KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama : Lia Pamungkas Tanda TanganNIM : 11-2013-205 .....

Dr. Pembimbing: dr. Widiananta, Sp.B

I. Identitas PasienNama: Ny. SJenis kelamin: PerempuanUmur: 52 tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Sudah menikahAlamat: Tanjungkarang, RT 04 RW 05, Jati, KudusPekerjaan: Buruh Pendidikan : SDMasuk RSMR: 30 Maret 2015No RM : 265319

II. AnamnesisDiambil dari : Autoanamnesa dengan pasien Tanggal : 30 maret 2015 Jam : 19.30

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 52 tahun datang dengan keluhan, 1 minggu SMRS Os mengeluh nyeri perut kanan bawah yang terus menerus dan di rasakan menjalar ingga ke pinggang kanan. Keluhan didahului nyeri pada perut sekitar uluh hati nyeri semakin memberat apabila Os bergerak seperti berdiri dan berjalan. Disertai dengan mual dan muntah berisi makanan,tidak ada darah. Os juga mengeluh demam,berlangsung sepanjang hari, tidak disertai menggigil. Keluhan demam tidak disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun hidung, dan munculnya bintik-bintik pada tubuh Os, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek. Lima jam SMRS nyeri perut sekitar uluh hati tersebut berpindah keperut kanan bawah. Nyeri semakin memberat apabila Os berjalan dan batuk. Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan Os seperti tertusuk-tusuk.Dua jam SMRS, Os mengeluh nyeri perut yang makin berat, dan disertai dengan demam ringan. BAB normal, padat, bewarna kuning, dan tidak hitam dan BAK normal, bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.Os sudah tidak haid sejak 3 tahun lalu.Di dapatkan bahwa riwayat haid Os teratur.Nafsu makan menurun dan hanya mau makan bubur saja. Os mengaku suka makan daging-daging dan memiliki kebiasaan yang jarang makan sayur dan buah-buahan.Riwayat minum obat disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mempunyai riwayat darah tinggi, penyakit kencing manis. Riwayat penyakit asma di sangkal, penyakit jantung di sangkal, dan maag di sangkal. Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit serupa.

Riwayat Sosial : Pasien memiliki kebiasaan makan daging-daging dan kurang mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan darah: 160 / 100 mmHg Nadi: 81 x/menit Pernapasan: 22 x/menit Suhu: 37,8oC SaO2: 97%Berat Badan: 63 kgTinggi badan: 156 cm

KepalaInspeksi: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada sikatriks Palpasi: tidak ada nyeri tekanMataInspeksi: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)TelingaInspeksi: Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen, membrane timpani utuhHidungInspeksi: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.Palpasi: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septumTenggorokanInspeksi: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvulaLeherInspeksi : Tampak adanya benjolan nodularPalpasi: Tidak teraba kelenjar getah bening, tiroid tidak membesar.Auskultasi: Bruit (-) pada tiroid ThoraxInspeksi: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-), ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga VParu-paru Perkusi:Sonor di kedua lapang paru Auskultasi:Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra Pinggang: ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri Auskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Tampak buncit, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik, tidak tampak caput medusa, striae, pembuluh darah kolateralAuskultasi: Bising usus (+) normo peristaltikPalpasi: Dinding perut : Nyeri tekan McBurney(+), defans muscular (+)Rovsing sign(+), Blumberg sign(+), Obturator sign(+), Psoas sign(+), tidak teraba massa pada abdomen. Hati: Tidak teraba pembesaran Limpa: Tidak teraba pembesaran Ginjal: Ballottement (-), bimanual (-) Kandung empedu: Murphy sign (-)Perkusi: Timpani, nyeri ketuk CVA (-)Genitalia: tidak dilakukanRektum atau Anus: Tidak di lakukan ( nyeri tekan Mc Burney +)Ekstremitas: Akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-) Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) Kulit : turgor baik, ikterik (-)

IV. Status Lokalis

Nyeri tekan McBurney (+), massa (-)Rovsing sign (+), Blumberg sign (+)

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Tampak buncit, tidak tampak massa, tidak adasikatrik,tidak tampak caput medusa, striae, pembuluh darah kolateralAuskultasi: Bising usus (+) normoperistaltikPalpasi: Nyeri tekan McBurney (+), defans muscular(+) pada McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium 30 maret 2015Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

HEMATOLOGI (Darah Rutin)

Hemoglobin14,2 g/dl11.7 15.5 g/dl

Leukosit 8,21 ribu4.5 12.5 ribu

Eosinofil3,00 %1 3 %

Basofil1.00 %0 1 %

Neutrofil75,10 %50 70 %

Limfosit15,60 %25 40 %

Monosit3.80 %2 8 %

Luc1,60 %1 4 %

MCV83 fL80 100 fL

MCH29 pg26 34 pg

MCHC35 %32 36 %

Hematokrit41,00%36 46 %

Trombosit171 ribu150 400 ribu

Eritrosit4.9 juta3.8 5.2 juta

RDW12.3 %11.5 14.5 %

PDW55.1 fL25 65 fL

MPV9.4 mikro m36.8-10 mikro m3

LED 1 JAM 20 mm/jam0-20

LED 2 JAM 43 mm/jam

KIMIA

HBA1C11.7 mg/dL4.5-6.3 mg/dL

NATRIUM 136.3 mol/L135- 147 mol/L

KALIUM 4.40 mol/L3.5-5.1 mol/L

KALSIUM 8.8 ml/dl8.8-1-.2 ml/dl

HEMOSTASIS

CT / Clotting Time4.30 detik11-14 detik

BT / Bleeding Time1.00 detik1-3

Hasil USG Abdomen, tanggal 30 Maret 2015 Hepar : ukuran tak membesar,parenkim homogen,tak tampak nodul.Ekogenitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v porta dan v hepatika.Gb: Bentuk dan ukuran normal tak tampak batu maupun sludge.Pankreas : ukuran normalparenkim homogen,tak tampak dilatasi duktus pankreatikusLien : ukuran tak membesar tak tmpak dilatasi V lienalis.Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal,parenkim homogen,tak menipis,batas kortikomeduler baik,tak tampak dilatasi PCS maupun batu.Vesika urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak tampak batu.Uterus : ukuran normal,tampak lesi hipoekoik dengan kalsifikasi di fundus uteri (+/- 2 cm)Adneksa : tak tampak massa di kedua adneksaTampak penebalan lumen apendiks,nyeri tekan (+)Tak tampak fluid collection di regio Mc burney

KESANTak tampak gambaran cholecystitis maupun cholelitiasisTak tampak gambaran bendungan di kedua ginjalGambaran penebalan lumen appendiks,tanpa periapp fluid,nyeri tekan (+) kemungkinan appendicitis acute tak dapat disingkirkan.

Hasil X-Foto Thorax AP, tanggal 30 Maret 2015 Cor: CTR tak dinilai, batas kiri bergeser kelateral kaudal.Elongatio Aorta.Pulmo: Tak tampak kesuraman pada paru Corakan bronkovaskular meningkatDiafragma dan sinus kanan dan kiri normalKESAN Cor : Cardiomegaly ( ventrikel kiri membesar)Elongatio aorta.Pulmo : Aspek tenang VI. ResumeSubjektifSeorang perempuan 52 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri perut kanan bawah didahului dengan nyeri pada daerah epigastrium yang disertai di sertai demam,mual dan muntah. Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan Os terasa seperti tertusuk-tusuk dan terlokalisir. Lima jam SMRS, nyeri pada epigastrium berpindah perut kanan bawah bertambah berat. Dua jam SMRS, nyeri perut kanan bawah bertambah berat dan disertai dengan demam ringan. Os mengaku memiliki kebiasaan jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan. Riwayat minum obat disangkalKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan darah: 160 / 100 mmHg Nadi: 81 x/menit Pernapasan: 22 x/menit Suhu: 37,8 oC SaO2: 97%Pemeriksaan Regio Abdomen Palpasi: Nyeri tekan Mc Burney positif Defans muscular pada titik Mc Burney positif Rovsing sign positif Blumberg sign positifPemeriksaan USG Abdomen :Gambaran penebalan lumen appendiks,tanpa periapp fluid,nyeri tekan (+) kemungkinan appendicitis acute tak dapat disingkirkan.

Diagnosis KerjaApendisitis akut Hipertensi Grade IIDiabetes melitus Dasar diagnosisAnamnesis : Nyeri perut kanan bawah yang terus menerus. Keluhan didahului nyeri pada perut sekitar uluh hati disertai dengan mual dan muntah. Nyeri perut sekitar uluh hati tersebut berpindah keperut kanan bawah. Nyeri semakin memberat apabila Os bergerak seperti berdiri dan berjalan. Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan Os seperti terasa tertusuk-tusuk dan di sertai demam ringan.

Pemeriksaan Fisik abdomen Palpasi: Nyeri tekan McBurney (+), defans muscular(+) pada McBurney Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+).Penunjang hasil USG Abdomen:KESANGambaran penebalan lumen appendiks,tanpa periapp fluid,nyeri tekan (+) kemungkinan appendicitis acute tak dapat disingkirkan.

VII. Diagnosis BandingGastroenteritisDasar diagnosis yang mendukung Nyeri perut yang disertai dengan mual, dan muntah.Dasar diagnosis yang tidak mendukung Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan oleh OS terlokalisir. Keluhan mual, dan muntah yang terjadi pada OS tidak terlalu menonjol. Tidak adanya diare yang mendahului keluhan nyeri perut. Tidak di temukan hiperperistaltik usus.Urolithiasis ureter dextraDasar diagnosis yang mendukung Adanya nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan.Dasar diagnosis yang tidak mendukung Pada anamnesis, nyeri yang dirasakan oleh OS tidak bersifat kolik. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.Perforasi Gaster Dasar diagnosis yang mendukung Nyeri perut di mulai dari daerah epigastrium kemudian nyeri berpindah ke perut sebelah kanan bawah.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung Peristaltik usus normal Pemeriksaan hepar normal Psoas sign negatif Obturator sign negatif Tidak di dapati riwayat penyakit maag

Infeksi saluran kemihDasar diagnosis yang mendukung Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan bawah yang menjalar hingga pinggang kanan. Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutrofil yang meningkat, yang dapat dicurigai sebagai salah satu tanda infeksi.Dasar diagnosis yang tidak mendukung Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.Demam dengue Dasar diagnosis yang mendukung Adanya keluhan demam, disertai dengan nyeri perut.Dasar diagnosis yang tidak mendukung Nyeri perut yang dirasakan oleh OS terletak pada perut kanan bawah yang terlokalisir. Demam tidak disertai dengan adanya tanda-tanda perdarahan, seperti mimisan, gusi berdarah, dan munculnya petechiae. Pada pemeriksaan penunjang, tidak ditemukan peningkatan hematoktrit ataupun penurunan trombositVIII. Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan urine Histologi PA USG AbdomenIX. PenatalaksanaanOperasi:Appendiktomi Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 g IV ( 1 ampul) Injeksi Metronidazole 3 X 500 mg IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg IV Injeksi ranitidine 2 x 1 g IV Non-medikamentosa Diet bebas

X. PrognosisAd vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonamAd sanationam : Ad bonam