DOI

j.admp.2

1775-87

doi:10.1

RÉPONSES AU TEST DE LECTURE

Cas de légionellose en milieu professionnel

Reading test. Case of legionnaire’s disease inoccupational environment

Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 72 (2011) 63–65

Question 1.– Legionella est une bactérie bacille gram positiftrès répandue dans la nature en milieu humide ou hydrique.

Réponse.– Faux.Commentaire.– Caractérisée depuis 1977, Legionella est une

bactérie bacille gram négatif, aérobie, appartenant à la familledes Legionellaceae très répandues dans la nature en milieuhumide ou hydrique. On dénombre environ 50 espècesdifférentes et 65 sérogroupes antigéniques distincts. Unevingtaine d’espèces sont pathogènes pour l’homme, laprincipale étant Legionella pneumophila (L. pneumophila)impliquée dans plus de 90 % des légionelloses en France. Laterminologie Legionella species (L. sp) recouvre l’ensemble deslégionelles autres que L. pneumophila.

Question 2.– La fièvre de Pontiac est une des formes cliniquesprovoquées par des légionelles, associant syndrome pseudogrippal etpneumopathie.

Réponse.– Faux.Commentaire.– Observée pour la première fois en 1968, il

s’agit d’une affection pseudogrippale provoquée par deslégionelles, caractérisée par une forte fièvre parfois associéeà une diarrhée et de légers troubles de la conscience mais sanspneumopathie. L’incubation est courte (quelques heuresjusqu’à 3 jours). Elle guérit en quelques jours sans traitement.

Question 3.– La légionellose ou maladie des légionnaires seprésente sous la forme d’une infection pulmonaire grave nonspécifique.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– Individualisée cliniquement pour la pre-

mière fois en 1976 à Philadelphie, elle se présente sous laforme d’une infection pulmonaire grave non spécifiquesurvenant après une incubation silencieuse de deux à dixjours. Le diagnostic différentiel avec les autres pneumopa-thies est souvent difficile, la triade « pneumonie – diarrhée –

des articles originaux : 10.1016/j.admp.2010.12.018., 10.1016/

010.12.019.

85/$ see front matter

016/j.admp.2010.12.016

confusion mentale » doit faire rechercher une légionellose.La gravité de la maladie peut conduire à une insuffisancerespiratoire, une insuffisance rénale aiguë anurique, voire audécès (10 % en France en 2008).

Question 4.– Le diagnostic positif d’une légionellose repose surdes examens bactériologiques et/ou sérologiques spécifiques.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– En effet, aucun argument clinique ni radio-

logique ne permet de différencier avec certitude les légionellosesdes autres étiologies de pneumonie. La détection d’antigènessolubles spécifiques de type L. pneumophila dans les urines estl’examen à réaliser en premier et permet un diagnostic précoceou au contraire tardif car elle reste positive pendant l’évolutionde la maladie même après l’institution d’un traitement anti-biotique actif sur Legionella. Devant toute recherche d’antigèneurinaire positive et en présence d’une pneumonie, la légionelloseétant confirmée, la mise en culture d’un prélèvement d’originepulmonaire est indispensable, car seule la comparaison de lasouche clinique aux souches environnementales permettra deconfirmer la source de la contamination.

Le diagnostic sérologique par détection d’anticorps dans lesang, l’examen par immunofluorescence directe et la détectionpar amplification génomique (PCR) sont d’autres techniquesutilisées pour le diagnostic positif de légionellose.

Question 5.– Une antibioprophylaxie doit systématiquementêtre mise en place pour les personnes ayant été exposées à desaérosols contaminés par des légionelles.

Réponse.– Faux.Commentaire.– Les connaissances actuelles ne permettent

pas de justifier cette mise en place. Selon le Conseilsupérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) (avis du18 mars 2005), « l’antibioprophylaxie de la légionellosen’étant actuellement justifiée par aucun argument scienti-fique, elle ne saurait être mise en œuvre à titre systématiqueen présence de cas groupés de légionellose nosocomiale et, afortiori, devant la présence de légionelles dans l’eau.Cependant, en présence de cas groupés de légionellose

Réponses au test de lecture / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 72 (2011) 63–6564

nosocomiale, et en sus des indispensables mesures deprotection des patients contre l’exposition et de désinfectiondu réseau, le comité de lutte contre les infectionsnosocomiales (CLIN) ou le comité des antibiotiques, prenanten compte l’exposition à la source de contamination et l’étatd’immunodépression des patients, d’une part, et les risqueschez les mêmes patients d’effets indésirables liés à laprescription d’un macrolide, d’autre part, peuvent proposerune prescription d’antibioprophylaxie par un macrolide chezles sujets les plus à risque ».

Question 6.– Les légionelles sont présentes naturellement àfaible concentration dans les cours d’eau douce, les lacs et sedéveloppent lorsque la température de l’eau est comprise entre 25 et45 8C.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– Elles se développent pour une température

optimale aux alentours de 37 8C. Leur prolifération estégalement favorisée par un faible débit ou une stagnation del’eau, par la présence de dépôts de tartre, de corrosion et/oud’un biofilm. Largement présentes dans les réseaux d’eauchaude sanitaire, elles sont rarement identifiées dans lescanalisations d’eau froide car, en dessous de 25 8C, leslégionelles survivent mais ne se multiplient pas.

Question 7.– La contamination chez l’homme se fait parinhalation d’un aérosol de fines gouttelettes d’eau contaminée pardes souches pathogènes de Legionella. Le seuil de dangerosité estfixé à 1000 UFC/l d’eau.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– Cependant, la dose infectieuse nécessaire

pour provoquer une infection chez l’homme n’est pasclairement définie, probablement dépendante de la patho-génicité de la souche, de l’état immunitaire du sujet exposé, dela concentration en légionelles présentes dans le réservoir, dela distance par rapport à la source et de la durée de l’expositionà l’aérosol contaminé. La contamination par ingestion d’eau oupar contact cutanéomuqueux n’a pas été démontrée.

Question 8.– En France, la légionellose est une maladie àdéclaration obligatoire.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– La surveillance de la légionellose en France

est effectivement basée sur le système de la déclarationobligatoire couplée à un Centre national de référence (CNR).Tout médecin ou biologiste doit signaler sans délai toutesuspicion de légionellose au médecin inspecteur de santépublique de la DDASS du lieu d’exercice, puis notifier ce cas aumédecin inspecteur de la DDASS après confirmation dudiagnostic au moyen d’une fiche spécifique téléchargeable sur lesite Internet de l’Institut national de veille sanitaire (InVS). Uncentre national de référence des Legionella a été créé depuis1980, doté de missions d’expertise biologique, d’entretiend’une collection bactérienne et d’une sérothèque.

Question 9.– La légionellose touche de préférence les enfants.Réponse.– Faux.Commentaire.– Des facteurs favorisants individuels sont

identifiés dans environ 70 % des cas de légionellose :

immunodépression, tabagisme, âge (plus de 50 ans, l’inci-dence est maximale en France chez les personnes de plus de80 ans), sexe masculin, morbidités respiratoires, cardiovas-culaires et rénales, diabète. La consommation excessived’alcool a été incriminée mais pas retrouvée dans les étudesrécentes.

Question 10.– Les voyages représentent la principale causeidentifiée de légionellose.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– La fréquentation d’un hôtel au cours des dix

jours précédant l’apparition des symptômes, est significative-ment associée à la légionellose. Sont également incriminés lafréquentation de centres de loisirs ou de soins, l’exposition auxbrouillards émis par les tours aéroréfrigérantes (TAR). Uneexposition sur le lieu de travail est signalée dans 2,2 à 3 % descas entre 2003 et 2005. Jusqu’à présent, aucune épidémie delégionellose survenue dans une collectivité professionnelle n’aété décrite.

Question 11.– Toutes les installations dotées d’un réseauhydrique, quel qu’il soit, doivent être considérées comme installationsà risque de légionellose.

Réponse.– Faux.Commentaire.– De manière générale, une installation à risque

de légionellose est une installation qui comporte un réservoirou un circuit d’eau à une température généralement compriseentre 25 et 45 8C avec un renouvellement lent de l’eau et quiémet des microgouttelettes d’eau de taille inférieure à 5 mmpar pulvérisation, bouillonnement ou impaction à fortepression sur une surface.

Question 12.– Compte tenu de la faible production d’aérosolslors de l’utilisation d’un robinet de manière normale, les bâtimentsaccueillant du public et dépourvus de douches ne sont pas concernéspar l’arrêté du 1er février 2010 qui énonce les règles de surveillancedu risque légionelles dans les réseaux d’eau chaude sanitaire à usagecollectif.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– L’arrêté du 1er février 2010 fixe les

prescriptions techniques applicables aux installations collec-tives de production, de stockage et de distribution d’eauchaude sanitaire qui alimentent les établissements de santé,les établissements sociaux et médicosociaux, les établisse-ments pénitentiaires, les hôtels et résidences de tourisme,les campings et les autres établissements recevant du publicqui possèdent des points d’usage à risque tels que définis àl’article 2 du présent arrêté. Le présent arrêté ne s’appliquepas aux installations alimentées en eaux minéralesnaturelles utilisées à des fins thérapeutiques dans lesétablissements thermaux. Dans l’article 2, on entend parpoint d’usage à risque, tout point d’usage accessible au publicet pouvant produire des aérosols d’eau chaude sanitairesusceptible d’être contaminée par les légionelles ; il s’agit,notamment, des douches, des douchettes, des bains àremous ou à jets.

Cette surveillance repose, notamment, sur des mesures dela température de l’eau et des campagnes d’analyse de

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légionelles dans chacun des réseaux d’eau chaude sanitaire, auxfréquences de contrôle minimales précisées en annexes.

Question 13.– Face à un cas de légionellose, la DDASS enquêteégalement auprès du service de santé au travail dont dépend lavictime.

Réponse.– Vrai.Commentaire.– En milieu de travail, la DDASS signale le cas

de légionellose, de façon anonymisée, au service de santé autravail dont dépend l’entreprise. Une analyse des causes doitêtre effectuée sous la responsabilité de l’employeur, conseillépar le médecin du travail et si nécessaire avec les services encharge de l’inspection des installations classées et les DDASS.Les prélèvements à la recherche de Legionella sont à réaliser enfonction des arguments épidémiologiques, de la structure desréseaux, de l’identification des points critiques, des résultatsdes mesurages de la température sur le réseau de distributiond’ECS. Le médecin du travail renouvellera l’information dessalariés sur le risque de légionellose en rappelant la nécessité deconsultation en urgence en cas de signes cliniques pouvant faireévoquer cette pathologie.

Question 14.– Une légionellose survenue dans un contextecompatible avec une exposition professionnelle peut être reconnue enmaladie professionnelle par le biais de la présomption d’origine.

Réponse.– Faux.Commentaire.– La légionellose ne faisant l’objet d’aucun des

tableaux de maladies professionnelles, que ce soit dans lerégime général ou dans le régime agricole, la reconnaissance enmaladie professionnelle n’est donc pas possible par ce système.Une reconnaissance est, cependant, possible par le biais dusystème complémentaire de reconnaissance des maladiesprofessionnelles (alinéa 4 : « peut être également reconnued’origine professionnelle, une maladie caractérisée nondésignée par un tableau de maladies professionnelles, lorsqu’ilest établi qu’elle est essentiellement et directement causée parle travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès decelle-ci ou une incapacité permanente d’un taux » supérieur ouégal à 25 %). La présomption d’origine des tableaux de maladiesprofessionnelles disparaît alors et la preuve de la relationcausale doit être apportée (souches clinique et environne-mentale identiques).