Caso: Acceso vascular en hemodiálisis

Carmen Tzanno-Martins

Presidenta reelecta de la Sociedad Brasileña de Nefrología

Momento de máxima vulnerabilidad

• El mejor y primer acceso vascular para el paciente en hemodiálisis (HD) es la Fístula Arteriovenosa (FAV) (NKF-KDOQI 2006).

• FAV: reduce riesgos de infección y mortalidad (Murad 2008).

• UK Renal Association recomienda que, como mínimo, el 60 % de los pacientes inicien HD con FAV.

– En Brasil, el 60% de los pacientes inician hemodiálisis en urgencia a través de catéter venoso central (registro SBN 2016).

• Entre el 20 % y el 30 % de las internaciones de pacientes en HD son debido a fallas del acceso vascular (Himmelfarb, J, 2010).

• Principales causas de falla del acceso vascular : trombosis y estenosis.

• Medidas preventivas :

– Mapeo por imágenes previa realización de la FAV (Basaran 2003, Kosa 2015, KDOQI 2006).

– El uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes parece ser beneficioso (Ghorbani 2009, Trimarchi 2006, Sreedhara1994, Dixon 2011).

– El uso de IECA, estatinas, aceites de pescado y terapias perivasculares genera controversias y no tiene evidencias (estudio SHARP, estudio AURORA, estudio Sajgure 2007, Pisoni 2010, Lok 2012).

Identificación

• R.L.F.T.S., 61 años

• Enfermedad de base – LES / nefritis lúpica

– No sabía relatar sobre la investigación de coagulopatía asociada

• Inicio de HD en 2003

• Comorbilidades asociadas – insuficiencia cardíaca clase 2 AHA

• Diuresis residual – 500 mL/24 horas

Antecedentes de accesos vasculares

• Primer acceso en 2003 – catéter doble lumen (CDL) de corta permanencia en vena yugular izquierda.

• FAV (4 procedimientos) en miembro superior derecho (entre 2003 y 2005), con falla secundaria.

• Catéteres tunelizados de larga permanencia yugulares (derecha e izquierda) y subclavios (derecha e izquierda) entre 2005 y 2015.

Antecedentes de accesos vasculares

• FAV braquiocefálica en miembro superior izquierdo (MSI) (2015) con trombosis en 2016.

• Prótesis uniendo el segmento distal de la a. braquial a la vena axilar proximal (enero/2017) – evoluciona con oclusión fibrótica en vena subclavia izquierda, con implante de stent (febrero/2017).

• Marzo/2017 – oclusión intra-stent, infranqueable

R.L.F.T.S., 61 años

R.L.F.T.S., 61 años

R.L.F.T.S., 61 años

Ecografía Doppler

Prótesis uniendo el segmento distal de la arteria braquial con la vena axilar proximal previa (MSI).

Vena subclavia izquierda trombosada (stent + trombosis intra-stent).

Obstrucción trombótica en tronco venoso y vena subclavia derecha.

Ecografía junio/2017

Ecografía junio/2017

Ecografía junio/2017

Informe c. vascular

Preguntas y problemas…

• ¿Hay posibilidades de angioplastia (ATC) de v. subclavia derecha (riesgo x beneficio)?– Hemorragia, ruptura, índice de éxito temporal

• Hipertensión venosa severa de MSI – prótesis funcionante, sin embargo, vena subclavia izquierda obstruida e infranqueable/ ¿cómo resolverlo? – Isquemia

• ¿Indicación de acceso vascular de excepción, tras-hepático por ejemplo?

• ¿Indicación de diálisis peritoneal?

• ¿Prioridad para Trasplante renal?

Cuestiones humanísticas/psicológicas asociadas:

Paciente:

Sentimientos frente a los múltiples abordajes quirúrgicos.

Acceso femoral, sintomatología relacionada a la hipertensiónvenosa de MSI, etc.

Miedo a la muerte.

Equipo:

Sentimientos de impotencia.

Miedo a fallar y a causar daño.

Confianza y reconocimiento de la paciente: sentimiento ambiguo – satisfacción/frustración

La paciente fue diagnosticada y orientada para realizarse la FAV e iniciar HD en nuestro servicio.

Prefirió postergar el inicio del programa y comenzar en el centro más cercano a su residencia, pagado por su seguro de salud.

Regresó a buscarnos con la situación actual y decepcionada con la conducción de su caso en el centro en que se realizaba el tratamiento. Fueron muchos años con eventos mal sucedidos, falta de recompensa y necesidad de mucha resiliencia.

Refería tener buenas referencias, haber sido bien atendida por nosotros y tener confianza en nuestra conducta.

En la primera consulta presentaba miedo a morir por falta del acceso, miedo a perder el brazo, miedo a sangrar por acceso femoral, PERO tenía confianza en nuestro equipo, lo que representaba una mayor responsabilidad para nosotros.

Aceptó nuestra propuesta de iniciar Diálisis Peritoneal y se mostró entusiasmada.

Los cirujanos vasculares están analizando el mejor abordaje para reducir la hipertensión venosa del MSI, pero aún no hubo una decisión. Ellos también analizan con cautela una intervención.