Upload
ayu119dw
View
241
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kamuuuuusakakalsnhskSa
Citation preview
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 1/26
CASE REPORT ANASTESI
PERDARAHAN pada KISTA OVARIUM
Dokter Pembimbing :
drHa!ati U"man Sp AN
dr D#adi $inan%ar& SpAN
Di"'"'n o(e# :
De)i A!' Ra#ma"ari **+,++-+.,
$a('# Ri"k! A!'ningt!a" **+,+*+*+.
KEPANITERAAN K/INIK 0A$IAN ANASTESI RSUD dr S/AMET$ARUT
1AKU/TAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS 2ARSI
1
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 2/26
2015
BAB I
PENDAHULUAN
Anestesi adalah istilah yang diturunkan dari dua kata yunani yaitu “an” dan esthesia,
dan bersama-sama berarti “hilangnya rasa atau hilangnya sensasi, ahli saraf memberi makna
pada istilah tersebut sebagai kehilangan rasa secara patologis pada baguan tubuh tertentu (1).
Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berpotensi menghilangkan nyeri
dan rumatan pasien sebelum, selama, sesudah pembedahan.
bat anestesi intra!ema adalah obat anestesi yang diberikan melalui "alur intra!ena
baik untuk tu"uan hipnotik, analgetik, atau pelumpuh otot. #etelah berada di dalam !ena, obat
obatan ini akan diedarkan ke seluruh "aringan tubuh melalui sirkulasi darah (sistemik). bat
anestesi yang ideal memiliki sifat $ 1) %ipnotik dengan onset cepat serta mengembalikan
kesadaran dengan cepat segera sesudah diberi penyuntikan, &) analgetik, ') amnesia, )
memiliki antagonis, ) cepat dieliminasi, *) depresi kardio!askular dan pernafasan tidak ada
atau minimal, +) farmakokinetik tidak dipengaruhi atau minimal terhadap disfungsi organ.
bat anestesi intra!ena dapat digolongkan dalam & golongan $ 1) bat yang terutama
digunakan untuk induksi anestesi, contohnya golongan barbiturat, eugenol dan steroid, &)
obat yang digunakan baik sendiri maupun kombinasi untuk mendapat keadaan seperti pada
neuroleptanalgesia, anestesi disosiasi (contohnya $ ketamine), sedati!e (contohnya $
diaepam). ari bermacam-macam obat obat anestesi intra!ena, hanya beberapa sa"a yang
sering digunakan yaitu $ barbiturate, ketamine dan diaepam.
2
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 3/26
BAB II
LAPORAN KASUS
1.1. Identitas
omor /ekam 0edis $ +&121
ama lengkap $ y. #ari
3mur $ 2 tahun
4enis kelamin $ 5erempuan
5eker"aan $ 6bu /umah 7angga
5endidikan $ #
Alamat $ #elawi
#tatus pernikahan $ 0enikah
Agama $ 6slam
/uang rawat8 9elas $ 9alimaya
7anggal operasi $ 0aret &21
1.2. Anamnesis
ilakukan autoanamnesis kepada pasien sendiri, pada tanggal * 0aret pukul 1+$'2 :6;.
• Keluhan Utama
;en"olan pada perut.
• Keluhan am!ahan
0ual dan terdapat penurunan berat badan.
• Ri"a#at Pen#a$it Se$a%an&
# datang ke /#3 #lamet <arut dengan keluhan terdapat ben"olan pada perut se"ak
bulan #0/# disertai dengan penurunan berat badan = kg. ;en"olan dirasa semakin
membesar dari hari ke hari. 9eluhan seperti keluar cairan dari "alan lahir, perdarahan dari
"alan lahir tidak ada, ;A; dan ;A9 lancer, tidak ada riwayat operasi sebelumnya. 5ada
riwayat kehamilan <12512A2.
3
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 4/26
• Ri"a#at Pen#a$it Dahulu '
# sebelumnya belum pernah men"alani operasi atau tindakan anestesi apapun.
/iwayat alergi obat-obatan atau makanan tertentu disangkal. # menyangkal mempunyairiwayat hipertensi, 0, penyakit "antung, asma, gin"al maupun hati. 5asien mengaku tidak
meminum obat-obatan tertentu secara rutin dalam "angka pan"ang.
• Ri"a#at Pen#a$it $elua%&a '
/iwayat diabetes melitus, hipertensi, asma, penyakit "antung dan paru, alergi obat atau
makanan tertentu, serta keganasan dalam keluarga disangkal oleh #. /iwayat kematian
anggota keluarga di atas me"a operasi "uga disangkal.
• Ri"a#at Ke!iasaan '
5asien mengaku tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang.
1.(. Peme%i$saan )isi$
• 9eadaan umum $ 7ampak sakit sedang
• 9esadaran $ >ompos 0entis
• #tatus gii $ 7; $ 1 cm
;; $ 2 kg
• 7anda !ital
7ekanan darah $ 1*28?2mm%g
adi $ +*@8menit
#uhu $ '*, >
5ernapasan $ &2 @8menit
• #tatus <eneralis
9epala $ ormocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
0ata $ 9on"ungti!a anemis -8-, sklera ikterik -8-
Beher $ 9<; tidak teraba membesar
7hora@
-4antung $ ;4 6-66 regular, 0urmur (-), <allop (-)
-5aru $ #uara nafas !esikuler C8C, wheeing -8-, rhonki -8-
4
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 5/26
Abdomen
6nspeksi $ 5erut membesar , >embung
5alpasi $ Dundus uteri sulit dinilai
0asa tumor teraba
3kuran '+ @ & @ &1 cm
0obilitas mobile, posisi sentral, konsistensi kistik
5erkusi8Auskultasi $ ullness diseluruh bagian abdomen
Ekstremitas $ Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak
terdapat kelainan pada ekstremitas.
1.*. Peme%i$saan Penun+an&
1, Peme%i$saan la!-%at-%ium
dilakukan pada tanggal &+ Debruari &21
a. Hemat-l-&i
- %emoglobin $ 12,* g8dB (F 1&.2 - 1*.2)
- %ematokrit $ '& G (F ' - +)
- Beukosit $ .&'28mmH (F '22 - 12.*22)
- 7rombosit $ &+.2228mmH (F 12.222 - 2.222)
- Eritrosit $ '.+2 "uta8mmH ( F '.* I .)
- 0asa 5endarahan8;7 $ & menit ( F 1-&)
- 0asa 5embekuan8>7 $ ? menit ( F -11)
1.5. Dia&n-sis Ke%+a
#uspek 9ista !arium
1/ Renana tinda$an Bedah
%isterektomi
1. Renana inda$an Anastesi
#tatus fisik pasien $ A#A 666 E
4enis anastesi $ Anestesi umum
BAB III
5
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 6/26
LAPORAN ANASESI
a. Status anestesi
•
iagnosa pre operasi $ 9ista !arium• 4enis operasi $
• /encana teknik anestesi $ Anestesi 3mum
• #tatus fisik $ A#A 666 E
!. Keadaan selama em!edahan
Bama operasi $ (4am 12. I 1&. :6;)
Bama anestesi $ (4am 12.'2I 1&. :6;)
4enis anestesi $ Anestesi umum
5osisi $ #upine
6nfus $ <elafusal
/inger laktat
7ransfusi arah (5/>)
acl
0edikasi $ 5ropofol 122 mg
Atracurium '2 mg
Dentanyl 12 mg
e@amethasone 12 mg
As. 7rane@amat 1222 mg
9etorolac '2 mg
>airan 0asuk $ <elafusal 22 cc
6
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 7/26
/inger laktat 22 cc
7ransfusi arah 5/> &2 cc
acl 22 cc
5erdarahan $ C 1'22 cc
. Pe%siaan Alat
• 0esin anastesi
• 0onitor anastesi
• #figmomanometer digital
• ksimeter atau saturasi
• #puit cc dan 'cc
• 9anul &
d. Pe%siaan O!at
• 5re medikasi$ -
• Analgetik$ fentanil
• #edati!a$ propofol
• 0uscle rela@ant $ atrakurium
• bat emergency$ Ephedrine
e. 3-nit-%in& Saat Oe%asi
4am
"a$tu,
inda$an e$anan
da%ahmmH&,
Nadi
67menit,
7
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 8/26
10.25 - # masuk ke kamar
operasi dan di
pindahkan ke me"a
operasi- 5emasangan
monitoring tekanan
darah, nadi, saturasi
oksigen.
- 6nfus <elafusal
1*28?2 +*
10.(0 - 0edikasi propofol 122
mg, fentanyl 12 mg,
atrakurium '2 mg
- 5emberian ksigen &
liter8menit
1*28?2 2
10.*5 perasi dimulai
- masuk /B
1&28*2 *2
11.00 - # masih dalam
keadaan di operasi
- 0edikasi de@ametason
12 mg, As.7rane@amat
1222 mg.
128+2 *2
11.20 0asuk 5/> 1 labu 1282 *2
12.(0 0asuk acl 1282 *+
12.*5 - perasi selesai
- 5emberian oksigen
dihentikan
- 5asien sadar dan
dipindahkan ke
128+2 +2
8
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 9/26
/eco!ery /oom
8. Keadaan a$hi% em!edahan
7ekanan darah $ ?8*2 mm%g, adi $ *2 @8m
5enilaian 5emulihan 9esadaran (berdasarkan #kor Aldrete) $
Nilai 2 1 0
Kesada%an Sada% -%ientasi
!ai$
apat dibangunkan 7ak dapat
dibangunkan
9a%na 3e%ah muda
in$, tana O2
SaO2 : ;2 <
5ucat atau
kehitaman perlu &
agar #a& J ?2G
#ianosis dengan &
#a& tetap K ?2G
A$ti=itas * e$st%emitas
!e%&e%a$
& ekstremitas
bergerak
7ak ada ekstremitas
bergerak
Resi%asi Daat naas
dalam
Batu$
apas dangkal
#esak napas
Apnu atau
obstruksi
Ka%di-=as$ula% e$anan da%ah
!e%u!ah 20 <
;erubah &2-'2 G ;erubah J 2 G
7otal F 12 5asien dapat dipindahkan ke ruangan rawat (bangsal)
BAB I>
IN4AUAN PUSAKA
1. Pen&e%tian
5erdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah akibat kerusakan (robekan)
pembuluh darah. 9ehilangan darah bisa disebabkan perdarahan internal dan eksternal.
5erdarahan internal lebih sulit diidentifikasi. 4ika pembuluh darah terluka maka akan
segera ter"adi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga hilangnya darah dapat
berkurang. 5latelet mulai menempel pada tepi yang kasar sampai terbentuk sumbatan.
2. 4enis e%da%ahan
;erdasarkan letak keluarnya darah$
9
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 10/26
a. 5erdarahan Buar
Ada ' macam perdarahan $
1. 5erdarahan dari pembuluh rambut (kapiler)
7anda I tandanya $
• 5erdarahan tidak hebat
• 9eluar perlahan I lahan berupa rembesan
• ;iasanya perdarahan berhenti sendiri walaupun tidak diobati
• 0udah untuk menghentikan dengan perawatan luka biasa
&. 5erdarahan dari pembuluh darah balik (!ena)
7anda I tandanya $
• :arna darah merah tua
• 5ancaran darah tidak begitu hebat dibanding perdarahan arteri
• 5erdarahan mudah untuk dihentikan dengan cara menekan dan meninggikan
anggota badan yang luka lebih tinggi dari "antung.
'. 5erdarahan dari pembuluh nadi (arteri)
7anda I tandanya $
• :arna darah merah muda
• 9eluar secara memancar sesuai irama "antung
• ;iasanya perdarahan sukar untuk dihentikan
b. 5erdarahan alam
5erdarahan dalam adalah perdarahan yang ter"adi di dalam rongga dada,
rongga tengkorak dan rongga perut. ;iasanya tidak tampak darah mengalir keluar, tapi
terkadang dapat "uga darah keluar melalui lubang hidung, telinga, dan mulut.
5enyebab$
• 5ukulan keras, terbentur hebat
• Buka tusuk
• Buka tembak
• 5ecahnya pembuluh darah karena suatu penyakit
• /obeknya pembuluh darah akibat terkena u"ung tulang yang patah.
Dera%at S!ok Hemoragik
10
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 11/26
K(a" I K(a" II K(a" III K(a" IV
Kehilangan
dlm %
< 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Kehilangan
dlm cc
< 750 cc 750 – 1500 cc 1500 – 2000 cc > 2000 cc
Frek. adi < 100!"m 100!"m 120!"m > 140!"m #$idak
$eraa&
'i($)lik > 110 mm*g > 100 mm*g < 90 mm*g < 90 mm*g
+a, rell )rmal ela/ed ela/ed ela/ed
Frek. aa( 16!"m 16 – 20 !"m 21 – 26 !"m > 26 !"m
Ke(adaran
#men$al
($a$e&
'adar
#an!i)(&
eli(ah #agi$a$ed& Ke(adaran
menrn
#c)n(ed&
emah $ak
ergerak
#le$hargic&
Dera%at De#idra"i 3Kriteria Pierce4
eala e(i$ ingan #3-5%
&
'edang #6-8%
&
era$ #>10%
&
Turgor kulit erkrang enrn (anga$
menrn
Lidah )rmal nak kecil keri,$
Mata )rmal +))ng (anga$ c))ng
Ubun-ubun )rmal +ekng (anga$ cekng
Rasa haus
Nadi : :: kecil lemah ::: (anga$
kecil
Tensi ; ;; ;; $ak $erkr
11
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 12/26
Urine ; eka$ =nria
%al-hal yang perlu dika"i terkait dengan perdarahan yaitu$
1. A;>
&. #ianosis atau tidak
'. 9ulit dingin terutama akral
. 7ekanan darah yang turun
. adi cepat tapi lemah
*. afas dalam dan cepat
+. ;anyaknya darah yang keluar
. 9esadaran klien
5ada perdarahan eksternal, "ika berlebihan akan terlihat "elas pada pakaian. 4ika
seseorang menggunakan pakaian yang tebal perdarahan mungkin tidak terlihat.5emeriksaan harus cepat-cepat memeriksa tubuh pasien dengan membuka pakaian terlebih
dahulu, yakinkan bagian-bagian yang terbawah sudah diperiksa. 5akaian yang berlumuran
darah dapat digunting sehingga daerah yang terluka dapat diperiksa. 9ulit kepala
mengandung banyak pembuluh darah, lacerasi kecil pun dapat menyebabkan perdarahan
yang hebat.
#edangkan perdarahan internal sukar diidentifikasi. 5erdarahan didalam rongga
(pneumothorak) bisa menghambat pernafasan dan akan mengakibatkan nyeri dada.
5erdarahan pada rongga perut akan menyebabkan kekakuan pada otot abdomen dan nyeri
abdomen. %emoptysis dan hematemisis menun"ukkan adanya perdarahan di paru-paru
atau perdarahan saluran pencernaan. #hock dapat ter"adi pada perdarahan internal dan
eksternal yang hebat. 9orban dika"i terhadap nadi yang sangat cepat tetapi lemah,
pernafasan lambat dan dangkal, kulit dingin, cemas gelisah dan haus. 5upil sama, dapat
berdilatasi dan responnya terhadap cahaya sangat lambat.
1. 7eknik menghentikan perdarahan
12
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 13/26
1. R ? %est $ iistirahatkan, adalah tindakan pertolongan pertama yang esensial,
penting untuk mencegah kerusakan "aringan lebih lan"ut.
&. I ? Ie $ 7erapi dingan, gunanya mengurangi perdarahan, dan meredakan rasa
nyeri.
'. @ ? @-m%esi-n $ 5enakanan atau balut tekan gunanya membantu mengurangi
pembengkakan "aringan dan perdarahan lebih lan"ut.
. E ? Ele=ati-n $ 5eninggian daerah cedera gunanya untuk mencegah statis,
mengurangi edema (pembengkakan), dan rasa nyeri.
%an8usi Da%ah
7ranfusi darah pada hakekatnya merupakan pemberian darah atau komponen darah dari satu
indi!idu (donor) ke indi!idu lain (resipien), dimana dapat men"adi penyelamat nyawa, tetapi
di sisi lain dapat pula berbahaya dengan berbagai komplikasi yang dapat ter"adi. leh karena
itu, pemberian tranfusi hendaknya selalu dilakukan secara rasional dan efisien, yaitu dengan
memberikan hanya komponen darah atau deri!at plasma yang dibutuhkan sa"a. engan
demikian diharapkan manfaat yang didapat "auh lebih besar dibandingkan dengan resiko yang
mungkin ter"adi.
ES PRE RAN)USI
5emeriksaan alloantibodi mengidentifikasi antibodi yang melawan antigen sel darah
merah lain. #pesifisitas alloantibodi ditentukan oleh ada tidaknya antigen yang
mengakibatkan aglutinasi.
3"i cocok silang (crossmatch) adalah prosedur yang paling penting dan paling sering
dilakukan sebelum tranfusi darah. #ecara umum, u"i cocok silang terdiri dari serangkaian
prosedur yang dilakukan sebelum tranfusi untuk memastikan seleksi darah yang tepat untuk
seorang pasien dan untuk mendeteksi antigen ireguler dalam serum resipien yang akan
mengurangi atau mempengaruhi ketahanan hidup dari sel darah merah donor setelah tranfusi.
3"i cocok silang ada & "enis, yaitu mayor dan minor. 3"i silang mayor mengu"i reaksi
antara sel darah merah donor dengan serum resipien, yaitu untuk mendeteksi antibodi
13
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 14/26
resipien yang dapat melisis sel darah merah donor dan menyebabkan reaksi tranfusi
hemolitik. 3"i silang minor yaitu mengu"i reaksi antara serum donor dengan sel darah merah
resipien. 3"i cocok silang mayor dilakukan pada tes pretranfusi, menggunakan metode yang
akan menun"ukkan antibodi aglutinasi, sensitisasi, dan hemolisis, "uga tes antiaglutinin.
#edangkan u"i tranfusi silang minor tidak dilakukan pretranfusi karena u"i ini dilakukan
sebagai tes rutin pada darah donor setelah pengumpulan darah. 9ombinasi beberapa prosedur
dapat dilakukan untuk melakukan u"i cocok silang. 9edua u"i tersebut biasa diker"akan dalam
' fase, yaitu medium a>l 2,?G, medium albumin dan >oombs yang keseluruhannya
memerlukan waktu & "am.
#ecara umum, u"i cocok silang harus mendeteksi sebagian besar antibodi resipien
yang dapat bereaksi dengan sel darah merah donor. amun permintaan darah dalam keadaan
darurat dimana tidak dilakukan u"i cocok silang, harus dipertimbangkan kemungkinan besar
ter"adinya resiko tranfusi. 0eskipun demikian, u"i cocok silang "uga tidak men"amin sel darah
donor tetap hidup atau mencegah imunisasi resipien, tidak mendeteksi kesalahan
penggolongan A;, /h-typing, atau semua antibodi ireguler pada resipien serum.
S#a%at t%ans8usi da%ah
1. 93 baik &. usia 1+ I * th
'. ;; 2 kg atau lebih
. tidak demam (temperatur oral K '+ >)
. frekuensi irama denyut nadi normal
*. 7 2 I 1228?2 I 12 mm%g
+. tidak lesi kulit yg berat
. terakhir minggu yg lalu , tidak hamil
?. tidak menderita 7;> aktif
12. tidak menderita asma bronkial simptomatik
11. pasca pembedahan (* bulan setelah operasi besar, luka operasi telah sembuh pada
operasi kecil , minimal ' hari setelah ekstraksi gigi atau pembedahan mulut)
1&. tidak ada riwayat ke"ang
1'. tidak ada riwayat perdarahan abnormal
1. tidak menderita penyakit infeksi yang menular melalui darah
14
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 15/26
KO3PONEN DARAH UNUK RAN)USI
Da%ah Utuh 9h-le Bl--d,
arah utuh berisi sel darah merah, leukosit, trombosit dan plasma. #atu unit kantong
darah utuh8lengkap berisi 2ml darah dan * gram hemoglobin. #uhu simpan antara 1L-
*L>elcius. Bama simpan dari darah lengkap ini tergantung dari antikoagulan yang dipakai
pada kantong darah. 5ada pemakaian sitrat fosfat de@trose (>5) lama simpan adalah &1
hari, sedangkan dengan >5 adenin (>5A) lama simpan adalah ' hari. 0enurut cara
simpan in !itro, ada & "enis darah lengkap, yaitu darah segar dan darah baru. arah segar
merupakan darah yang disimpan sampai "am, sedangkan darah baru adalah darah yang
disimpan sampai hari.
#elama penyimpanan dingin, afinitas oksigen darah utuh meningkat seiring dengan
penurunan &,'-difosfogliserat (&,'-5<) sel darah merah. ;aik afinitas oksigen maupun
kadar &,'-difosfogliserat akan kembali normal dalam beberapa "am setelah tranfusi.
arah lengkap berguna untuk meningkatkan "umlah sel darah merah dan !olume
plasma dalam waktu yang bersamaan, misalnya pada perdarahan aktif dengan kehilangan
darah lebih dari &-'2G !olume darah total. amun pemberian darah lengkap pada kondisi
tersebut hendaklah tidak men"adi pilihan utama, karena pemulihan segera !olume darah
pasien "auh lebih penting daripada penggantian sel darah merah, sedangkan persiapan darah
untuk tranfusi memerlukan waktu. arah lengkap sebaiknya tidak diberikan pada pasien
dengan anemia kronis yang normo!olemik atau yang hanya bertu"uan meningkatkan sel
darah merah.
5emberian darah utuh disesuaikan dengan kondisi klinis pasien. 5ada orang dewasa,
satu unit darah lengkap diperkirakan dapat meningkatkan %b sekitar 1g8dl atau hematokrit '-
G, sedangkan pada anak-anak darah lengkap ml8kg akan meningkatkan %b sekitar 1g8dl.
5emberian darah lengkap sebaiknya melalui filter darah dengan kecepatan tetesan tergantung
keadaan klinis pasien, namun sebaiknya setiap unitnya diberikan dalam "am.
Sel Da%ah 3e%ah Pe$at Pa$ed Red !l--d @ell,
#el darah merah pekat berisi eritrosit, trombosit, leukosit dan sedikit plasma. #el
darah merah pekat ini didapatkan dengan cara memusingkan darah utuh dan mengeluarkan
plasma ke dalam kentong lain, sehingga diperoleh sel darah merah dengan hematokrit sekitar
15
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 16/26
*2-+2G dengan !olume sel darah merah &22ml. #el darah merah ini disimpan pada suhu 1L-
*L >elcius. Apabila menggunakan antikoagulan >5A, maka masa simpan dari sel darah
merah tersebut adalah ' hari dengan nilai hematokrit +2-2G, sedangkan bila menggunakan
antikoagulan >5 maka masa simpan sel darah merah ini sekitar &1 hari. 9omponen sel
darah merah yang disimpan dalam larutan tambahan (buffer, de@trosa, adenin, manitol)
memiliki nilai hematokrit &-*2G dengan masa simpan & hari.
#el darah merah pekat merupakan terapi suportif untuk kehilangan darah praoperasi
atau untuk anemia kronis bila terapi definitif tidak tersedia, misalnya pada pasien dengan
gagal gin"al atau anemia karena keganasan. 5emberian 5/> disesuaikan dengan kondisi
klinis pasien, bukan tergantung pada nilai %b atau hematokrit. 5/> dapat memperbaiki
oksigenasi "aringan dan "umlah eritrosit tanpa menambah beban !olume seperti pasien
anemia dengan gagal "antung. #edangkan pemberian 5/> "uga dapat menyebabkan
hiper!olemia "ika diberikan dalam "umlah banyak dalam waktu singkat. #etiap satu unit sel
darah merah pekat pada orang dewasa akan meningkatkan %b sekitar 1g8dl atau hematokrit '-
G. 5emberian sel darah ini harus melalui filter darah standar (1+2u). 5enemuan faktor
spesifik, eritropoitin manusia rekombinan secara dramatis telah menurunkan penggunaan
tranfusi sel darah merah pada pasien penyakit gin"al kronis terminal.Eritropoitin rekombinan
"uga telah menggantikan tranfusi darah pada pasien tertentu yang menderita kanker, A6#dan mielodisplasia tergantung tranfusi.
Sel Da%ah 3e%ah den&an Sedi$it leu$-sit Pa$ed Red @ell Leu$-#te Redued,
9omponen sel darah merah dan trombosit mengandung leukosit (terutama lymfosit)
dalam "umlah yang ber!ariasi. /eaksi demam sering ter"adi pada pasien tersensitisasi yang
menerima komponen lebih dari @ 12 leukosit, dan alloimunisasi terhadap antigen %BA
pada limfosit residual dapat ter"adi bila dilakukan tranfusi lebih dari 12 * limfosit. Mirus
tertentu yang terkait sel, misalnya citomegalo!irus dan %7BM-1 dan I66 ditularkan melalui
se"umlah kecil limfosit. ;erdasarkan hal tersebut, dilakukan upaya menciptakan komponen
darah seluler dengan "umlah leukosit yang dikurangi atau direduksi. 7indakan pencucian sel
menghilangkan sebagian besar plasma, tetapi hanya mengurangi leukosit sekitar 1 log, cukup
untuk menghilangkan reaksi demam tetapi tidak dapat mencegah penyulit lain.
#etiap unit sel darah ini mengandung 1-' @ 12 ? leukosit. #el darah ini dapat diperoleh
dengan cara pemutaran, pencucian sel darah merah dengan garam fisiologis, dengan filtrasi
atau degliserolisasi sel darah merah yang disimpan beku. #uhu simpannya 1L-*L >elcius,
16
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 17/26
sedangkan masa simpan tergantung pada cara pembuatannya. ;ila pemisahan leukosit
dilakukan dengan memakai kantong ganda (sistem tertutup) masa simpannya sama dengan
darah lengkap asalnya, tetapi bila dengan pencucian8filtrasi (sistem terbuka) produk ini harus
dipakai secepatnya (dalam & "am).
5roduk ini dipakai untuk meningkatkan "umlah sel darah merah pada pasien yang
sering mendapat8 tergantung pada tranfusi darah dan pada mereka yang sering mendapat
reaksi tranfusi panas yang berulang serta reaksi alergi yang disebabkan oleh protein plasma
atau antibodi leukosit. 9omponen sel darah ini tidak dapat mencegah ter"adinya graft !ersus
host disease (<M%) sehingga komponen darah yang dapat diandalkan untuk mencegah hal
itu adalah bila komponen darah tersebut diradiasi.
Sel da%ah 3e%ah Pe$at @ui Pa$ed Red @ell 9ashed,
#el darah merah yang dicuci dengan normal salin memiliki hematokrit +2-2G
dengan !olume 12ml. 5encucian dengan salin mebuang hampir seluruh plasma (?G),
menurunkan konsentrasi leukosit dan trombosit serta debris. 9arena pembuatannya sering
dilakukan dengan sistem terbuka, maka komponen ini hanya dapat disimpan dalam & "am
dalam suhu 1L-*L >elcius.
5ada orang dewasa komponen darah ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang
berat atau alergi yang berulang, dapat pula digunakan pada tranfusi neonatal atau tranfusi
intrauteri. 9omponen darah ini masih dapat menularkan hepatitis dan infeksi bakteri lainnya.
9arena masih mengandung se"umlah kecil leukosit yang !iable, komponen ini "uga tidak
men"amin pencegahan ter"adinya <M% atau infeksi >0M pasca tranfusi.
%-m!-sit Pe$at @-nent%at Platelet,
9omponen darah ini berisi trombosit, bebrapa leukosit, sel darah merah serta plasma.
7rombosit pekat diperoleh dengan cara pemusingan plasma kaya trombosit dari sebuah unit
darah untuk menghasilkan * @ 12 12 trombosit, atau dengan tromboferesis otomatis untuk
menghasilkan sekitar * unit semacam itu dari donor indi!idual. ;ila disimpan dalam suhu
kamar pada wadah yang permiabel gas untuk mempertahankan metabolisme aerobik dan p%,trombosit dapat bertahan hidup selama hari. #atu unit trombosit dapat meningkatkan hitung
17
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 18/26
trombosit dewasa paling sedikit 222 sel per mikroliter, dan trombosit dapat beredar sekitar
seminggu dalam tubuh pasien trombositopenik yang mungkin tidak terimunisasi dan stabil.
7ranfusi trombosit pekat ini diindikasikan bila ter"adi trombositopenia berat atau
disfungsi trombosit yang disertai perdarahan aktif atau mengancam "iwa. 7ranfusi trombosit
mengontrol perdarahan pada pasien trombositopenik yang mengalami penekanan
pembentukan trombosit, misalnya pada pasien leukemia, kemoterapi, atau radioterapi, atau
yang mengalami trombositopenia dilusional setelah tranfusi masif. 7ranfusi trombosit kurang
efektif bila ter"adi destruksi perifer, misalnya ter"adi koagulopati konsumsi atau purpura
trombositopenik imun (675), dan tidak dian"urkan kecuali bila benar-benar mengancam "iwa.
5ada kondisi ini, tranfusi trombosit dapat mencegah perdarahan yang potensial fatal sampai
penyebab destruksi trombosit dapat diperbaiki.
5enggunaan tranfusi trombosit profilaksis untuk pasien trombositopenik yang stabil
masih diperdebatkan. Ambang hitung trombosit ketika ter"adi perdarahan akan ber!ariasi
sesuai dengan penyebab trombositopenia dan sesuai dengan dera"at disfungsi trombosit.
#ebagian besar pasien dengan hitung trombosit sekitar 12.222 sel permikroliter tidak
mengalami komplikasi perdarahan spontan. Daktor klinis tertentu yang menyulitkan misalnya
sepsis, hitung trodiberikan untuk mempertahankan hitungmbosit yang turun cepat, obat yang
mengganggu fungsi trombosit, dan mukositis, dapat meningkatkan risiko perdarahan pada
pasien yang mendapat terapi mielosupresif. alam keadaan ini, tranfusi trombosit profilaktik
sering diberikan untuk mempertahankan hitung trombosit lebih dari &2.222 sel per mikroliter.
5asien yang berada pada keadaan pascaoperasi dan yang mengalami defek kedua pada
hemostasis mungkin memerlukan hitung trombosit 2.222 sampai 122.222 sel per mikroliter.
7ranfusi trombosit harus dipantau dengan hitung trombosit pada 1 dan & "am pasca tranfusi.
7rombosit yang ditranfusikan idealnya berasal dari "enis A; dan golongan /h yang
sama dengan pasien. 7rombosit yang tidak cocok sistem A; nya dapat menyebabkan
peningkatan "umlah trombosit yang lebih rendah dan m"unbgkin berperan dalam
menimbulkan refrakteritas trombosit. Apabila digunakan donor golongan untuk resipien A,
; atau A;, plasma donor m"ungkin mengandung antibodi yang cukup untuk merusak
sebagian sel darah merah resipien. 5lasma yang tidak cocok dapat dikurangi untuk infus
pediatrik atau bila orang dewasa memerlukan se"umlah besar trombosit donor tunggal.
:alaupun trombosit tidak mengekspresikan antigen /h, selN darah merah yang ada dapat
mensensitisasikan resipien /h negatif terhadap konsentrat trombosit /h positif. 5asien
18
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 19/26
dengan /h negatif harus mendapat trombosit dari donor dengan /h negatif "uga bila
mungkin. 7etapi apabila hal tersebut tidk dapat dilakukan, imunisasi /h dapat dicegah
dengan penyuntikan globulin imun /h. %al ini sangat penting terutama untuk wanita usia
subur.
5ada tranfusi trombosit dapat ter"adi reaksi menggigil, panas dan reaksi alergi lain.
Antipiretik yang dipilih sebaiknya bukan golongan aspirin, karena dapat menghambat
agregasi dan fungsi trombosit. 7ranfusi berulang dari tranfusi trombosit dapat menimbulkan
alloimunisasi terhadap %BA dan antigen lainnya serta dapat ter"adi refrakter yang ditandai
dengan tidak meningkatnya "umlah trombosit. 5emberian yang terlalu cepat dapat
menimbulkan kelebihan beban serta penularan penyakit dapat ter"adi seperti halnya pada
tranfusi komponen lain.
Plasma Se&a% Be$u )%esh )%-en Plasma,
5lasma digunakan untuk mengganti kekurangan faktor koagulasi. 9omponen darah
ini berisi plasma, semua faktor pembekuan stabil dan labil, komplemen dan protein plasma.
5lasma ini dipisahkan dari darah lengkap yang kemudian dibekukan dalam waktu "am
setelah pengambilan darah dari donor. 5lasma segar beku disimpan pada suhu simpan -1L
>elcius atau kurang, dengan masa simpan 1 tahun.
5lasma segar beku dindikasikan untuk pasien dengan gangguan proses pembekuan
bila tidak tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi faktor
pembekuan multipel, antara lain pada penyakit hati dan dilusi koagulopati akibat tranfusi
masif. 5lasma sebaiknya tidak digunakan untuk mempertahankan ekspansi !olume karena
risiko penularan penyakit yang tinggi. 9omponen darah ini diberikan dalam * "am setelah
pencairan. 5lasma harus cocok golongan A; nya dengan sel darah merah pasien, dan tidak
memerlukan u"i cocok silang. 4ika plasma diberikan sebagai faktor koagulasi, dosisnya
adalah 12-&2 ml8kg (-* unit untuk orang dewasa) dapat meningkatkan faktor koagulasi &2-
'2G, serta dapat pula meningkatkan faktor M666 sebesar &G (1 unit8kg).
KO3PLIKASI RAN)USI DARAH
9omplikasi tranfusi darah dapat berupa komplikasi imunologi dan non imunologi,
sebagai berikut$
• 9omplikasi imunologi$
19
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 20/26
1. Aloimunisasi $ antigen eritrosit, antigen %BA
&. /eaksi tranfusi hemolitik $ segera dan delayed
'. /eaksi febris tranfusi
. 9erusakan paru akut karena tranfusi
. /eaksi tranfusi alergi
*. 5urpura pasca tranfusi+. 5engaruh imunosupresi
. 5enyakit graft !ersus host
• 9omplikasi non imunologi$
1. 9elebihan8 o!erload !olume
&. 7ranfusi masif$ metabolik, hipotermi, pengenceran, mikroembolisasi paru
'. Bainnya$ plasticier, hemosiderosis tranfusi
. 6nfeksi$ hepatitis A,;,> dan lainnya (%6M, !irus Epstein ;arr, sifilis, parasit
malaria,dll)
IAN @ELL U3OUR
<iant cell tumour (<>7) didefinisikan sebagai neoplasma "inak namun agresif secara lokal.
Asal giant cell tumour tidak diketahui secara pasti.<iant cell tumour menyerang tulang matur
dengan lempeng epifisis yang sudah tertutup. iagnosis <>7 pada pasien dengan tulang
imatur sulit ditegakkan.1,&
E4ALA KLINIS(*
a. yeri
5asien biasanya merupakan dewasa muda yang datang dengan keluhan nyeri dalam
dan persisten di u"ung tulang pan"ang, paling sering di daerah lutut.
b. 5embengkakan
;engkak sering menyertai keluhan nyeri. #elain disebabkan tumor itu sendiri,
pembengakakan dapat disebabkan oleh efusi yang reaktif. 5ada pemeriksaan fisis
dapat ditemukan ben"olan yang hangat.
Draktur patologis
Draktur patologis ter"adi pada sekitar 12 sampai 1 persen kasus.I. SAIN 1(
Enneking dan >ampanacci membuat sistem staging untuk operasi giant cell tumour,
yang menitikberatkan pada temuan radiologis dan berhubungan dengan prognosis. #taging
giant cell tumour menurut >ampanacci adalah sebagai berikut $
#tage 1 $ lesi terbatas pada tulang
#tage & $ lesi meluas hingga ke korteks
#tage ' $ 1- melibatkan sendi
&- metastasis "auh
20
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 21/26
#taging giant cell tumour menurut Enneking $
a. #tage 1$ ;enign, latent giant cell tumour
Besi ini ditandai oleh pola pertumbuhan yang statis , tanpa gambaran agresifitas lokal.
b. #tage & $ ;enign, acti!e giant cell tumour
Besi sering berge"ala. 5emeriksaan radiologi, bone scan, >7 scan, dan 0/6
menggambarkan lesi radiolusen ekspansif yang sering mengubah kontur korteks
tulang.
c. #tage ' $ Aggressi!e giant cell tumour
Besi simptomatik, tumbuh cepat dan sering berhubungan dengan fraktur patologis. >7
scan dan 0/6 menun"ukkan gambaran lesi litik yang merusak medula dan korteks
tulang. 5emeriksaan histologi menun"ukkan infiltrasi sel tumor melewati korteks dan
meluas ke "aringan lunak sekitar.II.
ERAPI
5enanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase intralesi, maupun
eksisi luas.
1. Sta&e 1 atau 2
3ntuk lesi stage 1 atau &, tu"uan terapi adalah mengangkat lesi dengan tetap
menyelamatkan sendi yang terlibat. 7erapi yang dipilih adalah kuretase. amun
karena tingginya angka rekurensi post kuretase, yaitu sekitar && hingga & G, maka
dilakukan a"u!an terapi dengan menggunakan nitrogen cair, phenol, atau
methylmethacrylate. engan penambahan a"u!an terapi, kesuksesan kontrol lokal
meningkat men"adi sampai ?2 G. Eksisi dilakukan dengan membuat cortical
window yang cukup luas untuk mengakses setiap sudut dari lesi intraoseus. 1,'
9ryoterapi dengan nitrogen cair dapat menyebabkan kematian sel tumor & cm
dari batas ka!itas dan formasi krristal es intralsel dipertimbangkan men"adi
mekanisme utama nekrosis sel. 9omplikasi penggunaan nitrogen cair dapat berupa
ekstensif nekrosis dri tulang dan "aringan lunak sekitar dan dapat mempresipitasi
fraktur patologis atau nekrosis kulit. 5enggunaan phenol secara lokal membantu
mengeliminasi sel tumor melalui mekanisme nekrosis koagulasi non spesifik dan
lebih aman dibanding nitrogen cair karena phenol hanya menyebabkan nekrosis 1,
mm pada tulang. 9a!itas yang terbentuk dari kuretase ditutup dengan menggunakan
methacrylate atau bone grafts setelah pemberian terapi ad"u!an. 1
2. Sta&e ( atau lesi %e$u%an
9ategori ini termasuk fraktur patologis atau destruksi sendi. Eksisi luas
diindikasikan pada $1
a. 7umor stage ' ekstensif tanpa support mekanik dari tulang yang tersisa
21
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 22/26
b. Besi rekuren
c. <>7 yang disertai fraktur patologis dengan intraartikular dispacement
d. <>7 yang terletak di pro@imal fibula atau distal ulna
e. 7umor di distal radius dengan ekstensi e@traoseous
3ntuk keadaan rekureni lokal yang masif, transformasi maligna, atau infeksi,
amputasi merupakan pilihan terapi. Adapun penggunaan radioterapi pada tumor yang
tidak dapat direseksi masih dipertimbangkan karena dapat menyebabkan transformasi
maligna.
BAB >
ANALISA KASUS
#eorang laki-laki berusia &1 tahun datang ke /#3 r.#lamet <arut dengan keluhan
terdapat ben"olan di kaki kiri se"ak kurang lebih 12 bulan #0/# yang semakin lama semakin
membesar sampai akhirnya pasien dian"urkan untuk men"alani operasi amputasi pada kaki
kirinya dengan diagnosis giant cell tumor. ari anamnesis, pemeriksaan fisik saat pre-operasi
dan pemeriksaan penun"ang, disimpulkan bahwa pasien termasuk A#A 666. 0en"elang operasi
keadaan umum pasien buruk dengan tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu di bawah
batas normal.
perasi dilakukan pada tanggal ? Debruari &21 pukul 1.1 sedangkan anestesi
diberikan pada pukul 1.'2 di 6nstalasi ;edah #entral /#3 r.#lamet <arut. 5ada pasien
dipilih anestesi umum.
5ada pasien diberikan medikasi yaitu. 9etamin diberikan pada pasien pada kasus ini karenameningkatkan tekanan darah, la"u "antung dan curah "antung memiliki durasi yang singkat
yaitu -1 menit dan "uga sebagai induksi hipnotik dan sedatif memiliki onset ker"a dalam
waktu '2- *2 detik . Dentanil igunakan sebagai analgesic dengan dosis 1- Og8kg , onset
dalam '2 detik dan durasi '2-*2 menit. 0uscle rela@ant dipilih obat atracurium 2,'-2,*
mg8kg.
3ntuk men"aga distribusi oksigen ke "aringan maka perlu dilakukan terapi cairan.
#etiap 1 mB darah yang hilang digantikan dengan ' mB cairan kristaloid isotonis seimbang
atau 1 mB cairan koloid8darah. #ebelumnya, untuk mengetahui persentase kehilangan darah
22
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 23/26
pada pasien dapat dihitung perkiraan !olum darah (E;M) yaitu + ml8kg @ kg F ''+ ml.
5erkiraan besar !olum darah yang telah hilang adalah C 122 ml atau sebanyak 1G.
#edangkan allowable blood loss selan"utnya adalah ' @ '& @ ('&,G-'2G) F '', ml.
5ada keadaan awal yaitu ketika %b 11,& g.dl dan %t '&,G pasien dapat diberikan
terapi cairan awal yaitu ormal #aline &- B selama '2 menit untuk mengembalikan keadaan
hemodinamik. #ementara dilakukan u"i crossmartched terhadap darah donor yang akan
diberikan bila memenuhi indikasi transfusi. 5ada pemeriksaan darah kedua %b turun men"adi
*,?' dan %t 1?,* sehingga perlu dilakukan transfusi 5/>.
Pe%hitun&an %enana em!e%ian ai%an
69 $
• ;; $ 2 kg
• 5uasa $ * "am
• 5erdarahan $ 1'22 cc
• Bama operasi $ 1 "am 1 menit
E;M $ + @ 2 F '+2 cc
E;B F 1'22 cc
5erhitungan perdarahan
E;B8E;M P 122G F 1'228 '+2 @ 122 G F 'G
3aintenane
0aintenance F ;; @ &
2 @ & F 122cc
5uasa F 0aintenance @ puasa8"am
122cc @ * F *22 cc
&@12 F&2
1@ & F &
7otal F cc8 "am.
23
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 24/26
I9L
Bama operasi @ era"at operasi P ;;
& P * P F 2 cc8"am
Ke!utuhan ai%an
C 2 C 122 C 122 F &&&
5asien sudah mendapatkan cairan intraoperasi sebanyak &22
5endarahan pasien 122 cc sudah diganti dengan 1 widahes ( koloid) setara
dengan 22 cc dan & 5/> setara dengan 22 cc. "adi 122 cc di kurang 1222 cc
men"adi sisa 22 cc. sisa 22 cc tadi dig anti dengan ' kristaloid dengan
perbandingan 1$ '.
Inst%u$si P-st Oe%asi
0 C 6:B C (1* "am sisa waktu @ 0)
12 C 2 C 1'*2 F &128 1* "am
F 12cc8"am
F '+ gtt8 menit
24
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 25/26
DA)AR PUSAKA
1. #oenar"o, #p. An. "atmiko, %, #p. An. &212. Anestesiologi. D9 365
2. Batief #A, #uryadi 9A, achlan 0/. 5etun"uk 5raktis Anestesiologi Edisi 9edua.
4akarta$ ;agian Anestesiologi dan 7erapi 6ntensif D936N &212
3. moigui, #. &212. Obat-obatan Anastesia. E<> $ 4akarta
4. #oenarto /D, >handra #. ;uku A"ar Anestesiologi. epartemen Anestesiologi dan
6ntensi!e >are D936. 4akarta$ &21&.
5. 0angku <, #enapathi 7"okorda <A. ;uku A"ar 6lmu Anestesia dan /eanimasi.
4akarta$ &212
6. :ird"oatmod"o, 9. Anestesiologi dan /eaminasi 0odul asar untuk 5endidikan #1
9edokteran. 4akarta $ epartemen 5endidikan asional. &21& .
25
7/18/2019 Case Anastesi Kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj
http://slidepdf.com/reader/full/case-anastesi-kitaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakdj 26/26