Upload
petric-philanthropia
View
250
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
document
Citation preview
ANEMIA APLASTIK
Laporan Kasus Besar
Anemia Aplastik, VES dan Dispepsia
Pembimbing : dr. Christine Widjajani, Sp.PD
Disusun oleh :
Christian salim11-2013-296
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama Mahasiswa : Christian Salim
NIM : 11 2013 296Tanda Tangan
Dokter pembimbing : dr. Christine Widjajani, Sp.PD....................
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.KJenis kelamin : laki laki
Umur : 55 tahunStatus perkawinan : Kawin
Pendidikan : SDAgama : Islam
Pekerjaan : PetaniAlamat : bulungcangkring RT. 04 RW.04, Jekulo, Kudus.
No CM : 390789Tanggal masuk RS : 3 september 2014
Tanggal dikasuskan : 4 September 2014
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 4 september 2014, pukul : 10.30 WIB.
Keluhan utama
Nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Os juga mengeluh pusing keliyengan 1 minggu ini. Os merasa lemas dan sering gemetaran sejak 3 hari yang lalu. Os sedang menjalani pengobatan anemia 1 minggu ini. Os menyangkal riwayat darah tinggi, kencing manis dan sakit kuning.
Saat ini, os sudah dirawat di RSMR selama 4 hari, dimana pada hari pertama dirawat di ruang HDN karena Hb 2.6 g/dl, trombosit 9 ribu, nyeri pada perut kanan atas dan merasa pusing keliyengan. Pada hari kedua, keadaan os sudah stabil dan os sudah pindah ruangan ke imanuel, pusing keliyengan masih dirasakan os. Nyeri perut kanan atas sudah berkurang. Pada hari ketiga keadaan os sudah membaik, os sudah tidak lemas dan os sudah tidak ada keluhan lainnya. Pada hari keempat keadaan os sudah membaik dan sudah bisa pulang.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dirawat dengan menggunakan biaya sendiri. Riwayat sosial ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit berat
Kesadaran: Compos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah: 110/50 mmHg
Nadi
: 79x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36.7C (Axilla)
Berat badan: 40 kg
Tinggi badan: 155 cm
BMI
: 16.06 (Kurang)Kepala
: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata
: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat +/+, sklera
ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Hidung
: deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)Telinga
: Abses (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.Leher
: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5-2 cmH2O.
Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)
PulmoAnteriorPosterior
InspeksiSimetris kanan dan kiri, tidak ada dada tertinggal.Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi patologis
PalpasiSela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)Sela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)
PerkusiPulmo dextra et sinistra : sonor
Batas paru hati Linea midclavicularis dextra intercosta V
Peranjakan hati : 2 cmPulmo dextra et sinistra : Sonor
sepanjang linea scapularis.
AuskultasiPulmo dextra et sinistra :
Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Pulmo dextra et sinistra :
Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Cor
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicula sinistra
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistraPerkusi
: Batas kanan: ICS IV linea sternal dextra.
Batas atas: ICS II linea sternal sinistra
Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
: BJ I-II iregular, VES (+)
Abdomen
Inspeksi: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)
Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati: Tidak teraba
Lien: Tidak teraba
Ginjal: Tidak teraba
Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube timpani; nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: BU (+), normoperistaltik
Genital
: Tidak dilakukanColok Dubur: Tidak dilakukan
Ekstremitas:
SuperiorInferior
Sianosis-/--/-
Edema-/--/-
Akral hangat+/++/+
EkstremitasDextraSinistra
Superior
Otot : tonusNormotonusNormotonus
Otot : massaEutrofiEutrofi
SendiNormalNormal
GerakanTidak terbatasTidak terbatas
Kekuatan22222222
Edema--
Clubbing finger--
Inferior
Otot : tonusNormotonusNormotonus
Otot : massaEutrofiEutrofi
SendiNormalNormal
GerakanTidak terbatasTidak terbatas
Kekuatan22222222
Clubbing finger--
Edema--
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiografi
Tanggal 03 September 2014
Kesan : VESPemeriksaan Laboratorium
Tanggal 04 September 2014
Hematologi Lengkap
Hemoglobin2.6 g/dl 11,7 15.5
Leukosit4.46 ribu3.6 - 11.0
Eosinofil7 %1 - 3
Basofil0 %0 - 1
Neutrofil67.3 %50 - 70
Limfosit16.50 %25 - 40
Monosit4.3 %2 - 8
Luc%0 %1 - 4
MCV81 fL80 -100
MCH19 pg26 - 34
MCHC23.4 %32 - 36
Hematokrit11.1 %30 - 43
Trombosit9 ribu150 - 440
Eritrosit1.37 juta3.8 - 5.2
RDW27.6 %11.5 - 14.5
PDW10.2 fL0 - 18 (Sysmex)
MPV10.0 mikro m36.8 - 10
LED140/150 mm/jam0 20
Coomb test
Direct NegatifNegatif
indirectNegatifNegatif
Kimia
Gula Darah Sewaktu125 mg/dl75 - 110
Ureum34 mg/dl15 - 40
Creatinin Darah0.99 mg/dl0.60 - 1.10
Bilirubin total 0.27 mg/dl0.1 1.0
Bilirubin direk0.09 %0 0.2
Natrium134.5 mmol/l135 - 147
Kalium3.24 mmol/l3.5 5
Calcium8.12 mmol/l8.5 - 10.2
SGPT7 U/I0 50
SGOT25 U/I0 50
Imunoserologi
HBsAG0.407 NON REACTIVENON REACTIVE: