BAB

Case

GEMELLIOleh :Dion Pratama 0810312086

Preseptor:

Dr. Firman Abdullah , Sp.OG (K)BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

RSAM BUKITTINGGI

2015

BAB ITINJAUAN PUSTAKAKEHAMILAN MULTIFETUSA. DEFINISI

Kehamilan kembar / ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio / janin sekaligus. Bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu, maka kehamilan tersebut disebut dengan kehamilan ganda.B. INSIDENSecara internasional, angka kejadian kembar monozygot adalah sekitar 4 per 1000 kelahiran. Pada kembar dizygot bervariasi antara 3 - 4 per 1000 kelahiran. Sedangkan Prawirohardjo mendapatkan diantara 16.288 persalinan, terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relative konstan di seluruh dunia, yaitu satu per 250 kelahiran, dan sebagian besar tidak tergantung pada ras, herediter, usia, serta paritas. Namun sekarang terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi (Deron dkk, 1987). Insiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas.C. ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat-obat dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizygotik. Faktor faktor ini menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.Faktor faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya kembar dizygotik:

1) Ras Insiden tinggi pada ras Afrika-Amerika, sedang pada ras Caucasian, dan rendah pada ras Asia.

2) Umur ibu Kehamilan kembar akan meningkat pada wanita yang hamil pada usia 37 tahun.

3) Riwayat kembar Wanita yang kembar, besar kemungkinan akan melahirkan anak yang kembar juga. Tapi tidak terjadi peningkatan insiden kembar, jika laki-laki yang kembar.

4) Paritas Kehamilan kembar akan meningkat setelah kehamilan ke tujuh.

5) Ukuran ibu Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada ibu yang memiliki ukuran tubuh yang tinggi besar, dibanding ibu dengan ukuran tubuh kecil. Hal ini mungkin lebih berhubungan dengan nutrisi.

6) Terapi infertiliti induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin atau klomifen, meningkatkan kejadian kembar dizygotik, Assisted Reproductive Technology(ART).D. JENIS KEHAMILAN KEMBAR Terdapat 2 jenis kehamilan kembar, yaitu :1 Kehamilan kembar monozygot.

2 Kehamilan kembar dizygot.

1. Kehamilan Kembar Monozygot.Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozygotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozygotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama.2. Kehamilan Kembar Dizygotik..

Pada kembar dizygot sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari maturasi dan fertilisasi 2 buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizygotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kedua bayi yang lahir tidak ubahnya seperti kakak beradik biasa.

Gambar 1. Gambar skematik perkembangan kembar Monozigot.

Gambar 2. Diagram skematik kemungkinan susunan selaput pada kembar Dizigotik.Perbedaan kembar monozygotik dan dizygotik

Perbedaan

:Monozygotik

>< Dizygotik__- Plasenta

satu

dua (sering menyatu)

- Hub.pembuluh darahada

tidak ada

- Membran pembatas

2 buah (selaput amnion)4 ( 2 selaput amnion

+ 2 selaput korion )

- Kelamin

selalu identik

bisa berbeda

- Golongan darah

sama

berbeda

- Graft

diterima

ditolak

- Follow up

selalu identik

tidak identik

E. Letak dan presentasi janin

Terdapat beberapa jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar2:

Portes & GranjonGuttmacher & Kohl

Letak Kepala Kepala

44,3 %

46,9 %

Letak Kepala Sungsang

38,4 %

37 %

Letak Sungsang Sungsang

9,9 %

8,7 %

Letak Kepala Lintang

5,3 %

4,9 %

Letak Sungsang Lintang

1,4 %

1,9 %

Letak Lintang Lintang

0,2 %

0,6

-

Gambar 3. Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar.F. DIAGNOSIS1. Anamnesa & Pemeriksaan Fisik

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan kembar, bila didapatkan hal-hal berikut :

a. Besarnya uterus melebihi lamanya amenore.

b. Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang.

c. Penambahan berat badan ibu yang mencolok, yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

d. Banyaknya bagian kecil teraba.

e. Teraba 3 bagian besar janin.

f. Teraba 2 ballotemen.Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga, dan adanya riwayat mendapatkan pengobatan infertilitas dengan preparat pemicu ovulasi, perasaan ibu yang merasa kehamilannya lebih besar dari kehamilan yang sebelumnya, atau merasa gerakan janin yang terlalu banyak, akan meningkatkan kecurigaan dan dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis kehamilan multifetus.Diagnosa pasti pada kehamilan kembar dapat ditentukan dengan:

a. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung.

b. Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit.

c. Sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama.

d. Rontgen foto abdomen.

2. Alat Bantu Diagnostik

UltrasonografiDengan ultrasonografi hamil kembar dapat didiagnosis pada hamil 6 8 minggu, tetapi dapat lebih pasti pada umur kehamilan 8 12 minggu. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Selanjutnya, identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak lurus, sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala janin yang kedua. Penampang kepala janin tetap mempunyai bentuk yang hampir bundar pada kedua bidang.Pemeriksaan darah

Nilai hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit biasanya menurun berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia hipokrom normositer sering terjadi pada kehamilan multipel karena peningkatan kebutuhan zat besi pada trimester kedua. Tes toleransi glukosa menunjukkan diabetes melitus gestasional dan hipoglikemia gestasional meningkat pada kehamilan multipel daripada kehamilan tunggal.Jumlah korionik gonadotropin dalam plasma dan urine rata-rata lebih tinggi daripada kehamilan tunggal, level alfa-fetoprotein juga dapat meningkat. Jumlah rata-rata serum alfa-fetoprotein maternal 2,5 kali lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingan kehamilan tunggal. Hal ini diduga disebabkan tingginya tingkat protein yang dilepaskan oleh hati janin yang multipel dan ditemukan pada darah ibu dibandingkan janin tunggal.Rontgen Foto

Penggunaan sinar-X yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan. Namun demikian, kadangkala diagnosis multifetus sangat penting, sehingga tentu saja akan mengatasi resiko minimal yang menyertai pembuatan rontgen foto tersebut. Rontgen foto abdomen maternal dapat membantu untuk menentukan janin yang lebih dari satu dari gambaran tulang kepala dan rangka janin. Tapi beberapa hal yang harus menjadi perhatian agar tidak terjadinya kesalahan dalam mendiagnosa multifetus secara rontgen foto, adalah : Kalau foto rontgen dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama,

karena tulang rangka janin tidak cukup radiopak.

Jika kualitas foto jelek karena malposisi ibu, atau waktu paparan yang tidak sesuai, sehingga abdomen bagian atas dan janin di baliknya tidak terpotret. Ibu terlalu gemuk

Terdapat hidramnion

Jika salah satu janin bergerak ketika foto dibuat.Doppler

Alat bantu ini dapat mendeteksi suara kontraksi dua jantung janin yang terpisah, dengan frekuensi denyut jantung janin berbeda secara jelas satu sama lain. Cara ini merupakan diagnosa tahap lanjut dari kehamilan kembar.

G. Diagnosa Diferensial

HidramnionHidramnion dapat menyertai kehamilan kembar , kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat mementukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak. Kehamilan dengan Myoma Uteri atau Kista Ovarii.H. PENATALAKSANAAN

1.Penatalaksanaan Selama KehamilanUntuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsi, dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai , perlu dibuat diagnosa dini kehamilan Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu dilakukan tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan segera.Penanganan selama kehamilan secara intensif berfungsi untuk :

Memperpanjang kehamilan.

Meningkatkan berat kelahiran.

Mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal. Pengurangan insiden komplikasi ibu.Beberapa penulis menyatakan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang dianjurkan lebih banyak karena merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar. Tindakan ini menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik, juga terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat bekerja merugikan pada serviks untuk mempercepat proses penipisan dan dilatasi serviks.. Kehamilan multifetus dapat mengakibatkan terbukanya serviks dan dilatasi secara dini. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur juga memperpanjang kehamilan dan menurunkan mortalitas perinatal, sementara yang lainnya tidak berhasil menunjukkan keuntungan tambahan ini. Penelitian di Swedia telah melaporkan suatu angka kematian perinatal yang sama dengan kehamilan tunggal (0,6 persen). Pasien dianjurkan untuk beristirahat di tempat tidur di rumah hingga trimester ketiga, kemudian mereka dirawat di rumah sakit demi untuk tambahan istirahat di tempat tidur. Sesudah itu mereka boleh meninggalkan rumah sakit pada 36 minggu, kecuali kalau timbul komplikasi. Dengan bertambahnya jumlah janin, lama kehamilan mengalami penurunan. Usia kehamilan rata-rata untuk bayi kembar dua adalah 260 hari (37 minggu) dan untuk kembar tiga(triplet) 247 hari (35 minggu).Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multi fetus. Kecukupan gizi yang di anjurkan bagi kehamilan tanpa komplikasi bukan saja harus dipenuhi, tetapi pada banyak keadaan perlu jumlah yang lebih. Karena itu komsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi per hari. Pada kehamilan multi fetus ini, suatu keadaan yang sering terjadi adalah dimana terjadi kegagalan ibu untuk bertambah berat yang jumlahnya paling tidak harus sama dengan berat produk kehamilannya Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan USG adalah untuk mengenali ketidaksesuaian pertumbuhan antara janin dalam kehamilan multifetus. USG rutin dilakukan mulai kehamilan 24 minggu, untuk menilai pertumbuhan janin, karena anak kembar cendrung menderita keterbelakangan pertumbuhan dalam rahim ( IUGR = intrauterine growth restriction )2.Penatalaksanaan Persalinan

Bayi IPada bayi pertama dengan presentasi verteks, lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf. Saat pertolongan persalinan, monitoring denyut jantung janin harus dilakukan secara ketat. Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir.Kalau janin pertama mempunyai presentasi bokong, permasalahan yang penting, besar kemungkinan bisa terjadi adalah resiko aftercoming head ( terperangkapnya bagian kepala), prolapsus tali pusat, dan bila bayi keduanya letak kepala, akan bisa terjadi interlocking. Bila keadaan ini dapat dikenali, seksio sesarea sering akan menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan bayi.Sebagian penulis berpendapat, kalau kembar yang pertama berpresentasi sungsang lengkap atau tidak lengkap, seksio sesarea diindikasikan tak peduli akan presentasi kembar kedua.

Gambar 4. InterlockingBayi pertama pada persalinan kembar dengan letak lintang, seksio sesarea juga diindikasikan Bayi IISetelah bayi pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi kedua, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, dan kadang kala intrauteri, yang dilakukan secara hati-hati. Terdapat perdebatan mengenai cara bersalin optimum pada anak kembar dengan kelahiran presentasi kepala-sungsang atau kepala melintang. Di tangan yang kurang pengalaman, seksio sesarea rutin harus dilakukan untuk menghindari cedera kelahiran, dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dalam dan ekstraksi sungsang total. Kembar kedua dapat dengan aman dilahirkan lewat vagina dengan versi ekstraksi, dan ekstraksi sungsang bila penolong cukup pengalaman sehingga morbiditas ibu dan janin berkurang.Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah antara 5 15 menit. Kelahiran anak kedua, kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.Bayi II dan seterusnya Segera setelah kelahiran bayi I :

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya.

- Monitor denyut jantung janin secara teratur.

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk :

- Menentukan adanya prolaps funikuli

- Ketuban pecah atau intak.

- Presentasi bayi.

Bila presentasi verteks :

- Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual.

- Ketuban dipecahkan.

- Monitor denyut jantung janin.

- Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, berikan oksitosin drip- Bila dalam 30 menit, bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong :

Lakukan persalinan pervaginam, bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I.

- Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, berikan oksitosin drip

- Pecahkan ketuban.

- Monitor denyut jantung janin secara teratur.

- Bila terjadi gawat janin, lakukan ekstraksi., dan bila tak mungkin melakukan persalinan pervaginam, lakukan seksio sesarea.Pengecualian untuk kelahiran kehamilan kembar yang disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur kehamilan kurang dari 25 26 minggu ). Karena kelangsungan hidup buruk pada umur kehamilan ini, kelahiran dengan seksio sesarea mungkin harus dihindari. Kelahiran sesar tidak memperbaiki hasil janin dan hanya memaparkan ibu terhadap peningkatan morbiditas.4.Bayi II Letak Lintang Lakukan versi luar, bila ketuban intak, yaitu suatu versi yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya di luar kavum uterus.

- Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi.

Gambar 5. Versi Ekstraksi.

Tiga Janin atau Lebih.Bersamaan dengan malposisi janin terdapat peningkatan insiden prolapsus funikuli dan trauma janin. Lebih lanjut, berkurangnya perfusi darah plasenta dan terjadinya perdarahan akibat pelepasan plasenta, kemungkinan terdapat dalam priode intra partum. karena itu, kecepatan persalinan bayi sangat penting.3 Untuk menghindari trauma lahir, asfiksia, dan resiko lainnya yang lebih besar, maka persalinan pada kehamilan yang dipersulit dengan adanya tiga janin atau lebih, mungkin akan terlaksana lebih baik bila dilakukan lewat seksio sesarea, sementara persalinan pervaginam hanya dilakukan untuk keadaan dimana janin jelas immatur, atau dengan adanya komplikasi maternal yang membuat seksio sesarea berbahaya bagi keselamatan jiwa ibu.3,13.

C. KomplikasiMempertimbangkan kehamilan multifetus sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Banyak komplikasi lebih sering ditemukan pada keadaan multifetus dan mempunyai makna klinis yang nyata seperti tertulis di bawah ini3:

1. Abortus

2. Mortalitas perinatal

3. Berat badan lahir rendah :

Persalinan prematur

Retardasi pertumbuhan janin

4. Malformasi

5. Transfusi antar janin :

- Hipovolemia dan anemia

- Hipervolemia dan polisitemia

6.Hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan.

7.Anemia maternal :

- Kehilangan darah yang akut

- Defisiensi zat besi

- Defisinsi folat

8.Kecelakaan plasenta :

- Solusio plasenta

- Plasenta previa

9.Perdarahan post partum :

- Atonia uteri

10.Kecelakaan tali pusat :

- Prolapsus

- Pemuntiran

- Vasa previa

11.Hidramnion

12.Persalinan dengan komplikasi :

- Persalinan prematur

- Persalinan yang tak efektif

13.Presentasi janin yang abnormal.BAB II

KASUS

Nama : Eliza Y

Nama suami: AsneliUmur : 34 tahun

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan: PetaniNo. MR : 404594Alamat

: PantiTgl. Masuk : 15 Maret 2015

Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 34 tahun datang ke KB IGD RSAM Bukittinggi pada tgl.15 Maret 2015 pukul 04.00 WIB, kiriman RSUD Lubuk Sikaping dengan keterangan G3P2A0H3 parturian aterm kala I fase aktif + Gemelli + Bekas SC.RPS Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam yang lalu, nyeri makin kuat makin sering. Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu

HPHT : lupa

TP: sulit ditentukan Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu RHM: Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

ANC: kontrol teratur ke bidan, usia 3,5,7 bulan RHT: Mual(-),muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid tidak teratur, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri haid (-) Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2009 Riwayat kehamilan/abortus/persalinan1. 2010//2500gr/aterm/spontan/bidan/hidup2. 2013//2500gr,2400gr/aterm/sc ai gemelli/RSUD lb sikaping/Sp.OG/hidup/luka sembuh dalam 7 hari3. sekarangRPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensiRPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan Riwayat Kontrasepsi : (-)Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : SMAPemeriksaan Fisik :Keadaan umum

: SedangKesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan sebelum hamil: 44Kg

Berat Badan sesudah hamil: 55 Kg

Vital sign: Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Nafas

: 20x/menit

Temperatur

: 36,80C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O,

kelenjar tiroid tidak tampak membesar Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :

Cor: I : Ictus cordis tak terlihat

Pal : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perk : Batas jantung dalam batas normal

Auks : Bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-)

Pulmo: I : Gerakan simetris kiri sama dengan kanan

Pal : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perk : Sonor

Auks : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Status ObstetricusGenitalia : Status ObstetricusEkstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-Status Obstetrikus :Muka

: Cholasma gravidarum (+)

Mammae: Membesar, tegang, hiperpigmentasi aerola dan papilla mammae (+), pembesaran kelenjar montgomery (+)Abdomen I : perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm striae gravidarum nigra (+), striae gravidarum alba (+), hiperpigmentasi linea mediana (+), sikatrik (+) Pa :

L1: FUT teraba 2 jari bawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler disebelah kanan atas dan

masa bulat keras, floating disebelah kiri L2

: teraba tahanan terbesar dikanan, bagian kecil janin di kiri

L3: teraba massa keras, terfiksir

L4: paralel

FUT= 48 cm TBJ: sulit ditentukan His : 3-4x/40/S Pe : Tympani Au : BU (+) N, BJA I : 150-154 x/menit

BJA II :148-154 x/menitGenitalia : Inspeksi :V/U tenang, ppv (-)

VT : pembukaan 6-7 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala UUK ki depan H II-IIIPemeriksaan Laboratorium :Hb : 10,4

Ht : 30,1 %

Leuko : 8940

Trombo : 328.000

Erit : 4.080.000Diagnosa :G3P2A0H3 parturient aterm kala I fase aktif + gemelli + bekas sc

Janin hidup gemelli intra uterine preskep-presboSikap : kontrol KU,VS, His,DJJRencana: Sectio caesariaPERJALANAN PERSALINAN15/3/2015 Jam 05.30 WIBS/ os kesakitan ingin mengedan, gerak anak (+).O/ KU Kes TD Nd Nfs T BJA His

Sdg CMC 120/80 88x/i 22x/i af I.146-154 x/i 3-4/45/K

II.146-152x/i

Genitalia :

I: V/U tenang, ppv (-)VT: lengkap

Ketuban (-)

Teraba kepala di H III-IVA/ G3P2A0H3 Parturian aterm kala II + Gemelli + Bekas SCP/ Pimpin persalinan pervaginamJam 05.45 WIB.Lahir bayi secara spontan dengan :

BB : 2600 gr

PB : 47 cm

A/S :8/9

Jam 05.55 WIB.Lahir bayi secara spontan dengan :

BB : 2500 gr

PB : 47 cm

A/S : 7/8Jam 06.00 WIB.Plasenta lahir spontan, lengkap 2 buah, ukuran 17x15x3 cm dan 17x15x2,5, dengan berat 400 gr dan 400 gr , pjtp 45 cm dan 40 cm, insersi paracentralis. Perdarahan selama persalinan 100 cc.D/ P3A0H5 post partus maturus spontan

Anak I dan II- ibu baik

R/ Awasi kala IV

IVFD terpasang RL (drip oksitosin : pospargin = 1:1) : D5%, 28 tts/

Cek labor paska persalinan08.00 WIBS/Demam (-), Mual muntah (-), Perdarahan (-), BAK (-), BAB (-).O/ KUKes TD Nd Nfs T

SdgCMC110/70 94x/m 18x/m af

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen : I : tidak tampak membuncit

P : FUT teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi (+) baik

P : tympani

A : Bu (+) N Genitalia : I :Vulva/uretra tenang, PPV (-), lochia (+)Labor paska persalinan :

Hb : 11,1

Ht : 32,7 %

Leuko : 13.430

Trombo : 281.000

Erit : 4.390.000A/ P3A0H5 Post partus maturus spontan Anak I dan II - ibu baik

P/ - Kontrol KU, VS, PPV. - Mobilisasi dini Vulva hygiene Breast Care Asi eksklusif. As. Mefenamat 3x500mg Amoxicillin 3x500mg Vit C 1x1 tab SF 1x1 tab Diet TKTPFOLLOW UP16 Maret 201507.00 WIBS/Demam (-), Mual muntah (-), ASI (+), BAK (+), BAB (+).O/ KUKesTD Nd Nfs T

SdgCMC120/80 72x/m 18x/m370C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen : I : tidak tampak membuncit

P : FUT teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi (+) baik

P : tympani

A : Bu (+) N Genitalia : I :Vulva/uretra tenang, PPV (-), lochia (+)

A/ P3A0H5 Post partus maturus spontan Anak I dan II - ibu baik

P/ - Kontrol KU, VS, PPV. - Mobilisasi dini Vulva hygiene Breast Care Asi eksklusif. As. Mefenamat 3x1 tab Amoxicillin 3x500mg Vit C 3x1 tab SF 2x1 tab Diet TKTPR/ Boleh PulangDAFTAR PUSTAKA

1. Saiffudin A.B, Kehamilan Ganda: Buku acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi kedua, 2001, JNPKKR-POGI-Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002..2. Cunningham, F.G, et al, Multifetal Pregnancy : William Obstetric , 21nd edition, The Mc Graw- Hill Companies, New York, 2001

3. James R.S & Arnold L.M, Kehamilan Ganda : Esensial Obstetri dan Ginekologi, edisi 2, Alih bahasa Nugroho E, Hipokrates, Jakarta 2001.

4. William N.S, Kehamilan Ganda : Danforth Obstetri dan Ginekologi, Alih bahasa Chalik TMA, Widya Medika, Jakarta, 2002.

5. Zach Terence, Multiple Births, eMedicine Specialities, Obstetric & Ginecology, November 5, 2001.

6. Sadler TW, Embriologi Kedokteran Langman, edisi Ke-7, alih bahasa Suryono, EGC, Jakarta 2000.

7. Campbell S, Lees C. MultipleGestation. Obstetrics by Ten Teachers.17th edition. Ajanta Offset and Packaging Ltd. New Delhi.2001.8. Syamsuri K, Kehamilan Kembar :Ilmu Kedokteran Fetomaternal, edisi pertama, Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya 2004.9. Listya S, Persalinan Sungsang : Ilmu bedah Kebidanan edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwonw Prawiroharjo, Jakarta 2000.

10. Angsar MD, Versi : Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000.11. Michelle E.R, Types of Conjoined Twins,http://www.conjoinedtwinsint.com.PAGE 24