Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)

5/25/2018 Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)

1/32

1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM

a Nama Lemba a PKBM :

b NILEM :

c Alamat Lemba a :

RW

Ne ara :

Provinsi :

Kabu aten/Kota* :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan* :

Kode Pos

Kategori Wilayah : 1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil

9) Lainnya, sebutkan

d No Telpon Lembaga : - No Fax

e Akses Internet : 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99 ) Lainnya, sebutkan :

Alamat email :Website http:// :

f Status Lemba a : 1) Negeri 2) Swasta

Status Ke emilikan : 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan

Izin Pendirian Lemba a : No.

Tanggal / /

Tahun Berdiri :

Nama Notaris :

NPWP Lembaga :

h Izin Operasional : No.

Tanggal / /

Instansi Pemberi Ijin :i Klasifikasi Lembaga : 1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota

j Akreditasi Lembaga 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi

SK Akreditasi Terakhir No.

Tanggal / /

k Nomor Rekening Bank No.

Nama Bank

Rekening Atas Nama

l Jenis Pro ram an dilaksanakan : 01) Pendidikan Keaksaraan 04) Kursus02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 05) Pendid

03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 99) Lainny

m Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola orang

n Jumlah Tena a Pendidik orang

o Jumlah Tanah unit

Luas Tanah m2

Jumlah Ban unan unit

Luas Ban unan m2

* Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.

Nama Yayasan/Ormas/lainnya

Nama Pimpinan

Alamat

Nomor Telepon HP:

Akte Pendirian No.

Tanggal / / r Sumber Listr ik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

s Daya watt

JAKARTA BARAT

DKI JAKARTA

FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM

RT


2/32

y

2 RINCIAN BANGUNAN

(1)

1

2

3

4

5

67

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

3 SARANA

1 Kursi tamu set

2 Meja/kursi/lemari sekretariat set

3 Meja/kursi/lemari kantor Pengurus set

4 set

5 set

6 unit

7 unit

8 unit

10 unit11 unit12 unit

13 Lainnya (sebutkan)

bahan ajar (buku/modul):

14 Bahan Ajar Keaksaraan paket

15 Bahan Ajar Paket A paket

16 Bahan Ajar Paket B paket

17 Bahan Ajar Paket C paket

18 Bahan Ajar Keterampilan paket

19 Bahan Ajar Pendidikan paket

perempuan dan Gender

20

4 BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir )

No(1)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili.Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

NoKode Ruang

(Pemberian

Lembaga)

Nama RuanganKode

Prasarana

Panjang

(meter)

Lebar

(meter)

Kondisi

Atap Dinding Kusen(8) (9)(7)

Ruang Pengurus

Ruang Sekretariat

(2) (3) (4) (5) (6)

Ruang Tamu

Ruang SerbagunaRuang Bermain/Belajar

Ruang Belajar Teori

Ruang Praktek Keterampilan

Ruang Ibadah

Ruang Penjaga/satpam

Ruang Usaha/produksi

Ruang Perpustakaan/TBM

Lab Komputer

Lab Bahasa

Ruang Dapur

Ruang MCK

Workshop

(1) (2) (3)

Nomor Jumlah Nama Sarana satuan(4)

Mesin Faksimile/telp

Komputer

Printer

Meja/kursi ruang belajar keterampila

Papan Tulis

Alat Keterampilan sesuai program

Meja/kursi ruang belajar teori

Kendaraan Operasional

(2) (3) (4)

Tahun(5) (6)

Lainnya (sebutkan)

Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping

,


3/32

,

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (LANJUTAN DARI TABEL SEBELUMNYA)

Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

2223

24

25

26

*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.

**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pu

***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi

****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Kegur

6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.

Masa Kerja

(tahun)

Tenaga

Kependi-dikan

***)

Pendi-dik **)Nama LengkapNo NUPTK


4/32

L/P

PNS Non PNS Sudah Belum

sat; 5 = GTT Honor Daerah

an,

Pelatihan

Pengelolaan

Gol

(Jika

PNS)

Usia

(tahun)

Pendidikan Terakhir

****)

Status Kepegawaian


5/32

1 - -

2 - -3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

7 - -

8 - -

9 - -

10 - -

11 - -

12 - -

13 - -14 - -

15 - -

16 - -

17 - -

18 - -

19 - -

20 - -

21 - -

22 - -

23 - -

24 - -

25 - -

26 - -

27 - -

28 - -

29 - -

30 - -

31 - -

32 - -

33 - -

34 - -

35 - -

36 - -37 - -

38 - -

39 - -

40 - -

41 - -

42 - -

43 - -

44 - -

FORMULIR PESERTA DIDIK

No Nama LengkapJenis

KelaminNISN NIK Tempat Lahir

Tanggal L

(Tgl-bln-t


6/32

45 - -

46 - -

47 - -

48 - -

49 - -

50 - -

51 - -

52 - -

53 - -

54 - -

55 - -

56 - -

57 - -

58 - -

59 - -

60 - -

61 - -

62 - -

63 - -64 - -

65 - -

66 - -

67 - -

68 - -

69 - -

70 - -

71 - -

72 - -

73 - -

74 - -

75 - -

76 - -

77 - -

78 - -

79 - -

80 - -

81 - -

82 - -

83 - -

84 - -

85 - -

86 - -87 - -

88 - -

89 - -

90 - -

91 - -

92 - -

93 - -

94 - -


7/32

95 - -

96 - -

97 - -

98 - -

99 - -

100 - -

101 - -

102 - -

103 - -

104 - -

105 - -

106 - -

107 - -

108 - -

109 - -

110 - -

111 - -

112 - -

113 - -114 - -

115 - -

116 - -

117 - -

118 - -

119 - -

120 - -

121 - -

122 - -

123 - -

124 - -

125 - -

126 - -

127 - -

128 - -

129 - -

130 - -

131 - -

132 - -

133 - -

134 - -

135 - -

136 - -137 - -

138 - -

139 - -

140 - -

141 - -

142 - -

143 - -

144 - -


8/32

145 - -

146 - -

147 - -

148 - -

149 - -

150 - -

151 - -

152 - -

153 - -

154 - -

155 - -

156 - -

157 - -

158 - -

159 - -

160 - -

161 - -

162 - -

163 - -164 - -

165 - -

166 - -

167 - -

168 - -

169 - -

170 - -

171 - -

172 - -

173 - -

174 - -

175 - -

176 - -

177 - -

178 - -

179 - -

180 - -

181 - -

182 - -

183 - -

184 - -

185 - -

186 - -187 - -

188 - -

189 - -

190 - -

191 - -

192 - -

193 - -

194 - -


9/32

195 - -

196 - -

197 - -

198 - -

199 - -

200 - -

201 - -

202 - -

203 - -

204 - -

205 - -

206 - -

207 - -

208 - -

209 - -

210 - -

211 - -

212 - -

213 - -214 - -

215 - -

216 - -

217 - -

218 - -

219 - -

220 - -

221 - -

222 - -

223 - -

224 - -

225 - -

226 - -

227 - -

228 - -

229 - -

230 - -

231 - -

232 - -

233 - -

234 - -

235 - -

236 - -237 - -

238 - -

239 - -

240 - -

241 - -

242 - -

243 - -

244 - -


10/32

245 - -

246 - -

247 - -

248 - -

249 - -

250 - -

251 - -

252 - -

253 - -

254 - -

255 - -

256 - -

257 - -

258 - -

259 - -

260 - -

261 - -

262 - -

263 - -264 - -

265 - -

266 - -

267 - -

268 - -

269 - -

270 - -

271 - -

272 - -

273 - -

274 - -

275 - -

276 - -

277 - -

278 - -

279 - -

280 - -

281 - -

282 - -

283 - -

284 - -

285 - -

286 - -287 - -

288 - -

289 - -

290 - -

291 - -

292 - -

293 - -

294 - -


11/32

295 - -

296 - -

297 - -

298 - -

299 - -

300 - -

Keterangan :

Kebutuhan khusus : 1) Tidak, 2) Netra, 3) Rungu, 4) Grahita Ringan, 5) Grahita Sedang, 6) Daks

11) Hyperaktif 12) Cerdas Istimewa 13) Bakat Istimewa 14) Kesulitan Belaj

20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi


12/32

PekerjaanPendidikan

Terakhir

hir

hn)Alamat Agama


13/32


14/32


15/32


16/32


17/32


18/32

Ringan, 7)Daksa Sedang, 8) Laras, 9) Wicara, 10) Tuna Ganda

r 15) Narkoba, 16) Indigo, 17) Down Syndrome, 18) Autis, 19) Terpencil/Terbelakang


19/32

Pendidikan

KeaksaraanTBM

Perberdayaan

Perempuan

Kursus dan

PelatihanPAUD Lainnya

Jenis Program yang diikuti


20/32


21/32


22/32


23/32


24/32


25/32


26/32

Berkebutuhan

khusus


27/32


28/32


29/32


30/32


31/32


32/32

Documents

Buku Isian Data PKBM 2014 3174 (NamaLembaga)