GUÍAS CLÍNICAS - CENTROS DE HEMODIÁLISIS

8/4/2019 GUAS CLNICAS - CENTROS DE HEMODILISIS

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GUAS CLNICAS

CENTROS DE HEMODILISIS

Coordinador: Dr. Francisco Maduell

ltima Actualizacin 24-02-06


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INDICE

AUTORES

NIVELES DE EVIDENCIA

CAPITULO 1: Introduccin

CAPITULO 2: Caractersticas estructurales de las unidades de hemodilisis

CAPITULO 3: Dotacin de personal para centros de hemodilisis ambulatoria

CAPITULO 4: Dosificacin y adecuacin del tratamiento dialtico

CAPITULO 5: Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis

CAPITULO 6: Monitorizacin del paciente en hemodilisis

CAPITULO 7: Normalizacin de criterios para la atencin de los pacientes de formatransitoria

CAPITULO 8: Valoracin y seguimiento de inclusin en lista de espera para trasplanterenal

CAPITULO 9: Relacin con la unidades de dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal encentros extrahospitalarios

CAPITULO 10: Gestin de calidad en hemodilisis


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AUTORES

A. Fernndez Fuentes. H.G.U. Gregorio Maran, MADRID.A.L. Martn de Francisco. H.U. Marqus de Valdecilla, CANTABRIA.A. Mart i Monros. Hospital General de Valencia, VALENCIA.A. Fernndez Fuentes. H.G.U. Gregorio Maran, MADRID.C. Solozabal Campos. Hospital Virgen del Camino, NAVARRA.M.D. Arenas Jimnez. Sanatorio Perpetuo Socorro, ALICANTE.E. Gonzlez Parra. Hospital Central de la Defensa, MADRID.F. lvarez-Ude Cotera. Hospital General de Segovia, SEGOVIA.F. Maduell Canals. Hospital Clnic de Barcelona, BARCELONA.F. Oppenheimer Salinas. Hospital Clnic de Barcelona, BARCELONA.G. Alcalde Berhold. Hospital Santiago, VITORIA.J.L. Conde Olasagasti. Complejo Hospitalario de Toledo, TOLEDO.J. Valencia Alonso. Clnica Fuensanta, MADRID.M. Angoso de Guzmn. Hospital Virgen del Consuelo, VALENCIA.M. Garca Garca. Corporaci Parc Taul de Sabadell, BARCELONA.A.Otero Gonzlez. Complexo Hospitalario de Ourense, OURENSE.R. Alczar Arroyo. Hospital de Fuenlabrada, MADRID.R. Prez Garca. H.G.U. Gregorio Maran, MADRID.


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NIVELES DE EVIDENCIA

A Recomendacin clara e indudable para la prctica clnica habitual. Se apoya endatos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego,prospectivos, con amplio nmero de pacientes y largo tiempo de seguimiento.Meta-anlisis que incluyan ensayos de estas caractersticas.

B Recomendacin con moderada evidencia para la prctica clnica habitual.Basada en un solo ensayo clnico aleatorizado. O ensayos prospectivoscontrolados si evidente aleatorizacin. Estudios de cohortes. Estudios deprevalencia.

C Recomendacin con evidencia dbil para la prctica clnica habitual. Sobretodo es una recomendacin basada en opiniones de expertos. O en estudiosretrospectivos con anlisis post hoc. Ensayos de casos y series de casos.Ensayos de corte transversal.


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CAPTULO 1INTRODUCCINA. Otero Gonzlez, J. Conde Olasagasti, A.L. Martn de Francisco, E. GonzlezParra.

En las ltimas dcadas, el tratamiento renal sustitutivo (TRS) tiene un crecimiento

espectacular, generando grandes demandas de recursos econmicos yconstituyndose en un desafo para los sistemas de salud. Se prevee que hacia elao 2010, habr en el mundo ms de 2 millones de pacientes en dilisis, con un costeaproximado de 1,1 billones de dlares (1). En Espaa la asistencia en TRS, esuniversal en todas las Comunidades Autnomas (CCAA) y proporciona soporteteraputico a 34.129 pacientes lo que supone una prevalencia de 895 pacientes por milln de poblacin (pmp), de los cuales aproximadamente 18.900 estn enHemodilisis asistida (2) y 1.700 en Dilisis Peritoneal(2). La incidencia es desigual,no solo por CCAA (Baleares 170 pmp vs Aragn 89 pmp) sino tambin por cada unade las modalidades teraputicas (Tabla 1). Tambin lo es la prevalencia en funcin dela edad. El progresivo incremento del nmero de pacientes, la edad media al inicio detratamiento, y cierta inequidad en la oferta teraputica hace que en el momentoactual, los pacientes incluidos en hemodilisis sean los ms aosos. La prevalencia delos pacientes con ms de 75 aos es 1.360 pmp (Tabla 2), lo que unido a la altaincidencia de Diabetes Mellitus o nefropata isqumica, puede empeorar la morbi-mortalidad en los prximos aos a pesar de las mejoras de los medios tcnicos.En comparacin con otros registros, la incidencia espaola est en una posicinintermedia dentro de los pases europeos. La prevalencia es elevada, y lo espresumiblemente a expensas de una incidencia fija y una tasa media de mortalidadbaja, a la que contribuye de forma importante la menor letalidad de los pacientes coninjerto renal funcionante. Lamentablemente, la utilizacin de la dilisis peritoneal seencuentra en el nivel ms bajo de los pases europeos. En cualquier caso, losresultados globales del modelo espaol del TRS, en trminos de supervivencia ymortalidad, son notablemente mejores que los conocidos de algunos pasesavanzados (USRDS) y casi siempre superiores a los Sistemas de Salud similares(UK).

Los condicionantes de este Modelo Teraputico , pueden ser mltiples, por lo queresulta necesario y oportuno realizar una evaluacin socioeconmica (3) y tica.Los actuales datos (4,5) de riesgo de muerte para poblaciones de pacientes enHemodilisis (HD) o Dilisis Peritoneal (DP), cuando se ajustan por edad, sexo, etnia ycomorbilidad son similares, aunque en los primeros aos, el riesgo es menor para losincluidos en DP. El riesgo de muerte se asocia, independientemente de la modalidadteraputica, a edad avanzada, mayor prevalencia de cardiopata isqumica,insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa periferica, hematocrito elevado y al hechode cambiar de modalidad teraputica (6-7).En consecuencia, el manejo de la Insuficiencia renal crnica es una parcela de laasistencia sanitaria en la que, se deberan aplicar principios ticos y bsicos como:

La beneficencia o el principio por el que al aplicar una alternativa teraputica,el beneficio esperado deber ser mayor que el riesgo para el paciente.

La Autonoma o el respeto a la toma de decisiones por parte del paciente. Sinembargo, nuestra capacidad para decidir es limitada somos el producto de una poca y una educacin, y posiblemente slo somos autnomos para


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decidir si queremos seguir haciendo lo que hacemos (8). Es por tanto, unaautonoma dbil, con escasa informacin y para expresarse necesita ayuda,esencialmente en las situaciones de mayor debilidad, por ejemplo, cuando seesta enfermo, y en este momento, el paciente nos traspasa el peso de ladecisin.

La justicia o equidad, principio segn el cual cualquier opcin teraputicavlida deber estar disponible para todas aquellas personas en las que su usosea apropiado. La toma de decisiones en este caso corresponde al mdicoaunque en muchos casos criterios de ordenacin de recursos, planificacin yeficiencia limiten la aplicacin ubicua de este principio.

Desde la perspectiva Socioeconmica, el tratamiento de la Insuficiencia RenalTerminal (IRT) se debe regir tambin por:

La Eficiencia o relacin entre los resultados obtenidos y los recursosinvertidos. En trminos de coste/efectividad o coste/utilidad(9), El trasplante esms eficiente que la dilisis (3).

La Equidad o igualdad de oportunidades a todos los ciudadanos con lasmismas necesidades.

En definitiva, parece que la escasa autonoma de los pacientes y posiblemente laequidad y la eficiencia necesiten ser estimuladas, no asumidas (9). Las carencias enestos mbitos podran explicar algunas limitaciones de este modelo teraputico pocoeficiente, lo que obliga a un cambio estratgico.

En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrologa, como unidadesasistenciales han experimentado profundos cambios como consecuencia de losavances de la ciencia mdica, transformndose en centros ambulatorios dediagnostico y tratamiento, lo cual entraa un gran cambio en la filosofa misma de la

prctica mdica. Por otra parte, la creciente complejidad de las organizaciones, lasdiferencias culturales entre las mismas y la velocidad de los cambios tecnolgicos,oblig a estructurar la asistencia de acuerdo con los principios de la denominadaGestin Clnica (10) La gestin de estas organizaciones se fundamenta en el concepto de que todos loselementos que las componen estn interrelacionados entre s, por lo que la variacino cambio de uno de ellos repercute sobre los dems. Tambin ha de basarse en lanecesidad de readaptacin de las prcticas de gestin, a los cambios externos a fin delograr los objetivos y en la gestin del conocimiento, a fin de evitar la variabilidad de latoma de decisiones y el logro de una prctica clnica apropiada que garanticen losmejores resultados en salud. En esta situacin, el servicio de Nefrologa, como parteintegrante de una organizacin mdica y social debe estructurarse como una empresa,y para ello es necesario establecer una PLANIFICACIN ESTRATGICA, entendida

como el anlisis y desarrollo de los retos e impactos, de las amenazas y oportunidades externas e internas a que se enfrenta la empresa (11) Toda esta estrategia precisa de un control permanente, compartido por todos losmiembros de la organizacin y basado en valores ticos y de prevalencia de la calidad.La Calidad precisa de un marco terico de Poltica de Calidad o principios generalesque definen la organizacin y sus objetivos, y el proceso a travs del cual se puedemedir y valorar la calidad real es el Control de Calidad . En el mbito sanitario, el logro


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de la calidad se puede desarrollar a travs de las normas ISO 9001:2000 (12) teniendomuy en cuenta, adems, la aplicacin de principios de prctica clnica apropiada,fundamentada en la mejor evidencia disponible (13)

En conclusin:

1. El modelo teraputico del TRS actual en Espaa es eficaz y eficiente, peroprobablemente no equitativo.

2. Los pacientes debern recibir informacin adecuada y suficiente acerca de lasdiversas opciones teraputicas para que de acuerdo a sus condicionespsicolgicas, sociales y clnicas, puedan libremente participar en la eleccinteraputica, lo que debera expresar a travs del Consentimiento Informado.

3. La mejora del Modelo Teraputico se debera realizar mediante unametodologa de Planificacin Estratgica, sujeta a un Control de Calidad ybasada en principios de prctica clnica apropiada.

4. Es preciso desarrollar estrategias diferentes, que pasan por: Deteccin precoz de la Enfermedad Renal Crnica (ERC) Remisin precoz a los servicios de nefrologa

Parece pues razonable pensar que la opcin ptima de eleccin teraputica sera lalibre eleccin por parte del paciente sin aseverar que una de las modalidades tiene unefecto significativo ms favorable que otro sobre la mortalidad.

Tabla 1.- Incidencia /modalidad teraputica/pmp

Incidencia de pacientes en tratamiento sustitutivo Ao 2002

Global Incidencia HD(pmp)

Incidencia DP (pmp) Incidencia Tx (pmp) Incidencia globalpmp)

115 15 1 131

Tabla 2.- Prevalencia/edades y modalidad teraputica

Distribucin por edades y modalidad terapeutica de los pacientes prevalentes Grupos de edad Prevalencia HD

pmp %Prevalencia DP

pmp %Prevalencia Txpmp %

Globalpmp

0-14 aos15-44 aos

45-64 aos65-74 aos> 75 aos

1 4106 25

474 321275 621360 91

2 931 7

77 5147 793 6

23 86290 68

916 62625 3146 3

19393

132619531439


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1. DEFINICIN DE CENTROS HOSPITALARIOS

Las Unidades de depuracin extrarenal no son un servicio asistencial aislado delServicio de Nefrologa, por cuanto su actividad es atender tanto las demandas propiascomo las que se derivan de su funcin dentro de la red de recursos sanitarios de surea (14)

La clasificacin funcional de los Centros de Dilisis Hospitalarios es:

Dilisis de Pacientes Crnicos:- Hemodilisis peridica de mantenimiento- Hemodilisis peridica de mantenimiento para pacientes VHC, VHB y VIH

positivos

Dilisis de Pacientes Agudos:- Hemodilisis de pacientes agudos- Dilisis Peritoneal Intermitente- Otras tcnicas:- Hemoperfusin- Plasmafresis

- Tcnicas de depuracin continuasDilisis Domiciliaria:

- Hemodilisis Domiciliaria- Dilisis Peritoneal

1.1. UNIDAD DE HEMODILISIS DE PACIENTES CRNICOS

En esta unidad se incluirn aquellos pacientes no susceptibles de tratamientodomiciliario y en lista de espera para trasplante renal o que por sus caractersticasno sean subsidiarios de esta ltima alternativa teraputica.El tratamiento de los pacientes positivos para VIH, VHC y VHB se har de

acuerdo a las Guas sobre Enfermedades vricas de la S.E.N.(15)

La estructura arquitectnica y de dotacin tcnica y de personal se ajustara la norma general.

1.2. DILISIS DE PACIENTES AGUDOS

Esta unidad se destinar a pacientes que, estando ya incluidos en tratamientosustitutivo, requieran hospitalizacin por un proceso agudo, o a pacientes conpatologa aguda que precisan temporalmente dilisis. As mismo, tambin podrnrealizarse en esta unidad, tcnicas especiales como:

1. Plasmafresis2. Hemoperfusin3. Tcnicas continuas de Depuracin extrarenal

Deber disponer de personal de enfermera y auxiliar especifico de acuerdo a lasnormativas generales


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1.3. DILISIS DOMICILIARIA

Esta opcin teraputica estar orientada al control y entrenamiento de aquellospacientes que opten por la dilisis en domicilio, bien Hemodilisis o DilisisPeritoneal.El entrenamiento de estos pacientes y dependiendo de la estructura del Servicio

podra ser en la propia unidad, en el domicilio o en el Centro Satlite.- Hemodilisis Domiciliaria: Hemodilisis Domiciliaria convencional o

Hemodilisis Diaria Domiciliaria atender la demanda de aquellospacientes que por eleccin personal o indicacin mdica se dializarnen su domicilio.

- Unidad de DP: Estar concebida para pacientes que inician dilisisperitoneal y su seguimiento, para tratar sus complicaciones oabandonos temporales o para pacientes agudos en los que dichatcnica es de eleccin.

2. DEFINICIN DE CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS

Son centros de Dilisis extra-hospitalarios, ubicados en zonas estratgicas del reasanitaria y vinculados al Servicio de Nefrologa. A ellos se destinarn pacientes paratratamiento en Hemodilisis Convencional u otras tcnicas o en modalidad deAutoservicio.Estarn ubicados en Centros de Salud, Hospitales Comarcales u otras dependenciasque cumplan los criterios de adecuacin de Servicio Sanitario (16).En aquellos casos en que el Servicio de Salud concierte con entidades privadas, sedeber considerar la necesidad de establecer una relacin funcional entre el Serviciode Nefrologa de referencia y el centro extrahospitalario, que permita que los pacientesatendidos en ambos centros dispongan de las mismas oportunidades en cuanto a larealizacin de pruebas complementarias, acceso a la lista de trasplante einterconsultas con otras especialidades.

3. OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE DILISIS

3.1. CENTROS HOSPITALARIOS

- Proporcionar tratamiento dialtico a aquellos pacientes que lo precisan deacuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidenciacientfica

- Ser un punto de referencia cientfica y de innovacin tecnolgica- Dar soporte tcnico y cientfico a los centros satlites

3.2. CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS

- Proporcionar tratamiento dialtico a aquellos pacientes que lo precisan deacuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidenciacientfica.

- Mantener un adecuado nivel cientfico y de innovacin tecnolgica.


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4. CORDINACIN DE LOS CENTROS

Los centros Satlites o Extra-hospitalarios, tendrn una vinculacin funcional con elServicio de Nefrologa, independientemente de quien ostente su titularidad

- El Servicio de Nefrologa de referencia, de acuerdo a su estructura

interna, proporcionar las vas de comunicacin permanentes msadecuadas con los centros extrahospitalarios.

- Caractersticas bsicas:

Historia clnica nica, en soporte informtico con acceso online y ajustada a la Ley de Proteccin de Datos de Carcter personal (17)Protocolos comunes bsicos sobre el tratamiento de laInsuficiencia Renal Terminal mediante depuracin extrarenal yde sus complicacionesObjetivos comunes con el centro de referencia .Criterios de calidad comunes con el centro de referencia(Normas ISO 9000)Los procesos urgentes seran atendidos en el centro dereferencia .

Servicio de nefrologia

INTRAHOSPITALARIO Unidad de Dialisis: HDCr

HD agudosUnidad Dialisis Domiciliaria.* DP* HD Domiciliaria

Area asistencial Planificacion estrategica

CENTRO EXTRAHOSPITALARIO Unidad de Dialisis :HDCrDialisis Domiciliaria :DP* Entrenamiento* Atencion diaria

urgencias


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BIBLIOGRAFA

1. Lysaght M: Maintenance dialysis population dynamic: Currents trends and long-term implications. J Am Soc Nephrol 13:S37-S40, 2002.

2. Informe de Dilisis y trasplante correspondiente al ao 2002 de la SociedadEspaola de Nefrologa y Registros Autonmicos. Nefrologa 25: 121-129, 2005

3. Lzaro P.- Evaluacin de las tecnologas alternativas para la insuficiencia renal

crnica: eficiencia, equidad. Nefrologa 24, S1:49-60.19944. Schaubel DE; Morrison HI; Fenton SAA. Comparing mortality rates onCAPD/CCPD and hemodialysis. The Canadian experience: Fact or fiction? PeritDial Int 18:478-484.1998

5. Collins AJ,Hao W, Xia H, Ebben JP,Everson SE, Constantini EG. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34:1065-1074, 1999.

6. Ganesh SK; Hulbert-Shearon TE;port FK; Eagle K; Stack AG; Mortality differencesby dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronaryartery disease. J Am Soc Nephrol 14:415-424, 2003.

7. Stack AG, Molony DA,Arman NS, Dosekun A, Murthy B. Impact of dialysis modalityon survival of new ESRD patients with congestive Heart failure in the United States.Kidney Int 64:1071-1079, 2003.

8. Camps V. Una vida de calidad. Reflexiones sobre biotica. Ed Ares y Mares. 20019. Drummond M, Stoddart C, Labelle R, Cushman R: Health economics: An

introduction for clinicans. Ann Int Med 107: 88-92, 1987.10. Vargas G A.- Los fundamentos de la gestin. Claves para la Gestin Clnica

pag.174. Ed McGraw Hill 200411. Guia Metodolgica ,Un plan estratgico para hospitales. Xunta de Galicia, Sergas

199712. Normas ISO 9001. www.iso.ch13. Muir Gray JA.- Atencion Sanitaria Basada en la Evidencia. Ed Churchill Livingtone

Espaa. Madrid 199714. Otero A. Gestion Clinica en Nefrologa .Una aproximacin Metodologica. En

Gestion Clinica JL Temes, B.Parra Eds. McGraw Hill 2000, Pags: 73-92.15. Barrril G.- Guias sobre enfermedades viricas en Hemodialisis16. Ley orgnica 15/1999 BOE n 298, de 14-12-199917. Real decreto 1277/2003 de 10 de Octubre


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CAPITULO 2CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISISC. Solozbal, R. Prez Garca, A. Mart.

INTRODUCCION

Los locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir lascondiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario yestar ubicados en recintos que renan unas condiciones medio-ambientalesadecuadas.Sern de obligado cumplimiento las Normativas Legales Vigentes que sobre este tipode locales se tengan en cada Comunidad Autnoma, as como las NormativasEstatales y Europeas al respecto. Tanto para la construccin como para la puesta enmarcha, mantenimiento y controles posteriores.No debern existir barreras arquitectnicas y dispondrn de acceso cmodo y seguropara el transporte de los pacientes

1. ZONAS o LOCALESEn los locales de hemodilisis de crnicos predominar el ambiente domstico sobreel hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo en buen estado deconservacin y limpieza.El diseo general deber tener en cuenta la versatilidad de los diferentes ambientes,que permita la mxima comodidad para pacientes, familiares y personal sanitario,asegurando su intimidad y permitiendo un ambiente dinmico y funcional.

1. Recepcin / Admisin /Informacin.Ubicada a la entrada de la unidad con acceso visible y sencillo.

2. Secretaria / Administracin.Debidamente sealizada y dotada

3. Sala Espera.Con ventilacin e iluminacin adecuadasPermitir la espera sentada de los pacientes y sus sillas de ruedas.

4. Aseos Pacientes.Al menos un aseo por cada 12 puestos o fraccin.

5. Aseos para discapacitados.Con lavabo e inodoro adecuados y ausencia de barreras arquitectnicas.

6. Vestuarios de Pacientes.Con rea diferenciada para hombres y mujeres.

7. Estacin de camillas y sillas de ruedas.Prxima a sala de Hemodilisis

8. Sala de HEMODIALISIS.Con superficie mnima de 8 m2 por puesto.


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9. Sala mantenimiento.Con instalacin elctrica, aguas y drenajes.

10. Oficio Limpio.Adecuado y dotado de material que permita el almacenamiento ypreparacin de las medicaciones.

11. Oficio Sucio.Que cubra las necesidades del centro

12. Residuos.Con capacidad y dotacin segn las necesidades del centro

13. Almacn.Amplio y acondicionado para su funcin. Con capacidad apropiada.

14. Sala Consulta mdica / enfermera.Dotada con mobiliario e instalaciones adecuadas.

15. Vestuarios y Aseos Personal Sanitario.Podr ser el general centralizado

16. rea descanso Personal.Contigua a la sala de hemodilisis

17. Servicios Sanitarios GeneralesSegn normativa general sanitaria.

2. ASPECTOS GENERALES

La instalacin elctrica asegurar al mximo el suministro, disponiendo de grupo

electrgeno (general o propio) con capacidad mnima de funcionamiento para 4 horas.Se cumplir en todos sus aspectos el reglamento elctrico vigente de baja tensin delMinisterio de Industria. Y se dispondr de unas correctas instalaciones de proteccin,sealizacin y evacuacin, con luces y salidas de emergencia conforme a la normativavigente, que aseguren de forma correcta el plan de evacuacin, el de anti-incendios uotras emergencias.Se deber disponer de certificado tcnico acreditativo del cumplimiento de lanormativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergencia yproteccin anti-incendios.El personal de mantenimiento de todas las instalaciones dispondr del certificadotcnico acreditativo correspondiente y cumplir de forma estricta la normativa vigente


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CAPITULO 2.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS

Los locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir lascondiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y

estar ubicados en recintos que renan unas condiciones medio-ambientalesadecuadas.Sern de obligado cumplimiento las Normativas Legales Vigentes, que sobre este tipode locales se tengan en cada Comunidad Autnoma, as como Las NormativasEstatales y Europeas al respecto. Tanto para la construccin como para la puesta enmarcha, mantenimiento y controles posteriores.

1. AUSENCIA DE BARRERAS ARQUITECTONICAS:

Deber garantizarse el acceso seguro y sin dificultad a todas las zonas de utilizacino servicios, teniendo en cuenta que podrn ser necesarios los accesos con camas,camillas, sillas de ruedas, etc.

No debern existir barreras arquitectnicas para minusvlidos. Se deberncumplir todas las normativas vigentes al respecto, tanto Autonmicas comoEstatales o Europeas.

El edificio donde se ubique la Unidad de Hemodilisis es recomendable quedisponga de transporte pblico y acceso para transportes sanitarios, con zonasegura de transferencia de Pacientes. As como acceso fcil, seguro y directo ala Unidad de hemodilisis, que permita la utilizacin de sillas de ruedas ocamillas a lo largo de todos los recorridos (pasillos, ascensores, etc.).

Las vas de acceso, tanto exteriores como interiores, debern estar sealizadas e identificadas de forma clara y sencilla. Y estar libres demobiliarios u otro tipo de instalaciones y no ser utilizadas como zonas dealmacenaje, que impidan o ponga en riesgo la circulacin fluida de personas oequipos.

Se deber disponer de un plan de Evacuacin de Emergencia, con un diseoarquitectnico acorde al mismo, que cumpla las Normativas vigentes alrespecto.

2. ZONAS Y LOCALES.

En los locales de hemodilisis de crnicos predominar el ambiente domstico sobreel hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo un buen estado deconservacin y limpiezaEl diseo general, deber tener en cuenta la versatilidad de los diferentes ambientes,que permita la mxima comodidad para pacientes, familiares y personal, asegurandosu intimidad, y con un ambiente dinmico y funcional que asegur las diferentes

demandas.1. Recepcin / Admisin /Informacin2. Secretaria / Administracin3. Sala Espera4. Aseos Pacientes5. Aseos para discapacitados6. Vestuarios de Pacientes


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7. Estacin de camillas y sillas de ruedas8. Sala de HEMODIALISIS9. Sala mantenimiento10. Oficio Limpio11. Oficio Sucio12. Residuos13. Almacn

14. Sala Consulta mdica / enfermera15. Vestuarios y Aseos Personal Sanitario16. Area descanso Personal17. Servicios Sanitarios Generales

2.1. RECEPCIN/ADMISIN/INFORMACIN:

Estar ubicada a la entrada de la unidad, con acceso visible y sencillo. El rea mnima para la atencin de una persona ser de 6 m 2 y podr estar

integrada o formar parte de otras estancias y dependencias de tipoadministrativo

Deber permitir el acceso y estancia de personas con movilidad reducida(sillas de ruedas etc)

Permitir o tendr comunicacin, para el acceso a las otras reas de laUnidad. El rea permitir realizar las funciones de control, atencin e informacin

general al usuario.

2.2. SECRETARA / ADMINISTRACIN:

Estar debidamente sealizada, con acceso claro y visible. Dispondr del espacio suficiente que permita el equipamiento administrativo,

soporte informtico y archivo convencional, para las necesidades de la unidad. Con dimensiones de 6 m 2 /persona que trabaje en el local y una superficie

mnima ser de 9 m 2.

2.3. SALA DE ESPERA Superficie mnima de 24 m2. Con ventilacin e iluminacin adecuadas. Debidamente sealizada. Que permita el acceso y estancia de sillas de ruedas y dems discapacitados. Dispondr de material mobiliario cmodo que permita la espera. Estar ubicada, contigua a los vestuarios de los pacientes, y prxima a la

sala de hemodilisis y dispondr de servicios sanitarios adjuntos. Con directorio de informacin y sealizacin. Permitir la espera sentada de los pacientes y dispondr de espacio para la

espera en sillas de ruedas. Por tratarse de un lugar de concentracin de personas, ser lo suficientemente

amplio, bien ventilado e iluminado, permitiendo un ambiente agradable yrelajado para los pacientes y los familiares. rea mnima de 20 m2, contadictoria la puesta en negrita en la primera lnea,

se debe uniformizar y mas de 1,5 m 2 /plaza ( el nmero de plazas se consideraentre el 30 al 50% del nmero de puestos de Hemodilisis)

2.4. ASEOS PACIENTES


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Existir un aseo al menos por cada 12 puestos o fraccin. Con un lavabo einodoro diferenciado para hombres y otro para mujeres.

Superficie mnima de 4 m2. Con al menos una cabina de ducha por cada 12 puestos o fraccin. Todas las puertas de los aseos, duchas y vestuarios abrirn hacia el exterior y

las cerraduras permitirn poder abrirse desde fuera en caso de emergencia,como medida de seguridad.

Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/ovisuales.

2.5. ASEOS PARA DISCAPACITADOS

Existir al menos uno por unidad, con lavabo e inodoro, y con todo elequipamiento bsico para discapacitados fsicos que establezca la normativalegal vigente al respecto.

Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/ovisuales.

2.6. VESTUARIOS DE PACIENTES

Existirn reas diferenciadas para hombres y mujeres, que permitan laprivacidad de los pacientes y la versatilidad del espacio.

Dispondr de un lavabo y espejo por cada 10 puestos o fraccin (si no estrelacionado con una zona de aseos que disponga de esta instalacin).

Estar dotada de taquillas individualizadas para objetos personales.

2.7. ESTACIN DE CAMILLAS Y SILLAS DE RUEDAS

Se destinar un espacio apropiado para guardar las camillas y sillas de ruedaque se precisen para movilizar a los enfermos.

Ubicado prximo a la sala de hemodilisis. El mnimo por camilla ser de 1,5 m2 por camilla y 0,5 m2 por silla de ruedas

2.8. SALA DE HEMODILISIS

rea destinada para la realizacin de las sesiones de hemodilisis. Por cada puesto, la superficie mnima ser de 8 m 2.y dispondr de Sillones o

Camas automatizados, cmodos y que permitan Trendelemburg. Las separaciones entre puestos permitirn la circulacin cmoda del personal

sanitario, as como el paso de sillas de ruedas y camillas. Deber existir la posibilidad de preservar la intimidad del paciente y/o el

aislamiento transitorio del puesto de dilisis, mediante instalacionesindividualizadas o porttiles.

La distribucin de los puestos de hemodilisis en la sala se realizar de talforma que sea fcilmente controlable de forma visual desde el control deenfermera.

Se dispondr, por cada 12 puestos o fraccin, de un espacio diferenciado delavabo, accionable con codo, pedal o clula sensora.

Se dispondr de un peso de precisin de enfermos, que permita el pesado desillas de ruedas.


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En el control de enfermera, se podrn realizar de forma cmoda los trabajosinformticos y de lectura o escritura propios de enfermera. Teniendo accesorpido y cmodo al material, con iluminacin adecuada.

Desde cada puesto de enfermera se podrn controlar todos los puestos dehemodilisis que dependan de ella.

Se recomienda que la distribucin y redes de aguas, concentrados, elctrica einformtica, se realicen por cajetines individualizados, desmontables y de fcilacceso, que permitan su reparacin o sustitucin sin que sean precisostrabajos de albailera.

Cada puesto elctrico de hemodilisis dispondr de diferencial individualizado. La instalacin elctrica permitir una iluminacin adecuada al tipo de

asistencia, tanto en sala como en el control de enfermera y dispondr deiluminacin indirecta para el descanso de los pacientes.

Si se dispone de instalaciones audio/visuales, cada puesto de hemodilisisdispondr de auriculares individualizados.

Dispondr de tomas de oxigeno y vaco (bien en red, o individual o porttil). La sala dispondr de sistema de calefaccin y aire acondicionado, que permita

un ambiente y temperatura agradable. Deber tener un monitor de reserva por cada 8 monitores operativos. La sala dispondr de un desfibrilador.

2.9. SALA DE MANTENIMIENTO

Que permita la reparacin y mantenimiento tcnico del aparataje utilizado enhemodilisis

Superficie mnima de 10 m2.

2.10. OFICIO LIMPIO

Con superficie mnima de 8 m2 y acondicionada para:o Almacn de material limpio y/o estrilo Almacenaje y Conservacin de Medicacin, de acuerdo con la Ley 25/90

de 20 diciembre del Medicamento y dems normas complementarias que

la desarrollan.o Preparacin de material clnico

Estar dotada de Frigorfico a 4C, con control homologado de temperatura yavisador en caso de mal funcionamiento. Armarios y dispositivos apropiadospara este tipo de almacenajes (estanteras, vitrinas, etc.), Panel deInformacin y Protocolizacin, as como repisa apropiada para pre-medicacin.

2.11. OFICIO SUCIO

Tendr una superficie mnima de 8 m2 y deber cubrir las necesidades de:o Almacenamiento temporal de ropa sucia y/o basura o

Limpieza de material2.12. CUARTO DE RESIDUOS

Con superficie mnima adecuada a las necesidades del Centro. Tanto la recogida de residuos, como su almacenaje provisional se ajustar a

la normativa legal vigente.


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2.13. ALMACN

Se dispondr de un almacn general, con capacidad de almacenaje derecambios y para el material fungible mnimo necesario para una semana.

Dispondr de armario o zona especfica cerrada para materiales inflamables yvoltiles

2.14. CONSULTA MDICA /ENFERMERA

Existir al menos un local para consulta, con zona de exploracin diferenciadaque garantice la intimidad del paciente, equipada con lavamanos, mesa dedespacho con su silla y dos sillas de consulta con una superficie entre 12 y 19m2.

2.15. REA DE DESCANSO PERSONAL

Se dispondr de una sala, contigua a la sala de hemodilisis, que permita eltiempo preceptivo de descanso por turnos del personal sanitario.

Superficie mnima de 12 m2.

2.16. VESTUARIOS Y ASEOS PERSONAL SANITARIO

Se dispondr de Vestuarios, con una taquilla por cada miembro de plantilla,que podrn estar ubicados dentro de la Unidad de Dilisis o bien en UnidadesCentralizadas Generales.

La unidad estar dotada de un WC por cada 15 mujeres o fraccin, por turno yun WC por cada 25 hombres o fraccin por turno.

Se dispondr, de un lavabo clnico de personal por cada 10 enfermeras/os ofraccin.

2.17. SERVICIOS SANITARIOS GENERALES

Dentro de la sala de Hemodilisis o en un espacio prximo a la zona de fcilacceso existir:

o Carro o mesas auxiliares o de curaso Carro de parada completo, con monitor de constantes vitales porttil.o Electrocardigrafo de 12 canales porttil

3. ASPECTOS GENERALES:

Entre los diferentes circuitos de movimientos, de enfermos o de trabajo, existirn lasmnimas interferencias posibles y permitirn tambin el posible paso deabastecimiento de material segn los sistemas de transporte:

- Circuito unidad de crnicos : 1,50 m de ancho- Zona de posible giro de camillas:2,00 m de ancho libre- Zona de posible giro de camas 2,40 m de ancho libre

Se recomienda que las salas permanezcan vacas entre los distintos turnos a fin defacilitar la limpieza y desinfeccin de las mismas antes del inicio del siguiente turno detratamientos. Para lo cual los techos, paredes y suelos, estarn realizados en


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materiales que garanticen las rutinas de limpiezas peridicas y permitan la utilizacinde productos de limpieza y desinfectantes.La instalacin elctrica bsica estar conectada a un grupo electrgeno propio oexterno, que permita el funcionamiento bsico por un tiempo mnimo de 4 horas.Todas las tomas elctricas estarn dotadas de diferencial individual y existir uncuadro elctrico general con cuadros diferenciados por puesto de hemodilisis. Secumplir en todos sus aspectos el reglamento elctrico vigente de baja tensin del

Ministerio de Industria.Se dispondr de unas correctas instalaciones de proteccin, sealizacin yevacuacin, con luces y salidas de emergencia conforme a la normativa vigente.Se dispondr de extintores de incendios, con carga adecuada al riesgo del local,controlada peridicamente y localizacin de fcil acceso. Alarma de incendios ypulsadores ubicados a no ms de 25 m de cualquier punto.Se deber disponer de certificado tcnico acreditativo del cumplimiento de lanormativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergencia yproteccin anti-incendios.


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BIBLIOGRAFIA

1. Guia de Programacion y Diseo Unidades de Hemodilisis: Ministerio deSanidad y Consumo- Direccion General de Planificacin Sanitaria :Madrid, abril1986.

2. Normativas Estatales vigentes sobre instalaciones Sanitarias y de Hemodialisis yen las Diferentes Comunidades Autnomas.

3. Normativas Estatales vigentes sobre Barreras Arquitectnicas y en las DiferentesComunidades Autnomas.4. Normativas Estatales vigentes sobre Evacuacin de emergencia y Diseo

Arquitectnico y en las Diferentes Comunidades Autnomas.


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CAPTULO 3

DOTACION DE PERSONAL PARA CENTROS DE HEMODIALISIS AMBULATORIAG. Alcalde, A.L. Martn de Francisco, A. Fernndez, J.L. Conde.

1. INTRODUCCIN

Las circunstancias demogrficas y los diferentes grados de comorbilidad de lospacientes tratados en las unidades de hemodilisis hacen complejo el poder determinar con exactitud los requerimientos de personal necesarios en las unidadesde dilisis extrahospitalarias. Aunque, en teora, se entiende que los pacientesatendidos en Dilisis Ambulatoria (entendiendo por tal la aplicada a pacientes establesno hospitalizados) tienen un mayor grado de validez e independencia, lascaractersticas de los pacientes que se incluyen en hemodilisis ha cambiado en losltimos aos, de modo que cada vez se dializan pacientes de mayor edad y con unmayor grado de complejidad y comorbilidad, tanto en unidades hospitalarias comoextrahospitalarias. Regular las dotaciones de personal es por consiguiente muycomplejo, siendo lo ms adecuado establecer unos parmetros generales paraconseguir la eficiencia mediante el equilibrio entre las necesidades de los pacientes, eltrabajo del personal y los costes del tratamiento.

Debe entenderse que estas recomendaciones se establecen para centros de dilisisambulatoria fundamentalmente extrahospitalarios. La organizacin asistencial delhospital, donde la actividad de dilisis se realiza de forma simultnea con la dehospitalizacin, consulta y urgencias, hace que las necesidades de personal de dilisisno puedan contemplarse de forma aislada.

2. RESPONSABLE ASISTENCIAL

Cada unidad de hemodilisis debe contar con un responsable asistencial, que ser

obligatoriamente mdico especialista en nefrologa. El nefrlogo es el responsable deltratamiento de dilisis que se proporciona en el centro.El responsable asistencial puede no tener de forma obligatoria dedicacin a tiempocompleto, pero s la suficiente para llevar a cabo las responsabilidades de planificar,organizar y dirigir los servicios asistenciales del centro de dilisis. El responsableasistencial puede ejercer tambin como Gerente del Centro.

Las responsabilidades del puesto incluyen:

Participar en la seleccin de la modalidad de terapia renal sustitutiva msadecuada para cada paciente.

Asegurar la formacin del personal que trabaja en el centro. Mantener la necesaria coordinacin con el Servicio de Nefrologa de referencia.

Asegurar la adecuada monitorizacin del paciente y del proceso de dilisis. Asegurar el desarrollo e implantacin de sistemas de calidad, as como de unmanual de procedimientos de dilisis. En este manual deben constar losdiferentes tipos de dilisis que suministra el centro, los procedimientos pararealizar la dilisis, normas para la prevencin de infecciones, normas para elmanejo de pacientes infectados y un plan de seguridad para la prevencin decatstrofes.


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3. FACULTATIVOS ESPECIALISTAS

El mdico responsable de la prescripcin y supervisin del tratamiento de dilisis debeser obligatoriamente un facultativo especialista en nefrologa.De forma orientativa, cada centro de dilisis debera contar con al menos un nefrlogopor cada 40-50 pacientes en tratamiento en el centro o fraccin (1,2).Durante el tratamiento de los pacientes, el centro deber contar con la disponibilidadde un nefrlogo titulado.Se deber asegurar el mantenimiento de la competencia profesional de los facultativosestableciendo un plan personalizado anual de formacin continuada.Se recomienda que los facultativos del centro de hemodilisis establezcan lneas deconexin estables con el Servicio de Nefrologa de referencia tanto asistenciales comode formacin e investigacin.

4. PERSONAL DE ENFERMERA

Un elemento fundamental en la calidad de los cuidados que reciben los pacientes dedilisis es la dotacin de personal de enfermera que los atiende a lo largo de lasesin.La dotacin de personal de enfermera est ligada principalmente a las necesidadesde atencin que tienen los paciente. Existen mltiples factores que modifican lascargas de trabajo, siendo los ms importantes:

Grado de dependencia y comorbilidad de los pacientes. Configuracin arquitectnica del espacio en cuanto a nmero de puestos por

sala y sesin. Necesidades especiales de aislamiento (Guas sobre enfermedades vricas en

hemodilisis de la S.E.N.) Caractersticas de la propia tcnica y el tipo de acceso vascular.

Actualmente no existe en nuestro pas ninguna normativa que marque un nmeromnimo de personal de enfermera por puesto y turno, a diferencia de lo que ocurre enotros pases de la Unin Europea (3). Los mnimos que exigen los diferentesconciertos en vigor (1,2) son:

1 DUE por cada 4-5 puestos en funcionamiento o fraccin. 1 Auxiliar de enfermera con titulacin oficialmente reconocida por cada 8-10

puestos en funcionamiento y ocupados o fraccin.

Sin embargo, las necesidades de personal son dinmicas y se modifican con el tiemposegn la complejidad de los pacientes. Por este motivo, es necesario el empleo deescalas de valoracin de cargas de trabajo en dilisis.Se recomienda que cada centro de dilisis cuente con un responsable deenfermera , que junto con el responsable asistencial ser el encargado de disear losprotocolos asistenciales y definir la formacin continuada del personal de enfermeradel centro. Debe contar con experiencia acreditada en dilisis.El personal de enfermera que atienda directamente a los pacientes en dilisis debertener una experiencia mnima reconocida de al menos 3 meses en hemodilisis.Se recomienda que en el conjunto del equipo de enfermera que atienda el centro,exista una proporcin de personal con amplia experiencia en dilisis (no inferior a dos


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aos), de modo que pueda garantizarse en cada turno la presencia de una enfermeracapaz de resolver problemas tcnicos y de cuidados de enfermera de especialcomplejidad.

Se deber definir un programa de formacin continuada para asegurar elmantenimiento de las competencias del personal de enfermera.Cuando el centro realice tratamientos de dilisis ambulatorios, deber contar ademscon una enfermera responsable del adiestramiento y la educacin sanitaria de lospacientes. Esta enfermera deber demostrar una experiencia de al menos 12 mesesen tcnicas de dilisis y cuidado del paciente nefrolgico y 3 meses de experiencia enadiestramiento y educacin para el autocuidado.

5. PERSONAL NO SANITARIO

Se debe garantizar con personal propio o subcontratado los servicios de: Limpieza. Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones

(monitores y planta de tratamiento de aguas) de que conste el centro.

Si en el centro se atendieran a ms de 60 pacientes, los trmites administrativosnecesarios aconsejan contar con una persona que desarrolle labores deAdministracin/secretara de forma estable.

6. PERSONAL DE APOYO

Sera conveniente contar con la atencin complementaria de un dietista onutricionista para prestar asesoramiento personalizado en cuanto a las dietasnecesarias en pacientes de dilisis.Del mismo modo, los problemas sociosanitarios y psicolgicos que conllevan este tipode pacientes hace aconsejable contar con el apoyo de un trabajador social y de unpsiclogo clnico.

Este personal de apoyo puede ser propio, del Hospital de referencia o de lasasociaciones de enfermos renales.

Nivel de evidencia global: C


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BIBLIOGRAFA

1. Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis.Gerencia Regional de la Salud. Castilla y Len. Consultado enhttp://www.jcyl.es/jcyl-client/jcyl/cs/grs/dgai

2. Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis.Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia. Consultado en

http://www.carm.es/chac/chac/pliegos3. Dcret n 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques defonctionnement des tablissements de sant qui exercent l 'activit de traitement del'insuffisance rnale chronique par la pratique de l'puration extrarnale etmodifiant le code de la sant publique (J.O n 224 du 25 septembre 2002)


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Captulo 4 Formato Breve

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CAPITULO 4DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICOF. Maduell, M. Garca, R. Alczar.

1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO

Como regla general, la dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis enrgimen de tres sesiones semanales, sera un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Veigual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70% (Evidencia nivel A)Los monitores que han incorporando biosensores que miden la dialisancia inicaefectiva, cuantifican la dosis de dilisis en tiempo real y en cada sesin. La dosismnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesionessemanales, es un Kt de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres.(Evidencia nivel C)

1.1. MEDICION Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS DE HEMODILISIS

Dada la importancia de la dosis de dilisis sobre la morbimortalidad, esta Gua, al igualque las guas clnicas DOQI, recomienda calcular la dosis mensualmente comomnimo (Evidencia nivel C).

Los monitores equipados con dialisancia inica efectiva cuantifican la dosis en cadasesin. Dada la excelente correlacin con las determinaciones sanguneas podran ser un mtodo alternativo de seguimiento. Este seguimiento debera realizarsepreferiblemente con el Kt para evitar comparaciones errneas del Kt/V medido con elmonitor y el determinado en sangre (Evidencia nivel C)

1.2. TIEMPO DE DILISIS

Aunque no hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible

beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la dosis, la recomendacin encuanto al tiempo de dilisis, sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosisdialtica prescrita y alcanzar otros factores de dilisis adecuada como el control delfsforo y la hipertensin arterial (HTA).El tiempo mnimo debera ser superior a 10 horas semanales en modalidades de altoflujo, hemofiltracin o hemodiafiltracin; recomendando que sea igual o superior a 12horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo. (Evidencianivel C).

1.3. CAMBIO DE FRECUENCIA

Si la frecuencia es distinta a las tres sesiones semanales se debern utilizar otrasfrmulas ms apropiadas para su comparacin: aclaramiento renal equivalente deurea (EKR), el Kt/V estndar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch, o el porcentaje dereduccin de urea semanal. (Evidencia nivel B)


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Captulo 4 Formato Breve

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2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES

2.1. SEXO

Las mujeres deberan recibir una dosis mnima de dilisis superior a los hombres, unKt/V igual o superior a 1.6. (Evidencia nivel B)

2.2. PESO CORPORAL

Se debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellospacientes de bajo peso. Se debera incrementar la dosis a un Kt/V mnimo de 1.5.(Evidencia nivel C)

2.3. DIABTICOS

Los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, deberan recibir una dosis mnima de dilisis con un Kt/V superior a1.4 (Evidencia nivel C)

2.4. CARDIPATAS

El subgrupo de pacientes con patologa cardaca, principalmente los que cursan coninsuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin deeyeccin del ventrculo izquierdo, presentan una peor tolerancia a la sobrecarga devolumen. Constituyen la indicacin principal para modificar la estrategia de dilisis,incrementando el tiempo de dilisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando elperodo largo de fin de semana o con dilisis diaria (Evidencia nivel C).

3. ACCESOS VASCULARES (Referencia Gua SEN)

El correcto funcionamiento y mantenimiento del acceso vascular es indispensable parael desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Guas de laS.E.N. sobre accesos vasculares.


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Capitulo 4 Formato Largo

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CAPTULO 4

DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO.

1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento necesita una dosificacin yuna pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodoscuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.

Las recomendaciones actuales se basan en estudios observacionalesvalorando la relacin entre dosis de dilisis y mortalidad. El National CooperativeDialysis Study (NCDS)(1-2), fue el primer estudio que relacion la cintica de la urea conla evolucin clnica de los pacientes determinando unos niveles mnimos de toxicidad odosificacin de dilisis. En este estudio prospectivo de 160 pacientes se comprob queel grupo de enfermos con menor concentracin de urea tena una menor morbimortalidad. Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent(3), en1985, les llev a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, ndice que incluye elaclaramiento renal de urea (K, en ml/min), la duracin de la sesin (t, en min) y elvolumen de distribucin de la urea (V, en ml). Observaron que un Kt/V > 0.8 seasociaba a una mejor evolucin clnica. A partir de los resultados del NCDS, el modelocintico de la urea (MCU) tuvo una gran aceptacin y difusin.

Posteriormente, han sido publicados varios estudios evidenciando la relacinentre dosis de dilisis y mortalidad. En 1993 Owen y cols (4), en un corte transversal de13473 pacientes, observaron como el riesgo relativo (RR) de muerte disminuaprogresivamente con un incremento en el PRU de un 45 a un 70%. En 1994 Collins ycols (5), en un corte de 1773 pacientes, observaron como el RR de muerte disminuaprogresivamente con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1.4. En 1996 Held ycols(6), en un estudio multicntrico americano de 2311 pacientes, observaron que elquintil con Kt/V < 0.9 tena un 20% ms probabilidad de fallecer con respecto al quintilde referencia con Kt/V 1.06-1.16, mientras que el quintil con Kt/V mayor de 1.33 elriesgo disminua un 29%. Por cada 0.1 unidad de Kt/V se reduce la mortalidad en un7%. En este mismo estudio, Bloembergen y cols (7) observaron que una dosis ms bajade dilisis aumentaba el riesgo de mortalidad por cualquier causa sugiriendo lahiptesis que la dosis baja de dilisis promueve la aterosclerosis, la infeccin y lamalnutricin. Hakim y cols (8) en un estudio observacional a cuatro aos,incrementaron el Kt/V de 0.82 en 1988 a 1.33 en 1991 con una reduccin de lamortalidad anual de un 22 a un 9%. Parker y cols (9) incrementaron el Kt/V de 1.18 a1.46 disminuyendo la mortalidad anual de un 23 a un 18%. Yang y cols (10), en unestudio observacional de 337 pacientes, observaron que la mortalidad bruta anualdisminuy de un 16 a un 13 y a un 8% con el incremento del Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7respectivamente. Los mejores resultados publicados de supervivencia han sido en elgrupo de Tassin, Francia, 445 pacientes con una dilisis de 8 horas de duracin y unKt/V de 1.7 (Daugirdas monocompartimental 2 generacin), con acetato, cuprofn de1 m2, QB de 200-250 ml/min y QD de 350-500 ml/min(11).

El estudio HEMO(12-13)

, estudio prospectivo y randomizado, compar un grupocon una dosis mnima recomendada, Kt/V de 1.25 o Kt/Ve 1.05, con un grupo de altaeficacia con un Kt/V de 1.65 o Kt/Ve 1.45. Aunque este estudio ha sido ampliamentecomentado desde el punto de vista metodolgico, el resultado final no ha sidoconcluyente en demostrar que el grupo de alta dosis disminuyera la mortalidadrespecto a la dosis convencional (14).


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Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis, segn el Estudiomulticntrico americano, son un Kt/V igual o superior a 1.3 y/o un PRU del 70%(6). Deacuerdo a la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation,se recomienda un Kt/V mnimo de 1.2 y/o un PRU del 65%(15), aunque se recomiendaun Kt/V de 1.3 y un PRU del 70% para asegurar estos mnimos. Para evitar el efectorebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable utilizar el Kt/Ve.Las recomendaciones de Kt/V de 1.3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un

Kt/Ve de 1.1 o un PRUe del 64% respectivamente(16)

.

Como regla general, la dosis mnima recomendada en esta gua, parahemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, es un Kt/V igual o superior a 1.3y/o un PRU del 70% y/o Kt/Ve de 1.1

1.1. MEDICIN Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS DE HEMODILISIS.

Comentada la importancia de la dosis de dilisis, no debemos olvidar que serealizan tan slo determinaciones mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis extrapolando el resultado de estas 4, 6 o 12 mediciones a todo loque ocurre en las 156 sesiones anuales. Las guas clnicas DOQI recomiendan

calcular la dosis mensualmente como mnimo(15)

.En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples factores que pueden

influir en la eficacia dialtica por lo que parece lgico que se hayan creado sistemas decontrol que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo real la dosis que el pacienterecibe. En este sentido, diferentes monitores han incorporando biosensores que midende forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las mquinas,la dializancia inica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de dilisis (17-19), sin sobrecarga de trabajo,determinaciones analticas, ni coste adicional.

La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos permiteobtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada en litros. Si esteKt lo dividimos por el V obtendremos el Kt/V, aunque sabemos que introducir un V esintroducir un valor incorrecto o poco fiable basado en clculos antropomtricos, queen la mayora de los casos a pesar de mantener una buena correlacin con lasdeterminaciones sanguneas, el resultado final es significativamente distinto.

En este sentido, para la monitorizacin de la dosis de dilisis con sensores dedialisancia inica, recomendamos el seguimiento de la misma con el Kt, por la mayor fiabilidad de las medidas. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t sonreales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre errneo. Desde 1999 Lowrie y cols (20) proponen el Kt comomarcador de dosis de dilisis y mortalidad recomendando un Kt mnimo de 40-45 litrospara las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3009 pacientes (21),observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes enquintiles segn el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba elKt.

1.2. TIEMPO DE DILISIS

No hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posiblebeneficio del tiempo de dilisis independientemente de la dosis. Para este fn sedebera disear estudios multicentricos, randomizados y prospectivos que comparen


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diferencias de tiempo manteniendo una misma dosis. Como es muy difcil separar ladosis del tiempo de dilisis (4, 22-26), la mayora de guas no dan recomendaciones encuanto al tiempo de duracin de la sesin.

La mayora de trabajos publicados son observacionales y casi todos coincidenque un mayor tiempo de dilisis se asocia a una mayor supervivencia, aunque estogeneralmente implique tambin una mayor dosis de dilisis (8, 9, 27-28). Sin embargo,

tambin encontramos trabajos con buenos resultados de supervivencia con tiemposcortos aunque en tcnicas de alto flujo, hemodiafiltracin o hemofiltracin(29-32). ElEstudio Cooperativo Espaol de dilisis adecuada (33), en 2282 pacientes, no observdiferencias en la tasa de morbilidad entre un grupo de hemodilisis con Td 216 min yun grupo de HDF (Td 186 min) manteniendo cifras de TAC, Kt/V y PCRn similares.

No obstante, es de suponer que las dilisis con mayor duracin tienen unaserie de ventajas. Facilitan conseguir una mayor dosis dialtica, es beneficiosa para ladepuracin de toxinas de transporte intercompartimental ms lento, y mejoran elcontrol de volumen, muy necesario en pacientes con excesiva ganancia de peso oinestabilidad cardiovascular.

Con todo lo expuesto las recomendaciones de esta gua en cuanto al tiempo dedilisis, sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica prescrita yalcanzar otros factores de dilisis adecuada como el control del fsforo y la HTA. Sinembargo creemos que el tiempo mnimo debera ser superior a 10 horas semanales.

1.3. CAMBIO DE FRECUENCIA

El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren a unesquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de dilisis cambiala dosis es ms difcil de comparar. El Kt/V semanal, que sera una forma sencilla, nonos sirve ya que sabemos que una dilisis ms frecuente es ms eficaz. Lasrecomendaciones del DOQI para hemodilisis convencional son de un Kt/V semanalde 3.6 mientras que disminuye a 1.7 cuando se emplea una tcnica continua como ladilisis peritoneal, basndose en la experiencia clnica de los nefrlogos tratando amiles de pacientes durante ms de 20 aos. El camino desde el Kt/V de 3.6 para tressesiones semanales a un Kt/V de 1.7 para una tcnica continua como la dilisisperitoneal incluye las variaciones de frecuencia de 4, 5, 6 y 7 sesiones por semana.

Varios autores han realizado diferentes propuestas para cuantificar la dosis dedilisis cuando hay variaciones en la frecuencia: aclaramiento renal equivalente deurea (EKR), publicado por Casino y Lpez(34); el Kt/V estndar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch (35); el porcentaje de reduccin de urea semanal (36):

- Casino y Lpez (34), se puede calcular con tres frmulas segn los autores:o EKR1 (ml/min) = G / TAC, siendo G la generacin urea y TAC la

concentracin de urea.o EKR2 (ml/min) = (40 * PCRn 0,17) / (5.42 * TAC), siendo PCRn la tasa de

catabolismo proteico normalizada para su peso corporal.o EKR3 (ml/min) = Segn grfica publicada por los autores con el Kt/V y lafrecuencia.

- Gotch (35): Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V, siendo Cm la media de los valores pico deurea predilisis. Como no se determina la urea predilisis en cada sesin, sepuede calcular a partir de la grfica publicada por el autor con el Kt/V y lafrecuencia.

- Maduell(36), PRU = nmero de sesiones * [100 * (C1 - C2) / C1]


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2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES.

2.1. SEXO

Aunque el estudio HEMO(14) no fue concluyente en demostrar que una dosis altade dilisis, Kt/V >1.65, disminuyera la mortalidad respecto a la dosis convencional deKt/V> 1.25, en el subgrupo de mujeres si se demostr una reduccin de la mortalidaden un 19% cuando reciban una dosis elevada (37). El grupo de mujeres con dosisestndar recibieron un Kt de 38.2 L (inferior al mnimo recomendado) y el grupo dedosis elevada fue de 51.7 litros, mientras que los hombres recibieron un Kt de 45.5 y59.6 litros respectivamente, en ambos grupos por encima del mnimo recomendado.Esta misma conclusin ha sido observada recientemente en un estudio de Port y col(38) que han recogido 74.120 pacientes de USA y 10.816 pacientes de siete pases delestudio DOPPS.

Es decir, las mujeres deberan recibir una dosis superior a un Kt/V de 1.6.

2.2. PESO CORPORAL

Singer y Morton(39-40)

, basados en el argumento de que existen diferentes variablesfisiolgicas que estn escalonadas alomtricamente respecto al tamao corporaldentro del reino animal, destacan que tanto el filtrado glomerular como como la tasametablica basal en mamferos se estratifica segn el peso corporal con un exponentecasi idntico. El filtrado glomerular de un ratn de 30 g sera de 0.007 ml/min/g depeso, mientras que para un caballo de 503 Kg, sera de 0.0008 ml/min/g de peso.Proponen la provocativa sugerencia de reemplazar el Kt/V por el cociente entre el Kt yla velocidad metablica basal en vez de para el V. En un ejemplo prctico, paramantener un mismo cociente Kt y la velocidad metablica basal, en un paciente endilisis peritoneal, correspondera para un paciente de 100 Kg a un Kt/V semanal de 2,mientras que sera de 2.4 para un paciente de 50 Kg.

Se debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellospacientes de bajo peso. Es decir, en aquellos pacientes con un peso seco inferior a 50Kg, aunque normalmente se trata de mujeres, se debera incrementar la dosis a unmnimo de Kt/V de 1.5.

2.3. DIABTICOS

Aunque no existen datos suficientemente determinantes en la literatura, se hasugerido que los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgenoy una mayor morbimortalidad, se debera administrar una dosis mnima de dilisissuperior, proponiendo un Kt/V mayor de 1.4 (5)

2.4. CARDIPATAS

El subgrupo de pacientes con patologa cardiaca, cada da ms frecuente en la

poblacin incidente y prevalente en hemodilisis, principalmente los que cursan coninsuficiencia cardiaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin deeyeccin del VI constituyen el grupo de pacientes que toleran peor la sobrecarga devolumen y, por tanto, acuden reiteradamente por episodios de edema agudo depulmn, que precisan de sesiones adicionales de dilisis. Actualmente constituyen laindicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes, que eliminen elperodo largo de fin de semana (dilisis a das alternos o 4 sesiones semanales) oesquemas de dilisis diaria (41-42).


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3. ACCESOS VASCULARES (REFERENCIA GUA S.E.N.)

El correcto funcionamiento y mantenimiento del acceso vascular es indispensable parael desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Guas de laS.E.N. sobre accesos vasculares (43).

CONCLUSIONESEn la Tabla 1 se resume las recomendaciones mnimas de dosificacin de

hemodilisis.


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Tabla 1: Recomendaciones mnimas de dosificacin en hemodilisis.MnimosGenerales Mujeres Diabticos Peso < 50 Kg

Kt/V monocompartim. 1.3 1.6 1.5 1.5Kt/Ve bicompartimen. 1.1 1.4 1.3 1.3

PRU (%) 70 75 73 73Kt (L) Monitores concon dialisancia inica

45 45 45 45

EKR (ml/min) 13 13 13 13Kt/V stndard 2.0 2.0 2.0 2.0PRU semanal (%) 210 225 219 219


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ANEXO I: FRMULAS DE CUANTIFICACIN DE LA DOSIS DE DILISIS

* FRMULAS MONOCOMPARTIMENTALES

Kt/V. El parmetro ms utilizado es el Kt/V. Aunque existen muchas frmulaspara su clculo, en el momento actual parece haber un acuerdo en utilizar unsolo Kt/V monocompartimental, la frmula de Daugirdas de 2 generacin quetoma en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de pesointerdilisis:

Kt/V= - Ln((C2/C1)-(0.008*T))+(4 - 3.5 * (C2/C1)) * UF/P

C1= urea o BUN inicial; C2= urea o BUN final; T= tiempo en horas; UF=diferencia de peso pre-postdialisis en Kg.

PRU. La gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National KidneyFundation considera el PRU una alternativa para calcular la dosis dehemodilisis:

PRU (%) =100 * (C1 - C2) / C1.

* EFECTO REBOTE DE LA UREA. FRMULAS BICOMPARTIMENTALES.

La extraccin rpida de urea durante la hemodilisis crea desequilibrios deforma que al final se produce un aumento brusco de la urea, efecto rebote. Esteequilibrio se alcanza a los 30-60 minutos de finalizar la dilisis.

Rebote (%), R = 100* (CR-C2) / C2

El clculo del Kt/V sin rebote, bicompartimental o equilibrado, exige unaextraccin a los 30-60 minutos postdilisis.Kt/V estimado por Daugirdas:Kt/Vr = Kt/V*( 1- (0.6/T))+0.03,T= tiempo en horas

Kt/V estimado por Maduell :Kt/Vr = 0.906*Kt/V-0.26*K/V+ 0.007, K/V = Kt/V / T.


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43. Gua de la SEN sobre Accesos Vasculares. Nefrologa, 2005


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Capitulo 5 Formato Breve

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CAPTULO 5RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODIALISISR. Alczar, F. Maduell, A. Mart.

La hemodilisis ha evolucionado en las ltimas dcadas, de forma paralela a losavances tecnolgicos, pacientes mayores y con ms patologa comrbida se han

incorporado a los programas de hemodilisis. Con el fin de conseguir una dilisisadecuada, se han diseado diversos tipos de membranas, con mayor capacidad detransporte difusivo y convectivo, mayor biocompatibilidad, tcnicas convectivas dedilisis que aprovechan con mayor eficiencia estas propiedades de las nuevasmembranas y modalidades de hemodilisis que implican una mayor frecuencia de losprocedimientos.

1. MODALIDADES DE HEMODILISIS

1.1. La Sociedad Espaola de Nefrologa reconoce las siguientes modalidadesde hemodilisis.

a) En funcin de las caractersticas del dializador, Flujo de Sangre y tipode Transporte de solutos

HEMODILISIS DE BAJO FLUJO (HD Convencional).El dializador utilizado es de baja permeabilidad hidrulica y el tamao

de los poros es pequeo. Se utiliza el bicarbonato como tampn. Ladepuracin se realiza mediante mecanismo difusivo.

Podemos diferenciar entre baja eficacia (dializadores de baja eficiencia,KoA < 500 ml/min, Kuf < 10 ml/h/mm Hg, flujo de sangre entre 200 y 300ml/min y flujo de lquido de dilisis de 500 ml/min) yalta eficacia (dializadores de alta eficiencia, KoA > 600 ml/min, Kuf 10-20 ml/h/mm Hg,flujos de sangre entre 300 y 500 ml/min y flujo del lquido de dilisis entre500-1000 ml/min.

HEMODILISIS DE ALTO FLUJO:El dializador utilizado es de alta permeabilidad hidrulica y el tamao de

los poros es mayor. Esta tcnica pretende mejorar la calidad de dilisis. Seutilizan membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mmHg, normalmente superiores a 40). Para alcanzar la mxima eficiencia delos mismos, se recomienda flujos de sangre y de lquido de dilisiselevados.

HEMODIAFILTRACIN (HDF)Utilizan con gran eficiencia el transporte difusivo y el convectivo. Se

usan dializadores de alto flujo, membranas de alta biocompatibilidad, y esrecomendable un lquido de dilisis muy puro. Se emplea una tasa deultrafiltracin elevada (4-30 litros/sesin), debiendo reponerse el lquidoultrafiltrado con un lquido de sustitucin bien pre-dilucional o post-dilucional. Depura de forma muy eficiente las pequeas y medianasmolculas, sin que exista retrofiltracin.

Se deberan diferenciar entre las tcnicas con volumen de reinfusinbajo (inferior a 15 litros) de las tcnicas de hemodiafiltracin con elevadosvolmenes de reinfusin (superior a 15 litros).


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HDF con un volumen de reinfusin inferior a 15 litros: Biofiltracin o Hemodiafiltracin convencional: La reposicin se

realiza con un volumen inferior a 2 litros/hora. Biofiltracin sin acetato (AFB): El lquido de dilisis no tiene

solucin tampn. La reposicin se realiza con una solucin debicarbonato entre 6 y 12 litros.

Dilisis con con regeneracin del ultrafiltrado (HFR). Se utilizacomo lquido de reinfusin el propio ultrafiltrado del paciente traspasar por un cartucho adsorbente

HDF con un volumen de reinfusin superior a 15 litros : Hemodiafiltracin en lnea (on-line). Es la tcnica ms reciente

y se caracteriza por que el propio monitor de dilisis genera ellquido de sustitucin de forma continua a partir del lquido dedilisis. Precisa de lquido de dilisis ultrapuro. Alto volumen dereposicin, entre 5-10 litros/hora.

HEMOFILTRACIN: No hay lquido de dilisis, por lo que no haydifusin. Slo transporte convectivo. Alto volumen de reposicin,ms de 20 litros por sesin. Prcticamente no se usa en laactualidad para el tratmiento crnico de la IRC.

b) En funcin del nmero de procedimientos semanales , aplicandocualquiera de las modalidades anteriores.

HEMODILISIS CONVENCIONAL.3 procedimientos semanales HEMODILISIS A DAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales. HEMODILISIS DIARIA: 5 o ms procedimientos semanales. Puede

ser hemodilisis diaria corta o hemodilisis diaria nocturna.

c) En funcin de las caractersticas del paciente : Incluye laHEMODIALISIS de PACIENTES AGUDOS y la HEMODILISIS DE

PACIENTES CRNICOS1.2. Los centros de dilisis pueden disponer de todas o slo de algunas de

estas modalidades, pero deben disponer de un manual de funcionamiento yde protocolos especficos para cada una de las tcnicas de hemodilisis queoferten (Evidencia Grado C)

1.3. La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en funcinde las caractersticas del paciente (edad, superficie corporal, patologacomrbida, acceso vascular, evolucin clnica, situacin respecto al trasplante)y estructurales del centro. Es aconsejable mantener un registro de todos lospacientes en el que conste modalidad de hemodilisis y el motivo de laindicacin. (Evidencia Grado C)

2. RESULTADOS DE LAS DIFERENTES TCNICAS DE HEMODILISIS


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2.1. Los siguientes grupos de pacientes se pueden beneficiar de una dilisiscon membranas ms biocompatibles y de alta permeabilidad. (Evidenciagrado C)

- Pacientes que presenten alguna de las siguientes comorbilidades:o Bronconeumopata crnica obstructiva severao Miocardiopata dilatada severao Desnutricin progresivao Infecciones repetidaso Polineuropatao Amiloidosis

- Pacientes en hemodilisis no incluidos en lista de espera para trasplantepor contraindicacin definitiva, en los que se espera una permanencia endilisis a largo plazo

- Pacientes con fracaso renal agudo.

2.2. La hemodilisis de alto flujo disminuye la mortalidad cardiovascular y laglobal de los pacientes que llevan ms tiempo en dilisis (Evidencia gradoB). El estudio HEMO mostr que la hemodilisis de alto flujo disminuy lamortalidad de causa cardiovascular. Tambin disminuy la mortalidad globalen los pacientes que llevaban en dilisis ms de 3.7 aos.

2.3. Las diferentes modalidades de hemodiafiltracin son seguras. Enpacientes seleccionados pueden aportar algunas ventajas en lamorbimortalidad (Evidencia Grado C).Se necesita realizar estudios especficamente diseados para demostrar losposibles efectos beneficiosos de las tcnicas de hemodiafiltracin,randomizados y con suficiente poder estadstico, diferenciando las tcnicasde hemodiafiltracin de alto volumen convectivo de las de bajo volumenconvectivo.

2.4. La hemodilisis diaria es til en situaciones clnicas determinadas queprecisan una dilisis ms intensa (Evidencia Grado C). Estn por definir susventajas en trminos de morbimortalidad.

2.5. La hemodilisis del fracaso renal agudo debe hacerse a diario, conmembranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entrelas tcnicas de hemodiafiltracin continuas y la hemodilisis intermitente entrminos de morbimortalidad (Evidencia grado A), por lo que la eleccin deuna tcnica u otra depender de las caractersticas del paciente y de sudisponibilidad en cada centro.

2.6. Dada la diversidad de opciones disponibles y la necesidad de un ajustepersonalizado del tratamiento de dilisis, la opinin de los nefrlogos debe ser imprescindible para establecer los requisitos tcnicos de los diferentesconcursos relacionados con la dilisis, as como su participacin activa en lavaloracin de las diferentes ofertas propuestas (Evidencia grado C)

3. LQUIDOS DE DILISIS

El tratamiento de aguas, las caractersticas de pureza del agua de dilisis y la solucinde dilisis final deben seguir las recomendaciones de las guas de la Sociedad


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Espaola de Nefrologa sobre lquidos de dilisis publicadas en el ao 2004.(Evidencia grado C).


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CAPTULO 5

RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODILISIS

1. INTRODUCCIN

La hemodilisis que inici su camino para mantener la vida de pacientes muyseleccionados hace 50 aos, ha evolucionado y actualmente es un tratamiento eficaz ybien contrastado, que se ha utilizado en millones de pacientes con insuficiencia renalen todo el mundo. En estos aos las tcnicas de dilisis han evolucionado de formaparalela a los avances tecnolgicos, de modo que hoy da existen muchas clases demembranas de dilisis, cada vez con mejor biocompatibilidad. Las normas sobre ellquido de dilisis son cada vez ms estrictas, y los monitores de dilisis estnautomatizados, lo que permite un estricto control de muchos parmetros que influyenen la calidad y en la tolerancia al tratamiento dialtico (temperatura, control deultrafiltracin, composicin del lquidos de dilisis, etc).

Esta mejoras tecnolgicas han permitido que en las dos ltimas dcadas se hayamodificado la tipologa de la poblacin en dilisis, de modo que pacientes mayores ycon ms patologa comrbida se han incorporado a los programas de hemodilisis.As, la edad media de la poblacin en hemodilisis en la dcada de los 80 era de 45aos (1). En el ao 2000 haba aumentado hasta los 69 aos. A pesar de este notorio yprogresivo incremento en la edad del paciente, la mortalidad anual sobre prevalentesno se ha modificado en los ltimos 10 aos, aunque sigue siendo muy elevada, (12,5 13,5 % anual, Registro de Dilisis y Trasplante de la Sociedad Espaola de Nefrologa(2)) y muy superior a la que correspondera a la poblacin general con distribucin deedad y sexo equivalente.

Esta elevada morbilidad y mortalidad de los pacientes en dilisis, hace que en losltimos 15 aos se hayan propuesto diversas modalidades y tcnicas que pretendenconseguir la mejor dilisis posible, En este sentido se ha acuado el trmino dedilisis adecuada (3) que sera aquella dilisis, bien tolerada, que implique unamenor morbimortalidad, a un coste asumible y que se adapte bien a las expectativasdel paciente, permitindole su integracin social con la mejor calidad de vida posible.Para ello se han diseado mtodos para medir la dosis de dilisis, membranas masbiocompatibles, esto es, que inducen una menor respuestas inflamatoria; tcnicasconvectivas que mejoran la capacidad de eliminacin de molculas de medio pesomolecular y, en los ltimos aos, esquemas de dilisis que implican una mayor frecuencia de los procedimientos.

Tanta diversidad en las tcnicas y en las modalidades de dilisis significa que todavano se ha conseguido la dilisis adecuada que se pretende. De momento, no existeuna clara evidencia que demuestre con claridad que un tipo de hemodilisis essuperior a otra, fundamentalmente porque no se dispone de un nmero suficiente deestudios controlados con un amplio nmero de pacientes y que hayan analizado esta

cuestin en trminos de morbi-mortalidad.En este captulo se definen las modalidades de hemodilisis reconocidas por laSociedad Espaola de Nefrologa y se resume brevemente la evidencia disponiblesobre su utilidad y seguridad en el tratamiento de la enfermedad renal crnica


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2. MODALIDADES DE HEMODILISIS: DEFINICIONES

En funcin de determinadas caractersticas de los elementos estructurales quecomponen el sistema extracorpreo de dilisis (dializador, lquido de dilisis), de laubicacin (centro de dilisis, hemodilisis domiciliaria), del tipo de mecanismo detransporte de agua y solutos predominante (difusin o conveccin) y del nmero deprocedimientos semanales, se reconocen distintas modalidades de hemodilisis. Los

centros de dilisis pueden disponer de todas o slo de algunas de estas tcnicas, perodeben disponer de un manual de funcionamiento y de protocolos especficos paracada una de las modalidades de hemodilisis que oferten.

La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en funcin de lascaractersticas del paciente (edad, superficie corporal, patologa comrbida, accesovascular, evolucin clnica, situacin respecto al trasplante) y estructurales del centro.Es aconsejable mantener un registro de todos los pacientes en el que constemodalidad de hemodilisis y el motivo de la indicacin.

A continuacin se definen las distintas modalidades de hemodilisis en funcin dediversos parmetros.

2.1. MODALIDADES DE HEMODILISIS EN FUNCIN DE LASCARACTERSTICAS DEL DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y DELDIALIZADO

Las caractersticas del dializador a considerar son las siguientes:o Biocompatibilidad de la membrana

HEMODILISIS con membranas de celulosa o celulosamodificada. En general imlican un menor grado debiocompatibilidad (excepto el triacetato de celulosa)HEMODILISIS con membranas sintticas. En general implicanun mayor grado de biocompatibilidad

o Capacidad de ultrafiltracin (permeabilidad convectiva): (En funcin delCoeficiente de Ultrafiltracin: Kuf)

Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm HgMembranas de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg

o Eficiencia (permeabilidad difusiva): En funcin del coeficiente deTransferencia de Masa (KoA):

Baja Eficiencia: KoA < 600 ml/minAlta Eficiencia: KoA > 600 ml/min

En funcin de estas caractersticas se describen las siguientes modalidades dehemodilisis

2.1.1. HEMODILISIS DE BAJO FLUJO (HD convencional).La ms utilizada hasta hace 10 aos. En ella se utiliza un dializador de bajapermeabilidad hidrulica y el tamao de los poros es pequeo (antiguamentede cuprofano, aunque actualmente se utilizan otras celulosas modificadas omembranas sintticas). Se utiliza como tampn el bicarbonato. La depuracinse realiza mediante mecanismo difusivo. No depura las grandes molculas y lohace de manera insuficiente con las medianas. Podemos diferenciar entre baja eficacia (dializadores de baja eficiencia, KoA < 600 ml/min, Kuf


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Hg, flujo de sangre entre 200 y 300 ml/min y flujo de lquido de dilisis de 500ml/min) yalta eficacia (dializadores de alta eficiencia, KoA > 600 ml/min, Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos de sangre entre 300-500 ml/min y flujo del lquido dedilisis entre 500-800 ml/min. Este tipo de dilisis pretenda inicialmente reducir el tiempo de dilisis mejorando el rendimiento de los procesos de difusin, conlo que se mantena una dosis de dilisis adecuada. Posteriormente el objetivoya no fue reducir el tiempo, sino poder ofertar una mayor dosis global de

dilisis.

2.1.2. HEMODILISIS DE ALTO FLUJO:Esta tcnica pretende mejorar la calidad de dilisis y el tamao de los poros esmayor. Se utilizan membranas de alta permeabilidad. Mejora el aclaramiento demolculas de peso molecular mediano. El transporte sigue siendo difusivo, sibien existe ms transporte convectivo que en las modalidades anteriores. Senecesita de un lquido de dilisis puro, estril ya que casi siempre se producircierto grado de retrofiltracin(4).

2.1.3. HEMODIAFILTRACIN:Son las modalidades ms recientes y utilizan, adems del transporte difusivo,el convectivo. Precisa membranas de alta permeabilidad, eficiencia y flujo,monitores complejos con estricto control de la ultrafiltracin y elevada purezadel lquido de dili

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GUÍAS CLÍNICAS - CENTROS DE HEMODIÁLISIS