez sondę do żołądka ok. 100 ml niebieskiego barwnika rozcieńczonego w 0.9% NaCl oraz

podobną ilość powietrza pod umiarkowanym ciśnieniem. Na koniec operacji pozostawiamy w

jamie otrzewnej dren Redona, wprowadzając go pod zespolenie. Przeważnie dren usuwamy

następnego dnia. W I dobie pooperacyjnej wykonujemy radiologiczną kontrolę szczelności

zespolenia, środkiem rozpuszczalnym w wodzie. Jeśli badanie wykazuje szczelność żołądka i

zespolenia rozpoczynamy żywienie doustne, dietą płynną, którą zalecamy pacjentom przez

pierwsze 2 tygodnie po operacji.

Niezwykle istotnym elementem opisanej operacji jest długość wyłączanej z pasażu

pętli jelitowej, ze względu na opisywane w światowym piśmiennictwie zespoły

niedożywienia po tej operacji, zdecydowaliśmy się na wyłączenie 150 cm jelita cienkiego,

jest to jeden z elementów innowacyjności tej pracy.

Hospitalizacja trwa 5-6 dni.

30

Schemat wizyt kontrolnych w okresie obserwacji:

• w dniu wypisu ze szpitala po operacji

• po 4-6 miesiącach po operacji

• po 12 miesiącach odbywa się ponowna ocena ocena stanu ogólnego, ocena ew.

obecności powikłań, ocena parametrów redukcji masy ciała, danych dotyczących

chorób towarzyszących, zmian farmakoterapii cukrzycy i innych chorób

towarzyszących, wykonanie następujących oznaczeń: HbA1c (hemoglobina

glikowana) w trakcie hospitalizacji trwającej 3-4 dni.

Wartości do oceny ustępowania lub poprawy w zakresie cukrzycy typu 2 i chorób

towarzyszących otyłości ocenianych w badaniu po 12 miesiącach od operacji przyjęte zostały

zgodnie z kryteriami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (Zalecenia kliniczne

dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017) (Ryc. 18).

Ryc. 18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017

31

IV. Wyniki:

W badanej grupie nie stwierdzono zgonów. Nie wystąpiło w okresie pooperacyjnym

krwawienie wymagające reoperacji, nie wystąpiła nieszczelność zespolenia/linii szwu

mechanicznego (najczęstsze powikłania opisywane w dotychczas opublikowanych

badaniach), u jednej pacjentki stwierdzono zakażenie rany pooperacyjnej (powikłanie

wczesne), dwoje pacjentów (w 7 i 9 miesiącu od operacji) wymagało hospitalizacji z powodu

bólów brzucha - dolegliwości ustąpiły po leczeniu zachowawczym. U pacjenta z BMI 20

kg/m2 po 9 miesiącach od operacji, ze względu na spadek masy ciała o 30 kg (z 92 kg do 62

kg) rozszerzono diagnostykę - nie stwierdzono zaburzeń wchłaniania, zmodyfikowano dietę w

trakcie konsultacji dietetycznej (pacjent nie korzystał z opieki dietetyka), na wizycie po 12

miesiącach masa ciała pacjenta wynosiła 65,5 kg. U jednej pacjentki ze względu na

krwawienie śródoperacyjne wykonano konwersję do metody „otwartej” celem zaopatrzenia

krwawienia, dodatkowo w okresie okołooperacyjnym przetoczono preparaty krwiozastępcze

bez powikłań. W trakcie wizyt kontrolnych w Poradni nastąpiła u pacjentki stopniowa

normalizacja poziomu hemoglobiny i krwinek czerwonych. W 6 miesiącu po operacji

zdiagnozowano u chorej przepuklinę pooperacyjną, którą zaopatrzono sposobem

laparoskopowym z jednoczasową cholecystektomią bez powikłań.

Analizie poddano uzyskane w trakcie obserwacji wyniki 13 kobiet i 12 mężczyzn.

Średni wiek chorych (n=25) to 50.6±9.5 lat. Średni poziom HbA1c przed operacją to 8,45±3,3

%, a 12 mięsięcy po operacji 6.16±0.96 %, obniżył się o 2.29±3.3 % (Tab. 2).

32

Przed operacją (n=25) Ocena 12 miesięcy po operacji (n=25)

Wartość średnia Wartość średnia

HbA1c (%) 8.45±3.3 6.16±0.96

Różnica (%) 2.29±3.3

Tab. 2. Porównanie wartości HbA1c przy kwalifikacji i kontroli

Według przyjętych kryteriów ustąpienie cukrzycy typu 2 stwierdzono u 14 pacjentów

(56%), a poprawę u 6. Z grupy 25 osób: 21 chorych przyjmowało insulinę i/lub doustne leki

hipoglikemizujące, 3 pacjentki były tylko na terapii lekami doustnymi i 1 osoba przyjmowała

analogi GLP1. U ponad 85% pacjentów przyjmujących przed operacją insulinę, odstawiono ją

w okresie pooperacyjnym. Dodatkowo poddano ocenie poziom glikemii u pacjentów w dniu

operacji (163 ±58 mg%) i w dniu wypisu ze szpitala (4.7±1.3 doba) – był on mniejszy o

ponad 18% (133 ±39.2 mg%). Średnia glikemia 12 m-cy po operacji wynosiła 107±17 mg%

(Tab.3).

W dniu operacji W dniu wypisu ze

szpitala (doba pooperacyjna)

12 miesięcy po operacji

Wartość średnia Wartość średnia Wartość średnia

Glikemia (mg%) 163±58 133±39 (4.7±1.3) 107±17

Tab. 3. Wartości glikemii w dniu operacji, wypisu ze szpitala i kontroli

Poza oceną ustępowania cukrzycy, dokonano także oceny redukcji masy ciała i chorób

towarzyszących. Średnia masa ciała chorych poddanych MGB wynosiła 97.1±11.6 kg, a 12

miesięcy po operacji 73.8±12.2 kg, co oznacza redukcję średniej wartości BMI odpowiednio z

33.5±2 kg/m2 do 25.5±2.5 kg/m2 (Tab. 4).

33

Tab. 4. Porównanie parametrów redukcji masy ciała

Wartości te obliczano według następujących wzorów:

Idealna masa ciała szacowana na podstawie wskaźnika wagi idealnej WWI

WWI = 50+0,75(W-150)

WWI – wskaźnik wagi idealnej w kg

W – wysokość ciała w cm

%EWL – obserwowana utrata nadmiernej masy ciała wyrażana w % (ang. excess weight loss)

%EWL = (wyjściowa masa ciała-obecna masa ciała/wyjściowa masa ciała-idealna masa ciała)

x100

%TWL = (wyjściowa masa ciała-obecna masa ciała/wyjściowa masa ciała) x100

Przed operacją

(n=25) Ocena 12 miesięcy po operacji

(n=25)

Wartość średnia Wartość średnia

BMI (kg/m2) 33.5±2 25.5±2.5

Masa ciała (kg) 97.1±11.6 73.8±12.2

%EWL 102.7±38.5

%TWL 24.6±5.6

34

Średnie wartości ciśnienia tętniczego w trakcie kwalifikacji wynosiły

131±15.5/78±7.6 mm Hg, a w trakcie kontrolnej hospitalizacji 12 miesięcy po operacji

116±8/71±8.3 mm Hg (Tab. 5).

Przed operacją Ocena 12 miesięcy po operacji

Wartość średnia Wartość średnia

Skurczowe 131±15.5 116±8

Rozkurczowe 78±7.6 71±8.3

Tab. 5. Porównanie wartosci ciśnienia tętniczego przy kwalifikacji i kontroli

Kontrolna wizyta (hospitalizacja) 12 miesięcy po operacji potwierdziła także poprawę

w zakresie wartości parametrów lipidowych: przedoperacyjny cholesterol całkowity

178.8±42.2 mg%, HDL 37.9±12.5 mg%, LDL 102.8±39.6 mg%, Triglicerydy

193.8±66.1mg%, pooperacyjny cholesterol całkowity 167.2±36.2 mg%, HDL 49.73±13.76

mg%, LDL 92±30.9 mg%, Triglicerydy 127.2±72.55 mg% (Tab. 6). Tendencję tę

obserwowano już w trakcie wizyt kontrolnych w Poradni Chirurgicznej.

Przed operacją Ocena 12 miesięcy po operacji

Wartość średnia Wartość średnia

Cholesterol całkowity (mg%) 178.8±42.2 167.2±36.2

HDL (mg%) 37.9±12.5 49.7±13.76

LDL (mg%) 102.8±39.6 92±30.9

Triglicerydy (mg%) 193.8±66.1 127.2±72.6

Tab. 6. Porównanie wartości parametrów lipidowych

35

Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics w

wersji 24, za pomocą którego wyliczono podstawowe statystyki opisowe, przeprowadzono

szereg testów U Manna-Whitneya, testy Wilxocona, serię analiz korelacyjnych z

wykorzystaniem współczynnika rho Spearmana oraz analizę regresji liniowej. Za poziom

istotności w niniejszym rozdziale przyjęto α = 0,05, natomiast wyniki 0,05 < p < 0,1 uznano

za istotne na poziomie tendencji statystycznej.

Podstawowe statystyki opisowe mierzonych zmiennych ilościowych wraz z testem

normalności rozkładu

Przed przystąpieniem do testowania hipotez wyliczyłem podstawowe statystyki

opisowe wraz z testem Shapiro-Wilka, który sprawdza zgodność rozkładu danej zmiennej z

rozkładem normalnym. Rozkład większość analizowanych zmiennych nie różniła się istotnie

od krzywej Gaussa, jednakże zmienne %EWL, kwalifikacja HbA1c, C-peptyd na czczo i po

stymulacji różnił się od rozkładu normalnego istotnie statystycznie. Ze względu na mało

liczną próbę badawczą, w dalszych analizach wykorzystałem w większości testy

nieparametryczne jak np. test U Manna-Whitneya.

W tabeli 7 zamieszczono zbiorczo wyniki dla omawianych analiz.

36

Zmienne M Me SD Sk. Kurt. Min. Maks. S-H p

%EWL 105,21 101,18 40,14 2,00 5,73 56,94 241,73 0,83 0,001

%TWL 24,83 24,89 5,41 0,71 0,42 16,11 38,24 0,96 0,426

Wiek 50,18 53,50 10,42 -0,59 -0,56 29,00 66,00 0,94 0,175

Kwalifikacja HbA1c 8,46 7,20 3,46 3,51 14,36 5,50 22,60 0,60 <0,001

Kontrola HbA1c 6,11 6,01 0,98 1,12 2,07 4,69 8,94 0,93 0,142

Kwalifikacja cholesterol 179,77 177,50 44,05 0,26 -0,63 106,00 262,00 0,97 0,756

Kontrola cholesterol 167,17 161,50 36,19 0,38 -1,06 119,00 233,00 0,93 0,119

Kwalifikacja trigilicerydy 189,36 184,50 60,02 0,21 -0,78 90,00 313,00 0,97 0,652

Kontrola trigilicerydy 127,17 106,50 72,54 2,17 5,52 67,00 377,00 0,75 <0,001

Kwalifikacja LDL 104,59 105,50 39,91 0,34 -0,62 45,00 185,00 0,96 0,526

Kontrola LDL 92,00 86,00 30,93 0,19 -1,13 45,00 149,00 0,32 0,060

Kwalifikacja HDL 37,95 36,50 12,81 0,56 -0,58 21,00 63,00 0,93 0,142

Kontrola HDL 49,73 46,00 13,76 0,34 -1,17 27,00 72,00 0,95 0,256

C-peptyd na czczo 1,95 1,82 0,87 0,99 0,64 1,00 4,08 0,90 0,027

C-peptyd po stymulacji 3,09 2,62 1,66 1,25 1,34 1,29 7,64 0,88 0,015

Tab. 7. Podstawowe statystyki opisowe wraz z testem Shapiro-Wilka

Wpływ wybranych czynników na ustąpienie cukrzycy

W pierwszym etapie postanowiłem sprawdzić, czy chorzy, u których ustąpiła cukrzyca

różnili się od chorych, u których cukrzyca nie ustąpiła wartościami wybranych mierzonych

wskaźników. Wyniki serii przeprowadzonych testów U Manna-Whitneya wskazały na brak

istotnych statystycznie różnic pomiędzy analizowanymi grupami. Jednakże udało się

zaobserwować jedną różnice na poziomie tendencji statystycznej dla zmiennej ‘wiek’.

Pacjenci, u których nie zaobserwowano poprawy byli starsi (Me = 56,00) niż pacjenci, u

których cukrzyca ustąpiła (Me = 45,50). Tabela 8 zawiera dokładne wartości omawianych

testów.

37

` Cukrzyca nie ustąpiła

(n = 11)

Cukrzyca ustąpiła

(n = 14)

Zmienne Me Mr Me Mr Z p

Wiek 56,00 16,09 45,50 10,57 -1,86 0,062

Kwalifikacja HbA1c 8,20 15,68 7,10 10,89 -1,62 0,106

Kwalifikacja Cholesterol 167,00 11,70 178,00 13,07 -0,47 0,639

Kontrola Cholesterol 152,50 11,95 164,00 12,89 -0,32 0,747

Kwalifikacja triglicerydy 206,00 12,60 163,00 12,43 -0,059 0,953

Kontrola triglicerydy 127,50 13,00 100,50 12,14 -0,29 0,769

%EWL 101,31 13,73 100,14 12,43 -0,44 0,661

%TWL 21,74 13,14 24,32 12,89 -0,08 0,935

C-peptyd na czczo 1,72 10,77 2,11 13,13 -0,83 0,406

C-peptyd po stymulacji 2,42 11,68 3,01 12,29 -0,22 0,833

Tab. 8. Analiz różnic pomiędzy grupami dla wybranych zmiennych z wykorzystaniem testu U

Manna-Whitneya

Następnie postanowiłem sprawdzić zmianę w wartościach C-peptydu na czczo i po

stymulacji z podziałem na dwie analogiczne grupy jak w analizie powyżej. Rezultaty testów

Wilxocona pokazały istotne statystycznie różnice w obu grupach pomiędzy pomiarem C-

peptyd na czczo, a C-peptyd po stymulacji. W obu grupach wartość mediany dla C-peptyd na

czczo była niższa (grupa z poprawą: Me = 2,11; grupa bez poprawy: Me = 1,72) niż dla C-

peptydu po stymulacji (grupa z poprawą: Me = 3,01; grupa bez poprawy: Me = 2,42).

Dokładne wartości testu i poziomu istotności zawarto w tabeli 9.

38

C-peptyd na czczo C-peptyd stymulacja

Grupa Me Me Z p

Cukrzyca nie ustąpiła (n = 14) 1,72 2,42 -2,93 0,003

Cukrzyca ustąpiła (n = 11) 2,11 3,01 -3,06 0,002

Tab. 9. Analiza różnic pomiędzy pomiarami C-peptyd w podziale na dwie grupy z wykorzystaniem

testu Wilxocona

Sprawdzilem również zależność pomiędzy ustąpieniem cukrzycy, a płcią osób badanych za

pomocą testu chi-kwadrat, którego wyniki wskazały na brak istotnej statystycznie (χ2(1) =

0,05; p > 0,05) zależności pomiędzy płcią osób badanych a tym czy choroba ustąpiła czy nie.

Dodatkowo średnie wartości dla zmiennych z tabeli 8 w podziale na grupy przedstawiłem na

rysunkach 19-22.

Ryc. 19. Średnie wartości wieku dla obu grup

39

Ryc. 20. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup

Ryc. 21. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup c.d.

40

Ryc. 22. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup c.d.

Związki wybranych czynników z HbA1c

W kolejnym kroku postanowiłem sprawdzić występowanie zależności pomiędzy

parametrem HbA1c z kwalifikacji, a grupą wybranych zmiennych. W tym celu

przeprowadziłem szereg analiz korelacyjnych z wykorzystaniem współczynnika rho

Spearmana. Otrzymane wyniki pokazały jedną istotną statystycznie korelację pomiędzy

wskaźnikiem LDL kwalifikacja, a HbA1c kwalifikacja. Związek ten był dodatni i

umiarkowanie silny (0,3 < rho < 0,5), co oznacza, że wraz ze wzrostem wartość dla parametru

HbA1c rosną wartości LDL. Udało się również zaobserwować dwa związki na poziomie

tendencji statystycznej dla ‘kwalifikacja HbA1c’ i ‘kwalifikacja cholesterol’ oraz HDL. Oba

związki były umiarkowanie silne. Negatywna zależność pomiędzy HDL a HbA1c oznacza, że

im wyższe wartości HbA1C tym niższe wartości HDL. W tabeli 10 zawarto dokładne

wartości współczynnika rho.

41

Zmienne Kwalifikacja HbA1c

%EWL 0,26

%TWL 0,09

C-peptyd na czczo -0,21

C-peptyd stymulacja -0,19

Wiek 0,08

Kwalifikacja HDL -0,40^

Kwalifikacja LDL 0,46*

Kwalifikacja triglicerydy 0,11

Kwalifikacja cholesterol 0,35^

^ 0,05 < p < 0,10; * p < 0,05; ** p < 0,1; *** p < 0,001

Tab. 10. Analiza korelacji pomiędzy czynnikiem HbA1c kwalifikacja a wybranymi zmiennymi

Postanowiłem pogłębić otrzymane rezultaty analiz korelacyjnych i przeprowadziłem analizę

regresji liniowej wielokrotnej, w której parametr ‘kwalifikacja HbA1c’ wykorzystano jako

zmienną objaśnianą, a parametry kwalifikacja HDL i LDL jako predyktory. Otrzymany model

okazał się być istotny statystycznie F(2, 21) = 4,43; p = 0,025, a skorygowana wartość R2

wyniosła 0,30, co świadczy o tym, że wykorzystane predyktory wyjaśniają około 30%

wariancji zmiennej objaśnianej. Analiza predyktorów pokazała, że tylko wskaźnik

kwalifikacja LDL (Beta = 0,51) był istotny statystycznie w omawianym modelu regresji.

42

Model B SE Beta t p R2

Kwalifikacja HbA1c

(Stała) 4,94 2,83 1,74 0,096

0,30 Kwalifikacja HDL -0,027 0,050 -0,10 -0,54 0,595

Kwalifikacja LDL 0,043 0,016 0,51 2,73 0,013

Tab. 11. Współczynniki modelu regresji liniowej przewidującego wartość HbA1c kwalifikacja na

podstawie wartości HDL i LDL kwalifikacja

Analiza regresji dla delty HbA1C

W celu eksploracji danych, sprawdziłem jeszcze wpływ wskaźnika ‘kwalifikacja

LDL’ na deltę HbA1C, obliczoną poprzez odjęcie od wartości zmiennej ‘kontrola HbA1C’

wartości zmienne ‘kwalifikacja HbA1C’, wszystkie uzyskane wyniki cechował ujemny znak.

Z analizy została usunięta jedna osoba badana, ze względu na wyniki ΔHbA1C powyżej 3

odchylenia standardowego. Do sprawdzenia przedstawionej zależności wykorzystano analizę

regresji liniowej, której rezultat okazał się być istotny statystycznie F(1, 21) = 6,24; p = 0,021.

Wartość standaryzowanej Bety dla wykorzystanego predyktora wyniosła -0,48 (ujemny

kierunek wynika z wartości delty HbA1C, w przypadku wyliczenia wartości bezwzględnej,

wynik Bety byłby dodatni). Wartość skorygowanego R2 wyniosła 0,23, co oznacz, że około

23% wariancji w ΔHbA1C można wytłumaczyć za pomocą kwalifikacji LDL.

Model B SE Beta t p R2

ΔHbA1C (Stała) 0,45 0,89 0,51 0,615

0,23 Kwalifikacja LDL -0,02 0,01 -0,48 -2,50 0,021

Tab. 12. Współczynniki modelu regresji liniowej przewidującego deltę HbA1c na podstawie

parametru LDL z kwalifikacji

43

Związki pomiędzy C-peptydem na czczo, a ustąpieniem cukrzycy

Dodatkowo postanowiłem sprawdzić, czy istnieje związek pomiędzy wielkością

wskaźnika C-peptyd na czczo, a tym czy cukrzyca ustąpiła czy nie. W tym celu podzieliłem

badanych na dwie grupy ze względu na wartość wskaźnika C-peptyd:

1. niska wartość

2. wysoka wartość

Podział został dokonany po medianie (Me = 1,75), która okazała się maksymalizować wyniki

następnie przeprowadzonego testu chi-kwadrat. Wynik wspomnianego testu wyniósł χ(1) =

3,57; p = 0,059, co oznacza, że znajdował się na poziomie tendencji statystycznej. Wielkość

efektu mierzona za pomocą Phi był równa 0,39. W tabeli 13 zaprezentowano liczbę badanych

znajdujących się w jednej z 4 możliwych kategorii, na podstawie tych danych

zaobserwowana następującą zależność. U badanych, których wartość c-peptydu była niższa

niż wartość graniczna mediany (Me = 1,75) w większym ich stan nie uległ poprawie (66,7%

ze wszystkich badanych z niskim rezultatem C-peptydu), natomiast badani, którzy zostali

zaliczeni do grupy o wysokim wyniku omawianego wskaźnika, częściej doświadczyli

poprawy choroby (72,7% ze wszystkich badanych z omawianej grupy).

C-peptyd na czczo

Rezultat leczenia

Brak poprawy Poprawa

<1,75 8 4

>1,75 3 8

Tab. 13. Tabela krzyżowa dla zmiennych nominalnych c-peptyd na czczo i rezultat leczenia

44

V. Omówienie wyników

Termin chirurgia metaboliczna wprowadzono po raz pierwszy w 1978, kiedy Henry

Buchwald i Richard Varco opisali go w książce „Metabolic Surgery” (51). Zdefiniowano w

ten sposób operacje wykonywane na prawidłowych narządach lub układach w celu

osiągnięcia efektu biologicznego prowadzącego do poprawy zdrowia. Chociaż prace o

chirurgicznym leczeniu cukrzycy typu 2 znane były już wcześniej (52), to właściwie od końca

lat 70-tych XX wieku chirurgia zaczęła ugruntowywać swoją pozycję jako skuteczna metoda

redukcji masy ciała, poprawy jakości życia i doprowadzenia do ustąpienia wielu do tej pory

„niewyleczalnych” chorób (m.in. cukrzycy typu 2). W prezentowanej pracy oceniłem

skuteczność i bezpieczeństwo operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentów z BMI 30-

35 kg/ m2. W tym celu chorych zakwalifikowaliśmy chorych do operacji pętlowego

wyłączenia żołądkowo-jelitowego. Pierwszą operację pętlowego wyłączenia żołądkowo-

jelitowego (Mini Gastric Bypass) wykonał Robert Rutledge w 1997 roku, a wyniki zostały

opublikowane w 2001 r. (53). Od tego czasu ukazało się wiele prac (w tym prac

randomizowanych), w których przedstawiono wyniki pooperacyjne kilku tysięcy pacjentów

poddanych Mini Gastric Bypass (MGB) (54) oraz wykazano dużą skuteczność i

bezpieczeństwo tej operacji w różnych jej odmianach (55,56). W zakresie wyników

ustępowania cukrzycy typu 2 jest to operacja porównywalna do ominięcia żołądkowo-

jelitowego na pętli Roux (RYGB), przewyższająca zabiegi bariatryczne restrykcyjne (57,58).

Podkreśla się mniejszą ilość powikłań po pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym (MGB)

oraz większą techniczną łatwość wykonania operacji (53, 59) niż RYGB.

W pracach dotychczas opublikowanych ocenianie są wyniki operacji u pacjentów z BMI >35

kg/m2. W światowym piśmiennictwie są zaledwie nieliczne doniesienia o skuteczności

45

pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego (Mini Gastric Bypass) w leczeniu cukrzycy typu

2 w grupie pacjentów z Io otyłości wg. WHO (60).

W jednej z prac Lee i współautorzy (61) ocenie poddali remisję cukrzycy typu 2 po operacji

MGB u pacjentów z BMI <35 kg/m2: stężenie glukozy na czczo po 12 miesiącach wróciło do

normy u 89,5 % operowanych, założone punkty końcowe leczenia cukrzycy typu 2

(HbA1C<7.0%, LDL<150 mg/dl oraz triglicerydy<150 mg/dl) osiągnięto u 76,5 %

operowanych.

W 2015 roku pojawiła się kolejna praca na temat operacyjnego leczenia pacjentów z cukrzycą

typu 2 i BMI 30-35 kg/m2. Kular i wsp. (62) przedstawili wyniki leczenia 128 pacjentów

zoperowanych w trzech indyjskich ośrodkach w latach 2007-2014. Ocenili ustępowanie

cukrzycy (HbA1c <6% bez farmakoterapii) po 1, 2- i 7 latach. Stwierdzili całkowitą remisję

odpowiednio u 64, 66 i 53% chorych. Kryteria rozpoznania otyłości u pacjentów

pochodzących z Azji są inne niż w Europie (Io otyłości to BMI 27,5-32,4 kg/m2) wyniki pracy

zarówno Kular'a jak i Lee nie mają bezpośredniego przełożenia na populację europejską.

Najnowsze wytyczne Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery (SAGES)

mówią o skuteczności chirurgicznego leczenia cukrzycy w grupie z Io otyłości wg. WHO

(63).

W znakomitej większości prac długość wyłączonego fragmentu jelita cienkiego wynosi 180-

220 i jest liczona zgodnie zaproponowanym przez Caballero i wsp. schematem (64) (Tab. 14).

46

Tab. 14. Zasada wyliczania długości wyłączonego odcinka jelita w operacji Mini Gastric Bypass (liczone od więzadła Treitza)

Lee i wsp (65) poddali operacji 286 osób. Chorych podzielono na trzy grupy: 86 do grupy

niższego BMI (BMI <40, średnio 36,0), 286 pacjentów do średniego BMI (BMI 40-50,

średnio 43,2) i 72 pacjentów do grupy wyższego BMI (BMI> 50, średnia 55,4). Wszystkie

zabiegi zostały wykonane laparoskopowo. Średni czas operacji wynosił 130 minut, a średni

czas pobytu w szpitalu wynosił 5,0 dni. Wystąpiły: 23 małe powikłania wczesne (4,3%) i 13

poważnych powikłań (2,0%), w tym jedno powikłanie śmiertelne (0,016%). Nie było

istotnych różnic statystycznych w czasie operacji i częstości powikłań między grupami.

Długość wyłączenia wynosiła 150 cm dla pierwszej grupy, 250 cm dla drugiej i 350 cm dla

trzeciej. Średnia redukcja BMI 2 lata po operacji wynosiła 10,7, 15,5 i 23,3 odpowiednio dla

każdej z grup. U pacjentów z BMI <40 kg/m2 wystąpiła cięższa anemia niż w przypadku

pacjentów z pozostałych dwóch grup. Pacjenci zoperowani w ośrodku autorów nie mieli

rozpoznanej cukrzycy typu 2 (HbA1C 5,9-6,2%). W naszej pracy zaproponowaliśmy

wyłączenie 150 cm ze względu na mniejsze ryzyko niedożywienia, w piśmiennictwie pojawią

się pracę o wyłączeniu takiego odcinka jelita, jednak nie w leczeniu cukrzycy typu 2 na

pacjentach populacji europejskiej. Jest to element innowacyjności tej pracy. Mahawar i wsp.

(66) w pracy „Impact of biliopancreatic limb length on severe protein–calorie malnutrition

requiring revisional surgery after one anastomosis (mini) gastric bypass” przedstawili wyniki

47364 operacji wykonanych przez 118 chirurgów z całego świata. Ogółem 0,37% (138/36

Wiek <35 lat 35-50lat >50 lat

BMI <35 kg/m2 180 cm 160 cm 140 cm

BMI 35-40 kg/m2 200 cm 180 cm 160 cm

BMI 40-50 kg/m2 220 cm 200 cm 180 cm

BMI 55-60 kg/m2 240 cm 220 cm 200 cm

BMI >60kg/m2 1/2 jelita 1/2 jelita 1/2 jelita

47

952) pacjentów wymagało chirurgii rewizyjnej z powodu niedożywienia. Najwyższy odsetek

wynoszący 0,51% (120 / 23,277) zarejestrowano dla niektórych pacjentów przy > 200 cm

wyłączonego jelita cienkiego, a najniższy wskaźnik 0% zaobserwowano dla 150 cm.

Do oceny skuteczności tego leczenia stosowana jest zmiana wartości HbA1c oraz zmiana

dawkowania przyjmowanych leków. W naszej pracy średni poziom HbA1c przed operacją

wynosił 8,45±3,3 %, a 12 mięsięcy po operacji 6.16±0.96 %, obniżył się o 2.29±3.3 %.

Częstość remisji cukrzycy typu 2 u pacjentów z BMI 30-35 kg/m2 po operacjach

metabolicznych wyłączających i restrykcyjno-wyłączajacych wynosi od 50% do 100%.

Zależna jest od wielu czynników, spośród których najważniejsze to rodzaj wykonanej

operacji i przyjęte kryteria ustąpienia choroby. Busetto w swojej pracy podsumował różne

definicje remisji. Po zdefiniowaniu jej jako: glikemia na czczo (<100 mg / dl), prawidłowej

HbA1c (<6%) i braku potrzeby stosowania leków na cukrzycę, częstość wynosiła 66,3% (67).

Natomiast, gdy HbA1c była <7, aż 80,0% pacjentów spełniało te kryteria. Reis i wsp.

raportują najwyższy odsetek remisji cukrzycy typu 2 po Mini Gastric Bypass (72,22%) i

RouX-en-Y gastric bypass (70,43%) podkreślając po raz kolejny teorię inkretynową i wpływ

wyłączenia proksymalnego odcinka jelita cienkiego na poprawę glikemii po operacji (68).

Według przyjętych kryteriów ustąpienie cukrzycy typu 2 stwierdziliśmy u 14 pacjentów

(56%), a poprawę u 6 (24%). Poprawa oznaczała u tych chorych całkowite odstawienie (n=4,

od 40 do 80 j. insuliny) lub zmniejszenie dawek przyjmowanej insuliny (n=1, z 70 j. do 5j. na

dobę) i pozostawienie doustnych leków hipoglikemizujących. Ze względu na miejsce

zamieszkania pacjentów (chorzy byli z całej Polski) za modyfikację farmakoterapii cukrzycy

odpowiadali lekarze rodzinni/diabetolodzy w miejscu zamieszkania. Mimo utrzymywania się

hemoglobiny glikowanej <6,2% (6,04-6,19%) u kolejnych trzech pacjentów z tej grupy,

chorzy mieli utrzymymane leczenie doustnymi lekami hipoglikemizującymi (Glucophage

XR). Na pytanie zadane lekarzom prowadzącym dlaczego nie odstawiono leków, odpowiadali

48

“na wszelki wypadek”. Wynika to z pewnego “strachu” przed całkowitym odstawieniem

leków u cukrzyków, mimo iż badania laboratoryjne wskazywały na całkowitą remisję

choroby. Cummings i wsp. także zwrócil uwagę na to zjawisko (69). Jak podkreślił w swojej

pracy wielu lekarzy często pozostawia pacjentów na terapii metforminą, nawet po osiągnięciu

normoglikemii, stosując ją do zapobiegania nawrotom, z nadzieją na korzyści sercowo-

naczyniowe niezależne od glikemii czy leczenie zespołu policystycznych jajników. Ta

praktyka stoi w sprzeczności z jakąkolwiek definicją remisji cukrzycy, która wymaga od

pacjentów wyłączenia wszystkich leków przeciwcukrzycowych. Niestety nie ma

wypracowanego standardu w badaniach bariatrycznych / metabolicznych jak poradzić sobie z

tym problemem.

Z badanej grupy u 5 osób nie stwierdziliśmy poprawy, według przyjętych kryteriów. Mimo

braku poprawy, chorzy odstawili (nawet >100 j. insuliny na dobę), bądź znacznie zmniejszyli

dawki dobowe. Mimo braku spełnienia kryteriów „poprawy’ chorzy odnieśli znaczną korzyść

w postaci redukcji masy ciała (%EWL > 80), zmniejszenia dawek przyjmowanej insuliny i

związanych z nią powikłań: hipoglikemii, odczynów miejscowych, lipohipertrofi

poinsulinowej (70). Pacjenci z tej grupy pomimo wyrażanej podczas wizyt kwalifikacyjnych

deklaracji gotowości do współpracy w okresie pooperacyjnym, nie przestrzegali zaleceń

dietetycznych i nie zgłaszali się regularnie na wizyty kontrolne.

Średnia masa ciała chorych poddanych operacji w naszym ośrodku wynosiła 97.1±11.6 kg, a

12 miesięcy po operacji 73.8±12.2 kg, co oznacza redukcję średniej wartości BMI

odpowiednio z 33.5±2 kg/m2 do 25.5±2.5 kg/m2, %EWL 102.7±38.5 są to wyniki podobne do

opublikowanych w dotychczas dostępnym piśmiennictwie (71) określane jednoznacznie za

sukces operacji bariatrycznej/metabolicznej.

49

Wang i wsp. od października 2001 r. do października 2004 wykonał MGB 423 kolejnym

pacjentom (87 mężczyzn i 336 kobiet) z powodu chorobliwej otyłości (72). Średni wiek

chorych wynosił 30,8 roku, przedoperacyjna średnia masa ciała 120,3 kg i średnia BMI 44,2

kg / m2. Wszystkie operacje zostały zakończone laparoskopowo. BMI obniżył się z 44,2 do

29,2 po 12 miesiącach od operacji. % EWL wynosił 69,3%.

Chirurdzy z dwóch paryskich szpitali włączyli do badania 23 mężczyzn i 77 kobiet o średnim

wieku 40,9 ± 11,5 roku (zakres 17,5-62,4) (73). Przedoperacyjna średnia masa ciała wynosiła

131 ± 23,1 kg (zakres 82-203), a średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 46,9 ± 7,4 kg /

m2 (zakres 32,8-72,4). Na kontrolę po 12 miesiącach zgłosiły się 33 osoby średnia masa ciała

89,8 ± 18,4 kg, a średni BMI wynosił 31,9 ± 5,7 kg / m2, zaś %EWL 63 ± 14% (73).

W pracy Disse i wsp. po 12 miesiącach %EBL wynosił 89, a uzyskane BMI 30,40 kg/m2 (74).

U pacjentów zoperowanych w naszej Klinice uległy poprawie parametry lipidowe, z

przedoperacyjnych: cholesterolu całkowitego 178.8±42.2 mg%, HDL 37.9±12.5 mg%, LDL

102.8±39.6mg%, Triglicerydów 193.8±66.1mg%, 12 miesięcy po operacji wartości wyniosły:

cholesterol całkowity 167.2±36.2 mg%, HDL 49.73±13.76 mg%, LDL 92±30.9mg%,

Triglicerydy 127.2±72.55mg%.

W metaanalizie “Metabolic effects of bariatric surgery in type 2 diabetic patients with body

mass index <35 kg/m2” Li i wsp. opisują spadek stężenia triglicerydów po zabiegu

bariatrycznym o 56,67 mg / dl, cholesterolu o 48,38 mg/dl, a LDL o 36.7 mg/dl oraz wzrost

HDL o 5.37 mg/dl (75). W naszej pracy spadek wartości triglicerydów był znacznie większy.

Analiza statystyczna wyników naszych pacjentów wykazała, że zmiana HbA1c wynikająca z

operacji jest skorelowana z przedoperacyjymi wartościami LDL, wyników tych nie

potwierdzają inni autorzy. Milone i wsp. ocenili zmiany w profilu lipidowym pacjentów po

50

rękawowej resekcji żoładka i Mini Gastric Bypass (76). Po 12 miesiącach od zabiegu

chirurgicznego profil lipidowy, jak również BMI i kontrola glikemii były lepsze w

porównaniu z wartością wyjściową. Co ciekawe, te dwa zabiegi chirurgiczne wiązały się z

całkowicie porównywalnymi wynikami w tym punkcie czasowym, u pacjentów po MGB: %

BMI wykazał bezpośrednią korelację z % TC i Δ% TG, ale nie z Δ % HDLc i % LDLc.

Ważnym elementem każdej interwencji chirurgicznej są powikłania. Wśród pacjentów

poddanych MGB w naszym ośrodku nie było zgonów, wystąpiła jedna konwersja do operacji

otwartej (0,04%), u jednej pacjentki stwierdziliśmy w okresie poopercyjnym zakażenie rany

(0,04%), nie stwierdziliśmy: owrzodzenia w zespoleniu, zwężenia zespolenia, krwawienia z

linii zszywek – powikłań opisywanych w dotychczas opublikowanych badaniach.

Yingjun i wsp. opisał w swojej analizie liczbę konwersji (0,17%-1,23%) oraz najczęstsze

powikłania po MGB, do których zaliczają się:

• wczesne powikłania okołooperacyjne pod postacią krwawienia (0,2%-2,5%),

nieszczelności (0,1%-2,1%) linii zszywek i zakażenia rany (0,12-1,1%)

• późne komplikacje, w tym refluks (0,9%-2,0%), owrzodzenie w zespoleniu (0,6%-

8%), niedokrwistość z niedoboru żelaza (4,9%-8,1%), które mogą być leczone

zachowawczo (77).

Śmiertelność okołooperacyjna opisana w tej metaanalizie wyniosła od 0,08 do 0,18%.

Porównując te wyniki, częstość powikłań u pacjentów zoperowanych w naszym

ośrodku jest znacznie rzadsza.

51

VI. Podsumowanie i wnioski:

W grupie pacjentów poddanych operacji i 12-miesięcznej obserwacji pooperacyjnej

stwierdzono:

- u ponad 85% pacjentów całkowicie odstawiono insulinę

- z grupy 25 osób u 14 (56%) cukrzyca typu 2 ustąpiła

- u 6 pacjentów z cukrzycą typu 2 zmniejszono dawki insuliny i leków hipoglikemizujących

uzyskując poziom HbA1c<6,5% – grupa ta spełnia przyjęte kryteria poprawy w zakresie

leczenia cukrzycy typu 2

- spadek wartości glikemii występuje bezpośrednio po operacji, pomimo braku spadku masy

ciała

- pacjenci, u których nie zaobserwowano poprawy w zakresie leczenia cukrzycy byli starsi

(Me = 56,00) niż pacjenci, u których cukrzyca ustąpiła

- pacjenci z wyższym wyjściowym poziomem c-peptydu, mają większą szansę na wyleczenie

(ustąpienie cukrzycy)

- zmiana HbA1C wynikająca z operacji jest skorelowana z przedoperacyjymi wartościami

LDL

- pomimo braku spełnienia kryteriów ustąpienia bądź poprawy farmakoterapii (HbA1c>6,5%)

cukrzycy, część chorych odniosła bardzo duża korzyść w postaci odstawienia insuliny.

52

Podkreślić należy, że grupa chorych u której nie stwierdzono poprawy w zakresie

farmakoterapii cukrzycy, to w większości pacjenci, którzy nie przestrzegali zaleceń

pooperacyjnych. Na podstawie obserwacji tej grupy można zauważyć, że bardzo ważnym

elementem „chirurgicznego leczenia cukrzycy” jest, poza dobrze wykonaną operacją i

odpowiednią kwalifikacją, systematyczna kontrola pooperacyjna (chirurgiczna,

diabetologiczna), przestrzeganie zaleceń dietetycznych oraz zaangażowanie pacjenta.

Operacja pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego wykonywana u pacjentów z cukrzycą

typu 2 i otyłością Io (BMI 30-35 kg/m2), wpływa na znaczną redukcję dawek insuliny i

doustnych dawek leków hipoglikemizujących, a u ponad połowy na całkowite ustąpienie

cukrzycy. Wpływa także na znaczną redukcję masy ciała oraz poprawę w zakresie wartości

ciśnienia tętniczego i parametrów lipidowych. W trakcie 12 miesięcznej obserwacji nie

stwierdzono poważnych powikłań (zgony, poważne niedobory żywieniowe), a stwierdzone

powikłania pooperacyjne mogły być skutecznie leczone w trybie ambulatoryjnym, co pozwala

wysnuć wniosek, że poziom powikłań w obserwowanej grupie chorych jest akceptowalny.

53

VII. Streszczenie w języku polskim

Tytuł: Ocena wyników operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentów z otyłością Io

(BMI 30-35 kg/m2).

Wstęp: U chorych na cukrzycę typu 2 zaburzone jest zarówno działanie (insulinooporność),

jak i wydzielanie insuliny, przy czym, w zależności od etapu choroby, jedna z tych

nieprawidłowości odgrywa dominującą rolę. Jedną z najnowszych metod walki z cukrzycą

typu 2 jest chirurgia metaboliczna. Stwierdzono, że ominięcie XII-cy u osób z cukrzycą typu

2 poprawia tolerancję glukozy. Dokładny mechanizm działania operacji przyczyniający się do

ustępowania cukrzycy nie jest do końca poznany. Celem pracy jest ocena odległych wyników

leczenia operacyjnego leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentów z otyłością Io (BMI 30-35

kg/m2). U pacjentów poddanych operacji pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego

oceniono skuteczność tej metody w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz stopień redukcji masy

ciała, ustępowanie następujących schorzeń lub dolegliwości: nadciśnienia tętniczego,

dyslipidemii.

Materiał i metody: Do badania zakwalifikowano 25 pacjentów z BMI 30-35 kg/m2 oraz

rozpoznaną cukrzycą typu 2. Nie utworzono grupy kontrolnej ze względu na charakter

badania i oceniane parametry. W celu wykluczenia cukrzycy typu LADA wykonywano test

na obecność przeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) oraz

oznaczenie poziomu peptydu C na czczo i po obciążeniu glukagonem celem określenia

rezerw trzustkowych insuliny.

Wyniki: W badanej grupie nie stwierdzono zgonów. Nie wystąpiło w okresie pooperacyjnym

krwawienie wymagające reoperacji, nie wystąpiła nieszczelność zespolenia/linii szwu

mechanicznego (najczęstsze powikłania opisywane w dotychczas opublikowanych

54

badaniach). Średni wiek chorych (n=25) to 50.6±9.5 lat. Średni poziom HbA1C przed

operacją to 8,45±3,3 %, a 12 mięsięcy po operacji 6.16±0.96 %, spadek wyniósł 2.29±3.3 %.

Według przyjętych kryteriów ustąpienie cukrzycy typu 2 stwierdzono u 14 pacjentów (56%),

a poprawę u 6. Z grupy 25 osób: 21 chorych przyjmowało insulinę i/lub doustne leki

hipoglikemizujące, 3 pacjentki były tylko na terapii lekami doustnymi i 1 osoba przyjmowała

analogi GLP1. U ponad 85% pacjentów przyjmujących przed operacją insulinę, odstawiono ją

w okresie pooperacyjnym. Dodatkowo poddano ocenie poziom glikemii u pacjentów w dniu

operacji (163 ±58 mg%) i w dniu wypisu ze szpitala (4.7±1.3 doba) – był on mniejszy o

ponad 18% (133 ±39.2 mg%). Poza oceną ustępowania cukrzycy, dokonano także oceny

redukcji masy ciała i chorób towarzyszących. Średnia masa ciała chorych poddanych MGB

wynosiła 97.1±11.6 kg, a 12 miesięcy po operacji 73.8±12.2 kg, co oznacza redukcję średniej

wartości BMI odpowiednio z 33.5±2 kg/m2 do 25.5±2.5 kg/m2. Średnie wartości ciśnienia

tętniczego w trakcie kwalifikacji wynosiły 131±15.5/78±7.6 mm Hg, a w trakcie kontrolnej

hospitalizacji 12 miesięcy po operacji 116±8/71±8.3 mm Hg. Kontrolna wizyta 12 miesięcy

po operacji potwierdziła także poprawę w zakresie wartości parametrów lipidowych:

przedoperacyjny cholesterol całkowity 178.8±42.2 mg%, HDL 37.9±12.5 mg%, LDL

102.8±39.6 mg%, Triglicerydy 193.8±66.1mg%, pooperacyjny cholesterol całkowity

167.2±36.2 mg%, HDL 49.73±13.76 mg%, LDL 92±30.9 mg%, Triglicerydy 127.2±72.55

mg%.

55

Wnioski:

1. Operacja u ponad 85% pacjentów pozwoliła na całkowite odstawienie insuliny.

2. Cukrzyca ustąpiła u ponad połowy pacjentów poddanych operacji, a z pozostałej

grupy chorych prawie połowa (24%) spełnia przyjęte kryteria poprawy w zakresie

leczenia cukrzycy typu 2.

3. Część chorych poddanych operacji, pomimo braku spełnienia kryteriów

ustąpienia, bądź poprawy farmakoterapii cukrzycy, odnosi bardzo duża korzyść z

operacji (odstawienie insuliny).

4. Spadek wartości glikemii występuje bezpośrednio po operacji, pomimo braku

spadku masy ciała.

5. Pacjenci, u których nie zaobserwowano poprawy w zakresie leczenia cukrzycy

byli starsi (Me = 56,00) niż pacjenci, u których cukrzyca ustąpiła.

6. Pacjenci z wyższym wyjściowym poziomem C-peptydu, mają większą szansę na

wyleczenie (ustąpienie cukrzycy).

7. Zmiana HbA1c wynikająca z operacji jest skorelowana z przedoperacyjymi

wartościami LDL.

56

VIII. Streszczenie w języku angielskim

Title: Evaluation of the results of surgical treatment diabetes mellitus type 2 in patients with

Io obesity (BMI 30-35 kg/m2).

Introduction: In type 2 diabetic patients, both physilogical machanism: insulin resistance and

insulin secretion are disturbed, however, depending on the stage of the disease, one of these

abnormalities plays is dominant. One of the latest methods to challenge with diabetes mellitus

type 2 is metabolic surgery. It was found and proven that bypassing the dudenum in people

with type 2 diabetes improves glucose tolerance. The exact mechanism of operation that

contributes to the resolution of diabetes is not fully understood. The aim of the study is to

assess long-term results of surgical treatment of type 2 diabetes in patients with Io obesity

(BMI 30-35 kg / m2). In patients undergoing Mini Gastric Bypass, the efficacy of this method

in the treatment of diabetes mellitus type 2, weight reduction and regression of the following

diseases or complaints: hypertension, dyslipidemia.

Material and Methods: The study included 25 patients with BMI 30-35 kg / m2 and

diagnosed diabetes mellitus type 2. No control group was created, due to the nature of the

study and the parameters assessed. In order to exclude LADA-type diabetes, an anti-glutamic

acid decarboxylase (anti-GAD) antibody test was performed and the C-peptide level was

measured on an empty stomach and after glucagon loading to determine insulin pancreatic

reserves.

Results: There were no deaths in the study group. There was no bleeding during the

postoperative period requiring reoperation, there was no anastomotic leak/leakage of

mechanical stitching (the most frequent complications described in previously published

studies). The average age of patients (n = 25) is 50.6 ± 9.5 years. The mean HbA1C level

before surgery was 8.45 ± 3.3%, and 12 months after surgery 6.16 ± 0.96%, the decrease was

57

2.29 ± 3.3%. According to the adopted criteria, resolution of type 2 diabetes was found in 14

patients (56%), and improvement in 6. From the group of 25 people: 21 patients took insulin

and / or oral hypoglycemic agents, 3 patients were only on oral therapy and 1 person took

analogues GLP-1. In more than 85% of patients taking insulin before surgery, it was

discontinued in the postoperative period. Additionally, the level of glycaemia was assessed in

patients on the day of surgery (163 ± 58 mg%) and on the day of discharge from the hospital

(4.7 ± 1.3 day) - it was lower by over 18% (133 ± 39.2 mg%). In addition to assessing the

resolution of diabetes, weight loss and associated diseases were also evaluated. The mean

body mass of patients undergoing MGB was 97.1 ± 11.6 kg, and 12 months after surgery 73.8

± 12.2 kg, which means a reduction in the mean BMI value from 33.5 ± 2 kg / m2 to 25.5 ±

2.5 kg / m2, respectively. Mean values of blood pressure during the qualification were 131 ±

15.5 / 78 ± 7.6 mm Hg, and during the control hospitalization 12 months after surgery 116 ±

8/71 ± 8.3 mmHg. A follow-up visit 12 months after surgery also confirmed improvement in

lipid parameters: preoperative total cholesterol 178.8 ± 42.2 mg%, HDL 37.9 ± 12.5 mg%,

LDL 102.8 ± 39.6mg%, Triglycerides 193.8 ± 66.1 mg%, postoperative total cholesterol

167.2 ± 36.2 mg%, HDL 49.73 ± 13.76 mg%, LDL 92 ± 30.9mg%, Triglycerides 127.2 ±

72.55 mg%.

58

Conculsion:

1. The operation in over 85% of patients allowed for complete discontinuation of

insulin.

2. Diabetes has resolved in more than half of patients undergoing surgery, and nearly

half (24%) of the remaining group of patients meet the criteria for improvement in

the treatment of diabetes mellitus type 2.

3. Some patients undergoing surgery, despite the failure to meet the criteria for

resolution or improvement in the pharmacotherapy of diabetes, have a very large

benefit from surgery (discontinuation of insulin therapy).

4. The decrease in glycemic value occurs immediately after surgery, despite the lack

of weight loss.

5. Patients who did not show improvement in diabetes treatment were older (Me =

56.00) than patients who had diabetes disappeared.

6. Patients with a higher baseline level of c-peptide have a greater chance of curing

(resolution of diabetes).

7. The HbA1c change resulting from surgery is correlated with pre-operative LDL

values.

59

IX. Piśmiennictwo

1. https://www.nhm-wien.ac.at/presse/top_10?presseartikel_id=1350263474758 2. Haslam D. Obesity: a medical history. Obes Rev. 2007 Mar;8 Suppl 1:31-6. 3. https://ourworldindata.org/obesity 4. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight 5. https://www.sciencenews.org/article/global-obesity-rates-continue-climb 6. https://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html 7. Haslam DW, James WP (October 2005). "Obesity". Lancet (Review). 366 (9492):

1197–209. 8. Alexander JK. Obesity and the heart. Heart Dis Stroke 1993;2:317–21 9. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical

syndrome. Am J Med Sci 2001;321:225–36. 10. Lauer MS, Anderson KM, Levy D. Separate and joint influences of obesity and mild

hypertension on left ventricular mass and geometry: the Framingham heart study. J Am Coll Cardiol 1992;19:130–4

11. Kotsis V, Stabouli S, Papakatsika S, Rizos Z, Parati G (2010) Mechanisms of obesity-induced hypertension. Hypertens Res 33:386–393

12. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev. 2005 Jun;9(3):211-24. Review. PubMed PMID: 15893251

13. Peppard P, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep‐disordered breathing. JAMA 2000; 284: 3015–3021.

14. Salvador J, Iriarte J, Silva C, Gómez Ambrosi J, Díez Caballero A, Frühbeck G.[The obstructive sleep apnoea syndrome in obesity: a conspirator in the shadow]. Rev Med Univ Navarra. 2004 Apr-Jun;48(2):55-62. Review. Spanish.

15. Chen Y, Wang X, Wang J, Yan Z, Luo J. Excess body weight and the risk of primary liver cancer: an updated meta-analysis of prospective studies. Eur J Cancer. 2012 Sep;48(14):2137-45.

16. Chen Y, Liu L, Wang X, Wang J, Yan Z, Cheng J, Gong G, Li G. Body mass index and risk of gastric cancer: a meta-analysis of a population with more than ten million from 24 prospective studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Aug;22(8):1395-408.

17. Xu L, Port M, Landi S, Gemignani F, Cipollini M, Elisei R, Goudeva L, Müller JA, Nerlich K, Pellegrini G, Reiners C, Romei C, Schwab R, Abend M, Sturgis EM. Obesity and the risk of papillary thyroid cancer: a pooled analysis of three case-control studies. Thyroid. 2014 Jun;24(6):966-74.

18. Castillo JJ, Ingham RR, Reagan JL, Furman M, Dalia S, Mitri J. Obesity is associated with increased relative risk of diffuse large B-cell lymphoma: a meta-analysis of observational studies. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Apr;14(2):122-30.

19. Larsson SC, Wolk A. Body mass index and risk of non-Hodgkin's and Hodgkin's lymphoma: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Cancer. 2011 Nov;47(16):2422-30.

60

20. Chan DS, Vieira AR, Aune D, Bandera EV, Greenwood DC, McTiernan A, Navarro Rosenblatt D, Thune I, Vieira R, Norat T. Body mass index and survival in women with breast cancer-systematic literature review and meta-analysis of 82 follow-up studies. Ann Oncol. 2014 Oct;25(10):1901-14. doi: 10.1093/annonc/mdu042. Epub 2014 Apr 27.

21. Neuhouser ML, Aragaki AK, Prentice RL, Manson JE, Chlebowski R, Carty CL, Ochs-Balcom HM, Thomson CA, Caan BJ, Tinker LF, Urrutia RP, Knudtson J, Anderson GL. Overweight, Obesity, and Postmenopausal Invasive Breast Cancer Risk: A Secondary Analysis of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA Oncol. 2015 Aug;1(5):611-21.

22. Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, dos-Santos-Silva I, Leon DA, Smeeth L. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5·24 million UK adults. Lancet. 2014 Aug 30;384(9945):755-65. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60892-8. Epub 2014 Aug 13.

23. Parr CL, Batty GD, Lam TH, Barzi F, Fang X, Ho SC, Jee SH, Ansary-Moghaddam A,Jamrozik K, Ueshima H, Woodward M, Huxley RR; Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Body-mass index and cancer mortality in the Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration: pooled analyses of 424,519 participants. Lancet Oncol. 2010 Aug;11(8):741-52. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70141-8. Epub 2010 Jun 30. Erratum in: Lancet Oncol. 2010 Aug;11(8):721.

24. Didkowska Joanna, Wojciechowska Urszula. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl

25. Fletcher E, Lewis-Faning E. Chronic rheumatic diseases: statistical study of 1000 cases of chronić rheumatism. Postgraduate Medical Journal 1945:21137.

26. Devita P, Hortobagyi T. Obesity is not associated with increased knee joint torque and power during level walking. J Biomech 2003;36(9):1355–1362.

27. Coggon D, Reading I, Croft P, McLaren M, Barrett D, Cooper C. Knee osteoarthritis and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(5):622–627.

28. Ettinger WH, Davis MA, Neuhaus JM, Mallon KP. Long-term physical functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES. I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin Epidemiol 1994;47(7):809–815.

29. Dixon AE, Holguin F. Diet and Metabolism in the Evolution of Asthma and Obesity. Clin Chest Med. 2019 Mar;40(1):97-106. doi: 10.1016/j.ccm.2018.10.007. Epub 2018 Dec 19. Review.

30. Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: A meta-analysis ofprospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175:661–666.

31. Jacobsen EA, Ochkur SI, Lee NA, Lee JJ. Eosinophils and asthma. Curr Allergy Asthma Rep.2007; 7:18–26.

32. Van Veen IH, Ten Brinke A, Sterk PJ, Rabe KF, Bel EH. Airway inflammation in obese andnonobese patients with difficult-to-treat asthma. Allergy. 2008; 63:570–574.

33. Lessard A, Turcotte H, Cormier Y, Boulet LP. Obesity and asthma: A specific phenotype? Chest.2008; 134:317–323.

34. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med. 1991 Dec 15;115(12):956-961

61

35. https://www.researchgate.net/publication/234097879_Bariatric_surgery_The_challenges_with_candidate_selection_individualizing_treatment_and_clinical_outcomes/figures?lo=1

36. Stanowski E., Paśnik K. Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3 (2): 71–86

37. https://meddocsonline.org/annals-of-bariatrics-metabolic-surgery/Consensus-survey-on-mini-gastric-bypass-and-one-anastomosis-gastric-bypass.pdf

38. Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P. i wsp. Bariatric Surgery Worldwide 2013 OBES SURG (2015) 25: 1822.

39. Janik MR, Stanowski E., Paśnik K. Present status of bariatric surgery in Poland Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016 Mar; 11(1): 22–25.Published online 2016 Mar 23

40. https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en/ 41. https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/diabetes 42. https://www.idf.org/our-activities/advocacy-awareness/resources-and-tools/123-idf-

annual-report-2016.html 43. https://undocs.org/A/RES/61/225 44. Rutkowski M, Bandosz P, Czupryniak L, Gaciong Z, Solnica B, Jasiel-Wojculewicz

H, Wyrzykowski B, Pencina MJ, Zdrojewski T. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Poland--the NATPOL 2011 Study. Diabet Med. 2014 Dec;31(12):1568-71.

45. http://gerontologia.org.pl/wp-content/uploads/pliki/ol/polsenior.pdf 46. https://www.fioz.info/raporty 47. https://www.nhs.uk/conditions/type-2-diabetes/food-and-keeping-active/ 48. R. Schauer P, Deepak B, Kirwan J i wsp. Bariatric Surgery versus Intensive Medical

Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes. New England Journal of Medicine. 376. 641-651

49. Rubino F. Diabetes Care 2008,31,2,290 50. Telem, D.A., Jones, D.B., Schauer, P.R. i wsp. Updated panel report: best practices for

the surgical treatment of obesity Surg Endosc (2018). 51. Buchwald H, Varco RL, eds. Metabolic Surgery. New York, Grune & Stratton, 1978. 52. Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus

following subtotal gastrectomy. Surg Gynecol Obstet. 1955 Feb;100(2):201-4. 53. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg.

2001 Jun;11(3):276-80. 54. Lee WJ, Lin YH. Single-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical

evidence. Obes Surg. 2014 Oct;24(10):1749-56. 55. Mahawar KK, Jennings N, Brown J, Gupta A, Balupuri S, Small PK. "Mini" gastric

bypass: systematic review of a controversial procedure. Obes Surg. 2013 Nov;23(11):1890-8.M.

56. Musella M, Susa A, Greco F, De Luca M, Manno E, Di Stefano C, Milone M, Bonfanti R, Segato G, Antonino A, Piazza L. The laparoscopic mini-gastric bypass: the Italian experience: outcomes from 974 consecutive cases in a multicenter review. Surg Endosc. 2014 Jan;28(1):156-63.

57. Milone M, Di Minno MN, Leongito M, Maietta P, Bianco P, Taffuri C, Gaudioso D, Lupoli R, Savastano S, Milone F, Musella M. Bariatric surgery and diabetes

62

remission: sleeve gastrectomy or mini-gastric bypass? World J Gastroenterol. 2013 Oct 21;19(39):6590-7.

58. Lee WJ, Chong K, Lin YH, Wei JH, Chen SC. Laparoscopic sleeve gastrectomy versus single anastomosis (mini-) gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus: 5-year results of a randomized trial and study of incretin effect. Obes Surg. 2014 Sep;24(9):1552-62.

59. Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. Obes Surg. 2005 Oct;15(9):1304-8. PubMed PMID: 16259892.

60. Shimizu H, Timratana P, Schauer PR, Rogula T. Review of Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes in Patients with a BMI < 35 kg/m2. J Obes. 2012

61. Lee WJ et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI>35 and <35 kg/m2.J. Gastrointest. Surg. 2008 May;12(5):945-52

62. Kular S et al. Seven Years of Mini-Gastric Bypass in Type II Diabetes Patients with a Body Mass Index <35 kg/m2. Obesity Surgery. Published Online: 16 October 2015

63. Telem DA, Jones DB, Schauer PR, Brethauer SA, Rosenthal RJ, Provost D, Jones SB.Updated panel report: best practices for the surgical treatment of obesity.Surg Endosc. 2018 Mar 30. doi: 10.1007/s00464-018-6160-x. [Epub ahead of print]

64. Caballero M, Tinahones F, Cohen R Diabetes Surgery, McGraw-Hill, Madrid 2010 65. Lee WJ, Wang W, Lee YC, Huang MT, Ser KH, Chen JC. Laparoscopic mini-gastric

bypass: experience with tailored bypass limb according to body weight. Obes Surg. 2008 Mar;18(3):294-9.

66. Mahawar KK, Parmar C, Carr WRJ, Jennings N, Schroeder N, Small PK. Impact of biliopancreatic limb length on severe protein-calorie malnutrition requiring revisional surgery after one anastomosis (mini) gastric bypass. J Minim Access Surg. 2018 Jan-Mar;14(1):37-43.

67. Busetto L, Diabetes Management. 4(2):123–130, MAR 2014 68. Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, Alfenas RC. Role of bariatric-metabolic surgery

in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012 Apr;14(4):365-72.

69. Cummings DE, Cohen RV. Bariatric/Metabolic Surgery to Treat Type 2 Diabetes in Patients With a BMI <35 kg/m2. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):924-33.

70. Zozulińska-Ziółkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, indywidualizacja insulinoterapii, Medycyna po Dyplomie 2011(20); 7(184): 64-70

71. Copăescu C, Munteanu R, Prala N, Turcu FM, Dragomirescu C. [Laparoscopic mini gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Initial experience]. Chirurgia (Bucur). 2004 Nov-Dec;99(6):529-39.

72. Wang, W., Wei, PL., Lee, YC. et al. OBES SURG (2005) 15: 648. 73. Chakhtoura, G., Zinzindohoué, F., Ghanem, Y. et al. OBES SURG (2008) 18: 1130 74. Disse E, Pasquer A, Espalieu P, Poncet G, Gouillat C, Robert M. Greater weight loss

with the omega loop bypass compared to the Roux-en-Y gastric bypass: a comparative study. Obes Surg. 2014 Jun;24(6):841-6.

75. Li Q, Chen L, Yang Z, Ye Z, Huang Y, He M, Zhang S, Feng X, Gong W, Zhang Z,Zhao W, Liu C, Qu S, Hu R. Metabolic effects of bariatric surgery in type 2 diabetic patients with body mass index < 35 kg/m2. Diabetes Obes Metab. 2012 Mar;14(3):262-70.

63

76. Milone M, Lupoli R, Maietta P, Di Minno A, Bianco P, Ambrosino P, Coretti G, Milone F, Di Minno MN, Musella M. Lipid profile changes in patients undergoing bariatric surgery: a comparative study between sleeve gastrectomy and mini-gastric bypass. Int J Surg. 2015 Feb;14:28-32

77. Yingjun Q, Ao H, Min Y, et al., “Efficacy of Laparoscopic Mini Gastric Bypass for Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis,” Gastroenterology Research and Practice, vol. 2015, Article ID 152852, 13 pages, 2015

64

IX. Spis tabel i rycin

1. Spis tabel:

Tab. 1. Klasyfikacja masy ciała w zależności od BMI wg Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO) …………………………………………………………………………………….5

Tab. 2. Porównanie wartości HbA1c przy kwalifikacji i kontroli………………………..32

Tab. 3. Wartości glikemi w dniu operacji, wypisu ze szpitala i kontroli…………………32

Tab. 4. Porównanie parametrów redukcji masy ciała…………………………………….33

Tab. 5. Porównanie wartosci ciśnienia tętniczego przy kwalifikacji i kontroli…………..34

Tab. 6. Porównanie wartości parametrów lipidowych……………………………………34

Tab. 7. Podstawowe statystyki opisowe wraz z testem Shapiro-Wilka…………………..36

Tab. 8. Analiz różnic pomiędzy grupami dla wybranych zmiennych z wykorzystaniem

testu U Manna-Whitneya…………………………………………………………………37

Tab. 9. Analiza różnic pomiędzy pomiarami C-peptyd w podziale na dwie grupy z

wykorzystaniem testu Wilxocona………………………………………………………...38

Tab. 10. Analiza korelacji pomiędzy czynnikiem HbA1c kwalifikacja a wybranymi

zmiennymi………………………………………………………………………………...41

Tab. 11. Współczynniki modelu regresji liniowej przewidującego wartość HbA1c

kwalifikacja na podstawie wartości HDL i LDL kwalifikacja……………………………42

Tab. 12. Współczynniki modelu regresji liniowej przewidującego deltę HbA1c na

podstawie parametru LDL z kwalifikacji…………………………………………………42

Tab. 13. Tabela krzyżowa dla zmiennych nominalnych c-peptyd na czczo i rezultat

leczenia……………………………………………………………………………………43

Tab. 14. Zasada wyliczania długości wyłączonego odcinka jelita w operacji Mini Gastric

Bypass (liczone od więzadła Treitza)……………………………………………………..46

65

2. Spis rycin:

Ryc. 1. Wenus z Willendorfu………………………………………………………………5

Ryc. 2 Otyłość na świecie……………………………………………………….…………7

Ryc. 3. Częstość występowania otyłości na świecie z podziałem na lata………………….8

Ryc. 4. Rękawowa resekcja żołądka……………………………………………………...13

Ryc. 5. Regulowana opaska na żołądek…………………………………………………..14

Ryc. 6. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe……………………….………..………………14

Ryc. 7. Gastric Bypass …………………………...………………………………………15

Ryc. 8. Pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe………………………………………...16

Ryc. 9. Formularz kwalifikacji do chirurgicznego leczenia cukrzycy typu ……….……..23

Ryc. 10. Odmierzanie pętli jelita czczego…………………………………….…………..24

Ryc. 11. Przecinanie sieci mniejszej……………………………………………………...25

Ryc. 12. Poprzeczne przecięcie żołądka………………………………………………….25

Ryc. 13. Pionowe przecięcie żołądka…………………………………………………….26

Ryc. 14. Przecinanie sieci większej……………………………………………………...27

Ryc. 15. Wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego………………………………....27

Ryc. 16. Zamykanie otworu po wykonanym zespoleniu………………………………...28

Ryc. 17. MGB – widok po operacji……………………………………………………...29

Ryc. 18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017…....30

Ryc. 19. Średnie wartości wieku dla obu grup…………………………………………..38

Ryc. 20. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup………………………...39

Ryc. 21. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup c.d…………………….39

Ryc. 22. Średnie wartości wybranych zmiennych dla obu grup c.d…………………….40