Case Report Stroke Hemoragic

8/10/2019 Case Report Stroke Hemoragic

1/50

CASE REPORTSTROKE HEMORAGIK

Vanessa Mutiara Marcelina

08-110

Ilmu Penyakit Saraf, Fak. Kedokteran UKI18/11/2014 1


2/50

STROKE :Suatu gangguan fungsional otak yg terjadi

secara mendadak dgn tanda dan gejala klinikbaik fokal maupun global yg berlangsung > 24jam, atau dpt menimbulkan kematiandisebabkan oleh ggn peredaran darah otak.

( WHO 1995)

18/11/2014 2


3/50

Pembagian stroke

1. Stroke iskemik

1. Emboli

2. Trombus2. Stroke perdarahan

1. Perdarahan intracerebral

2. Perdarahan subarchnoid

18/11/2014 3


4/50

Berdasarkan stadiumatau pertimbangan waktu

TIA( Transient Ischemic Attack )

RIND

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

Stroke in evolution

Complete stroke

18/11/2014 4


5/50

Berdasarkan sistem pembuluh darah

Sistem karotis

Sistem vertebrobasiler

18/11/2014 5


6/50

Gambaran patologik :robeknya pembuluh darah otak

ekstravasasi darah

edema + hematoma

kompresi & diskontinuitas jaringan

& pembuluh darah otak

menyumbatnya

iskemi18/11/2014 6


7/50

Faktor risiko stroke

A.Yang tdk dapat dimodifikasiUsia : Usia > 55 thn angka kejadian 2 x

meningkat

Jenis kelamin : Laki-laki > Wanita

Herediter

Ras / Etnik

18/11/2014 7


8/50

B. Yang dapat dimodifikasi Riwayat stroke Hipertensi 510 x

Penyakit jantung

Diabetes melitus ( kencing manis ) 2 x

TIA ( Serangan otak sepintas )

Hiperkolesterol / hiperlipidemia 1,5 x

Obesitas 1,5 x

Merokok

Peningkatan kadar fibrinogen

Penyakit karotis asimptomatis

Peningkatan kadar asam urat dan homosistein

Penggunaan narkotik dan kontrasepsi18/11/2014 8


9/50

Diagnosis stroke

Anamnesis ( onset mendadak )

Pemeriksaan fisik dan neurologisAlgoritma Gajah Mada dan SSS

Pemeriksaan CT Scan kepala, jika

perlu MRI dan MRA kepala

18/11/2014 9


10/50

Perbedaan stroke hemorhagik dan nonhemorhagik

Anamnesis S H S N H

Onset / awitanSaat onsetPeringatanNyeri kepalaKejang

MuntahPenurunan kesadaran

MendadakSedang Aktif(-)(+++)(+)

(+)(+++)

MendadakIstirahat(+)

(-)

(-)

18/11/2014 10


11/50

Perbedaan antara PIS dan PSA

Gejala P I S P S ADefisit neurologisSakit kepalaKaku kudukKesadaranHipertensiLemah sesisi tubuhLCS

HebatHebatJarangTergangguSelalu adaSejak awalEritrosit > 5000 /mm

RinganSangat hebatBiasa adaTergangguBiasa tidak adaTdk ada pada awalEritrosit > 25.000/mm

18/11/2014 11


12/50

Diagnosis stroke secara klinis

A.Algoritma Gajah Mada

- Kesadaran menurun, N K., Ref. Babinski.

B. Siriraj Stroke ScoreNo Gejala/Tanda Penilaian Indeks

1 Kesadaran (0) Kompos mentis(1)Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2,5

2 Muntah (0) Tidak(1) Ya

X 2

3 Nyeri kepala (0) Tidak(1) Ya

X2

4 Tek darah Diastolik X 10 %

5 Ateroma (DM, Anginapektoris, klaudicatiointermt

(0) Tidak(1) Ya

X (-3)

6 Konstante - 12

Total SSS18/11/2014 12


13/50

Penanganan stroke

> Saat awal ditemukan : Rujuk ke RS dan

rawat inap

> Tujuan rawat inap: Memperbaiki aliran

darah ke otak secepat mungkin dan

melindungi sel saraf dari kerusakan yang

lebih berat

18/11/2014 13


14/50

Pengelolaan stroke

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

a. Anamnesis ( gejala awal, waktu awitan, faktorrisiko).

b. Pem. fisik ( nilai ABC, nadi,suhu, TD, Oximetri )

c. Pemeriksaan Neurologik dan skala stroke

d. Studi diagnostik ( CT Scan atau MRI kepala, guladarah, elektrolit, darah lengkap)

18/11/2014 14


15/50

2. Terapi umum

a.Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

- perbaiki jalan nafas ( pipa orofaring, bantuanventilasi pd pasien tdk sadar, disfungsi bulbar dgn

ggn nafas.

- Hipoksia oksigen

- Pasang ETT bila p O2 < 60 mmHg atau p CO2>50 mmHg

- Pasang tracheostomi bila ETT > 2 mgg.

18/11/2014 15


16/50

b. Stabilisasi hemodinamik

- Berikan cairan kristaloid atau koloid

- Monitor tek. darah sesuai kondisi

- Monitor EKG

- Hindari hipotensi & jika ada cari penyebab.

18/11/2014 16


17/50

B. Penatalaksanaan di ruang rawat.

1.Cairan

- Cairan isotonis NaCl 0,9 % untuk jaga euvolemia

- Kebutuhan cairan 30 ml/kbBB/hari (parenteral

atau enteral).

- Hitung balans cairan setiap hari.- Monitor elektrolit (Na, K, Ca, Mg).

- Koreksi asidosis / alkalosis sesuai kebutuhan

- Jangan memberikan cairan glukosa kecuali

hipoglikemia

18/11/2014 17


18/50

2. Nutrisi

- Paling lambat 48 jam sudah harus diberikan -->

oral jika fx menelan baik

- Jika menelan tdk adekuat --> NGT

- Keadaan akut butuh kalori 2530 kkal / kg BB/hari

KH 3040 %

Lemak 2035 %

Protein 20

30 % ( keadaan stres 1,4

2 gr / kgbb)

- Perhatikan jenis diet sesuai penyakit dasar yg lain

18/11/2014 18

3 P d li i i TIK


19/50

3. Pengendalian peninggian TIK

- TIK diusahakan < 20 mmHg dan CPP > 70 mmHg

- Curiga TIK naik jika terjadi perburukan klinis

- Pasang monitor TIK bila GCS < 9

- Tatalaksana

- elevasi kepala 20 30

- hindari penekanan vena jugulare

- hindari pemberian cairan glukosa / hipotonik

- hindari hipertermia- jaga normovolemia

- Osmoterapi

- Manitol 20 % 0,25 0,50 gr/kgBB, selama > 20 mnt

ulang setiap 4-6 jam.- Kalau perlu furosemid 1 mg/kgbb iv.

18/11/2014 19


20/50

- Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35

40 mmHg.

- Drainase ventrikel pada hidrocephalus

- Tindakan bedah dekompresif pada iskemikserebellar yg menimbulkan efek massa,

tindakan life saving.

18/11/2014 20


21/50

4. Penanganan hipertensi

TD diukur min 2 x, selang waktu 5-20 mnt

MABP = TDS + 2 TDD =

3

MABP hipertensi kronis : 120 mmHg

CPP = MABP ICP dipertahankan 60 70 mmHg

Target penurunan TD 20 25 % dari MABP

Pd SH TD diturunkan jika TD > 180 / 100 mmHg

Obat obatan antihipertensi : amlodipin , bisoprolol

18/11/2014 21


22/50

Hilangkan faktor-faktor yg berisiko menaikkan

tek darah

- Retensi urin

- Nyeri

- Demam

- TIK yang meninggi

- Emosional stres

18/11/2014 22


23/50

Stroke hemoragik

Anti edema

Anti edema otak adalahcairan hiperosmolar,misalnya manitol 20%,

larutan gliserol 10%,dextrose 5%, furosemid(lasix), kortikosteroid (metilprednisolon, prednisone,dexametason).Pembatasan cairan jugadapat membantu.

Antifibrinolitik

Pengobatan terhadapperdarahan di otakbertujuan menjaga

hemostasis. Diberikanasam tranexamat 1 gram/4jam i.v pelan-pelan selama3 minggu, kemudian dosisberangsur-angsurditurunkan. Efeknyamencegah lisis bekuandarah, sehingga mencegahperdarahan ulangrebleeding.

18/11/2014 23


24/50

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki laki Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : IslamAlamat :

Masuk tanggal : 12 September

201218/11/2014 24


25/50

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan istri pasien

Tanggal : 12 sept 2012

Keluhan Utama : Pasien tidaksadarkan diri

Keluhan Tambahan: -

18/11/2014 25


26/50

Sekitar 3 jam SMRS RSUD Bekasi pasien tidaksadarkan diri. Sebelumnya menurut keluarga,pasien sempat sholat subuh dimasjid,setelahpulang dari masjid yaitu setibanya dirumah pasiendatang dengan keadaan jalan sudahsempoyongan.Pada saat itu pasien sudah tidak

respon pada saat dipanggil oleh istrinya.Kemudianpasien dibaringkan dan mulai saat itu pasien tidaksadarkan diri,keluarga membawa pasien ke rumahsakit dengan keadaan sudah tidak sadarkan diri.Kejang disangkal, sakit kepala sebelumnya

disangkal, muntah disangkal.Yang terlihat daripasien hanya gerakan pada tangan kanan.Pasienmempunyai kebiasaan merokok tetapi sudahberhenti sejak 1 tahun belakangan ini.

18/11/2014 26


27/50

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : GCS : E1M3V1= 5 Nadi : 80 kali/ menit Tekanan Darah : 170/100 kali/ menit Respirasi : 24 kali/ menit

Suhu : 36,9o

C Umur klinis : 80 tahunan Gizi : Baik Kulit : Kuning langsat Kuku : Sianosis tidak ada Turgor : Baik

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar Pembuluh darah : A. carotis: Palpasi : kanan sama dengan kiri Auskultasi : bising tidak ada

18/11/2014 27

PEMERIKSAAN REGIONAL


28/50

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Tidak Ada Kelainan

Kalvarium : Tidak Ada Kelainan

Mata : Konjungtiva Anemis -, Sklera Ikterik -

Hidung : Bentuk biasa, cavum nasi: terpasang NGT/ lapang

Mulut : Tidak Ada Kelainan

Telinga : Tidak Ada Kelainan

Oksiput : Tidak Ada Kelainan

Leher : Tidak Ada Kelainan

Toraks : Pergerakan dinding dada simetris

Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, Gallop - , Murmur

Paru-paru : Bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi -/+, wheezing -/-

Abdomen : Datar Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Vesika Urinaria : Tidak ada bulging

Genitalia Eksterna : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Edema -/- , akral hangat

Sendi : Tidak Ada Kelainan

Otot : Tidak Ada Kelainan

Gerakan Leher : Sulit Dinilai

Gerakan Tubuh : Sulit Dinilai

Nyeri Ketok : Sulit Dinilai

Nyeri Sumbu : Sulit Dinilai

18/11/2014 28


29/50

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

Laseque : -/-

Pemeriksaan Saraf Otak

N I (Olfaktorius)

Penciuman : sulit dinilai

N II (Optikus)

Visus : Sulit dinilai

Lapang pandang : Sulit dinilai

Lihat warna : Sulit dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan

18/11/2014 29


30/50

N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen) Sikap bola mata : simetris Ptosis : - / - Strabismus : - / - Nistagmus : - / - Enoftalmus : - / -

Eksoftalmus : - / - Diplopia : sulit dinilai Deviasi Konjugae : sulit dinilai Pergerakan bola mata : sulit dinilai Pupil Bentuk : bulat Ukuran : 3 mm/ 3 mm Isokor : Isokor Refleks Cahaya Langsung : - / - Refleks Cahaya Tidak Langsung : - / - N V (Trigeminus) Motorik: Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai Gerakan rahang : sulit dinilai

Menggigit (palpasi) : sulit dinilai Sensorik: Rasa Raba : sulit dinilai Rasa Nyeri : sulit dinilai Rasa Suhu : sulit dinilai Refleks : Refleks kornea : sulit dinilai Refleks maseter : - 18/11/2014 30


31/50


32/50

N IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arcus Faring : Sulit Dinilai

Palatum Molle : Sulit Dinilai

Uvula : Sulit Dinilai

Disfoni : Sulit Dinilai

Disfagi : -

Disartri : Sulit Dinilai

Batuk : +

Refleks Faring : +

Refleks Okulomotorius : + / +

Refleks Sinus Karotikus : + / +

N XI (Asesorius) Menoleh : Sulit Dinilai

Angkat bahu : Sulit Dinilai

M. Strenokleidomastoideus : Sulit Dinilai

M. Trapezius : Sulit Dinilai

18/11/2014 32

N XII (Hipoglosus)


33/50

Sikap lidah dalam mulut : Sulit Dinilai

Julur Lidah : Sulit Dinilai

Gerakan Lidah : Sulit Dinilai

Tremor : Sulit Dinilai

Fasikulasi : Sulit Dinilai

Tenaga Otot Lidah : Sulit Dinilai

Motorik

Gerakan Spontan Abnormal

Kejang : Tidak Ada

Tetani : Tidak Ada

Tremor : Tidak Ada

Khorea : Tidak Ada

Atetoris : Tidak Ada Diskinesia : Tidak Ada

Mioklonik : Tidak Ada

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi / Eutrofi

Tungkai : Eutrofi / Eutrofi

Derajat Kekuatan Otot : lateralisasi ke kiri

Tonus Otot (Hiper, Normo, Atrofi)

Lengan : Fleksor : normotonus

Ekstensor : normotonus

Tungkai : Fleksor : normotonus

Ekstensor : normotonus

18/11/2014 33


34/50

Koordinasi

Statis

Duduk : Sulit Dinilai

Berdiri : Sulit Dinilai

Berjalan : Sulit Dinilai

Dinamis

Telunjuk hidung : Sulit Dinilai

Jari-jari : Sulit Dinilai

Tremor Intensi : Sulit Dinilai

Disdiadokinesia : Sulit Dinilai

Disartia : Sulit Dinilai

Menulis : Sulit Dinilai

Refleks

Refleks Tendo

Tendo Biceps : + / +

Tendo Triceps : + / +

KPR : + / ++

APR : + / +

18/11/2014 34


35/50

Refleks Patologis Babinski : - / - Chadock : - / -

Oppenheim : - / - Gordon : - / - Schaefer : - / - Rossolimo : - / - Mendel Bechterew : - / - Hoffman Tromer : - / - Klonus Lutut : - / -

Klonus kaki : - / - Sensibilitas Eksteroseptif Rasa Raba : Sulit Dinilai Rasa Nyeri : Sulit Dinilai Rasa Suhu : Sulit Dinilai Propioseptif

Rasa Sikap : Sulit Dinilai Rasa Getar : Sulit Dinilai Vegetatif Miksi : Terpasang Kateter Defekasi : Baik

18/11/2014 35


36/50

Fungsi Luhur Memori : Sulit Dinilai

Bahasa : Sulit Dinilai

Afek dan Emosi : Sulit Dinilai

Kognitif : Sulit Dinilai

MMSE : Sulit Dinilai

Tanda-tanda Regresi

Refleks Menghisap : -

Refleks Menggigit : -

Refleks Memegang : -

Snout Refleks : -

10. Palpasi Saraf Perifer

N. Ulnaris : Teraba lunak

18/11/2014 36


37/50

RESUME

Pasien, seorang pria berusia 65 tahun,dibawa ke RSUD Bekasi dengan keluhan

tidak sadarkan diri. Tidak ada muntah dankejang. Sekitar 3 jam sebelum ke RSUDBekasi pasien jalan sempoyongan lalu tidaksadarkan diri.Riwayat kejang dan sakit kepala

disangkal oleh keluarga. Riwayat tekanandarah tinggi disangkal, riwayat kencing manisdisangkal.

18/11/2014 37


38/50

Status Generalis: Kesadaran : Apatis (E1M3V1= 5 ) Nadi : 80 kali/ menit Tekanan Darah : 170/100 mmHg Respirasi : 24 kali/ menit Suhu : 36,9oC Status Neurologis:

N III.IV,VI : Pupil bulat dan isokor diameter 3 mm RCL -/- RCTL -/- Motorik, Derajat Kekuatan Otot : Lateralisasi ke kiri

18/11/2014 38

Ki i Kli ik D h


39/50

Kimia Klinik Darah

Laboratorium:12 September 2012

Gula darah sewaktu 135 mg/Dl

Hematologi Leukosit : 14,5 ribu/Ul

Hematokrit : 39,5 mgdL

18/11/2014 39


40/50

Pemeriksaan penunjang :

CT- SCAN kepala

18/11/2014 40


41/50

SIRRIRAJ STROKE SCORE

SSS=(2,5 x kesadaran) + (2 xmuntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 xtekanan darah diastole) (3 x

aterom ) -12

SSS=(2,5 x 2 ) + (2 x 1 ) + (2 x 0 ) +(0,1 x 100 ) (3 x 0) 12 = 5

18/11/2014 41


42/50

DIAGNOSA

DIAGNOSIS (Masuk)

Klinis : Penurunan Kesadaranec suspc Stroke Hemoragik+ Hemiparese sinistra

Topis : Korteks serebri hemisferdextra

Etiologis : Stroke Hemoragik

18/11/2014 42

TERAPI


43/50

TERAPI

Rawat inap

Face mask O2, 8 Lpm

Diet : NGT diet cair4x250 cc

IVFD : NB 1A/12jam +

Tridex 27 B /RL Nebulizer : phentolin

+ fulmicort 3x/hari.

Mm/ :

Amlodipine 1x 10 mg

Manitol 4x125 cc

Piracetam 3x3 gr

Citicholin 2x 500 mg

Rantin 2x1 ampul

Ceftizoxim 2x1 gr

Thimelon 2x62,5 mg Sanmol drip 3x1

18/11/2014 43

PROGNOSIS


44/50

PROGNOSIS

Ad. Vitam : Dubia ad malam

Ad. Sanationum : Dubia ad malam

Ad. Fungsionum : Dubia ad malam

18/11/2014 44


45/50

ANALISA KASUSDiagnosis stroke hemoragik ditegakkan berdasarkan

Anamnesis : pada pasien terjadi penurunan kesadaran secara tibatiba.

Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan kesadaran didapatkanpasien sopor dan lateralisasi ke kiri

Riwayat hipertensi yang tidak diketahui dan tidak terkontrol, bisamenjadi salah satu faktor resiko yang dapat dimodifikasi.

18/11/2014 45


46/50

Berdasarkan sirriraj stroke score >0,5,sudah memenuhi kriteria strokehemoragik, untuk mengetahui lebih

pasti letak perdarahan perlu CT-Scan.

Faktor resiko : Hipertensi yang tidakdiketahui, terbukti dari foto thorax

dengan hasil kardiomegali yaitumenunjukkan tekanan darah tinggi yangsudah lama.

18/11/2014 46


47/50

FOLLOW UP PASIEN

Hari pertama: S : Pasien masih tidak sadarkan diri.

O: TD : 150/100 mmHg

N : 96 x/menit

N III.IV,VI : pupil bulat isokor dengan diameter3 mm RCL -/- RCTL -/-

Motorik : lateralisasi ke kiri.

13 September 2012

Lab

Profil Lipid :

Trigliserida : 73 mg/dL

Kolesterol Total :178 mg/dL

Kolesterol HDL :53 mg/dL

Kolesterol LDL :110 mg/Dl Gula darah puasa : 189 mg/Dl

Gula darah 2 jam PP : 184 mg/dL

Ct Scan : Perdarahan subaraknoid dan perdarahanintra ventrikular lateral, ventrikel III dan ventrikelIV

Foto Thorax : Cardiomegali tanpa bendungan.

A: Stroke Hemoragik

P :

Pro ICU

Amlodipin 1 x 10 mg

Manitol 4 x 125

Piracetam 3 x 3

Citicolin 2 x 500 mg

Rantin 2 x 1 ampul

Ceftizoxim 2 x 1 gr

Thimelon 2 x 62,5 mg

Sanmol drip 3x 1

Nebulizer 3x/hari :phentolin, fulmicort

NG 1 ampul/ 12jam Tridex 27B/RL

Diet cair 4 x 250 cc

18/11/2014 47


48/50

FOLLOW UP PASIEN

Hari kedua S.Pasien masih tidak sadarkan diri.

O: 177/123 mmHg

N III.IV,VI : pupil isokor dengan diameter 3 mm,RCL -/- RCTL -/-

Motorik: Lateralisasi ke kiri

A:Stroke Hemoragik

P:

ICU

Ceftizoxim 2x1 gr

Manitol 4x125 cc

Thimelon 2x62,5 mg

Ranitidin 2x1 ampul

Neulin 2x 500mg

Sanmol drip 3x1 k/p

Piracetam 3x3 gr

Amlodipin 2x10 mg

Bisoprolol 2x2,5 mg

PCT 3x1 tab

3B (200)

RL

Sanmol drip

Manitol 125 cc

18/11/2014 48


49/50

FOLLOW UP PASIEN

Hari ketiga S:Pasien masih tidak sadarkan diri

O:168/80 mmHg

N III.IV,VI : pupil isokor dengan diameter 3 mm,RCL -/- RCTL -/-

Motorik: Lateralisasi ke kiri, tangan kiri spasme.

A:Stroke Hemoragik

P:

ICU

Ceftizoxim 2x1 gr

Thimelon 2x62,5mg

Ranitidin 2x1 amp

Neulin 2x500mg

Piracetam 3x3 gr

Sanmol 3x1gr

Manitol:4x125cc

Vit K: 3x1 amp

Kalnex : 3x500mg

Amlodipin: 2x10 mg

Bisoprolol:2x2,5 mg

PCT 3x1 tab

Ceremax 2,1cc/jam

Konsul Bedah saraf : operasi VED

18/11/2014 49


50/50

TERIMA KASIH

18/11/2014 50

Documents

Case Report Stroke Hemoragic