KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS BAYUKARTA KARAWANG

Nama: William Alexander Setiawan

Tanda tangan

Nim: 11-2013- 247Topik: Manajemen jalan napas

Dr. Pembimbing / Penguji:

dr. Ucu Sp.An

.

IDENTITAS PASIENNomor rekam medis: 2014019291Nama

: Tn. USUmur

: 33 tahunPekerjaan

: BuruhAlamat

: Bumi Karawang Baru blok A1/10 RT 029/010, KarawangStatus pernikahan: MenikahAgama

: IslamPendidikan terakhir: SMKSuku

: JawaTanggal masuk ruangan: 17 Juni 2014Ruangan

: Lukas IIAANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17/06/2014 pada jam 11.30 WIB

Keluhan utamaLuka terbuka di jari tengah dan jari manis tangan kanan Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 17 Juni 2014, jam 07.00 os sedang bekerja di pabrik. Pada pukul 09.30 os mengalami kecelakaan kerja, jari III dan IV tangan kanan nya masuk ke mesin dan terkena benda tajam sehingga menyebabkan luka robek. Pada jam 10.00 os dilarikan ke IGD RS Bayukarta untuk ditangani lebih lanjut. Riwayat penyakit dahuluPasien belum pernah operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit. jantung, asma, penyakit hepar, penyakit kelainan darah, serta keganasan disangkal. Riwayat alergi obat juga disangkal pasien. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga os mengaku tidak diketahui adanya riwayat penyakit gula, tidak diketahui adanya riwayat penyakit jantung, tidak diketahui juga riwayat asma, serta riwayat anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti, tumor/kanker, dan penyakit menurun lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergi

Os mengaku tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Os merokok sekitar 1 bungkus/hari sejak sekitar 10 tahun SMRS. Os terakhir merokok 1 hari SMRS. Os tidak mengkonsumsi minuman keras dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang diresepkan tenaga medis maupun atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal lainnya. Os menyangkal riwayat alergi, termasuk alergi obat, mencakup bersin dan/atau gatal terhadap debu atau makanan tertentu, dan terhdapa obat-obatan. Os juga tidak pernah sesak/berbunyi nafasnya setelah olahraga atau setelah terpajan apapun.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umum Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tinggi badan: 170 cm Berat badan: 60 kg Status Gizi: Baik

Habitus

: Atletikus

Cara Berjalan: Normal

Mobilitas: Aktif

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi

: 76 x/menit Suhu

: 36,9oC Pernapasan: 17 x/menitStatus generalis Kepala

: Normosefalik, rambut dbn, oedem -/-

Mata

: CA -/-, SI -/-,RCL +/+, RCTL +/+. Simetris

Hidung

: Simetris, deviasi septum -, konka normal Telinga

: Normotia, simetris, serumen -, secret -, darah -, MT intak - Mulut

: Simetris, gigi geligi normal, gusi normal

Leher

: Panjang dan besar relative normal, tonsil T1/T1, massa -, nyeri -

Thorax

: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang paru,

SN vesicular +/+, ronki dan wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop - Abdomen: Mendatar, nyeri tekan -, BU 9 x/menit, timpani Punggung: Ruam -, deformitas - Ekstremitas atas: Digiti III dan IV manus dextra sianosis +, lesi +, oedem +, deformitas - Ekstremitas bawah: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Status lokalisRegio manus dextra digiti III dan IV

Sianosis +, nyeri tekan +, luka robek dengan panjang 2 cm di digiti III dan luka robek sepanjang 3,5 cm di digiti IV, tanda-tanda inflamasi local +PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juli 2011PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

LED/BSE

Trombosit

Eritrosit

Hitung jenis leukosit: Basofil

Eosinofil

Batang Limfosit Monosit Segmen

Nilai eritrosit rata-rata: VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC)14,212,7 [L]39203054,510

20

19 [K]57487,1

31,536,1 [L]11,5-184,6-10,2

37-54

0-20

150-400

3,8-6,50-1

0-3

0-525-50

2-10

50-80

80-10026-3231-36g/dl

K/L

%

mm/jam

K/L

M/L

%

%

%

%

%

%

fL

pg

g/dl

FUNGSI GINJAL

Ureum

Kreatinin

Asam urat19 [K]0,5

4,120-40

0,5-1,5

2,5-7Mg/dLMg/dLMg/dL

GULA DARAH

GDS11280-140Mg/dL

FAKTOR PEMBEKUAN

Masa pendarahan

Masa pembekuan4

101-6

4-15Menit

Menit

GOLONGAN DARAH + RHESUS

Golongan darah ABO

RhesusAPOSITIF (+)

KESIMPULAN PREOPERATIVE Diagnosis

: Fraktur terbuka digiti III & IV manus dextra Rencana operasi: Debridement & hecting Tanggal operasi

: 17 Juni 2014 Status fisik

: ASA I Rencana anestesi: Umum Kondisi puasa

: Sampai dengan BU +LAPORAN ANESTESI DAN OPERASIOperasi dilakukan pada tanggal 17/06/2014 jam 20.10 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat

Monitor, handscoon, kasa steril, spuit 10 cc Menyiapkan obat-obatan Yang digunakan: Propofol 200mg/20ml Obat lainnya: Ketorolac 30mg/ml, Ondansentron 4mg/2ml, Tramadol 100mg/2ml

Emergency: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 ccIntraoperasiMulai anestesi: 20.10 WIBMulai operasi: 20.15 WIBSelesai operasi: 20.55 WIBSelesai anestesi: 21.00 WIBLama anestesi: 50 menitKRONOLOGI KEJADIAN

WaktuTDPRKeterangan

20.10125/9176Pasien dibaringkan, mengecek jalur vena: RL 100 cc, memasang monitor.

Pemberian premedikasi ketorolac 30 mg, ondansentron 4 mg, tramadol 100 mg, midazolam 3 mg

Pemberian induksi propofol 100 mg dan atracurium 10 mg

20.15118/7783Pasien sudah dalam keadaan tersedasi

Pemasangan LMA untuk AR secara semi-closed menggunakan tanganPemberian sefofluran, O2, N2O

20.40120/8075-

20.55117/7979Operasi berakhir

21.00110/7281Monitor dilepaskanPasien dipindahkan ke RR

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui:

Berat badan: 60 kg

Pendarahan: 20 cc

Lama puasa: 6 jam

Lama anestesi: 50 menit Stress operasi: SedangCAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASIJumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 60 kg,

= (2 cc/kgBB/jam) * (60 kgBB)

= 120 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,

= (120 cc/jam) * (50 menit)

= (120 cc/60 menit) * (50 menit)

= 100 ccCAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASAJumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,

= 6 jam * (120 cc/jam)

= 720 cc

Selama puasa, di poliklinik pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu kemudian saat masuk ke ruang operasi infuse tersebut berkurang jadi 100 cc, maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 400 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa, = input - output

= 400 cc - 720cc

= (-320 cc) ( DEFISIT

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,

JAM I: 50% * 320 cc = 160 cc

JAM II: 25% * 320 cc = 80 cc

JAM III: 25% * 320 cc = 80 cc

Jika operasi berlangsung selama 50 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka

= 50 menit/60 menit * 160 cc= 133 ccCAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASIJumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam

= (6 cc/kgBB/jam ) * (60 kgBB)

= 360 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,

= (360 cc/jam) * 50menit/60 menit

= 300 ccCAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

= (70 cc/kgBB) * (60 kgBB)

= 4200 ccDiketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 50 mlPersentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%

= 50 cc/4200 cc * 100%

= 1,2%

Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu

= 3 x 50 cc

= 150 ccTOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASIJumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan

= 100 + 133 + 300 + 150 cc= 683 ccBALANCE CAIRANJika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 400 ccMaka Balance cairan = Input - Output

= 400 cc 683 cc= -283 cc ( Balance NegatifPASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUTTTVTD 120/70 mmHgHR 85 x/menit

RR 19 x/menit

SpO2 98%

Skor Aldrete 2-2-2-2-2 ( 10Pasien tenang, tidak disorientasi

( Pasien dapat kembali ke bangsalTATALAKSANA JALAN NAPAS

Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anesthesia posisi terlentang, tonus otot jalan napas atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan obstruksi jalan napas baik total maupun parsial. Keadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya maneuver tripel jalan napas, pemasangan alat jalan faring, pemasangan alat jalan napas sungkup laring, pemasangan pipa trakea. Obstruksi juga disebabkan karena spasme laring pada saat anesthesia ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh secret.

Tanda-tanda obstruksi jalan napas:

1. Stridor (mendengkur)

2. Napas cuping hidung

3. Retraksi trakea

4. Retraksi torak

5. Tak teraba adanya udara ekspirasi (obstruksi total)

Pada spasme laring, terjadi akibat pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh anesthesia ringan dan mendapat rangsangan sekitar faring. Terapi:

1. Maneuver tripel jalan napas

2. Ventilasi positif dengan oksigen 100%

3. Tak menolong pelumpuh otot suksinil 0,5 mg/kg iv, im, deltoid, sublingual 2-4 mg/kg

MANUVER TRIPEL JALAN NAPAS

1. Kepala ekstensi pada asendi atlanto-oksipital

2. Mandibular didorong ke depan pada kedua angulus mandibular

3. Mulut dibuka

Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara lancar masuk trakea lewat hidung atau mulut.

Gambar 1. Manuver tripel jalan napas

JALAN NAPAS FARING

Jika maneuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasanga jalan napas mulut-faring lewat mulut (OPA) atau jalan napas hidung-faring (NPA).

1. OPA

Berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang ditengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah kalau pasien menggigit lubang tetap paten, sehingga aliran udara tetap terjamin. OPA dipasang bersama pipa trakea atau sungkup laring untuk menjaga patensi kedua alat tersebut dari gigitan pasien.

2. NPA

Berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari bahan karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma mukosa hidung pipa diolesi dengan jelly.

Gambar 2. Nasopharyngeal airways dan oropharyngeal airways

SUNGKUP MUKA

Sungkup muka mengantar udara/gas anestesi dari alat resusitasi atau system anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk smeua ke trakea lewat mulut atau hidung. Bentuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia dan pembuatnya. Ukuran 03 untuk bayi baru lahir 02, 01,1 untuk anak kecil 2,3 untuk anak besar dan 4,5 untuk dewasa. Sebagian sungkup muka dari bahan transparan supaya udara ekspirasi kelihatan atau kalau ada muntahan atau bibir terjepit kelihatan.

Gambar 3. Sungkup mukaSUNGKUP LARING

Sungkup laring (LMA) adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten. Dikenal 2 macam sungkup laring:

1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas

2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standard an lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esophagus

Cara pemasangan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan diantaranya digunakan jika intubasi trakea diramalkan bakal mendapat kesulitan. LMA memang tidak dapat mengganti kedudukan intubasi trakea, tetapi ia terletak di antara sungkup muka dan intubasi trakea. Pemasangan hendaknya menunggu anesthesia cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. Setelah alat terpasang, untuk menghindari pipa napasnya tergigit, maka dapat dipasang gulungan kain kasa atau pipa napas mulut faring (OPA).

Gambar 4. Sungkup laring

Tabel 1. Ukuran LMA dan peruntukannya

PIPA TRAKEA

Pipa trakea (ETT) mengantar gas anestetik langsung kedalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam millimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dewasa berbeda, penampang melintang trakea bayi dan anak kecil dibawah usia 5 tahun hamper bulat, sedangkan dewasa seperti hurup D, maka untuk bayi digunakan tanpa kaf dan untuk anak besar-dewasa dengan kaf, supaya tidak bocor. Penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lender trakea dan selain itu jika kita ingin menggunakan pipa trakea dengan kaf pada bayi harus menggunakan ukuran pipa trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat risiko tahanan napas lebih besar.

Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (OTT) atau melalui hidung (NTT). Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran dan perkiraan ukuran yang diperlukan dapat dilihat pada table 2.

Tabel 2. Pipa trakea dan peruntukannya

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil:

1. Diameter dalam pipa trakea (mm)= 4,0 + umur (tahun)

2. Panjang pipa orotrakeal (cm)

= 12 + umur (tahun)

3. Panjang pipa nasotrakeal (cm)

= 12 + umur (tahun)

LARINGOSKOPI DAN INTUBASI

Fungsi laring ialah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskop ialah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop:

1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa

2. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa

Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai.

Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut mallampati dibagi menjadi 4 gradasi.

Tabel 3. Tampakan rongga mulut saat mulut terbuka lebar dan lidah menjulur maksimal

GradasiPilar FaringUvulaPalatum Molle

1+++

2-++

3--+

4---

Gradasi 3 dan 4 diperkirakan akan menyulitkan intubasi trakea

Gambar 5. (a) Mulut terbuka maksimal lidah terjulur maksimal. (b) Tampakan pada laringoskop langsung

INDIKASI INTUBASI TRAKEA

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut:

1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun

Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan secret jalan napas, dan lain-lainnya.

2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi

Misalnya, saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.

3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Gambar 6. Posisi laringoskopi

Kesulitan intubasi biasa juga dapat terjadi oleh sebab:

1. Leher pendek berotot

2. Mandibula menonjol

3. Maksila/gigi depan menonjol

4. Uvula tidak terlihat (mallampati 3 atau 4)

5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas

6. Gerak vertebra servikal terbatas

Komplikasi dalam melakukan intubasi juga dapat terjadi selama intubasi ataupun setelah ekstubasi1. Selama intubasi

a) Trauma gigi-geligi

b) Laserasi bibir, gusi, laring

c) Merangsang saraf simpatis (hipertensi, takikardi)

d) Intubasi bronkus

e) Intubasi esofagus

f) Aspirasi

g) Spasme bronkus

2. Setelah ekstubasi

a) Spasme laring

b) Aspirasi

c) Gangguan fonasi

d) Edema glottis-subglotis

e) Infeksi faring, laring, trakea

Page | 14