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Arritmias en hemodilisis: diagnstico, prevencin y manejo Dr. Raimundo Morris Crdenas
Departamento Cardiovascular Hospital Clnico Universidad de ChileSociedad Chilena de NefrologaXII Jornadas de Dilisis 2010
Complicaciones de la Dilisis19 de junio de 2010. Auditorio CTC Santiago
CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS
ExtrasstolesSupraventricularesVentriculares
TaquiarritmiasSupraventricularesVentriculares
BradiarritmiasDisfuncin del ndulo sinusalBloqueos AV
ERCExpansindel VECHVIHTAanemiaFR asociadosCon ERC y UremiaAterosclerosisacelerada y calcificacinvascularIsquemiamiocrdicaHemodialisisAlteracioneselectrolticas hemodinmicas HipoxemiaFibrosis y Remodelamiento CardiacosMiocardiopataArritmiasMODIFICADO de: Abboud H, et al NEJM2010;362:56-65Enfermedad Cardiovascular y Arritmias en Pacientes en HD
Epidemiologa de las arritmias en Hemodilisis
La mortalidad por enfermedades CV es 10 a 30 veces mayor que en la poblacin general
La mortalidad relacionada a arritmias corresponde a 64% de las muertes por enfermedad cardiaca y a 25% de la mortalidad total
La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente en la poblacin general y su prevalencia aumenta en la ERC: 7 a 27% en pacientes en HD
Las arritmias no sostenidas, ESV y EV, evaluadas por Holter, alcanzan frecuencias entre 5 a 75%
IMPORTANCIA DE LAS ARRITMIAS
Amenaza vital inmediata
Deterioro de la condicin clnicaCompromiso hemodinmicoIsquemia miocrdica
Pueden orientar a la presencia de complicaciones
Alteraciones electrolticasHipoxemiaIsquemia
Riesgo de progresin de arritmiasTaquiarritmiasExtrasstoles
Particularidades de las Taquiarritmias Sostenidas en HemodilisisConsecuencias de la HDHipotensin arterial
HipoxemiaConsecuencias de la ERC(y su causa)Cardiopata coronaria
MiocardiopataDisfuncin del VIMayor riesgoAnemiaPrecauciones en el manejo farmacolgicoIsquemia
Frmacos Antiarrtmicos en Insuficiencia Renal
FrmacoRequiere ajuste de dosisPropafenonaNoFlecainidaSi: se recomienda disminuir a 50%AmiodaronaNoAdenosinaNo
QRS angostoQRS ancho
Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Agudo
Maniobras vagales Frmacos Adenosina
Cardioversin elctrica
Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Crnico
Tratamiento solo de las crisis
Prevencin de recurrencias con:Betabloqueadores Diltiazemotros frmacos?
Estudio electrofisiolgico y ablacin por radiofrecuenciaEn presencia de preexcitacin (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablacin por radiofrecuencia
Edad (aos)0,2 0,1Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913Prevalencia, %7,3 5,0 10,3 7,20,9 0,41,7 1,03,0 1,75,0 3,4 11,1 8,1 hombres mujeresPrevalencia de FA en la Poblacin GeneralPrevalencia en pacientes en hemodialisis : 7 a 27%
DeterioroCapacidad Funcional
Mayor Mortalidad
Taquicardiomiopata
Tromboembolismo
FIBRILACIONAURICULAR
Fibrilacin AuricularPrimerepisodioArritmiarecurrentepersistenteparoxsticapermanente
FIBRILACIN AURICULARMETAS TERAPUTICASControl de lafrecuencia ventriculardurante FA
ReducirriesgotromboemblicoRestablecer y mantenerel ritmo sinusal
FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)
FA de reciente comienzoHemodinamia inestableCVEPermanece en FADuracin de la FA> 48 horas< 48 horasHemodinamia estableAnticoagulacincon heparinaDeterminar causaControl de la respuesta ventricularHeparinaConversin espontnea
MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULARControl de frecuencia
BetabloqueadoresBloqueadores de canales de Ca no dihidropirdnicosAmiodarona
Retorno a ritmo sinusal
CVE
Propafenona Amiodarona
FA > 48 horas (o duracin desconocida)
Anticoagulacin Terapetica (Heparina-Warfarina)
ETE
Trombo
No Trombo
CVE
TAC 4 semanas
NO CVE
TAC 4 semanas
ETE
TAC 3 - 4 semanas
ETE
CVE
TAC 4 semanas
?
?
Trombo
No Trombo
NO CVE
CVE
FA < 48 h (?)
Anticoagulacin Terapetica con Heparina
ETE
NO Trombo
CVE o farmacolgica
CVE o farmacolgica
CVE o farmacolgica
No Anticoagular
Decisiones sobre TAC segn: Presencia de FR emblico Riesgo hemorrgico Tiempo en FA
Decisin de tratamiento anticoagulante a permanencia depender de: Probabilidad de recurrencia Presencia de factores de riesgo emblico Presencia de factores de riesgo hemorrgico
Score CHADS2Riesgo de ACV (%)Esquema de estratificacin CHADS2
Factores de riesgo scoreC ICC reciente 1H Hipertensin 1A Edad > 74 aos 1D Diabetes Mellitus 1S Antecedente de ACV o CIT 2JAMA 2001; 285:2864-70 Estenosis mitralo Protesis valvularTACOCHADS2 > 2Es vlido en Hemodilisis?
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIAVENTRICULARCONDUCIDA CON ABERRANCIAPREEXCITADA70-80%Taquicardia de QRS ancho
Taquicardia Ventricular Monomrfica
Taquicardia Ventricular Polimrfica
Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmicoTV sin pulsoDesfibrilacinTVMTVP
Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmico Hipotensin arterial, angina o EPATVMCVETSV con aberranciaFA c/aberranciao Preexcitada
Taquicardia regular de QRS ancho sin compromiso hemodinmicoTVMAmiodarona
Conclusiones I
Las arritmias constituyen un problema relevante para los pacientes en hemodilisis
Las arritmias no sostenidas orientan a la presencia de complicaciones: trastornos electrolticos, hemodinmicos, isquemia silente, hipoxemia, etc
La aparicin de arritmias sostenidas requiere un manejo rpido
Debe registrarse las arritmias con un ECG de 12 derivaciones. El diagnstico correcto de la arritmia incidir en su manejo agudo y alejado
Conclusiones II
La prevencin del desarrollo de arritmias en la sesin de hemodilisis consiste principalmente en evitar la remocin sbita del potasio
El tratamiento de las arritmias es similar al que se efecta en pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en la modificacin de las dosis basada en la ausencia de funcin renal
Muchas gracias