Click here to load reader
Upload
papatriot
View
324
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
Instrument NILEM PKBMForm 1 : Profil Lembaga PKBMNama Lembaga : PKBM PATRIOT Basis Program : Alamat Lembaga : Kp. Gg.Garut Rt.002/001 1. Pertanian
Desa : Sukadarma 2. Pesisir
Kecamatan : Sukatani 3. Seni dan Budaya
Kabupaten : Bekasi 4. Kehutanan
Provinsi : Jawa Barat 5. Kewirausahaan
Kode Pos : 17630 6. Anak Jalanan
No. Telp / HP : 081314977739 7. Perbatasan/Pulau terluar
Penanggung Jawab : AWIH KUSBINI,M.MPd 8. Terpencil
Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Perdagangan
KTP : 3216172402770002 10.TKI Luar Negeri
Pendidikan Terakhir : S-2 11. Lembaga Pemasyarakatan
12. Keagamaan
13. Lainnya
1 5 12
Instrument NILEM PKBMStatus Lembaga
Kepemilikan : 1) Negeri 2) Yayasan 3) Perusahaan4) Lembaga Sosial Masyarakat 5) Kerjasama dgn lembaga Asing
6) Perorangan 7) Lainnya……….( sebutkan )
Tahun Berdiri : 2003 Nama Notaris : RIDWAN W
No. Akte Notaris : 09 Tanggal : 01 Juli 2003 NPWP : 00.607.383.7-413.000
Perijinan Lembaga
No. Ijin Oprasional : 420/89/Disdik/2004 tanggal : 18 Bulan : Desember : Tahun 2004
Instansi Pemberi Ijin : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
Klasifikasi Lembaga : 1) Nasional 2) Provinsi 3) Kabupaten
Status Akreditasi : 2) Terakriditasi 2) Belum Terakriditasi
Wilayah Geologis : 1) Pedesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir
4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan
7) Terpencil 8) Lainnya…….( sebutkan )
2
3
2
1
Instrument NILEM PKBMJenis Program Lembaga :
1) Taman Penitipan Anak2) Kelompok Bermain / Play Group ( KB )3) Taman Kanak-kanak4) Pendidikan Keaksaraan5) Pendidikan Kesetaraan Paket A6) Pendidikan Kesetaraan Paket B7) Pendidikan Kesetaraan Paket C8) Kursus dan Pelatihan9) Taman Bacaan Masyarakat ( TBM )10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender11) Bimbingan Belajar dan Konseling12) Lainnya ………
Jenis Kursus Yang Dilaksanakan :
1) Menjahit 12) Hantaran 23) Jurnalis2) Tata Kecantikan Rambut 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian3) SPA 14) Akutansi 25) Lainnya …….4) Komputer 15) Sekretaris Bandeng Presto5) Perhotelan 16) Otomotif Rumput Laut6) Broadcasting 17) Tata Rias Pengantin7) Merangkai Bunga 18) Akupuntur8) Elektronika 19) Pariwisata9) Houskeeping 20) Baby Sister10) Jasa Boga 21) Bahasa Inggris11) Bahasa Jepang 22) Bahasa Arab
2 4 5 6 7 8 9 12
12
1 4 21 22 24 12
12
12
12
Instrument NILEM PKBMForm 2 : Kepengurusan
Ketua
Nama
AWIH KUSBINI,M.MPd
No. KTP
3216172402770002
NPWP
00.607.383.7-414.000
Alamat : Kp. Gg. Garut Rt.002/001
Kelurahan / Desa
Sukadarma
Kecamatan
Sukatani
Kabupaten
Bekasi
Provinsi
Jawa Barat
Telp / HP
081314977739
Sekretaris
Nama
RASTIM,S.Pd
No. KTP
3216175010770002
NPWP
Alamat : Kp. Kaliabang Rt.009/004
Kelurahan / Desa
Sukamulya
Kecamatan
Sukatani
Kabupaten
Bekasi
Provinsi
Jawa Barat
Telp / HP
085711396051
Bendahara
Nama
MUKHLIS AAN,A.Ma
No. KTP
3216173006840002
NPWP
Alamat : Kp. Gg. Garut Rt,002/001
Kelurahan / Desa
Sudarma
Kecamatan
Sukatani
Kabupaten
Bekasi
Provinsi
Jawa Barat
Telp / HP
Instrument NILEM PKBMForm 3 Rekap Tenaga Pendidik dan Kependidikan
No Unsur KeteranganJumlah dan Tingkat Pendidikan (orang)
KetSMP SMA D 3 S 1 S 2 S3 Jumlah
1 Taman Penitipan Anak
2 Kelompok Bermain/ Play Group 3 2 5
3 Taman Kanak-kanak ( TK )
4 Pemdidikan Keaksaraan 4 5 9
5 Pendidikan Paket A 2 2
6 Pendidikan Paket B 2 5 7
7 Pendidikan Paket C 2 5 7
8 Kursus dan Pelatihan 1 1 3
9 Taman Bacaan Masyarakat ( TBM ) 1 1 2
10 Pendidikan Pemberdayaan Peremmpuan dan
Gender
11 Bimbingan Belajar dan konseling
12 Tenaga Kebersihan / Dapur 2 1
13 Satpam
14 Sopir ( antar jemput )
15 Pengurus / Pengelola 3 3
16 Tenaga Administrasi 1 1
Instrumen NILEM PKBMForm 4. Fasilitas
A. Lahan / Bangunan
LAHAN BANGUNAN Jumlah Luas Satuan
Luas Lahan / Tanah 1100M2
Luas Bangunan 900 M2
B. Rincian Bangunan
RINCIAN BANGUNAN Jumlah Luas Satuan
Ruang Tamu 2 6 M2Ruang Sekertariat 1 6 M2Ruang Kantor Pengurus 2Ruang Belajar Teori 4 21 M2Ruang Praktek Keterampilan 2 14 M2Ruang Bermain / Belajar 1 42 M2Ruang Serbaguna 1Ruang Usaha / Produksi 1 14 M2Ruang Perpustakaan / TBM 2 21 M2Ruang Penjaga / SatpamRuang Ibadah 1 20 M2Ruang Dapur / MCK 2 5 M2
Instrumen NILEM PKBM
C. Sarana
SARANA Jumlah Satuan
Meja / Kursi / Lemari Sekretariat 1 SetMeja / Kursi / Lemari Kantor Pengurus 2 SetMeja / Kursi ruang belajar teori 30 SetMeja / Kursi ruang Keterampilan 2 SetAPE PAUD 4 SetMesin Tik manual 1 PaketKomputer 4 UnitPrinter 2 UnitMesin Faxsimile / Telp - UnitAlat keterampilan sesuai program 2 UnitPapan Tulis 3 UnitAlat Musik - UnitBuku ajar / Modul
a. PAUD 6 Paketb. Keaksaraan 6 Paketc. Paket A 10 Paketd. Paket B 40 Pakete. Paket C 20 Paketf. Keterampilan 3 Paketg. Pendidikan Perempuan dan Gender - Paket
Kendaraan Operasional - Unit
Instrumen NILEM PKBMForm 5. Rekap Peserta Didik
No Jenis Program Jenis Kursus TahunJumlah
KetLaki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
1 Paket A 2010
2 Paket B 2010 12 13
3 Paket C 2010 10 9
4 Keaksaraan Fungsional (KF) 2010 35 15
5 Kursus Komputer 2010
Form 7. Sarana dan Prasarana Penunjang Program
Laboratorium :
Lab Bahasa : 1) Ada 2) Belum Ada
Lab Komputer : 1) Ada 2) Belum Ada
Workshop : 1) Ada 2) Belum Ada
Lainya : ……………………….. 1) Ada 2) Belum Ada
1
1
2
1
DAFTAR PESERTA DIDIK PROGRAM PAKET B SETARA SMPNAMA LEMBAGA : PKBM PATRIOT
NONama Peserta Didik Nama Orang Tua Tempat Lahir
Tanggal Lahir L
P
Agama Ijazah Terakhir Tahun Lulus Ket
Tgl Bln Th
1 Armi Yasin Nohadi Sukatani 05 06 1995 p Islam SDN 20072 Anggi Asfian Lisan Sukatani 29 01 1995 P Islam SDN 20073 Abal.A Andan Sukatani 29 08 1994 L Islam SDN 20074 Asep H Agus Sukatani 05 06 1995 L Islam SDN 20075 Deri Rizki Fauzi Narsam Sukatani 04 03 1995 L Islam SDN 20076 Diki Firmansyah Acem Sukatani 27 04 1995 L Islam SDN 20077 Dede Saputra Muslim Sukatani 11 10 1995 L Islam SDN 20078 Dina Maryana Acim Sukatani 07 03 1995 P Islam SDN 20079 Erin Nadila Ardi Sukatani 10 04 1993 P Islam SDN 2007
10 Endin Senin Sukatani 05 06 1995 L Islam SDN 200711 Fitri Wulandari Nusi Sukatani 20 06 1993 P Islam SDN 200812 Fitri M Oman Sukatani 10 03 1995 P Islam SDN 200813 Alfiani Muhammad Sukatani 15 03 1994 P Islam SDN 200814 Ariyanto Salim Sukatani 30 07 1996 L Islam SDN 200815 Alfi Syahri Isar Sukatani 03 10 1996 P Islam SDN 200816 Alfiani Alex Sukatani 12 06 1996 P Islam SDN 200817 astuti Rusdi Sukatani 03 10 1995 P Islam SDN 200818 Ade wahyuni Murhan Sukatani 10 02 1996 L Islam SDN 200819 Aida Umala Nabrih Sukatani 02 06 1996 P Islam SDN 200820 Aisah Kosin Sukatani 31 01 1995 P Islam SDN 200821 Aan Andriyani Ahmad Sukatani 10 01 1996 P Islam SDN 200822 Achmad Buchori Sobur Sukatani 08 08 1996 L Islam SDN 200823 Bustomi Adi Sukatani 25 05 1996 L Islam SDN 200824 debby Meilina Nalim Sukatani 07 05 1997 p Islam SDN 200825 Evi Tamala Roman Sukatani 12 10 1995 p Islam SDN 2008
DAFTAR PESERTA DIDIK KURSUS KOMPUTERNAMA LEMBAGA : PKBM PATRIOT
DESA SUKADARMA KECAMATAN SUKATANITAHUN 2010
NO NAMA PESERTA L/P TEMPAT,TGL LAHIR ALAMAT KETERANGAN
1 A. Hasbie Tamam L Bekasi, 28-04-2004 SUKATANI
2 Abdi Rhamanda L Bekasi, 11-09-2004 SUKATANI
3 Ahmad Subhan A L Bekasi, 02-08-2004 SUKATANI
4 Aisyah P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI
5 Akmal Zenmar M L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI
6 Aldin Mahmudin L Bekasi, 29-01-2004 SUKATANI
7 Andreansyah L Bekasi, 12-01-2003 SUKATANI
8 Anggie Ridiaswara P Bekasi, 05-05-2004 SUKATANI
9 Annas Eka Wardana L Bekasi, 08-12-2004 SUKATANI
10 Argea Ainal L Bekasi, 19-01-2003 SUKATANI
11 Atikah P Bekasi, 27-06-2004 SUKATANI
12 Aulia Restiani ** P Bekasi, 07-02-2004 SUKATANI
13 Bayu Mahendra L Bekasi, 28-03-2004 SUKATANI
14 Dalur Ibnu Asfari L Bekasi, 12-01-2003 SUKATANI
15 Darul Khoir Ghofiqi L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI
16 Dea Meliana P Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI
17 Delia Salsabila P Bekasi, 17-03-2003 SUKATANI
18 Delvanie Putri F P Bekasi, 09-04-2003 SUKATANI
19 Dimas Wahyu A L Bekasi, 17-08-2000 SUKATANI
20 Eka Karmelia P Bekasi, 05-05-2000 SUKATANI
21 Faridz L Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI
22 Faris Firmansyah L Bekasi, 22-01-2002 SUKATANI
23 Gilang J L Bekasi, 07-06-2002 SUKATANI
24 Halimatussadiah P Bekasi, 22-12-2002 SUKATANI
25 Hanan Zakia P Bekasi, 30-11-1999 SUKATANI
26 Humaeni P Bekasi, 25-11-1999 SUKATANI
27 Ibnu Syahril L Bekasi, 19-12-2000 SUKATANI
28 Ikhwal Fauzi L Bekasi, 12-01-1999 SUKATANI
29 Imaroh P Bekasi, 02-09-2000 SUKATANI
30 Irham Maulidi L Bekasi, 26-09-2002 SUKATANI
31 Ismail Bagus F L Bekasi, 09-06-1999 SUKATANI
32 Iyang Sopian L Bekasi, 22- 06-2004 SUKATANI
33 Juan Fernanda L Bekasi, 18-07-2003 SUKATANI
34 Jundi Saefulloh L Bekasi, 03-03-2003 SUKATANI
35 Khoirul Biki S ** L Bekasi, 19-08-1999 SUKATANI
36 Lutviana P Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI
37 M. Dwiky Haryadi L Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI
38 M. Hafiz L Bekasi, 24-05-2001 SUKATANI
39 M. Hanan ** L Bekasi, 12-01-2001 SUKATANI
40 M. Khairul Biki * L Bekasi, 22-01-2001 SUKATANI
41 M. Ridzky Akbar L Bekasi, 31-12-2001 SUKATANI
42 M. Rifki Tritama L Bekasi, 11-01-2001 SUKATANI
43 M. Syahildan L Bekasi, 17-07-2001 SUKATANI
44 M.Rifki Herdiansyah L Bekasi, 09-12-2000 SUKATANI
45 M.Rifki Maldini L Bekasi, 05-01-1999 SUKATANI
46 Marsela wati L Bekasi, 01-02-1999 SUKATANI
47 Maylakhsmita L Bekasi, 22-02-2004 SUKATANI
48 Medina P Bekasi, 05-05-2004 SUKATANI
49 Monica Dwi Novita A P Bekasi, 12-03-2004 SUKATANI
50 Nabila Ainushofa P Bekasi, 11-04-2004 SUKATANI
51 Nahdia Michelle P Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI
52 Niken Karisma P Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI
53 Pangky L Bekasi, 24-05-2001 SUKATANI
54 Rahima Armelia P Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI
55 Rayhan P Bekasi, 17-03-2003 SUKATANI
56 Rayhan Hendrawan P Bekasi, 09-04-2003 SUKATANI
57 Rifki Bilal Hariri L Bekasi, 02-08-2004 SUKATANI
58 Riva Azzizah P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI
59 Rizky Prastio Adi L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI
60 Rosi Mutia P Bekasi, 07-02-2004 SUKATANI
61 Sanggita Tesya P Bekasi, 28-03-2004 SUKATANI
62 Siti Maemunah P Bekasi, 17-08-2000 SUKATANI
63 Siti Munawaroh ** P Bekasi, 05-05-2000 SUKATANI
64 Sutan Ihza M L Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI
65 Suwanda L Bekasi, 24-05-2004 SUKATANI
66 Syifah P Bekasi, 29-01-2004 SUKATANI
67 Tiara Ramadhan P Bekasi, 19-08-1999 SUKATANI
68 Tofiq L Bekasi, 03-11-1999 SUKATANI
69 Tresna Ananda P Bekasi, 09-12-2000 SUKATANI
70 Uggy Septiana H P Bekasi, 28-05-2002 SUKATANI
71 Uyun Umayah P Bekasi, 09-06-2001 SUKATANI
72 Vicky Rizky Oktana L Bekasi, 01-02-2004 SUKATANI
73 Widiya Wati P Bekasi, 18-07-2003 SUKATANI
74 Wildatul Hasanah P Bekasi, 03-03-2003 SUKATANI
75 Yurri Dachniar P Bekasi, 31-12-2001 SUKATANI
76 Yusuf Qhordhowi P Bekasi, 07-01-2004 SUKATANI
DAFTAR NAMA WARGA BELAJAR PAKET CPKBM PATRIOT
DESA SUKADARMA KECAMATAN SUKATANI
NO NAMA TGL LAHIR ALAMAT
01 Alek Bekasi,12-05-1980 SUKATANI
02 Anas Malik Cikarang, 03-08-1984 SUKATANI
03 Ayanih Bekasi, 15-07-1987 SUKATANI
04 Esah Rosalina Cikarang 16-05-1984 SUKATANI
05 Farhanudin Bekasi, 16-09-1987 SUKATANI
06 Jajang Fauzi Bekasi, 20-01-1987 SUKATANI
07 Jurag Darma Saputra Bekasi, 24-06-1969 SUKATANI
08 Lukman Sundangjawa, 21-06-1975 SUKATANI
09 Kiki Zakiah Bekasi, 10-11-1990 SUKATANI
10 Nani Nurhayati Karawang, 21-04-1979 SUKATANI
11 M. Atang Rohim Sukatani, 26-08-1990 SUKATANI
12 Muadri Jakarta, 07-01-1983 SUKATANI
13 Ratnawati Sukatani, 02-04-1982 SUKATANI
14 Ripin Bekasi,14-07-1973 SUKATANI
15 Sitr Aisyah Bekasi, 10-04-1992 SUKATANI
16 Siti Saroh Sukatani, 16-03-1984 SUKATANI
17 Somadi Tasikmalaya, 06-01-1983 SUKATANI
18 Wahidin Sukatani, 02-08-1984 SUKATANI
19 Eka Kurniawan Suarna Ciami 05-05-1989 SUKATANI
20 Saripah Sukatani, 02-04-1982 SUKATANI
DAFTAR NAMA TUTORPENDIDIKAN KEAKSARAAN FUNGSIONAL
PKBM PATRIOTTAHUN 2010
N0 Nama tutorL/P
Tempat LahirTanggal lahir
Ijazah terakhirTahun Lulus
Ket
Tgl Bln Thn
1 Mukhlis L Bekasi 10 03 1989 D2 2005
2 Rastim.A.Ma L Bekasi 29 02 1984 D2 2005
3 Euis Widaningsih,S.Ag P Karawang 27 07 1977 S1 1999
4 Ririn P Bekasi 12 03 1966 D2 2006
5 Neneng P Bekasi 05 02 1985 D2 2005
6 Alwiyah.A P Bekasi 06 06 1985 D2 2006
7 Rahmat L Bekasi 14 02 1985 SI 2004
8 Yayhya L Bekasi 25 08 1975 SI 2004
DAFTAR NAMA TUTOR
PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET B PKBM PATRIOT
TAHUN 2010
N0 Nama tutorL/P
Tempat LahirTanggal lahir
Ijazah terakhirTahun Lulus
Ket
Tgl Bln Thn
1 Mukhlis L Bekasi 10 03 89 D2 2005
2 Rastim.A.Ma L Bekasi 29 02 84 D2 2005
3 Euis Widaningsih,S.Ag P Karawang 27 07 77 S1 1999
4 Ririn P Bekasi 12 03 66 D2 2006
5 Neneng P Bekasi 05 02 85 D2 2005
6 Alwiyah.A P Bekasi 06 06 85 D2 2006
DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
PENDIDIKAN KEAKSARAAN FUNGSIONALLEMBAGA PKBM PATRIOT
KECAMATAN SUKATANI KABUPATEN BEKASI
NO NAMA TEMPAT TGL LAHIRJENIS KELAMIN
ALAMAT PEKERJAAN KETL P
1 Ipah Bekasi, 28-04-1975 - P Sukadarma IRT
2 Acih Bekasi, 11-09-1977 L - Sukadarma Penjahit
3 Asep Sutrisno Bekasi, 02-08-1981 L - Sukadarma IRT
4 Duloh Bekasi, 07-01-1973 L - Sukadarma Dagang
5 Taupik Bekasi, 24-05-1971 L - Sukadarma Penjahit
6 Cecep Bekasi, 29-01-1978 L - Sukadarma Dagang
7 Iyah Bekasi, 12-01-1973 - P Sukadarma IRT
8 Sanih Bekasi, 05-05-1970 - P Sukadarma Dagang
9 Midah Sukatani, 08-12-1974 - P Sukamulya Dagang
10 Sari Bekasi, 19-01-1980 - P Sukamulya Dagang
11 Samah Bekasi, 27-06-1971 - P Sukamulya IRT
12 Markonah Bekasi, 07-02-1972 - P Sukadarma IRT
13 Tati Bekasi, 28-03-1964 - P Sukamulya IRT
14 Iyah Bekasi, 12-01-1973 - P Sukadarma Tani
15 Ani Bekasi, 24-05-1971 - P Sukamulya Dagang
16 Julaeha Bekasi, 01-02-1960 - P Sukadarma Penjahit
17 Taih Bekasi, 17-03-1977 L - Sukamulya IRT
18 Jaenal Bekasi, 09-04-1968 L - Sukamulya IRT
19 Mamun Bekasi, 17-08-1960 L - Sukadarma Dagang
20 Sanim Bekasi, 05-05-1961 L - Sukamulya Dagang
21 Yayah Bekasi, 09-06-1969 - P Sukamulya IRT
22 Manah Sukatani, 22-01-1979 - P Sukamulya Tani
23 Rodia Bekasi, 07-06-1976 - P Sukamulya Dagang
24 Sarman Bekasi, 22-12-1965 L - Sukadarma Penjahit
25 Nurdin Bekasi, 30-11-1969 L - Sukamulya Penjahit
26 Narim Bekasi, 25-11-1971 L - Sukamulya Tani
27 Yadi Bekasi, 19-12-1964 L - Sukamulya Tani
28 Ai Mariyam Bekasi, 12-01-1978 - P Sukamulya Dagang
29 Erni Sukatani, 02-09-1973 - P Sukamulya IRT
30 Nur.M Bekasi, 26-09-1972 - P Sukamulya IRT
31 Titin Bekasi, 09-06-1969 - P Sukamulya IRT
32 Mariyam Sukatani, 22- 06-1971 - P Sukamulya Penjahit
33 Muhiyah Bekasi, 18-07-1972 - P Sukamulya IRT
34 Mumun Bekasi, 03-03-1968 - P Sukamulya IRT
35 Een Bekasi, 19-08-1975 - P Sukamulya IRT
36 Anah Bekasi, 03-11-1980 - P Sukamulya Penjahit
37 Ida Yaman Bekasi, 28-05-1975 - P Sukamulya Penjahit
38 Esem Bekasi, 24-05-1971 - P Sukamulya Tani
39 Nenih Bekasi, 12-01-1973 - P Sukamulya Dagang
40 Enon Bekasi, 22-01-1972 - P Sukamulya Dagang
41 Intan Bekasi, 31-12-1967 - P Sukamulya Penjahit
42 Wati Bekasi, 11-01-1972 - P Sukamulya IRT
43 Susi Bekasi, 17-07-1975 - P Sukadarma Dagang
44 Yanah Bekasi, 09-12-1976 - P Sukadarma IRT
45 Dian Bekasi, 05-01-1960 - P Sukadarma Tani
46 Desi Bekasi, 01-02-1963 - P Sukadarma IRT
47 Sania Bekasi, 22-02-1961 - P Sukadarma Penjahit
48 Saritem Bekasi, 05-05-1965 - P Sukadarma IRT
49 Nining Bekasi, 05-05-1965 - P Sukadarma IRT
50 Maryamah Bekasi, 11-04-1974 - P Sukadarma IRT
Mengetahui Bekasi, Januari 2011Kepala Bidang PNFI Kab.Bekasi Ketua Forum PKBM Kab.Bekasi Ketua Penyelenggara
HJ.SRI RAHAYU, S.Pd. M.M AWIH KUSBINI, M.MPd AWIH KUSBINI, M.MPd
NIP.196207111985032005