CARDIOPATÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICAISQUÉMICA

MARIA JOSÉ VÍLCHEZ PUERTASMARIA JOSÉ VÍLCHEZ PUERTAS

DUEDUE

CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS

DEFINICIÓN: Son una serie de situaciones que tienen como

causa común la disminución en distintas intensidades del aporte de sangre al miocardio, como consecuencia de la obstrucción parcial o total de las arterias coronarias por :

• Placas de ateroma.• Por sí mismas.• Por formación de trombos en ellas.

PRODUCIENDO:• Lesión.• Isquemia.• Necrosis.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

AntecedentesAntecedentes Herrick Herrick en 1912 en 1912

sugiere que el trombo sugiere que el trombo coronario post mortem coronario post mortem está relacionado con la está relacionado con la causa de muerte de causa de muerte de pacientes cardiopatas.pacientes cardiopatas.

De WoodDe Wood demostró demostró angiográficamente angiográficamente que más del 85% de que más del 85% de los pacientes con los pacientes con infarto tienen un infarto tienen un trombo coronario.trombo coronario.

Estadísticas:Estadísticas:

• A pesar de los adelantos logrados A pesar de los adelantos logrados en los últimos 30 años en los últimos 30 años y sabiendo y sabiendo que la mortalidad ha disminuido que la mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los últimos 10 cerca del 30% en los últimos 10 años, años, el síndrome coronario sigue el síndrome coronario sigue siendo uno de los siendo uno de los principales principales problemas de salud en el mundoproblemas de salud en el mundo..

Aterosclerosis complicada: Placa Aterosclerosis complicada: Placa rota y trombosisrota y trombosis

IAM

TrombosisAteroesclerosis

Angina estable

MEDIOS DIAGNÓSTICOSMEDIOS DIAGNÓSTICOS

HISTORIA CLÍNICA:HISTORIA CLÍNICA: + + FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

+ DOLOR TORÁCICO.+ DOLOR TORÁCICO.++ DISNEA.DISNEA.

EXPLORACIÓN FÍSICA.EXPLORACIÓN FÍSICA. SUELE SER NORMAL.SUELE SER NORMAL.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.+ PRUEBAS DE LABORATORIO.+ PRUEBAS DE LABORATORIO.++ RX TORAX.RX TORAX. + ECG. + ECG. + ECOCARDIOGRAMA+ ECOCARDIOGRAMA.. + CORONARIOGRAFÍA.+ CORONARIOGRAFÍA...+ + GASOMETRIA ARTERIAL.GASOMETRIA ARTERIAL.

FACTORES DE RIESGO PARA EL FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA PLACADESARROLLO DE LA PLACA

Niveles elevados de colesterol total y del Niveles elevados de colesterol total y del colesterol “malo“ o colesterol “malo“ o LDLLDL..

Cifras bajas de colesterol “bueno” o Cifras bajas de colesterol “bueno” o HDLHDL.. HTA.HTA. Diabetes.Diabetes. Consumo de tabaco.Consumo de tabaco. Obesidad.Obesidad. Inactividad física.Inactividad física. Edad avanzada.Edad avanzada. Valores altos de proteina C reactiva.Valores altos de proteina C reactiva.

Uno de los eventos más tempranos en el Uno de los eventos más tempranos en el desarrollo de aterosclerosis es la presencia de desarrollo de aterosclerosis es la presencia de inflamación, que junto con el depósito de inflamación, que junto con el depósito de colesterol en la pared contribuye al colesterol en la pared contribuye al mantenimiento de la enfermedadmantenimiento de la enfermedad..

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO LO LO REFIERENREFIEREN COMO : COMO : MOLESTIAS OPRESIVAS, MOLESTIAS OPRESIVAS,

PRENSANTES, SOFOCANTES, CONSTRICTIVAS, SENSACIÓN PRENSANTES, SOFOCANTES, CONSTRICTIVAS, SENSACIÓN DE NUDO, COMO UN PESO EN EL CENTRO DEL TÓRAX. DE NUDO, COMO UN PESO EN EL CENTRO DEL TÓRAX. SUELE SER DIFUSO Y SIN LOCALIZACIÓN PRECISA, SORDO, SUELE SER DIFUSO Y SIN LOCALIZACIÓN PRECISA, SORDO, CONSTANTE. CONSTANTE. EXISTE POCA RELACIÓN ENTRE LA EXISTE POCA RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DEL DOLOR Y LA GRAVEDAD DE SU CAUSA.INTENSIDAD DEL DOLOR Y LA GRAVEDAD DE SU CAUSA.

PUDIENDO PUDIENDO IRRADIARSEIRRADIARSE A : A : CARA CUBITAL DEL CARA CUBITAL DEL BRAZO Y ANTEBRAZO IZQ, FLEXURA DEL CODO, BRAZO Y ANTEBRAZO IZQ, FLEXURA DEL CODO, MANDÍBULA, DIENTES, CUELLO Y HOMBROS. EN OTRAS MANDÍBULA, DIENTES, CUELLO Y HOMBROS. EN OTRAS OCASIONES A BRAZO DRCHO., EPIGASTRIO Y ESPALDA.OCASIONES A BRAZO DRCHO., EPIGASTRIO Y ESPALDA.

LA LA DURACIÓN DURACIÓN puede estar entre los 10-20 puede estar entre los 10-20 minutos o incluso superior a éste periodo de minutos o incluso superior a éste periodo de tiempo.tiempo.

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICOVariabilidad:Variabilidad: El dolor isquémico no se afecta de El dolor isquémico no se afecta de

forma significativa con la postura ni con los forma significativa con la postura ni con los movimientos respiratorios o la presión local.movimientos respiratorios o la presión local.

- - Con la patologíaCon la patología osteomuscular osteomuscular (aumenta con (aumenta con la presión).la presión).

- - Con la patologíaCon la patología pleuralpleural (se afecta con los (se afecta con los movimientos respiratorios).movimientos respiratorios).

- Con la patología- Con la patología pericárdicapericárdica (se afecta (se afecta principalmente con la postura).principalmente con la postura).

LLocalización: ocalización: si es a punta de dedo es poco si es a punta de dedo es poco probable que sea isquémico al igual que cuando probable que sea isquémico al igual que cuando se localiza sobre la mamila.se localiza sobre la mamila.

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO Síntomas que lo acompañan:Síntomas que lo acompañan:

- - En patologías levesEn patologías leves, se acompañan de , se acompañan de pocos síntomaspocos síntomas..

- - En una En una angina severa y en el IAM angina severa y en el IAM se se acompañan de síntomas vegetativos con acompañan de síntomas vegetativos con aparición de eructos, náuseas, indigestión, aparición de eructos, náuseas, indigestión, mareomareo y diaforesis. A veces se acompaña y diaforesis. A veces se acompaña de disnea de disnea súbita y súbita y palpitaciones.palpitaciones.

- - En 20 – 25%En 20 – 25% de los casos, no hay dolor de los casos, no hay dolor en pacientes diabéticos y ancianos. en pacientes diabéticos y ancianos.

PRUEBAS DE LABORATORIO.PRUEBAS DE LABORATORIO.

CONOCER SI EXISTEN FACTORES DE RIESGO CONOCER SI EXISTEN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: COLESTEROL total, HDL y LDL.CARDIOVASCULAR: COLESTEROL total, HDL y LDL.

SABER SI EXISTE DIABETES MELLITUS O I. RENAL: SABER SI EXISTE DIABETES MELLITUS O I. RENAL: GLUCEMIA Y UREA, CREATININA.GLUCEMIA Y UREA, CREATININA.

DETERMINACIONES SERIADAS DE MARCADORES DETERMINACIONES SERIADAS DE MARCADORES MIOCÁRDICOS, SE MIDEN LOS NIVELES DE:MIOCÁRDICOS, SE MIDEN LOS NIVELES DE:

+ + MIOGLOBINA: MIOGLOBINA: se eleva precoz y desaparece 12-24 h.se eleva precoz y desaparece 12-24 h.

+ + CPK MB: CPK MB: se eleva 4-6 h y se normaliza 36-48h.se eleva 4-6 h y se normaliza 36-48h.

+ + TROPONINAS:TROPONINAS:

TROPONINATROPONINA Para la detección de necrosis miocárdica. Para la detección de necrosis miocárdica.

Tiene tres subunidades: C, I y T.Tiene tres subunidades: C, I y T.

- las isoformas TnTc y TnIc son - las isoformas TnTc y TnIc son cardioespecíficas, reconociendo necrosis de cardioespecíficas, reconociendo necrosis de tamaño reducido. tamaño reducido.

- se detectan a las 4-6 h pero las - se detectan a las 4-6 h pero las ultrasensibles se elevan a partir de las 2-3 hultrasensibles se elevan a partir de las 2-3 h

- tienen su máximo a las 12h hasta los 10-21 - tienen su máximo a las 12h hasta los 10-21 días.días.

- se pueden elevar en casos de EAP, IC e IR.- se pueden elevar en casos de EAP, IC e IR.

Algoritmo de manejo del DOLOR TORACICO

Perfil ISQUEMICO

Cuidados básicos en 10 min iniciales :

- Anamnesis y exploración inicial y

- ECG de 12 derivaciones

Dolores con pocas sospecha de SCA

(se manejan con menor grado de prioridad)

Dolor Torácico: Triage en < 10 min

- Anamnesis y exploración detallada

- ECG de 12 derivaciones

- Rx de tórax

- Gasometría (no en todos los casos)

- Hemograma y Bioquímica

- Nitritos SL en casos dudosos

Sospecha SCA

(con EC G de SC A SEST)

Sospecha SCA

(con EC G normal)

Protocolo SCAEST

(No puede esperar enzimas !!)

Ingreso UC

Sospecha SCA

(con EC G de SC A EST o B R I)

Perfil ISQUEMICO

Protocolo SCASEST

(puede esperar enzimas ??)

Ingreso UC o Cardiología

Estudio en U dolor Torácico

(puede esperar enzimas)

UC o Cardiología o alta a domicilio

Perfil Pleuro Pericardico Perfil Digestivo Perfil

Músculo Esquelético

Perfil

Psicogeno

Casi siempre alta

a domicilio

Casi siempre ingreso

hospitalario:

- N eumotórax

- N uemonia

- Pericardit is

- TEP

Con frecuencia

ingreso hospitalario:

- U lcera pépt ica

- Esofagit is

- Espasmos

- B oherhaave

IAMIAM

Sin elevación del Sin elevación del STST

Elevación del Elevación del STST

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

AnginaAngina Inestable InestableIAMNQIAMNQ

IAMQIAMQ

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Dolor Precordial / AnginaDolor Precordial / AnginaPresentPresentaciónación

DiagnósticoDiagnóstico

ECGECG

Marcadores Marcadores BioquímicosBioquímicos

Dx FinalDx Final

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001