FISIOPATOLOGA DE LA CARDIOPATA CORONARIA

ISQUMICA Dr. Rubn Azaero Reyna

Mdico Cardilogo Hospital Nacional Dos de Mayo

Magister en Docencia e Investigacin

La Enfermedad Cardiovascular,

un Problema de Salud a nivel mundial

Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principal causa

Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.

Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en el mundo cada ao y

representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos

y otros pases desarrollados.

Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el mundo.

Mortalidad Global por Diversas Enfermedades: Ao 2002

0 5 10 15 20

Mortalidad (millones)

World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003.

Enfermedad cardiovascular

Neoplasias malignas

Injurias

Infecciones respiratorias

EPOC y asma

VIH/SIDA

Condiciones perinatales

Enfermedades digestivas

Enfermedades diarreicas

Tuberculosis

Enfermedades de la niez

Malaria

Diabetes

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica;

VIH: virus de la inmunodeficencia humana;

SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida

PERU: 2 000

PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSA DE DEFUNCIONES REGISTRADAS POR SEXO, SEGN LISTA 6/67

ORDEN

DIAGNOSTICO TOTAL % TOTAL

M % F %

TOTAL 84,393 100

45,890

100

38,503

100

1. Infecciones Respiratorias agudas. 9,753

11.6

5,107

11.1

4,646

12.1

2 Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69) 3,957 4.7

1,897

4.1

2,060

5.4

3 Enfermedades del sistema urinario (N00-N39) 3,722 4.4

1,832

4.0

1,890

4.9

4 Enfermedades isqumicas del corazn (I20-I25) 3,624

4.3

2,102

4.6

1,522

4.0

5 Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado (K70,K73, K74, K76) 3,008

3.6

2,117

4.6

891

2.3

6 Los dems accidentes (W20-W31, W35-W64, W88-W99, X10-X39, X50-X59, Y40-Y84) 2,778

3.3

2,021

4.4

757

2.0

MINSA 2003

La patologa subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de

muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los

sntomas.

La ocurrencia epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de vida y factores de riesgo

modificables.

La modificacin de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequvoca que reduce

la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con

EC diagnosticada o no.

Hace dos decenios se consideraba a la ECV como un

proceso degenerativo, pero hoy se

sabe que es un proceso

multifactorial.

Una dcada atrs se estimaba que el tratamiento de la

hipercolesterolemia y de la HTA

era suficiente para eliminar la ECV

hacia fines del siglo XX.

La aterosclerosis, del griego atheros (pulpa, papila) y esclerosis

(endurecimiento) resulto ser mas

que un simple proceso

degenerativo convirtindose a la

luz de las investigaciones en un

importante fenmeno inflamatorio.

H. erectus H. sapiens H. McDonalds H. Australopithecus

Millones de aos 50 aos

Evolucin del Hombre

Aterosclerosis

Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y gran calibre

produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de

contenido lipdico

Russ, Atherosclerosis: An inflamatory disease

NEJM, 1999

Evolucin Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis : disrupcin de placa y formacin de trombo

Inflamacin : presente en el inicio, formacin, progresin y complicacin trombtica de la placa ateromatosa

Endurecimiento

de la intima

Disfuncin

endotelial Ateroma Placa

inestable Ruptura

de placa

Normal

Disfuncin Endotelial

Ateroesclerosis en el Tiempo

Inflamacin

Factores de riesgo CV convencionales

Modificables

Dislipidemia

Tabaquismo

HTA

Diabetes mellitus

Obesidad

Sedentarismo

Todos ellos alteran:

- las funciones normales del endotelio vascular

- la conservacin de una superficie anticoagulante

- la defensa contra las clulas inflamatorias

No modificables

Edad

Sexo

Antecedentes familiares

Factores de riesgo CV no convencionales

Homocisteina

Fibrinogeno dimero D

PCR

Lipoprotena A

Infecciones

Braunwald s HEART DISEASE A Text of Cardiovascular Disease

7Ed 2005

Colesterol Srico y Riesgo Cardiovascular

Martin. Lancet 1986;933936

colesterol srico

mg/dL 140 160 180 200

220 240 260 280 300

Frec.

Mu

erte

a los 6

a

os

po

r E

CV

po

r c

ad

a

1,0

00

ho

mb

res

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

(5.5) (4.5) (6.5) (7.5) mmol/L

Relacin entre la reduccin proporcional de Eventos y Reduccin

Media LDL-C en 1 ao Eventos coronarios mayores

50

40

30

20

10

0 19

(0.5) 38

(1.0) 58

(1.5) 77

(2.0) -10

Eventos vasculares mayores

Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)

50

40

30

20

10

0

-10

19 (0.5)

38 (1.0)

58 (1.5)

77 (2.0)

Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)

23% 21%

%

%

CTT Collaborators. Lancet 2005;366:126778

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Categorias de Riesgo y Objetivos de LDL-C

< 10 %

Como la dislipidemia genera la Aterosclerosis?

Estructura de la arteria muscular normal

Estructura de la arteria muscular normal

Aterosclerosis

Disfuncin endotelial

CLULA ENDOTELIAL

Oo2 , H2 O2

DISFUNCIN ENDOTELIAL

VASOCONSTRICCIN

APOPTOSIS

ENDOTELIAL

ADHESIN

LEUCOCITARIA ACUMULACION

LIPDICA

TROMBOSIS

CRECIMIENTO

CML

LDL

TABACO DIABETES HIPERTENSIN FALTA DE

ESTRGENOS

HOMOCISTENA

Aterosclerosis

El cLDL que tiene APOB100,

ricos en arginina (carga +)

pasa al subendotelio

atrados por los glucosaminoglicanos del tejido conectivo de la membrana basal, ricos en condroitinsulfato (carga -) y los retiene

Aterosclerosis

El endotelio normal no se adhiere a

celulas sanguneas

Disfuncin endotelial :

La celula endotelial expresa

molculas de adhesin

V.C.A.M.

para monocitos y linfocitos T

Aterosclerosis Flujo Turbulento - Factores de Riesgo

(Shear Stress) Liberan:

VCAM en el endotelio se adhieren: monocitos linfocitos plaquetas

ICAM que favorece la adhesin entre las clulas sanguineas

MCP (protena quimioatractante) que ingresa la clula sanguinea dentro de

la pared vascular

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Los glbulos blancos de la sangre llamados

monocitos invaden el rea lesionada del

subendotelio

por accion de las citoquinas liberadas por los

linfocitos T,

se transforman en macrfagos, un tipo

especial de clulas recogedoras de residuos.

Aterosclerosis

Los monocitos se transforman en macrfagos

e ingieren lpidos en presencia de ciertos

factores de crecimiento como el factor

estimulante de macrfagos (liberado por las

clulas del retculo endotelial y clulas

musculares lisas).

A travs de sus receptores, scanvenger, se

unen a molculas de lipoprotena oxidada (LDL

oxidado) que es la que contiene los esteres de

colesterol

Aterosclerosis

LUMEN

ENDOTELIO

MONOCITO

COMPUESTOS

ATEROGENICOS

LAM

MACROFAGO

ON ONOO

O2

LDL

LDL

LDL

OX

CELULA

ESPUMOSA

Aterosclerosis Inflamacin inducida por lpidos Fase Inicial de Ateroesclerosis

Acumulacin de LDL en la matrz extracelular (6

horas)

Adherencia a los proteoglicanos sulfatados

Agregacin y oxidacin (6-12 horas)

LDL oxidado expresa VCAM (12-24 hr)

Infiltracin de monocitos y linfocitos T

Expresin de citoquinas inflamatorias Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Rol de la Inflamacin en la Complicacin Trombtica de la Placa

de Ateroma

Los macrfagos activados producen enzimas

proteolticas capaces de degradar la capsula

fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla

El interferon g que producen los linfocitos T

limita la sintesis de colageno de las C.M.L.V.

Aterosclerosis

Enfermedad AteroTrombotica

El hombre vive con ATEROESCLEROSIS

Pero

Muere de TROMBOSIS

R. Virchow

Aterosclerosis

Condiciones que provocan Inflamacin

Dislipidemia : productos de peroxidacin lipdica

Hipertensin :Ang II produce anin superxido IL-6, MCP-1, VCAM-1

Diabetes : productos de glicacin receptores

Stress oxidativo

Obesidad : Dislipidemia aterognica Tejido adiposo sintetiza FNTa, IL-6 Protena C Reactiva

Infeccin : Chlamidia pneumoniae Helicobacter pilori Herpes simple Citomegalovirus

Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002

Anatomia de Disrupcin de placa

Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico

trombogenico de la

sangre

Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.

Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico

trombogenico de la sangre

Lumen mas estrecho

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa Vulnerable Placa Estable

Nucleo Lipidico

Capsula fibrosa

Aterosclerosis Risk Factors for Plaque Rupture

Impaired Fibrinolysis

FibrinogenDiabetesMellitus

Cholesterol

SmokingCap Fatigue

Atheromatous Core(size/consistency)

Cap Inflammation

Systemic FactorsLocal Factors

Homocysteine

PlaqueRupture

Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

Cap Thickness/ Consistency

Ruptura de Placa

Trombo

Macrfagos

Activados

Clulas

Inflamatorias

Pocas

CML

Plaqueta Activada

Gp IIb/IIIa

Fibringeno

Punto de lesin

Endotelio

ACTIVACIN PLAQUETARIA

Adhesin Agregacin

Como se traducen estos efectos en la clinica de la enfermedad coronaria?

Arteria Coronaria

Izquierda

Arteria Circunfleja

Arteria Descedente

anterior

Aorta

Arteria Coronaria

Derecha

Arterias Coronarias

CAUSA PRINCIPAL DE CI ATEROSCLEROSIS

OTRAS CAUSAS:

Espasmo coronario

Embolismo coronario

Anomalas congnitas coronarias

Enfermedad microvascular

Hematologicos

Desproporcion de demanda-suministro de O2

MECANISMOS DE ISQUEMIA

ESTENOSIS

ESPASMO

ENF. MICROVASCULAR

FISIOLOGA

Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.

FISIOPATOLOGA

Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia coronaria)

Caractersticas de la Placa Estable

Libby P. Circulation 1995;81:2844

Lumen

NL

Capsula fibrosa

gruesa que

protege el ncleo

lipdico

trombognico de

la sangre

Lmen mas estrecho

Capsula

fibrosa

gruesa

Caractersticas de la Placa propensa a la Ruptura

Libby P. Circulation 1995;81:2844

Capsula Fibrosa

Media

Lumen NL

detalle

Placa Vulnerable

Lumen

NL

Placa Estable

- Linfocito T

- Macrofago

Celula espumosa (Factor tisular+)

- CML Activada de la intima (HLA-DR+)

- CML Normal de la media

Oclusin

Coronaria

Lisis

espontnea

Oclusin

Incompleta

IAM Q Angina Inestable / IAM noQ

No ST Elevacion ST Elevacion

SINDROME CORONARIO AGUDO

Angina inestable IMA NO Q IMA Q

NSTEMI

Infarto de miocardio

Davies MJ

Heart 83:361, 2000

Disconfort isqumico Presentacion

Plan de trabajo

ECG

Marcadores

bioqumicos

Final Dx

Hamm Lancet 358:1533,2001

Consecuencias de la oclusin coronaria

Oclusin

Isquemia

Transitoria

Isquemia Sostenida

(> 20 min)

Silente

Menos

extenso

Mas

extenso

Atontamiento Hibernacion atontamiento

Necrosis

Necrosis

Collaterals

Early

revascularization

Angina

Inestable IMA No Q

ST IMA ST

3.1 mm

3.1 mm

La angiografa no puede evaluar el remodelado coronario

Progresin

Expansin compensatoria para

mantener la luz constante

Sobrepasa la

expansin:

estrechamiento

de la luz

Vaso

Normal

Moderada

Enf. Coronaria

Severa

Enf. Coronaria

Mnima

Enf. Coronaria

Hiptesis del Remodelamiento Coronario de Glagov: Y2K

Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375

Regresin

SICA: Punta del Iceberg Aterotrombotico

Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.

Presencia de Multiples Placas Coronarias

Inflamacin Vascular

Plaquetas Persistemente

Hiperreactivas

Clinica

Subclinica

SICA Ruptura Aguda Placa (AI/NSTEMI/STEMI)

Score de riesgo de Framingham

A pesar de la evidencia, no utilizamos todos los medios a

nuestro alcance para mejorar el pronstico de nuestros pacientes, a

nivel prctico somos poco ambiciosos en nuestros objetivos y creemos ms en la mecnica que en la biologa y ms en el tratamiento

que en la prevencin

La nica manera de preservar su

salud es comer lo que usted no

quiere, beber lo que no le gusta, y

hacer lo que usted no hara

Mark Twain

Nuestra oportunidad de mejorar

PROMOCION 1989. SAN FERNANDO