Upload
fardhian-zaenal
View
59
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus asfiksia
Citation preview
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
Nama Mahasiswa : Fardhian Zaenal Dokter Pembimbing : dr.Herry Susanto, Sp.A
NIM : 030.10.101 Tanda tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
DATA PASIEN AYAH IBU
Nama By. Ny. M Tn. N Ny. M
Umur 1 hari 40 tahun 34 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan
Alamat Langgen Talang
Agama Islam Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - SMP SMP
Pekerjaan - Karyawan swasta Ibu Rumah Tangga
Penghasilan - Rp.3.000.000,- -
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi Umum
No. RM 792341
1
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari Senin,
tanggal 1 Agustus 2015, pukul 14.30 WIB, di NICU RSU Kardinah.
a. Keluhan Utama
Sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang bayi perempuan usia 0 hari, datang ke PONEK RSU Kardinah
tanggal 31 Juli 2015, dirujuk dari RB Rahman dengan neonatus aterm dan asfiksia
sedang. Bayi lahir tanggal 31 Juli 2015 secara spontan, ibu G1P0A0 hamil 38 minggu,
keadaan bayi saat lahir yaitu menangis lemah, air ketuban keruh dan skor APGAR 5-6,
dengan berat lahir 2700 gram dan panjang 47 cm. Saat datang keadaan bayi sesak,
merintih, menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, namun kemerahan.
Lalu setelah pasien dirujuk ke RSUD Kardinah. Pasien dikirim dengan
menggunakan ambulans bersama petugas dan ayah pasien, dengan dipasang oksigen,
tidak menggunakan inkubator. Sesampainya di PONEK RSUD Kardinah, keadaan
pasien sesak, merintih, menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, sehingga pasien
dipasangi monitor, infus, oksigen, dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke NICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pasien riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini. Riwayat penyakit
tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan paru disangkal.
e. Riwayat Lingkungan Perumahan
Kepemilikan rumah yaitu rumah kontrakan. Rumah berukuran 7 x 12 m, beratap
genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang plafon. Kamar
2
tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan ruang keluarga.
Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank
dengan rumah sekitar 15 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam
rumah dengan aliran lancar. Selokan dibersihkan sebulan sekali. Cahaya matahari dapat
masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka
maka udara dalam rumah tidak pengap.
Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan
baik.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, berpenghasilan kurang-lebih
Rp.3.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak
memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 2 orang yaitu 1 orang istri dan
1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri (umum).
Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.
g. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal
Ibu pasien memeriksakan kehamilan 7 kali, 1 kali saat usia kehamilan 12 minggu,
1 minggu saat usia kehamilan 16 minggu, 1 kali saat usia kehamilan 20 minggu, 1 kali
saat usia kehamilan 24 minggu, 1 kali saat usia 28 minggu, 1 kali saat usia kehamilan 32
minggu dan 1 kali saat usia kehamilan 36 minggu. Selama hamil kondisi ibu dan bayi
dikatakan baik, mendapat suntikan imunisasi TT 2 kali. Ibu tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan dan jamu selama hamil, tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, tidak
pernah mengalami demam, sesak, muntah-muntah atau penyakit lain selama kehamilan
kecuali demam menjelang persalinan. Penyakit kencing manis selama kehamilan
disangkal. Riwayat penyakit jantung, asma, TB, perdarahan dan trauma
disangkal.Selama hamil, ibu makan 3 kali sehari, berupa nasi, lauk-pauk dengan variasi
telur, tahu, tempe, sayuran dan susu. Sejak awal kehamilan sampai usia 29 minggu,
berat badan ibu meningkat 11 kg (dari 45 kg menjadi 56 kg, tinggi badan 155 cm).
Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan
baik.
3
h. Riwayat Persalinan
1. Tempat kelahiran : RB Rahma
2. Penolong persalinan : Bidan
3. Cara persalinan : Spontan dengan vacuum
4. Masa gestasi : 38 minggu G1P0A0
5. Air ketuban : Keruh
6. Berat badan lahir : 2700 gram
7. Panjang badan lahir : 47 cm
8. Lingkar kepala : 33 cm
9. Langsung menangis : Ya, kurang kuat
10. Nilai APGAR : 5-6
11. Plasenta : Lengkap, tidak ada kelainan
12. Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan dengan vacuum, asfiksia sedang.
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi.
j. Corak Reproduksi Ibu
Ibu P1A0. Anak pertama berusia 0 hari (pasien).
k. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi.
l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
o Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm, lingkar kepala 33
cm.
Perkembangan
o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.
4
m.Riwayat Makan dan Minum Anak
Riwayat makan dan minum belum dapat dievaluasi.
n. Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG - - - - - -
DPT/ DT/HB - - - - - -
POLIO - - - - - -
CAMPAK - - - - - -
HEPATITIS B 0 bulan - - - - -
Kesan: Imunisasi dasar sesuai umur belum dapat dievaluasi.
o. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan
Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien
Kesan: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, tanggal 1 Agustus 2015, pukul 15.00 WIB,
di NICU RSU Kardinah.
a. Kesan Umum
Menangis : Kurang kuat
Gerak : Kurang aktif
Retraksi : (+) subcostal
Kejang : (-)
Sianosis : (-)
Pucat : (-)
Ikterik : (-)
b. Tanda Vital
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Nadi : 128 x/menit, reguler
Laju nafas : 46 x/menit
Suhu : 36.8 C (aksila)
SpO2 : 99%
c. Data Antropometri
Berat badan : 2700 gram
Panjang badan : 47 cm
d. Kulit
Inspeksi : Warna kulit merah muda, lanugo (+) menghilang
Palpasi : Turgor kulit baik
e. Kepala dan wajah
Kepala : Mesosefali, lingkar kepala 33 cm
:UUB masih terbuka, teraba datar, tegang (-), molase (-)
: Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)
: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
6
Wajah : Normal, simetris
Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: Katarak kongenital (-/-),glaukoma kongenital (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-)
: Napas cuping hidung (-)
: Sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-), pucat (-), trismus (-)
: Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)
: Labioschizis (-), palatoschizis (-)
f. Leher : Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)
g. Toraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dadasimetris kanan dan kiri
: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna
: Sternum dan iga normal
: Retraksi subcostal (+)
: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal
: Areola mammae penuh, benjolan 3-4 mm
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler, ronki basah halus(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
7
h. Abdomen
Inspeksi : Datar, tali pusat terawat
: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (-)
Palpasi : Supel
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
i. Vertebrae :Spina bifida (-), meningocele (-)
j. Urogenital : Perempuan, labia mayor menutupi klitoris dan labia minor
k. Anus dan rectum : Anus (+), diaper rash (-)
l. Ekstremitas : Keempat ekstremitas lengkap, simetris
Superior Inferior
Deformitas - /- - /-
Akral dingin - /- -/-
Akral sianosis - /- - /-
Ikterik - /- - /-
CRT < 2 detik <2 detik
Tonus Normotonus Normotonus
m.Status Gizi
Pertumbuhan fisik anak laki-laki menurut persentil CDC 2000:
BB/U = 2,7/3,4 x 100% = 79 % (Berat badan normal menurut umur)
PB/U = 47/48 x 100% = 98 % (Tinggi badan normal menurut umur)
BB/TB = 2,7/2,8 x 100% = 96% (Gizi baik)
Kesan: Berat badan normal, tinggi badan normal, dan status Gizi baik
n. Refleks primitif
a) Refleks Oral
Refleks Hisap : (+)
Refleks Rooting : (+)
8
b) Refleks Moro : Tidak dilakukan
c) Refleks Palmar Grasp : (+)
d) Refleks Plantar Grasp : (+)
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Maturitas Bayi (Lubchenko)
Berat badan lahir : 2700 gr
Usia kehamilan : 38 minggu
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai untuk masa kehamilan
2. New Ballard Score
9
New Ballard score = maturitas fisik + maturitas neuromuskular
= 19 + 20 = 40 39 minggu
3. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)
10
Lingkar kepala 33 cm pada bayi baru lahir, mesosefali.
4. Kurva Fenton
Berat badan lahir, panjang badan lahir dan lingkar kepala sesuai kurva Fenton dalam batas
normal.
11
5. Downe Score
0 1 2
Frekuensi Napas < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
12
Sianosis Tidak sianosisSianosis hilang
dengan O2
Sianosis menetap
walaupun diberi O2
Air Entry Udara masukPenurunan ringan
udara masuk
Tidak ada udara
masuk
Merintih Tidak merintihDapat didengar
dengan stethoscope
Dapat didengar
tanpa alat bantu
Downe score 5 asfiksia sedang
6. Bell Squash Score
Partus tindakan (SC, vakum, sungsang)
Ketuban tidak normal
Kelainan bawaan
Asfiksia
Preterm
BBLR
Infus tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan
Bell Squash score 3observasi neonatal infeksi
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah 1 Agustus 2015 jam 06.39 WIB (Dahlia)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 30.2 (↑) 103/ul 5.0-20.0
Eritrosit 45.6 106/ul 4.3-6.5
Hemoglobin 19.5 g/dl 14.9-23.7
Hematokrit 52.6 % 44-72
13
RDW 15.7 (↑) % 11.5-14.5
MCV 93.9 (↓) U 98-122
MCH 34.8 Pcg 25-36
MCHC 37.1 (↑) g/dl 31-35
Trombosit 178 (↓) 103/ul 217-497
Glukosa Sewaktu 72 mg/dl 70-140
CRP Negatif Negatif
Laboratorium Darah 3 Agustus 2015 jam 13.49 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 6.67 mg/dl 1.5-12
Bilirubin Direk 1.18 (↑) mg/dl 0-0.25
Bilirubin Indirek 5.49 (↑) Mg/dl 0-0.75
Laboratorium Darah 5 Agustus 2015 jam 14.45 WIB (NICU)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 2.08 mg/dl 1.5-12
Bilirubin Direk 0.81 (↑) mg/dl 0-0.25
VI. DAFTAR MASALAH
14
Sesak
Merintih
Menangis lemah
Air ketuban keruh
A/S : 5-6
Retraksi (+)
Leukositosis
VII. DIAGNOSIS BANDING
Asfiksia berat Observasi
Neonatal infeksi
Neonatus aterm
Faktor ibu
Faktor janin
Faktor plasenta
Antepartum
Peripartum
Postpartum
Bayi sesuai untuk masa
kehamilan
Bayi kecil untuk masa kehamilan
Bayi besar untuk masa kehamilan
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Neontus aterm dengan asfiksia sedang, observasi neonatal infeksi dan bayi sesuai masa
kehamilan.
IX. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
IVFD D10% 12TPM
Inj. Pycin 2 x 150 mg
Inj. Aminofilin 3 x 2 mg
Inj. Gluconas kalsikus 1 x 0,6 cc
b. Nonmedikamentosa
o Rawat intensif, monitor tanda vital.
o Hangatkan bayi
o Oksigenasi CPAP dengan PEEP 6 mbar dan FiO240 %
o Diit per oral ditunda
o Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang
mungkin.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
XI. SARAN PEMERIKSAAN
Analisis gas darah
Hitung jenis leukosit
XII. PERJALANAN PENYAKIT
31 Juli 2015 (PONEK UGD)
Hari Perawatan ke-0
1 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-0
S Lahir bayi perempuan secara
pervaginam dengan bantuan vacuum
dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu,
keadaan bayi saat lahir yaitu air
ketuban keruh dan skor APGAR 5-6,
dengan berat lahir 2700 gram, panjang
lahir 47 cm, lingkar kepala 33 cm.
S Pasien dari PONEK dengan asfiksia
sedang, BB 2700 gram, UK: 38
minggu. Saat datang: sesak (+),
merintih (+), sianosis (-)
O KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (+) subcostal,
sianosis (-)
TTV: HR 149x/m, RR 63x/m, S 36.00C
GDS : 110 mg/dl
Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase
(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ
1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
O KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (+) subcostal,
sianosis (-)
TTV: HR 128x/m, RR 46x/m, S 36.8
C, SpO2 100%,
Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase
(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ
1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
A Neonatus aterm dengan asfiksia sedang A Neonatus aterm dengan asfiksia sedang
dan observasi neonatal infeksi
P Advis DPJP:
IVFD D10% 12 tpm
Inj. Pycin 2 x 150 mg
Inj. Aminofilin 3 x 2 gram
Inj. Gluconas Kalsikus 1 x 0,6 cc
Rawat Inap Dahlia
Inkubator
P O2 CPAP nasal kanul (PEEP 6
FiO2 40%)
IVFD D10% 12 tpm
Inj. Pycin 2 x 150 mg
Inj. Aminofilin 3 x 2 gram
Inj. Gluconas Kalsikus 1 x 0,6 cc
Diit ditunda
Pasang CPAP (PEEP 6 FiO2 40%)
2 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-1
3 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-2
S Sesak (+), demam (-), kejang (-), BAK
(+), BAB (+), pucat (-), sianosis (-),
ikterik (-), ASI (-), refleks hisap (-).
S Sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK
(+), BAB (+), pucat (-), sianosis (-),
ikterik (-), ASI (+), refleks hisap (+).
O KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (+) subcostal
TTV: HR 98x/m, RR 40x/m, S 36.5 C,
SpO2 100%
Kepala: Mesosefali, UUB datar,
molase (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
O KU: Menangis kuat, gerak aktif,
retraksi (-)
TTV: HR 138x/m, RR 38x/m, S 36.9 C,
BB 3500, SpO2 99%
Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase
(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ
1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
Kebutuhan cairan 90 x 2.555 = 234 cc/
hari
A Neonatus Aterm dengan Asfiksia
sedang dan Obs. Neonatal infeksi
A Neonatus Aterm dengan Asfiksia
sedang dan Obs. Neonatal infeksi
P Terapi lanjut P O2 CPAP
IVFD D5% 1/4NS 12 tpm
Terapi lain lanjut
Diit ASI / PASI
o 5 ml / 3 jam (Sonde)
4 Agustus 2015 (Dahlia) 5 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-3 Hari Perawatan ke-4
S Sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK
(+), BAB (+), pucat (-), sianosis (-),
ikterik (-), ASI (+), refleks hisap (-).
S Sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK
(+), BAB (+), pucat (-), sianosis (-),
ikterik (-), ASI (+), refleks hisap (-).
O KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (-),
TTV: HR 108x/m, RR 28x/m, S 36.8
C, BB 2.555 gram
Kepala: Mesosefali, UUB datar,
molase (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (-),
TTV: HR 140x/m, RR 40x/m, S 36.8 C,
BB 2.555 gram
Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase
(-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ
1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
A Neonatus aterm dengan asfiksia sedang
dan neonatal infeksi
Neonatus aterm dengan asfiksia sedang,
neonatal infeksi, dan HIE gr. 1
P O2 CPAP
Terapi lanjut
Diit ASI/PASI 5 ml / 3 jam
O2 CPAP
Terapi lanjut
Latihan menetek
6 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-5
7 Agustus 2015 (Dahlia)
Hari Perawatan ke-6
S Sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK
(+), BAB (+), pucat (-), sianosis (-),
ikterik (-), ASI (+), refleks hisap (+).
S Sesak (-), demam (-), kejang (-), BAK (+),
BAB (+), pucat (-), sianosis (-), ikterik (-),
ASI (+), refleks hisap (-).
O KU: Menangis kurang kuat, gerak
kurang aktif, retraksi (-),
TTV: HR 1428x/m, RR 42x/m, S
36.6 C, BB 2.580 gram
Kepala: Mesosefali, UUB datar,
molase (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
O KU: Menangis kurang kuat, gerak kurang
aktif, retraksi (-),
TTV: HR 120x/m, RR 48x/m, S 36.7 C,
BB 2.660 gram
Kepala: Mesosefali, UUB datar, molase (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-
2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)
Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)
A Asfiksia Sedang Perbaikan A Asfiksia Sedang Perbaikan
P O2 CPAP
Terapi lanjut
Diit ASI/PASI 5-10 ml / 3 jam
P Aff. infus
Tx/
o Cefadroxil 2 x 75mg
o Supralicin 1x 0,3mg
Acc. Pulang.
ANALISIS KASUS
Pasien bayi perempuan 0 hari, didagnosis asfiksia sedang, neonatal infeksi, dan
neonatus aterm. Dasar diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Asfiksia Sedang
Masalah Interpretasi
Anamnesis
Bayi lahir tanggal 31 Agustus 2015 (0
hari SMRS) secara pervaginam dengan
ekstraksi vacuum, ibu G1P0A0 hamil
38 minggu, keadaan bayi saat lahir
yaitu air ketuban keruh dan skor
APGAR 5-6, dengan berat lahir 2700
gram dan panjang 47 cm.
Saat datang keadaan bayi sesak,
merintih, menangis kurang kuat dan
gerakan kurang aktif, namun sudah
sedikit kemerahan.
Keadaan pasien saat datang yaitu sesak
mengindikasikan tidak adekuatnya oksigenasi
di dalam tubuh, selain itu didapatkan pula
bayi merintih, menangis kurang kuat dan
gerakan kurang aktif. Skor APGAR 5-6
bermakna asfiksia sedang.
Asfiksia neonatorum dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, yaitu:
Faktor ibu
Dalam kasus ini tidak ditemukan masalah
dari faktor ibu
Faktor janin
Persalinan dibantu dengan ekstraksi
vacuum
Faktor plasenta
Dalam kasus ini tidak ditemukan masalah
dari faktor plasenta. Hanya ditemukan air
ketuban yang keruh
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum: Menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif, retraksi (+)
subcostal
Downe score didapatkan hasil 5.
Menangis kurang kuat dan gerak kurang aktif
menunjukkan respirasi yang tidak adekuat.
Adanya retraksi pada inspeksi thorax
menunjukkan penggunaan otot napas
tambahan yang menandakan adanya sesak.
Dari hasil Downe score 5 didapatkan kesan
gangguan pernafasan sedang
Observasi neonatal infeksi
Masalah Interpretasi
Anamnesis
Faktor risiko neonatal infeksi dinilai dari
Bell Squash score, ditemukan adanya:
Ketuban tidak normal (keruh)
Asfiksia
Persalinan dengan ekstraksi vacuum
Bell Squash score didapatkan hasil 3,
menunjukkan adanya neonatal infeksi.
Faktor yang menyebabkan neonatal infeksi di
antaranya:
Antepartum
Tidak ditemukan factor antepartum pada
ibu pasien
Peripartum
Infeksi dalam periode ini lebih sering
terjadi dibandingkan antepartum dan
postpartum. Dari anamnesis tidak
didapatkan adanya faktor resiko ketuban
yang berwarna keruh.
Postpartum
Dalam kasus ini didapatkan masalah yaitu
asfiksia neonatorum. Dimana terjadinya
asfiksia merupakan suatu faktor risiko
untuk terjadinya sepsis neonatorum
TINJAUAN PUSTAKA:
ASFIKSIA NEONATUS
Definisi
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan
dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami
asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu
hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau
sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas scr spontan
dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini
berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera
setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi
tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan
mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin
timbul. (Wiknjosastro, 1999)
Etiologi/ Penyebab Asfiksia
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah
uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam
rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.
Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru
lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat clan bayi berikut ini:
1. Faktor ibu
Preeklampsia dan eklampsia
Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
Partus lama atau partus macet
Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat
Lilitan tali pusat
Tali pusat pendek
Simpul tali pusat
Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum,
ekstraksi forsep)
Kelainan bawaan (kongenital)
Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
Penolong persalinan harus mengetahui faktor-faktor resiko yang berpotensi untuk
menimbulkan asfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut maka hal itu harus
dibicarakan dengan ibu dan keluarganya tentang kemungkinan perlunya tindakan resusitasi.
Akan tetapi, adakalanya faktor risiko menjadi sulit dikenali atau (sepengetahuan penolong)
tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena itu, penolong harus selalu siap
melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan persalinan.
Perubahan Patofiologis dan Gambaran Klinis
Pernafasan spontan BBL tergantung pada kondisi janin pada masa kehamilan dan
persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan
atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi
sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian asfiksia yang terjadi dimulai
suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi. Pada penderita asfiksia berat, usaha
bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnue kedua. Pada tingkat
ini terjadi bradikardi dan penurunan TD.
Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan keseimbangan asam-
basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis respioratorik. Bila berlanjut
dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic yang berupa glikolisis glikogen
tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang. Pada tingkat
selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang disebabkan oleh beberapa keadaan
diantaranya :
1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.
2. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung.
3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap tingginya
resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke sistem
sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).
Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia
Tidak bernafas atau bernafas megap-megap
Warna kulit kebiruan
Kejang
Penurunan kesadaran
Diagnosis
Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia / hipoksia
janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya
tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu:
1. Denyut jantung janin
Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila
frekuensi turun sampai ke bawah 100 kali per menit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak
teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
2. Mekonium dalam air ketuban
Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala
mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium
dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri
persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada
kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya
asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 hal itu
dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia.
(Wiknjosastro, 1999)
Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir
Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi,
menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan resusitasi.
Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian tindakan yaitu
menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk melakukan resusitasi
semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :
Penafasan
Denyut jantung
Warna kulit
Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat
keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukkan bahwa
bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan
kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).
Persiapan Alat Resusitasi
Sebelum menolong persalinan, selain persalinan, siapkan juga alat-alat resusitasi dalam
keadaan siap pakai, yaitu :
1. 2 helai kain / handuk.
2. Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk
kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala
bayi.
3. Alat penghisap lendir de lee atau bola karet.
4. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal.
5. Kotak alat resusitasi.
6. Jam atau pencatat waktu.(Wiknjosastro, 2007).
Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir
Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai
ABC resusitasi, yaitu :
1. Memastikan saluran terbuka
1.Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm.
2. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.
3.Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan
terbuka.
2. Memulai pernafasan
- Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan
- Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut
(hindari paparan infeksi).
3. Mempertahankan sirkulasi
- Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada.
- Pengobatan
TINJAUAN PUSTAKA
NEONATAL INFEKSI
DEFINISI
Infeksi neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu: early
infection (infeksi dini) dan late infection (infeksi lambat). Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh dari si ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yang diperoleh dari lingkungan luar, bisa lewat udara atau tertular dari orang lain.
PATOFISIOLOGI
Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3 golongan,
yaitu:
a) Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui
batas plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin.
Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah :
- Virus, yaitu rubella, polyomyelitis, covsackie, variola, vaccinia, cytomegalic inclusion
- Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues )
- Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeria
monocytogenes.
- Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta. Fokus pada plasenta
pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi
cairan amnion tersebut.
b) Infeksi Perinatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain. Mikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12
jam), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik.
Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partus lama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasi likuor
yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapat
menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan
kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan ” oral trush ”.
c) Infeksi Postnatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat
fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau
akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi
pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena
mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi.
DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisik dan laboratarium.
Infeksi lokal pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala
infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan
kalau kita cukup waspada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali
merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup
selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelainan
kongenital tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu
diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi.
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi
BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian
yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapun gejala yang
perlu mendapat perhatian yaitu :
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drasti
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat, menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai : bayi berwarna kuning, pembesaran hepar,
purpura (bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- Sklerema
Ada 2 skoring yang digunakan untuk menentukan diagnosis neonatal infeksi :
a. Bell Squash score
- Partus tindakan (SC, forcep, vacum, sungsang)
- Ketuban tidak normal
- Kelainan bawaan
- Asfiksia
- Preterm
- BBLR
- Infeksi tali pusat
- Riwayat penyakit ibu
- Riwayat penyakit kehamilan
b. Gupte score
Prematuritas 3
Cairan amnion berbau
busuk
2
Ibu demam 2
Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1
KLASIFIKASI DAN TATALAKSANA
Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar,
yaitu berat dan infeksi ringan.
Hasil
< 4 observasi NI
≥ 4 NI
Hasil
3-5 Screening NI
≥ 5 NI
- Infeksi berat ( major infections ) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare
epidemik, plelonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum.
- Infeksi ringan ( minor infection ) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi
umbilikus ( omfalitis ), moniliasis.
1. Sepsis Neonatorum
Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya
seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatus dengan gejala-gejala sistemik.
Faktor risiko :
- Persalinan (partus) lama
- Persalinan dengan tindakan
- Infeksi/febris pd ibu
- Air ketuban bau, warna hijau
- KPD lebih dr 18 jam
- Prematuritas & BBLR
- Fetal distres
Tanda & gejala :
- Reflek hisap lemah
- Bayi tampak sakit, tidak aktif, dantampaklemah
- Hipotermia atau hipertermia
- Merintih
- Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus
Prinsip pengobatan:
- Pengobatan antibiotika secara empiris dan terapeutik
- Pemeriksaan laboratorium rutin
- Biakan darah dan uji resistensi
- Pemeriksaan lain dapat dilakukan atas indikasi
2. Meningitis pada Neonatus
Tanda dan gejala :
- Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis
- Kejang
- UUB menonjol
- Kaku kuduk
Pengobatan :
- Gunakan antibiotic yang dapat menembus sawar otak dan diberikan dalam
minimal 3 minggu
- Pungsi lumbal (atas indikasi)
3. Sindrom Aspirasi Mekonium
SAM terjadi pada intrauterin karena inhalasi mekonium dan sering
menyebabkan kematian terutama bayi dengan BBLR karena reflex menelan dan batuk
yang belum sempurna.
Gejala :
- Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
- Letargia
- Malas minum
- Terjadi serangan apnea (Apneu neonatal)
- Dicurigai bila ketuban keruhdan bau
- Rhonki (+)
Pengobatan :
- Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining
dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan napas
- Bila setelah di suction rhonki masih (+), pasang ET
- Bila setelah di suction rhonki (-) dilakan resusitasi
- Terapi antibiotika secara empiris dan terapeutik
- Cek darah rutin, BGA, GDS dan foto baby gram
4. Tetanus neonatorum
Etiologi
- Perawatan tali pusat yang tidak steril
- Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala
- Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot
rahang dan faring (tenggorok)
- Mulut mencucu seperti mulut ikan (trismus)
- Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus
- Tangan mengepal (boxer hand)
- Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara dan sentuhan
- Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru
Tindakan
- Segera berikan antikonvulsan dan bawa ke Rumah Sakit (hindari pemberian
IM karena dapat merangsang muscular spasm)
- Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
- Pasang IV line dan OGT
- Pemberian ATS 3000 – 6000 unit IM
- Beri penisilin prokain G 200.000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
- Rawat tali pusat
- Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya
rangsangan
5. Oftalmia Neonatorum
Merupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseriagonorrhoeae saat bayi
lewat jalan lahir. Dibagi menjadi 3 stadium :
- Stadium infiltrative
Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme, mungkit
terdapat pseudomembran
- Stadium supuratif
Berlangsung 2 – 3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat secret
bercampur darah, yang khas secret akan keluar dengan mendadak (muncrat)
saat palpebra dibuka
- Stadium konvalesen
Berlangsung 2-3 minggu. Secret jauh berkurang, gejala lain tidak begitu
hebat lagi.
Penatalaksanaan
- Bayi harus diisolasi
- Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap ¼ jam disusul
dengan pemberian salep mata penisilin
- Berikan salep mata penisilin setiap jam selama 3 hari
- Penisilin prokain 50.000 unit/kgbb IM
PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan infeksi antara lain:
o Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir.
o Pertimbangkan setiap orang ( termasuk bayi dan staf ) berpotensi menularkan
infeksi.
o Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol.
o Pakai – pakaian pelindung dan sarung tangan.
o Gunakan teknik aseptik.
o Pegang instrumen tajam dengan hati – hati dan bersihkan dan jika perlu sterilkan
atau desinfeksi instrumen dan peralatan.
o Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin dan buang sampah.
o Pisahkan bayi yang menderita infeksi untuk mencegah infeksi nosokomial.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Kosim, MS. Gangguan Napas pada Bayi Baru Lahir. In: Kosim MS, Yunanto A,
Dewi R, Sarosa GI, Usman A (editors). Buku Ajar Neonatologi. 1st ed. Jakarta: Balai
Penerbit IDAI; 2014.p.126-35
2. Hermasen CL, Lorah KN. Respiratory Distress in the Newborn. Pennsylvania:
American Academy of Family Physicians; 2007. Available at:
http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.pdf Accessed on: July 2014
3. Mupanemunda R and Watkinson M. Key Topics in Neonatology. 2nd Ed. New York:
Taylor & Francis Group; 2005.
4. Lissauer T, Fanaroff AA. At a Glance: Neonatologi. In: Safitri, Amalia (editors).
Jakarta: Balai Penerbit Erlangga; 2009.p.96-9
5. Duke T, Kelly J, Weber M, English M, Campbell H. Hospital Care for Children in
Developing Country. Available at:
http://www.ichrc.org/sites/www.ichrc.org/files/Indonesia.pdf Accessed on: June 2014