No. ID dan Nama Peserta : dr. Noorahmah Adiany Ansari

No. ID Nama Wahana : RSUD Arifin Nu’mang

Topik :Perdarahan post partum ec. Retensi Plasenta

Tanggal ( Kasus) : 28 juni 2015

Nama Pasien : Ny. R No. RM :

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. A. Azizah Yusuf

Tempat presentasi : RSUD Arifin Nu’mang

Obyek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk rumah sakit dengan

rujukan dari bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan dari jalan lahir akibat

plasenta belum lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan aktif dari jalan lahir (+)

lemas (+) pucat (+) akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah (+), mual (-) muntah (-)

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menangani kasus perdarahan post partum ec. retensi

plasenta

Bahan

Bahasan:

Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

Membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien Nama : Ny. R No.Registrasi :

Nama Klinik Perawatan KIA RSUD Arifin

Nu’mang

Data Utama Bahan Diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk

rumah sakit dengan rujukan dari bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan

dari jalan lahir akibat plasenta belum lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan

aktif dari jalan lahir (+) lemas (+) pucat (+) akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah

(+), mual (-) muntah (-)

2. Riwayat pengobatan : injeksi oxytocin intramuscular + 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/

menit dalam cairan RL 500 cc

3. Riwayat abortus sebelumnya : -

1

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat ANC : kondisi janin baik, lahir dengan presentasi kepala

6. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

a. Cunningham, Gary. 2006. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC

b. Rustam, Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC

c. Prawirohardjo, Sarwono.2010.Pelayanan Kesehatan Maternal.Edisi 1. Jakarta.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

d. Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4 Vol 2. Jakarta : EGC

Hasil Pembelajaran :

1. Menegakkan diagnosis perdarahan post partum akibat retensi plasenta

2. Mengetahui penanganan perdarahan post partum akibat retensi plasenta

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif

Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk rumah sakit dengan rujukan

dari bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan dari jalan lahir akibat

plasenta belum lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan aktif dari jalan lahir

(+) lemas (+) pucat (+) akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah (+), mual (-) muntah

(-)

2. Obyektif :

a. Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh :

Status Present : SS/GC/CM;

TD: 100/70 mmHg P : 28 x/mnt

N : 100 x/mnt S : 36.8 C

Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran masih ada

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-)

Mulut : anemis (+), sianosis (-)

Dada : Vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising jantung (-)

Abdomen : peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : akral dingin, pucat (+), CRT > 2 detik

2

b. Pemeriksaan Obstetrik

Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+) linea nigra (+), terlihat tali pusat

berukuran ± 5 cm di depan vagina, di klem dengan forcep.

Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri tekan perut bagian

bawah.

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) : Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri

externa, stolcel (+), portio terbuka sedikit

c. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin :

- Leukosit : 12.000 mm3

- Eritrosit : 3.85 x 106 mm3

- Hb : 9.5 g/dl

- Ht : 30%

- Trombosit : 180.000 mm3

Kimia darah :

- GDS : 128 mg/dl

3. Assesment

A. DEFINISI

Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam

setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan

tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan

postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late

postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Menurut

Sarwono Prawirohardjo : Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya

plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

B. ETIOLOGI

Penyebab dari retensio plasenta ini adalah

1. Plasenta sudah lepas tapi belum dilahirkan yang menghalangi keluarnya plasenta di

sebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III

3

sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus (ingkarserasio plasenta)

2. Plasenta belum lepas dari dinding uterus, hal ini dapat disebabkan oleh beberapa hal

yaitu:

a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (Plasenta adhesiva ) yaitu,

implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan

mekanisme separasi fisiologis.

b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan

miometrium, perlekatan plasenta sebagian atau total pada dinding uterus. Pada

plasenta akreta vilii chorialis menanamkan diri lebih dalam kedalam dinding rahim

daripada biasa adalah sampai kebatas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta ada yang

kompleta, yaitu jika seluruh permukannya melekat dengan erat pada dinding rahim.

Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jika hanya beberapa bagian dari permukaannya

lebih erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. Plasenta akreta yang

kompleta, inkreta, dan precreta jarang terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah

kelainan desidua, misalnya desisua yang terlalu tipis.

c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai /

melewati lapisan miometrium.

d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion yang menembus lapisan

miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

e. Plasenta inkar serata adalah tertahannya plasenta didalam kavum uteri, disebabkan

oleh kontriksi ostium uteri

Namun ada beberapa factor predisposisi untuk terjadinya retensio plasenta diantaranya

beberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta yaitu: Grandemultipara, Kehamilan

ganda, sehingga memerlukan implantasi  plasenta yang agak luas, Kasus infertilitas,

karena lapisan endometriumnya tipis, Plasenta previa, karena dibagian ishmus uterus

pembuluh darah sedikit sehingga perlu masuk jauh kedalam, serta bekas operasi pada

uterus.

C. PATOFISIOLOGI

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi

otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel

miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan

kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum

uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai

4

mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta

berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding

uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang

longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang

terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan.

Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retraksi otot ini mengakibatkan

pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Namun dapat juga terjadi perdarahan

bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah

dalam rongga rahim bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan

banyak darah hilang. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan

pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang

mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat

plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta

melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan

pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara

dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara

plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang

mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan

spongiosa.

Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak

turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam

rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih

merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh

lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta

lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta

adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan

konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang

telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah

plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus

menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-

kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan interabdominal. Namun,

5

wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta

secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan

persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan

mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

D. DIAGNOSIS

1. Gambaran klinis

Gejala yang selalu ada adalah plasenta belum lahir dalam 30 menit, perdarahan

segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu tali pusat putus

akibat retraksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Tertinggalnya

plasenta (sisa plasenta), gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-

kadang timbul uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. Penilaian

retensio plasenta harus dilakukan dengan benar karena ini menentukan sikap pada saat

bidan akan mengambil keputusan untuk melakukan manual plasenta.

2. Anamnesis

Meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode

perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan

polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara

spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.

3. Pemeriksaan Pervaginam

Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis

tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

E. PENATALAKSANAAN

Apabila plasenta belum lahir 30 menit setelah anak lahir, harus diusahakan untuk

mengeluarkannya. Dapat di coba dulu prasat menurut Crede. Tindakan ini sekarang tidak

banyak dilakukan karena memungkinkan terjadinya inversion uteri, tekanan yang kuat

pada uterus dapat juga menyebabkan perlukaan yang kuat pada otot uterus dan rasa nyeri

yang keras dengan kemungkinan syok. Akan tetapi dengan teknik yang sempurna hal ini

dapat dihindari.

Salah satu cara untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara brandt. Dengan

6

salah satu tangan, penolong memegang tali pusat didekat vulva. Tangan yang lain

diletakkan didepan dinding perut di atas simfisis sehingga permukaan palmar jari jari

tanagan terletak dipermukaan depan rahim, kira kira pada oerbatasan segmen bawah dan

badan rahim. Dengan melakukan tekanan ke bawah ke atas belakang maka badan rahim

akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas, maka tali pusat tidak tertarik ke atas.

Kemudian tekanan di atas simfisis di arahkan ke bawah belakang , kea rah vulva. Pada

saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta.

Yang selalu tidak dapat dicegah ialah bahwa plasenta selalu tidak dapat dilahirkan

seluruhnya, melainkan sebagian masih ketinggalan yang harus dikeluarkan dengan

tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini di anggap cara yang paling baik. Denga

tangan kiri menahan fundus uteri supaya fundus jangan naik ke atas, tangan kanan di

masukkan ke dalam kavum uteri. Dengan mengikuti tali pusat, tangan itu sampai pada

plasenta dan mencari pinggir plasenta. Kemudian jari jari tangan itu dimasukkan antara

pinggir pplasenta dan dinding uterus. Biasanya tanpa kesulitan plasenta sedikit demi

sedikit dapat dilepaskan dari dinding uterus untuk kemudian dilahirkan.

Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta

hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong bahaya perdarahan serta perforasi

mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitan kesulitan tersebut akhirnya

diagnosis plasenta ingkreta dibuat, sebaiknya usaha untuk mengelurkan plasenta

bimanual dihentikan, lalu dilakukan histerektomi.

Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena

lingkaran kontriksi (inkarserasio plasenta) tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

vagina dan kebagian bawah uterus denagn dibantu oleh anastesia umum untuk

melonggarkan kontriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk di masukkan cunam

ovum melalui lingkaran kontriks untuk memegang plasenta, dan perlahan lahan plasenta

sedikit sedikit demi sedikit di tarik ke bawah melalui tempat sempit tersebut.

Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter

yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau

larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi,

tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang

dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.

Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat

atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.

Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan

7

dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. Jika plasenta tidak lepas dicoba

dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala

tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah

persalinan buatan yang sulit seperti forseptinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan

untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.

Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan

dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran

sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan

hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian

obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi

sekunder.

F. KOMPLIKASI

Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :  Perdarahan Terjadi

terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit pelepasan hingga kontraksi

memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. Infeksi Karena

sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim meingkatkan pertumbuhan bakteri

dibantu dengan pot d’entre dari tempat perlekatan plasenta. Terjadi polip plasenta sebagai

masa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Terjadi degenerasi

(keganasan) koriokarsinoma. Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula

fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-dikariotik) dan akhirnya menjadi

karsinoma invasive, proses keganasan akan berjalan terus. Sel ini tampak abnormal tetapi

tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini

merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang

beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan

abnormal merupakan keadaan pre kanker, yang bisa berubah menjadi kanker.

4. Plan :

Diagnosis : pasien masuk dengan diagnosis perdarahan post partum ec. Retensi

plasenta. Dari hasil anamnesis didapatkan perdarahan aktif dari jalan lahir (+) anemis

8

(+), terlihat tali pusat berukuran ± 5 cm di depan vagina, di klem dengan forcep.

Penanganan yang dilakukan :

- O2 5 lpm via nasal kanul

- IVFD RL kosong 500cc bolus

- Memasang kateter urin

- Dilakukan manual plasenta 1 kali

- Manual plasenta gagal rujuk ke RS. NM

Pendidikan

Kita menjelaskan terapi, prognosis dan komplikasi yang kemungkinan terjadi pada

keadaan ini.

Konsultasi

Dijelaskan adanya indikasi merujuk dan konsultasi dengan dokter spesialis obstetri

dan ginekologi untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan

Dilakukan karena indikasi manual plasenta yang gagal dan dirujuk ke dokter spesialis

obstetri dan ginekologi.

Peserta

Rappang, 4 September 2015

Pendamping

dr. Noorahmah Adiany dr. Andi Azizah Yusuf

9