Carotis duplex scan vizsgálat agyér betegeken Az értékelés nehézségei és megbízhatósága

Carotis duplex scan vizsgálat Carotis duplex scan vizsgálat agyér betegekenagyér betegeken

Az értékelés nehézségei és Az értékelés nehézségei és megbízhatóságamegbízhatósága

Dr. Apor AstridDr. Apor AstridSE Ér- és Szívsebészeti Klinika SE Ér- és Szívsebészeti Klinika

20062006

Carotis interna stenosis Carotis interna stenosis klinikai jelentőségeklinikai jelentősége

Carotis endarterectomia a stroke kockázatot Carotis endarterectomia a stroke kockázatot csökkenticsökkenti

A nettó (műtéti kockázatot meghaladó mértékű) A nettó (műtéti kockázatot meghaladó mértékű) kockázat csökkenés a stenosis mértékével arányoskockázat csökkenés a stenosis mértékével arányos

(NASCET, ACAS)(NASCET, ACAS) Az optimális kezelési stratégia megválasztásának Az optimális kezelési stratégia megválasztásának

alapja a carotis stenosis mértékének lehető alapja a carotis stenosis mértékének lehető legpontosabb meghatározása legpontosabb meghatározása

De! milyen képalkotó eljárás alapján, milyen De! milyen képalkotó eljárás alapján, milyen módon mérjük a stenosist ?módon mérjük a stenosist ?

Carotis stenosisokCarotis stenosisok

Cognitiv funkciók változásával Cognitiv funkciók változásával foglalkozó tanulmányokfoglalkozó tanulmányok

Extracraniális carotis Extracraniális carotis stenosisokkal foglalkozó stenosisokkal foglalkozó

tanulmányoktanulmányok NASCETNASCET VACSVACS ECSTECST ACASACAS ACSTACST

Nem invazív képalkotásNem invazív képalkotás

A supraaorticus artériákról diagnosztikus értékű A supraaorticus artériákról diagnosztikus értékű ábrázolásábrázolás

Kockázat nincs (UH) vagy minimális (CT, MR)Kockázat nincs (UH) vagy minimális (CT, MR)

Költség alacsonyabb, hospitalizációt nem igényelKöltség alacsonyabb, hospitalizációt nem igényel

(a finanszírozás más kérdés) (a finanszírozás más kérdés)

Beteg diszkomfort minimálisBeteg diszkomfort minimális

Követésre alkalmasKövetésre alkalmas

Mi a választandó stratégia ?Mi a választandó stratégia ?

Mik az értékelés szempontjai ?Mik az értékelés szempontjai ?

Mi a „gold standard” ?Mi a „gold standard” ?

Carotis duplex scan vizsgálat Carotis duplex scan vizsgálat indikációiindikációi

TIATIA RINDRIND StrokeStroke Asymptomaticus carotis zörejAsymptomaticus carotis zörej Cardiovascularis műtétre várók szűréseCardiovascularis műtétre várók szűrése Cardiovascularis rizikó stratificatio Cardiovascularis rizikó stratificatio Utánkövetés műtét, stentelés utánUtánkövetés műtét, stentelés után Pulsatilis nyaki terimék vizsgálataPulsatilis nyaki terimék vizsgálata

UH utánkövetés UH utánkövetés gyakoriságagyakorisága

1)1) Normál carotis lelet, Normál carotis lelet, cardiovascularis rizikó faktorok: cardiovascularis rizikó faktorok: 3-5 3-5 éventeévente

2)2) Plakkok, mérsékelt fokú stenosis, Plakkok, mérsékelt fokú stenosis, magas cardiovascularis rizikó: magas cardiovascularis rizikó: éventeévente

3)3) Plakkok, 50% feletti stenosis, EEA Plakkok, 50% feletti stenosis, EEA kandidátusok: kandidátusok: 6-12 havonta6-12 havonta

Carotis UH vizsgálat alapjaiCarotis UH vizsgálat alapjai

Lineáris transducer 5-10 MHzLineáris transducer 5-10 MHz PRF: 2500-3500PRF: 2500-3500 Wall filter: 50-1000 HzWall filter: 50-1000 Hz Color scale, sample volumeColor scale, sample volume Theta: ≤ 60°Theta: ≤ 60°

ECA azonosításaECA azonosítása

Anterior pozícióAnterior pozíció KeskenyebbKeskenyebb OldalágakOldalágak Magas perifériás rezisztenciájú Magas perifériás rezisztenciájú

spectrumspectrum Dicrotic notchDicrotic notch ATS kopogtatásaATS kopogtatása

Stenosis mérés ultrahang Stenosis mérés ultrahang vizsgálattalvizsgálattal

Nagy felbontású 2D ábrázolás - Nagy felbontású 2D ábrázolás - PlanimetriaPlanimetria Átmérő (diameter) csökkenésÁtmérő (diameter) csökkenés Keresztmetszeti terület (area) csökkenésKeresztmetszeti terület (area) csökkenés

Pontos áramlásmérés - Haemodynamicai Pontos áramlásmérés - Haemodynamicai analízisanalízis Áramlási sebesség emelkedésÁramlási sebesség emelkedés Turbulencia Turbulencia Származtatott indexekSzármaztatott indexek

Color doppler, PW doppler Color doppler, PW doppler mérésekmérések

PSV, EDV, PI, RIPSV, EDV, PI, RI Spectrum kiszélesedése Spectrum kiszélesedése Flow separation szűkület előttFlow separation szűkület előtt szűkületbenszűkületben szűkület után szűkület után Lágyrész vibrációkLágyrész vibrációk

a. vertebralis keringésa. vertebralis keringésa. ophthalmica keringésa. ophthalmica keringés

Stenosis hatása az áramlásra: jellegzetes Doppler görbe változások

Angiographia = arany standard Angiographia = arany standard ??

HátrányaiHátrányai

Szövődmények: stroke:0,4-1,2%Szövődmények: stroke:0,4-1,2%

össz.:4-6%össz.:4-6%

Stenosis mérésére különböző Stenosis mérésére különböző módszerekmódszerek

Stenosist alulbecsliStenosist alulbecsli

„„Eye balling”: interobserver Eye balling”: interobserver variabilitas:20%variabilitas:20%

Az angiográfiás mérés: NASCET Az angiográfiás mérés: NASCET metodikametodika

Az angiográfiás mérés: ECST Az angiográfiás mérés: ECST metodikametodika

A DSA alulbecsülA DSA alulbecsül



A carotis szűkületek A carotis szűkületek meghatározásameghatározása

Planimetriás mérések B-módPlanimetriás mérések B-mód képenképen

Localis diaméter reductio ( a la ECST)Localis diaméter reductio ( a la ECST) Diaméter stenosis = 1-Ds/DtDiaméter stenosis = 1-Ds/Dt

A carotis szűkület A carotis szűkület meghatározásameghatározása

Planimetriás mérések B-mód Planimetriás mérések B-mód képenképen

Distalis diaméter reductio (a la NASCET)Distalis diaméter reductio (a la NASCET)

Diaméter stenosis = 1-Ds/DtDiaméter stenosis = 1-Ds/Dt

A carotis szűkületek A carotis szűkületek meghatározásameghatározása


Distalis diaméter reductio ( a la NASCET)Distalis diaméter reductio ( a la NASCET) Diaméter stenosis= 1-Ds/ DtDiaméter stenosis= 1-Ds/ Dt



Area reductioArea reductio Area stenosis = 1-As/AtArea stenosis = 1-As/At



1-Ds/Dt 1-As/At1-Ds/Dt 1-As/At

Diameter és area stenosis

0102030405060708090

100

0 20 40 60 80 100

Mérési tengely

Lumen

Plaque

Area stenosis 75% 50% 25%

A B C

diameter

area

50% diameter stenosishoz társuló eltérő mértékű area stenosisok

Az átlagsebesség emelkedése az area stenosissal arányos

A significans stenosisA significans stenosis

Haemodynamikai significantiaHaemodynamikai significantia Klinikai significantiaKlinikai significantia


PW dopplerPW dopplerami mérhető:ami mérhető:

PSVPSV

EDVEDV

Átlag sebesség, max. Átlag sebesség, max. és min. értékeiés min. értékei

SVR (ICA PSV/CCA SVR (ICA PSV/CCA PSV)PSV)

PI, RI PI, RI


PW-dopplerPW-dopplerSzűkület előttSzűkület előtt

PulzatilitásPulzatilitás

Diastolés Diastolés áramlás áramlás

SzűkületbenSzűkületben

PSV, EDVPSV, EDVSpectrum Spectrum kiszélesedésekiszélesedése

Szűkület utánSzűkület után

Flow Flow separationseparation

TurbulentiaTurbulentia

PSVPSV

Kontinuitási egyenletKontinuitási egyenlet

V1 x A1 = V2 x A2V1 x A1 = V2 x A2 V1 / V2 = A2 / A1V1 / V2 = A2 / A1

doppler értékek area reductiodoppler értékek area reductio

Áramlás és systolés csúcssebesség összefüggése a stenosis mértékével

0 20 40 60 80 100

Áramlás

Systolés csúcssebesség

% diameter stenosis

0 20 40 60 80 1 00

Peak systolic velocity

% stenosis in diameter

40% ICA stenosis

A plaque jól azonosítható, körülötte a lumenben egyenletes színtelítettség. Még nincs értékelhető áramlási sebesség emelkedés.

0 20 40 60 80 1 00



80 % ICA stenosis

A színes Doppler turbulens, gyorsult áramlási jet-et jelez, PW Doppler spectrum alapján a PSV= 3.07 m/s

0 20 40 60 80 1 00



80 - 90 % ICA stenosis

A színes Doppler turbulens, gyorsult áramlási jet-et jelez, a PW Doppler spectrum alapján a PSV= 5.59 m/s

0 20 40 60 80 1 00



> 95 % ICA stenosis

A nagyfokú és/vagy hosszú szakaszú stenosis magas ellenállása alacsony átáramlást és áramlási sebességet okoz, csökkent pulzusamplitudóval.

Sebességek Sebességek pszeudonormalizációjapszeudonormalizációja


PW-dopplerPW-doppler

Doppler Area DSA Doppler Area DSA

értékek reductio értékek reductio diam.red.diam.red.


PW-dopplerPW-doppler

Dopplerértékek

DSA diameterreductio

SzenzitivitasSpecificitasPPVNPV

70%-os stenosisra utaló PSV 70%-os stenosisra utaló PSV értékek a nemzetközi értékek a nemzetközi

irodalombanirodalomban

A stenosis becslése a PSV A stenosis becslése a PSV értékek alapján:konfidencia értékek alapján:konfidencia

intervallumokintervallumok

A doppler paraméterek és a A doppler paraméterek és a stenosisok megfeleltetésestenosisok megfeleltetése

Alacsony küszöbértékek

Szenz. Spec. NPV

Magas küszöbértékek

Szenz. Spec. PPV

Duplex vizsgálattal nem lehet Duplex vizsgálattal nem lehet meghatározni a carotis szűkületnek meghatározni a carotis szűkületnek egy adott, pontos fokát, erősen egy adott, pontos fokát, erősen javallt az intervallumok javallt az intervallumok megnevezése.megnevezése.

Duplex módszerrel nem Duplex módszerrel nem határozhatóak meg az 50%-nál határozhatóak meg az 50%-nál kisebb szűkületek, ezeket mérsékelt kisebb szűkületek, ezeket mérsékelt fokú szűkületnek kell nevezni.fokú szűkületnek kell nevezni.

A doppler méréseket a A doppler méréseket a következő stenosis következő stenosis

intervallumokba javallt intervallumokba javallt besorolni:besorolni:

50%-nál kisebb50%-nál kisebb 50-69%-os50-69%-os 70%-nál nagyobb70%-nál nagyobb subtotalis szűkületsubtotalis szűkület occlusioocclusio

Ha az ICA PSV nem reprezentálja Ha az ICA PSV nem reprezentálja kellő mértékben a szűkületet, akkor kellő mértékben a szűkületet, akkor származtatott (ICA/CCA PSV, ICA származtatott (ICA/CCA PSV, ICA EDV…), vagy egyéb paramétereket EDV…), vagy egyéb paramétereket használjunk.használjunk.

A származtatott paraméterek nem A származtatott paraméterek nem „felsőbbrendűek” az alap „felsőbbrendűek” az alap paramétereknélparamétereknél

(CCA: diameter variabilitás, (CCA: diameter variabilitás, prestenoticus PSV csökkenés…)prestenoticus PSV csökkenés…)

CCA spectrumok CCA spectrumok összehasonlításaösszehasonlítása

A stenosis meghatározásához az ICA PSV A stenosis meghatározásához az ICA PSV értékét és a B-mód képet használjuk, és a értékét és a B-mód képet használjuk, és a

kettőnek egybevágónak kell lenniekettőnek egybevágónak kell lennie

ICA PSV ICA PSV cm/seccm/sec

ICA/CCA ICA/CCA PSV PSV cm/sec cm/sec

ICA EDV ICA EDV cm/seccm/sec

50% alatt50% alatt <125<125 <2<2 <40<40

50-60%50-60% 125-230125-230 2-42-4 40-10040-100

70% felett70% felett >>230230 >>44 >>100100

subtotalissubtotalis változóváltozó változóváltozó változóváltozó

Minden UH laboratóriumnak fel kell Minden UH laboratóriumnak fel kell állítania az egyöntetűen használt állítania az egyöntetűen használt diagnosztikus paramétereket a saját diagnosztikus paramétereket a saját angiográfiás laboratóriuma által, angiográfiás laboratóriuma által, eszköz specifikusan, belsőleg validált eszköz specifikusan, belsőleg validált módon!módon!

C.Ranke: Standardization of C.Ranke: Standardization of Carotid UltrasoundCarotid Ultrasound

A különböző UH gépekkel mért PSV értékek A különböző UH gépekkel mért PSV értékek significansan különbözőek…significansan különbözőek…

Az ICA/ICA dist. átlag sebességek aránya Az ICA/ICA dist. átlag sebességek aránya nem gép függő származtatott paraméter, nem gép függő származtatott paraméter, jól megfeleltethető a NASCET metodikánakjól megfeleltethető a NASCET metodikának

ICA/ICA distICA/ICA dist>>5 utal a significans stenosisra5 utal a significans stenosisra ( szenz.:97%, spec.:98%)( szenz.:97%, spec.:98%)

A CCA stenosisokA CCA stenosisok

PSV: CCA sten/ CCA prox ≥ 2 PSV: CCA sten/ CCA prox ≥ 2 ~~ 50% 50% diam.red. diam.red.

≥ ≥ 3,5 3,5 ~~75% diam. 75% diam. red.red.

Az igen jelentős és subtotalis Az igen jelentős és subtotalis stenosis indirekt jeleistenosis indirekt jelei

Asszimmetria a CCA-k spectrumábanAsszimmetria a CCA-k spectrumában ECA internalizálódásaECA internalizálódása A. ophthalmica revers flowA. ophthalmica revers flow TCD jelek: a. cerebri mediaTCD jelek: a. cerebri media

a. comm. ant.a. comm. ant.

OcclusioOcclusio

Az occlusio jeleiAz occlusio jelei

Color és PW jelek hiányaColor és PW jelek hiánya Intraluminaris massza ( hypodens, Intraluminaris massza ( hypodens,

dens)dens) ECA internalizálódás , revers flowECA internalizálódás , revers flow CCA: PSVCCA: PSV PI PI diastolés flow diastolés flow

nincs, vagy reversnincs, vagy revers

BuktatókBuktatók

Kontralaterálisstenosis Tandem

laesiok

Pseudo-normali-

satio

elongatioTechnikai

nehézségek

raritások

Syst.keringés

Prox.áramlásiakadály

DopplerSpectrum

PSV

Technikai nehézségekTechnikai nehézségek

Sebességek Sebességek pszeudonormalizációjapszeudonormalizációja

Többszörös szűkületekTöbbszörös szűkületek

Kontralaterális stenosisokKontralaterális stenosisok

Ellenoldali 70 %-ot meghaladó Ellenoldali 70 %-ot meghaladó stenosis az ipsilaterális oldalon 80 stenosis az ipsilaterális oldalon 80 cm/sec PSV emelkedést okozhat !cm/sec PSV emelkedést okozhat !

Proximális áramlási Proximális áramlási akadályokakadályok

CCA eredés közeli CCA eredés közeli stenosisstenosis

Anonyma szűkületAnonyma szűkület Aorta billentyű Aorta billentyű

stenosisstenosis

A systemás keringés A systemás keringés kórformáinak hatása a doppler kórformáinak hatása a doppler

értékekreértékekre Emelkedett perctérfogat (anaemia, Emelkedett perctérfogat (anaemia,

pajzsmirigy betegség…)pajzsmirigy betegség…) Alacsony perctérfogat ( LOS)Alacsony perctérfogat ( LOS) ArritmiákArritmiák IABPIABP Ilyen esetekben a származtatott Ilyen esetekben a származtatott

paraméterek pontosabbak, mint az paraméterek pontosabbak, mint az abszolút sebesség értékek.abszolút sebesség értékek.

Doppler értékeket befolyásoló Doppler értékeket befolyásoló ritka kórképekritka kórképek

Perzisztáló trigemin.artériaPerzisztáló trigemin.artéria AV-malformatiokAV-malformatiok Magas áramlású tumorokMagas áramlású tumorok

Normál PSV mögött is lehet stenosis Normál PSV mögött is lehet stenosis A PSV emelkedés nem mindig utal A PSV emelkedés nem mindig utal

szűkületre…szűkületre…

Mindig a látott kép és a mért Mindig a látott kép és a mért paraméterek synopsisát kell értékelni paraméterek synopsisát kell értékelni , mérlegelve a számos befolyásoló , mérlegelve a számos befolyásoló tényező hatását !tényező hatását !

Az UH megbízhatóságaAz UH megbízhatósága

Szenz. Szenz. Spec.Spec. PPVPPV NPVNPV TévesTéves

DupleDuplexx

87%87% 46%46% 73%73% 68%68% 28%28%

MRAMRA 75%75% 88%88% 84%84% 80%80% 18%18%

Komb. Komb.

concoconcordansrdans

96%96% 85%85% 93%93% 92%92% 7,9%7,9%

Diagnosztikus stratégiák Diagnosztikus stratégiák carotis stenosis kivizsgálása carotis stenosis kivizsgálása

soránsorán

Discordans duplex-MRA: Discordans duplex-MRA: ~~ 16 % 16 % Discordans duplex-DSA: Discordans duplex-DSA: ~~ 28 % 28 % Discordans DSA-NVI: Discordans DSA-NVI: ~~ 20% 20%

DSA MRA

duplex

stenosis

Faye C. Laing Update on Faye C. Laing Update on UltrasonographyUltrasonography

2001.May vol. 39. numb.3 2001.May vol. 39. numb.3

„ „ Ha az UH pontossága ≥90%, akkor az Ha az UH pontossága ≥90%, akkor az asymptomaticus betegeknél nincs asymptomaticus betegeknél nincs szükség MRA-ra, a szükség MRA-ra, a symptomaticusoknál DSA-ra.”symptomaticusoknál DSA-ra.”

P. Landwehr:Ultrasound examination of P. Landwehr:Ultrasound examination of carotid and vertebral arteries carotid and vertebral arteries

Springer-Verlag 2001.Springer-Verlag 2001.

„ „A betegek kis százalékánál van csak A betegek kis százalékánál van csak szükség preoperatív MRA vagy DSA szükség preoperatív MRA vagy DSA vizsgálatra”vizsgálatra”

Hogyan befolyásolják a különböző Hogyan befolyásolják a különböző költségű diagnosztikus stratégiák a költségű diagnosztikus stratégiák a sympomaticus betegek túlélését és sympomaticus betegek túlélését és

életminőségét?életminőségét?

A költség/haszon szempontjából aA költség/haszon szempontjából a

„ „csak duplex”csak duplex” stratégia optimális a stratégia optimális a diagnózis felállításához és a kezelési terv diagnózis felállításához és a kezelési terv elkészítéséhez symptomaticus carotis elkészítéséhez symptomaticus carotis stenosisos betegek esetében.stenosisos betegek esetében.

Az Az „ UH és MRA”„ UH és MRA” stratégia a klinikai stratégia a klinikai kimenetel szempontjából csak kevés kimenetel szempontjából csak kevés nyereséget hoz, de megfizethetetlenül nyereséget hoz, de megfizethetetlenül magas költség növekedést jelent!magas költség növekedést jelent!

„„A symptomaticus, nagy fokú A symptomaticus, nagy fokú stenosis esetén az egyszeri non-stenosis esetén az egyszeri non-invazív vizsgálat a választandó út, az invazív vizsgálat a választandó út, az asymptomaticus betegeknél a asymptomaticus betegeknél a kombinált non-invazív út.”kombinált non-invazív út.”

Egyéb carotis vizsgálatokEgyéb carotis vizsgálatok

Postop. postinterventios utánkövetésPostop. postinterventios utánkövetés DissectioDissectio Ál- és valódi aneurysmákÁl- és valódi aneurysmák AV-fistulákAV-fistulák Cervicalis tumorokCervicalis tumorok Arteriitisek (Takayashu)Arteriitisek (Takayashu) Fibro-muscularis dysplasiaFibro-muscularis dysplasia

Plakk analízisPlakk analízis

• I. homogen alacsony echodenzitásúI. homogen alacsony echodenzitású• II. dominálóan hypodenzII. dominálóan hypodenz• III. dominálóan echodensIII. dominálóan echodens• IV. homogén echodenzIV. homogén echodenz• V. be nem sorolhatóV. be nem sorolható

Plakk analízisPlakk analízisa felszíni megjelenésa felszíni megjelenés

• Sima, szabályos felszínSima, szabályos felszín• Enyhén szabálytalan felszínEnyhén szabálytalan felszín• Exulcerált felszínExulcerált felszín

Az exulcerált plakkAz exulcerált plakk

Irreguláris plakkIrreguláris plakk

Cardiovascularis Cardiovascularis megbetegedések szubklinikai megbetegedések szubklinikai

markereimarkereiIMDIMD

CCA geometriai jellege:hypertrophiaCCA geometriai jellege:hypertrophia

hypertrophia hypertrophia

dilatatioval dilatatioval

Új modalitások a carotis UH Új modalitások a carotis UH diagnosztikábandiagnosztikában

B-flowB-flow Real-time összetett B-módReal-time összetett B-mód 3D rekonstructio3D rekonstructio UH kontraszt anyagokUH kontraszt anyagok TOCU: transoralis duplexTOCU: transoralis duplex

„…„…Tudom, kinek hittem…”Tudom, kinek hittem…” 2.Tim.1:12.2.Tim.1:12.

Documents

Carotis duplex scan vizsgálat agyér betegeken Az értékelés nehézségei és megbízhatósága